caso clÍnico morbimortalidad jose luis camacho ardila residente de anestesiología y reanimación...

CASO CLÍNICO MORBIMORTALIDAD

JOSE LUIS CAMACHO ARDILAResidente de Anestesiología y

ReanimaciónUIS - HUS

IDENTIFICACIÓN

Nombre: V.S.R Género: Femenino Edad: 38 años Procedente: Saravena – Arauca Fecha de Ingreso: 11/08/10 Hora de ingreso: 03:30 am

HISTORIA CLÍNICA HUS

MC: remitida de saravena con dx PE severa EA: Pcte 38ª, G3P2, con emb de 32 4/7 sem

por eco II T, quien hace 24 h presenta cefalea y epigastralgia asociada a cifras tensionales elevadas en rango de severidad (170/100), consideran PE severa e inician: maduración pulmonar, sulfato de Mg y nifedipina, con laboratorios: Hcto: 35%, leuc. 18.600, plaq: 258.000, creat: 0.8, GOT: 336, GPT: 268, actualmente epigastralgia leve

GINECO-OBSTETRICIA

Antecedentes Patológicos, hospitalarios, qx, alérgicos,

tóxicos, traumáticos, farmacológicos y familiares: NEGATIVOS

GO: M: 13ª, C: 30/5, FUR: 16/12/09, IRS: 19ª, NCS: 6, ETS: (-), G3P2, FUP: 12ª, CPN: 2, normales, primipaternidad, 10/08/10 elisa HIV: pos, eco 10/08/10: PFE: 1670, ILA: normal, placenta fundica.

GINECO-OBSTETRICIA

Revisión por sistemas: normal

Examen físico: buen estado general, TA: 152/104, FC: 88, FR: 16, T: 37, C/P: normal, abd: AU: 26, FUVLCDI, FCF: 156, mov fetales pos, no act uterina, GU: cervix posterior, D: 1, B: 20, E: -1, memb integras, ext: G II MIs.

GINECO-OBSTETRICIA

Análisis: pcte con PE severa por cifras tensionales y premonitorios y alteración de la función hepática, elisa HIV pos, se hospitaliza para terminación de gestación previo protocolo HIV y solicitud de laboratorios.

IDx: 1. PE severa 2. Emb 32 4/7 sem 3. HIV pos 4. G3P2

GINECO-OBSTETRICIA

Barrido ecográfico: FUVLCDI, ILA: 7, PFE: 1700, placenta: fundocorporal posterior

Plan: Hospitalizar, NVO, LR (500cc y continuar 60cc/h), sulfato de Mg, nifedipina, laboratorios, monitoreo fetal, UCIN, control TA, LA/LE, reservar 3 U GRE, 10 U plaq, 3 U PFC, betametasona, AZT (100 mg en 1 hora y 50 mg/h por 2 h), sonda vesical.

GINECO-OBSTETRICIA

INGRESO A CONTROL

Hora: 5: 30 am Epigastralgia, niega otros sx

premonitorios, mov fetales pos, no act uterina, no descarga vaginal, al ex físico TA: 160/120, FC: 80, FR: 18, T: afebril, abd: FCF: 144, FUV, GU: TV sin cambios, ext y neuro: sin alteraciones.

Plan: Iniciar protocolo para HIV, pendiente laboratorios y desembarazar por via alta

Hora: 6: 45 am Nota medica Asintomática, TA: 150/100, FC: 88, FR: 17,

anuria, no act uterina, FCF: 150Laboratorios: HB: 10, plaq: 26.000, TP:

12.3, TPT: 22.2, no hay mas reporte al momento

Se suspende sulfato de Mg, se inicia fenitoina e infusión AZT y cesárea previa transfusión de plaquetas (10 U). Se solicita val por UCI, GASA y reserva de 10 U plaquetas

Hora: 8: 30 UCIPcte con PE severa y sind hellp, con

laboratorios: creat: 2.6, plaq: 26.000, BT: 4.17, I: 2.92, D: 1.95, VIH-, HB-, VDRL-, GASA: pH: 7.3, PCO2: 29, PO2: 78.3, SO2: 94.3, HCO3: 15.8, P/F: 372.6. al ex físico: TA: 121/81, FC: 70, FR: 16, SO2: 96%, FIO2 21%. Se considera prioridad I, no hay cubículo

