caso clinico nuevo 2010

CASO CLINICO

Victoria Agudelo GuerraResidente Oncología Radioterapia

Tutoras: Dra Muriel

Dra Gómez

CASO CLINICO

EDAD: 80 años SEXO: Femenino

ANTECEDENTES PERSONALES :

• Hernia de hiato

• Pólipos laríngeos

• Anemia ferropenia

Qx:Fijación de tibia izquierda por Fx hace 4 años

CASO CLINICO

TRATAMIENTO HABITUAL

• Antihipertensivos (no recuerda)

• Omeprazol 40 mg

• Sulfato ferroso un comprimido cada semana

SITUACIÓN BASAL

•Independiente para actividades la vida diariaNo deterioro cognitivo

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 48 horas caracterizado por presentar vómitos oscuros “posos de café”, concomitante presento dispepsia y dolor en epigastrio urente. La sintomatología inicio dos horas después de ingerir anchoas y frutas. intolerancia oral la trataron con medicación intravascular que no recuerda nombre mejorando los síntomas para posteriormente (desde esta noche) volver a empeorar .No hace deposiciones desde el sábado , tampoco ventosea ,no cortejo vegetativo ,ni sincope, no hematemesis , no fiebre ni otros síntomas acompañantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• TA 137/ 78. FC: 82. Tª: 36, FR: 16 SatO2: 98.• Consciente y orientado. BEG. Deshidratación muco

cutánea.• Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas y simétricas, sin

aumento de presión venosa yugular.• Adenopatía latero cervical derecha, de consistencia

gomosa. Sin bocio.• Tórax: Auscultación cardiaca. Rítmica sin soplos

audibles. • Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular

conservado.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Abdomen: Globuloso. Blando, depresible. Indoloro. RHA disminuidos, no metalizados. No masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal. PPRB negativa. No hay globo vesical.

• TR: hemorroides congestivas, ampolla rectal , con restos fecales no melénas ni hematoquecia

ANALISIS

BIOQUIMICA

• PROTEINAS T 7,7 g/dL• CALCIO TOTAL 9,7 mg/dL• ASAT / GOT 14 * UI/L • ALAT / GPT 19 * UI/L • GGT 22 UI/L • LDH 231 UI/L • AMILASA 39 UI/L • PCR 3.58 mg/L• GLUCOSA 173 mg/dl• UREA 56 mg/dl• CREATININA 0,71 mg/dl• NA 134 MM/L• K 3,5 MM/L• CL 96 MM/L• BILIRUINA T 1,1 mg/dl

HEMOGRAMA

• HEMOGLOBINA 16,6 • HEMATOCRITO 52,3 * % • V.C.M. 90,0 fL

• LEUCOCITOS 17,6 * x10e3/µL• NEUTROFILOS 79,7%• PLAQUETAS 190 x10e3/µL• FIBRINOGENO 300 mg/dL (180-450

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA

JUICIO CLINICO

1. PROBABLE OBSTRUCION INTESTINAL ALTA

2. HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS

ENDOSCOPIA

DIAGNOSTICO• ESOFAGITIS III/ IV•HERNIA HIATAL MIXTA COMPLICADA•ROTACION ORGANOAXIAL GASTRICA•ESTOMAGO DE RETENCION•EXPLORACION INCOMPLETA

RADIOLOGIA

CIRUGIA GENERAL

DIAGNOSTICO:

• HERNIA DE HIATO

• PROCEDIMIENTO:

• PLICATURA DIAFRAGMATICA

TRATAMIENTO AMBULATORIO:

•NOLOTIL O PARACETAMOL CADA 8 HORAS SI TIENE DOLOR

•SIGNOS DE ALARMA

HERNIA DE HIATO

• Es una afección porción del estómago sobresale dentro del tórax, a través de un hiato diafragmático.

• Etiologia

• Clasificacion

• Epidemiologia

• Diagnostico (clinico , Imágenes )

• Tratamiento

HEMORRAGIA DIGESTIVAS

• Como herramienta de trabajo HD Treitz (4ta duodeno) : HDA y HDB

• 10% HDB , Crónicas

• 90% HDA

• Mortalidad 7-10% no HTA portal

• 18-30% con HTA portal

• Prevalencia

FORMA DE PRESENTACIÓN

• Hematemesis (descartar origen ORL)

• Melenas (8h ,Vol >100-200ml).Tránsito lento: HDB. Descartar Falsas Melenas.

• Hematoquecia HDB pero pueden HDA con transito rapido y perdidas abundante

• Sintomas de hipovolemia no evidencia

Según la evolución de la HD la clasificamos en:

• HD autolimitada

• HD persistente o recidivante

FORMA DE PRESENTACIÓN

• Hematemesis (descartar origen ORL)

• Melenas (8h ,Vol >100-200ml).Tránsito lento: HDB. Descartar Falsas Melenas.

• Hematoquecia HDB pero pueden HDA con transito rapido y perdidas abundante

• Sintomas de hipovolemia no evidencia

Según la evolución de la HD la clasificamos en:

• HD autolimitada

• HD persistente o recidivante

Etiologia

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS J. L. Martínez Porras*, J. L.

Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID.