Hora: 9:30 Nota transfusionalSe transfunden 4 U plaquetas sin

complicaciones

Hora: 10 am Nota pretransfusional Se transfunden 6 U de plaquetas, sin

complicaciones

Hora: 10: 30 am Nota medica Pcte con dx de sind de hellp a quien se le solicito

UCI, tiene prioridad I, pero no hay disponibilidad. Además presenta anuria a pesar de la admon de 3400cc de LEV en 7 horas con sospecha de 3er espacio, sin evidencia de edema pulmonar y se indica furosemida y monitoreo de gasto urinario

Hora: 10: 40 am Procedimiento quirúrgico

RECORD DE ANESTESIA

Anestesia UIS

RECUPERACIÓN

Hora: 11:50 am Nota de procedimientoPx: Cesárea SegmentareaPlan: Dieta blanda en 6 horas, LR 500cc

mas 10 U oxitocina a 120cc/h, hasta 1500cc, nifedipino 10 mg c/6h VO, ss laboratorios, metoclopramida 10 mg c/8h, tramadol 50 mg c/8h, furosemida 20 mg

Hora 14 a 22 h del 11-agoPcte asintomática, sin premonitorios, al ex

físico hipertensa, X: 140/90, taquicardica, X: 105, FR: 19 con tendencia a aumentar, disminución progresiva de la SaO2, GU: 0.4 a 0.6 cc/kg/h. Fue manejada con bolos LR (aprox 3000 cc) sin lograr modificar el gasto urinario, medicamentos: tramadol, metoclopramida, nifedipino, enalapril, fenitoina, dexametasona, se inicia O2 por CN.

RECUPERACIÓN

Hora 22 h del 11-ago a 8 am del 12-agoPcte presenta dolor abdominal, hacen

barrido ecográfico: liquido libre, escasa cantidad en fondo de saco y espacio morrison, asas distendidas.

Al ex físico persiste con cifras tensionales altas, X: 150/90, taquicardica, X: 115, taquipneica, X: 30, SaO2 90% con FIO2: 30%, GU: 0.2 a 0.3 cc/kg/h

Manejo: bolo de LR (4000 cc), furosemida 2 dosis 20 mg, SNG, ss val Med Interna y ss eco abdominal

RECUPERACIÓN

Hora 9:10 am del 12-ago Medicina Interna

Pcte en RCG, TA: 158/97, FC: 110, FR: 24, SaO2: 88% con FIO2: 30%, ingurgitación yugular, pulmones sin agregados, abd: distensión abdominal, onda ascítica positiva, ext: edema.

Análisis: pcte con cifras tensionales no controladas, clínicamente disneica y desaturada, sin hallazgos de sobrecarga, marcada distensión abdominal hace sospechar 3er espacio, con PIA aumentada, lo que

RECUPERACIÓN

aumenta la disfunción renal y disnea. Tiene un balance LA 7900 cc y LE 400 cc, con gases que evidencian acidosis metabólica con hipoxemia leve.

Plan: traslado a UCI, O2 por ventury 50%, furosemida bolo 60 mg y seguir 20 mg c/6h, enalapril, nifedipino, fenitoina, SSN 80 cc/h, omeprazol, ss val por cx general y nefrología, ss laboratorios.

RECUPERACIÓN

SALAS DE CIRUGÍA

Hora: 11 am Anestesiología Pcte con dificultad respiratoria marcada,

hipoxemia, IRA, distensión abdominal marcada. Se decide ventilación mecánica y se realiza IOT con fentanyl, etomidato y cisatracurio, sedación con FTN-midazolam, además se inicia noradrenalina por inestabilidad hemodinámica. Se coloca CVC y LA. Ss val por nefrología prioritaria. SV pos IOT: TA: 120/70, FC: 120, SaO2: 87% con FIO2: 100%.

Hora 12 m NefrologíaPcte con sind de hellp, con IRA, anuria,

aumento progresivo de la creatinina, rx de tórax con edema pulmonar, por lo cual se considera urgencia dialítica, se solicita traslado a UCI para realizar diálisis

Hora 15: 10 Nefrología Colocación de catéter de Mahurkar, sin

complicaciones

SALAS DE CIRUGÍA

Hora 17 h Cirugía general Pcte con edema pulmonar e indicación de

diálisis urgente, sugiere toma PIA c/4h y traslado a UCI

Hora 17: 20 h Anestesiología Pcte en edema pulmonar e IRA, en

deterioro, con inestabilidad hemodinámica, desaturación progresiva y anuria, con criterio de diálisis urgente, p/consecución de UCI, SV TA: 98/50, FC: 120, ETCO2: 40, SaO2: 64% con FIO2: 100%.

SALAS DE CIRUGÍA

Se insiste en diálisis urgente, se llama nuevamente a la unidad renal e informan que se realiza cuando la pcte este en la UCI.

Hora 18:15 h Anestesiología Pcte presenta paro cardiaco que responde

a reanimación avanzada, se inicia dopamina y vasopresina

SALAS DE CIRUGÍA

TRASLADO A UCI

Hora 21:20 h Ingreso a UCI Ingresa en malas condiciones generales, TA:

65/53, FC: 145, FR: 16, palidez marcada, PINRAL, pulmones con estertores generalizados, llenado capilar de 6 seg, cianosis distal y anasarca. Consideran soporte vasopresor, ventilatorio, transfusión de hemoderivados y diálisis. Durante la transfusión presenta hipotensión por lo cual se suspende, posteriormente bajos índices de oxigenación e hipotensión sostenida, presenta asistolia que responde posterior a 12 min de

reanimación avanzada, con control de GASA con acidosis metabólica severa, con bajos índices de oxigenación, sin respuesta a soporte vasopresor y ventilatorio, con nuevo episodio de asistolia, se realizan maniobras avanzadas por 10 min sin respuesta, hora de muerte: 1: 30

11/08/107:43

11/08/1017:46

12/08/109:50

12/08/1013:40

12/08/1019:30

13/08/100:00

FiO2 : 0.21 FiO2 : 0.21 FiO2 : 0.4 FiO2 : 100% FiO2 : 0,8 FiO2 : 100%

Ca2 Ca2: 4.85 Ca2: 4,75 Ca2: 4,7 Ca2: 1,1 Ca2: 1,1

K: K: 5.21 K: 4,7 K: 4,8 K: 5,9 K: 5,8

Na: Na: 130.4 Na: 129.9 Na: 129,9 Na: 128,9 Na: 142

Cl: Cl: 98.1 Cl: 96.5 Cl: 98,3 Cl: 98,6 Cl: 106,4

pH: 7.35 pH: 7.086 pH: 7.37 pH: 7,25 pH: 7,04 pH: 6,79

pCO2: 29.1 pCO2: 61.5 pCO2: 30 pCO2: 44,5 pCO2: 54,7 pCO2: 137,1

pO2: 78.3 pO2: 55.9 pO2: 63.1 pO2: 75 pO2: 61 pO2: 67,5

SaO2: 95.4 SaO2: 75.3 SaO2: 97.6 SaO2: 98,2 SaO2: 80 SaO2: 77,9

Glucosa: 171 Glucosa: 71 Glucosa: 122 Glucosa: 78 Glucosa: 23 Glucosa:

Lactato: 4,2 Lactato: 4.8 Lactato: 3.6 Lactato: 2,6 Lactato: 6,7 Lactato:

BE: -8,6 BE: -11.8 BE: -6.4 BE: -8,1 BE: -14,6 BE: -15,1

HCO3: 15,8 HCO3: 18,1 HCO3: 17.3 HCO3: 19,1 HCO3: 14,7 HCO3: 20,5

PaFi: 372,6 PaFi: 55,9 PaFi: 75 PaFi: 76,2 PaFi: 67,5

11/08/102:30

11/08/106:30

11/08/107:00

11/08/1015:20

12/08/108:30

12/08/1011:50

Na: 130,9 Na: 129,6

PT: 11,3 seg

PT: 12,3 PT: 11,9

INR: 0,93 INR: 0,9 INR: 0,9

PTT: 22,5 PTT: 22,2 PTT: 46,5

Hb: 10,8 Hb: 8,3 Hb: 6,1

Hcto: 31,9 Hcto:23 Hcto: 17,8

Leuc: 14.600

Leuco: 14.000 Leuc: 18.000

Plaq: 26.000

Plaq: 148.000 Plaq: 34.000

ALAT: 287 ALAT: 181 ALAT: 156

ASAT: 789 ASAT: 420,6 ASAT: 203

BT:4,57 D:1,65 I: 2,92

BT: 3,69 D: 1,63 I: 2,06

K:4,83 K: 4,83

Ca: 4,6

Cl: 95,6 Cl: 95,7

Creat: 2,68 Creat: 2,91 BUN: 40,5

Cret: 3,62 BUN: 49

VDRL: NR, IgM toxo: (-)AgSVHB: (-)