Pronóstico

VIAS CLINICAS EN URGENCIAS DE HDA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS Y EMERGECIAS

MANEJO DEL PACIENTE

Valoración del estado hemodinámico:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. SERVICIO DIGESTIVO Y QUIRURGICAS, SERVICIO NAVARRO DE SALUD

MANEJO DEL PACIENTE

1. Intubación orotraqueal si existe deterioro de nivel de consciencia o depresión respiratoria.

2. Si presencia de Shock: O2 en mascarilla al 30%3. Colocación de 2 vías venosas periféricas de calibre suficiente (14 -16 F) e

iniciar perfusión de cristaloides. Bolos de 300 cc hasta desaparición de hipoperfusión o estabilización de TA.

4. Posición en decúbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones. 5. Elevar miembros inferiores si hay hipotensión severa.6. Extracción de muestra sanguínea con pruebas cruzadas.7. Sondaje vesical y control de diuresis.8. Tomas frecuentes de Constantes (*)9. Cruzar y reservar de 2 a 4 Unidades de hematíes, si hay repercusión

hemodinámica.10. Isogrupo y RH compatible o 0 negativo en las extremas urgencias.

11. PIC al Endoscopista en Box de REA si hay inestabilidad hemodinámica.

COMPROBACION DEL SANGRADO DIGESTIVO, LOCALIZACIÓN Y ETIOLOGÍA

Historia clinica 40% DX

Antecedentes personales

Historia Natural

• Exploración física:Buscaremos estigmas de hepatopatia crônica: telangiectasias, hipertrofia parótida,eritema palmar, ginecomastia

• El abdomen suele ser blando, depresible,doloroso a la palpación en epigastrio. Descartaremos masas y visceromegalias. RHA suelen estar aumentados.

• Tacto rectal (siempre): valoraremos la existencia de melenas, hematoquecia ,hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hb y HTC orienta sobre la cuantía del sangrado pero puede que no reflejen la perdida real hasta pasado 24-72 horas.

• VCM bajo indica cronicidad.

• Leucocitosis por estrés.

• Bioquímica urea/ creatinina > 100 ,hipovolemia y la absorción intestinal de los productos nitrogenados procedentes de la digestión de la sangre.

• RX tórax y abdomen.

ENDOSCOPIA

• Exploracion Diagnostica de referencia y permite establecer Pronostico, Terapeutica.

• Reduce la estancia hospitalaria mejorando la supervivencia

• Se debe realizar idealmente 12-24 horas

CONTRAINDICACIONES ENDOSCOPICA

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Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE

• Hemorragia masiva inicial con deterioro precise mas de 2.500 ml de sangre en 24 horas.

• Hemorragia persistente,primeras 48 horas desde el inicio del tratamiento no se consigue un periodo de 24 horas libre de hemorragia.

• Hemorragia recidivante durante el ingreso tras 2 tratamientos endoscópicos.

• Existencia de perforación u obstrucción.

• HDA secundaria a neoplasia.

TRATAMIENTO

HDA NO VARICOSA• Reposo absoluto.

• Dieta absoluta

• Control de deposiciones, diuresis y constantes.

• Perfusion ( 2500cc SF alternando SG 5% +60meq k/24h)

• Antieméticos

• Transfundir Hg < 7 y HCT <27%

Omeprazol / Pantoprazol: 80 mg IV en bolo seguido de 80 mg IV/12h. (U. Sangrantes del HULP) > alcalinizacion del ph > los factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria)

- 40 mg /24h 2 semanas

- 20 mg /24h 6 semanas.

HDA VARICOSA

• En un 40% de las hemorragias VE cede espontáneamente, recidiva en 1/3 en las primeras horas.

• Dificultades en canalizar via central por coagulopatia.

– Si encefalopatia III-IV: intubacion.

– Transfusion: Reservar 2-4 concentrados de hematies.

• cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presión portal y favorecerla recidiva hemorrágica! (se trata de mantener el Htco alrededor del 25%, la Hb en torno a 8 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o mayor)

HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO

HDA VARICOSA

• – Correccion de hipoprotrombinemia:

■ Vitamina K

■ Plasma fresco congelado si alteración severa de la coagulación

– Corrección de trombopenia

• Plaquetas cada unidad de plaquetas aumenta el recuento plaquetario en 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3.

HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO

HDA VARICOSA

SOMATOSTATINA

• efecto es mas evidente con las inyecciones en bolo.

• No mezclarse hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado (precipita).

– Bolos: 0.25 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante una recidiva hemorrágica.

• – Perfusion continua: 6 mg en 500 ml SF cada 12 horas (500mcg / h) durante 2-5 dias; disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren24 horas sin hemorragia.

• El tratamiento se iniciara en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnostica.

HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO

BIBLIOGRAFIA

• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS J. L. Martínez Porras*, J. L. Calleja Panero**UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID.

• VIAS CLINICAS EN URGENCIAS DE HDA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS Y EMERGECIAS

• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. SERVICIO DIGESTIVO Y QUIRURGICAS, SERVICIO NAVARRO DE SALUD

• HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. SERVICIO DE SALUD PRINCIPE DE ASTURIAS

• HEMORRAGIA DIGESTIVAS ALTAS. CAPITULO 43 MANUEL TOLEDO

• www. urgenciasmedicas.org

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