LDH: 3724 Fibrinog: 617(210-360)

Prot T: 5,56

11/08/109:49

Examen general de orina

D: 1020 pH: 6,0Color: hemático Glucosa: 50Hb: xxx Proteinas: 200Leuc: 500

SedimentoLeucocitos por c: mayor a 30Hematíes: por campo: mayor a 30

DESARROLLO DEL TEMA

1. Que diagnostico se debe considerar en esta paciente?

THAE a clasificar

1. HTA crónica TA mayor o igual 140/90 antes de la

semana 20 gestación o que persiste mas de 12 semanas posparto

2. HTA crónica mas preeclampsia sobreagregada

HTA preexistente mas proteinuria de reciente inicio después de la semana 20 gestación

Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000

3. HTA gestacionalHTA sin proteinuria, ni otros signos de preeclampsia, que se presenta después de la semana 20 gestación

4. Preeclampsia HTA mayor 140/90 y proteinuria de

300 mg o mas en orina 24 h

THAE a clasificar

Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000

Preeclampsia

DEFINICIÓN:Sindrome gestacional caracterizado por

disminución en la perfusión de órganos secundaria a vasoespasmo y activación del sistema de coagulación y clínicamente caracterizado por HTA y proteinuria.

CLASIFICACIÓN: leve o severa

Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000

SINTOMAS:Dolor de cabezaAlteraciones visuales Epigastralgia o dolor en HCDNausea y vomito Aumento del edema de piernas, dedos y

cara

Sintomas Preeclampsia

SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158

2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

Sist. Cardiovascular: HTA, vasoconstricción con enfriamiento distal y edema

Sist. Respiratorio: edema pulmonar, edema laringeo y facial, SDRA

Sist. Renal: proteinuria, oliguria y falla renal aguda SNC: hiperreflaxia, clonus, hemorragia cerebral,

convulsiones, papiledema, coma Otros: Hellp, trombocitopenia, CID Signos fetales: T de P pretermino, alteraciones

cardiotocometro, RCIU

SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158

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Signos Preeclampsia

Preguntas

1. Que diagnostico se debe considerar en esta paciente?

2. Criterios de severidad en preeclampsia

Criterios de severidad de PE

PA mayor o igual 160/110 pr mayor o igual 5 gr en orina 24 h oliguria menor 400 ml en 24 h creatinina mayor 1.2 edema pulmonar dolor epigastrico o en HCD der trombocitopenia menor 100.000 HELLP sintomas neurologicos (cefalea, T visuales) eclampsia RCIU lesion hepatocelular: aumento de las transaminasas al menos 2 veces lo

normal ECV

Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000 - ACOG practice bulletin 33, january 2002

Síndrome de Hellp

Variante de preeclampsia severa Incidencia: 10-20% en preeclampsia

severa-eclampsia. 2-12% en preeclampsia

Acrónimo acuñado por Weinstein en 1982:

H: hemolysis EL: elevated liver enzymes LP: low plateletsWorking group report on high blood pressure in pregnancy 2000 - ACOG practice bulletin 33,

january 2002

Hemolisis: anemia hemolítica microangiopatica, células de burr, esquistocitos y policromacia

Lesión hepática: Necrosis parenquimatosa focal o periportal con

depósitos hialinos en sinusoides hepáticos Distensión de la capsula de glisson Edema, hematoma subcapsular y ruptura Histológicamente indistinguible del HGAE, PE y

Hellp

Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000 - ACOG practice bulletin 33, january 2002

Plaquetas Disminuidas por aumento del consumo

en sitios de daño endotelial vascular Aumento de los megacariocitos

Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000 - ACOG practice bulletin 33, january 2002

Existen 2 sistemas de clasificación Universidad de Mississippi Universidad de Tennessee:

Trombocitopenia Clase 1: <= 50x 109 /L. Clase 2: >= 50x 109 /L y <= 100 x 109 /L. Clase 3: >= 100 x 109 /lLy <= 150 x

109 /L.

Hemólisis y disfunción hepática. LDH >= 600 UI/L. TGP y/o TGO >= 40 UI/L

Universidad de Mississippi:

Universidad de Tennessee:

Síndrome de HELLP completo. Recuento plaquetario < 100 x 109 /L. LDH >= 600 UI/L. TGO >= 70 UI/L.

Síndrome de HELLP incompleto. Solo 1 ó 2 criterios presentes.

Clinica

67% temprano en el 3 er trimestre (27-37 sem)

25% posparto Malestar, fatiga, quejas no especifica

(90%) 2/3 PA mayor 160/110 15% diastolica menor 90 Pr de 2+ en el 85% de pctes

Preguntas

1. Que diagnostico se debe considerar en esta paciente?

2. Criterios de severidad en preeclampsia3. Diagnósticos diferenciales

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Higado graso agudo del embarazo Complicación rara, pero potencialmente

fatal del 3er trimestre Acumulación de grasa microvesicular en

hepatocitos Prevalencia 1 en 10000-15000 partos Inicio síntomas varia de la semana 27 a la

40 Síntomas: 1-2 semanas malestar general,

anorexia, nauseas, vomito y dolor en HCD

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Mas común en nulíparas y gestación múltiple

Pueden presentan mal estado general, ictericia, fiebre, HTA, proteinuria y ascitis, hallazgos neurológicos desde normal hasta letargo, confusión, coma

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Microangiopatias tromboticas Purpura trombocitopenica trombotica

(PTT) y síndrome urémico hemolítico (SHU)

Son raros durante el embarazo y posparto

Agregación de plaquetas sistémicas o intrarrenales dentro de las arteriolas y capilares asociado a lesión endotelial

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

PTT: Trombocitopenia, anemia hemolítica

microangiopatica, anormalidades neurológicas, fiebre y disfunción renal

Síntomas: sangrado, epistaxis, petequias y purpura

Renal: hematuria, proteinuria e insuficiencia renal

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

HUS: Casi todos los casos son descritos 48h a

10 sem posparto Afecta el riñon (hematuria, proteinuria) Síntomas: edema , HTA, sangrado, falla

renal severa Mortalidad materna PTT: 10% y HUS:

20%

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Exacerbacion LES

Desorden autoinmune (deposito de complejos ag-ac en capilares y estructuras viscerales )

Mas frecuente en mujeres (90%), en edad reproductiva (26-40ª)

Pueden afectar múltiples órganos y sistemas (riñon, hígado, corazón y cerebro)

Síntomas: HTA, proteinuria, y hematuria microscópica, puede tener trombocitopenia

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Purpura trombocitopenica autoinmune

Se presenta en mujeres jóvenes en edad reproductiva

Desarrollo de ac antiplaquetarios Asintomática en mayoría de los casos No esta asociada a HTA y proteinuria

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Trombofilias

Trombofilias (heredadas o adquiridas) Mutación factor V y del gen protrombina Asociada con preeclampsia, muerte

fetal, RCIU, abrupcio de placenta y tromboembolismo materno

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Sepsis viral sistemica

Diseminación del herpes simplex, es una rara complicación del embarazo

Se presenta en mujeres embaradas inmunocomprometidas

Inicia en el 3 er trimestre con fiebre y síntomas respiratorios altos, algunas veces hepatitis y encefalitis

Hallazgos de laboratorios: trombocitopenia, hemolisis, CID, elevación de la ASAT mayor 2000 y LDH elevada

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Dx: Lesiones vesiculares en piel, perineo o cervix

Bx hepática: inclusiones intranucleares, asociado necrosis celular y hemorragia

No tiene HTA o proteinuria

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

SRIS

Causas infecciosas o no infecciosas (pancreatitis, quemaduras, trauma mayor)

Caracterizado por estado hiperdinamico, lesion endotelial, leucocitosis, activación de neutrofilos e hipoperfusión tisular con disfunción multiorganica

En general no tiene HTA y proteinuria

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

Shock hipovolemico o hemorragico Síntomas iniciales: taquicardia,

taquipnea, presión de pulso disminuida y disminución gasto urinario, cuando la perdida es mayor del 30% se presenta hipotensión profunda y disminución del gasto cardiaco a pesar de la taquicardia severa, FR mayor 30 y en algunos casos oliguria, si persiste la perdida de sangre presenta colapso circulatorio con arresto cardiaco

Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

TABLE 1 -- CLINICAL FEATURES AND ORGAN INVOLVEMENT COMMON TO HELLP, TTP, HUS, AND FATTY LIVER OF PREGNANCY

HELLP TTP HUSFatty Liver of Pregnancy

Microangiopathic Hemolytic Anemia + + +

Thrombocytopenic purpura or Bleeding + + + +

Neurologic Dysfunction + ++ ± ±

Fever ± ± ± ±

Renal Dysfunction ± + +++ +

Hypertension ± ± + ±

Complications and Organ Involvement Multiple petechial hemorrhages

PulmonaryPancreas

Chronic renal failure

Hepatic failure

Pulmonary Adrenal glands Hemorrhagic pancreatitis

Pancreatic Heart Hepatorenal failure

Ocular Brain DIC

Brain Kidney

Liver necrosis Ocular

+ = consistent; ± = variable.

Jason K. Baxter, Louis Weinstein. HELLP Syndrome: The State of the Art. OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY. Volume 59, Number 12

Preguntas

1. Que diagnostico se debe considerar en esta paciente?

2. Criterios de severidad en preeclampsia3. Diagnosticos diferenciales 4. Que monitoria debe tener la paciente?

Pilares del manejo

Confirmación del dx Control de la TA Prevención de la convulsiones Decisión de una entrega oportuna

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2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

LINEA ARTERIAL PARA PREECLAMPSIA SEVERA

Manejo de HTA:TAS > 160 en 2 lecturas de 4 h de

diferenciaMeta: TAS < 160Medicamentos: hidralazina, labetalol, Ca

antagonistas, otros: nitroprusiato de Na Complicaciones: eclampsia y hemorragia

intracerebral SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158

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Monitoria

HIDRALAZINA: Causa dolor de cabeza, temblor, nauseas

y taquicardia Se ha relacionado con: hipotensión

materna, abruptio, bradicardia fetal, tasa cesarea por SFA, < apgar al min

Requiere monitoria continua materna y fetal

No la tenemos disponible Am J Cardiovasc Drugs 2001

NIFEDIPINA: Dosis de ataque VO: 10 mg cada 10-20

min por 3 dosis Pocas interacciones con otros

medicamentos Perfil hemodinámico predecible No afecta el FSP, ni FCF

Am J Cardiovasc Drugs 2001

LABETALOL: Antagonista alfa y beta Se puede usar en bolos o infusión Bolos: 20-40-80 mg hasta 300 mg en 24

h Puede producir bradicardia fetal No altera FSP Precaución: depresión de la función

ventricular, asma y bradicardia materna Am J Cardiovasc Drugs 2001

NITROPRUSIATO DE Na: Potente vasodilatador- titulable HTA severa persistente Dosis: 0.5- 5mcg/kg/min Puede producir acidosis fetal (después

de 4-6h) Se debe usar posparto

Am J Cardiovasc Drugs 2001

PREVENCION DE LAS CONVULSIONES 1% desarrollan eclampsia Estudio: The Magple Trial Collaborative

Group (sulfato Mg vs placebo) Lancet 2002

Resultado: S Mg reduce el riesgo de eclampsia (58%), sin efecto aparente nocivo a la madre o feto

Monitoria

Sulfato de Mg:Droga elección para prevención y manejo

convulsionesNiveles terapéuticos: 4-7 mEq/lPrecaución en oliguria y falla renalDosis: bolo 4-6 gr en 20 min, luego infusión 1-2 gr/h

Convulsión recurrente: bolo 2 gr S Mg TAC: focalización o coma Mantener hasta 24 h posparto o pos última

convulsión

MANEJO DE LIQUIDOS Establecer Oliguria: < 30-45 ml en 3 h

Monitoria

Preeclampsia: fluids, drugs and anesthetic management.Anesthesiology Clin. N. Am. 2003

Diuresis

SiManejo

convencional 1-2 ml/kg/h

NoCarga hidrica

250 ml c/20 min (3 bolos)

SiBolo adicional

No Medir PVC

Positiva Maximo hasta 4

mmHg

No diuresis Medir PCWP (12

mmHg)

Negativa Volver positiva

Manejo de Oliguria

Preeclampsia: fluids, drugs and anesthetic management.Anesthesiology Clin. N. Am. 2003

Utilidad CVC: Admon de volumen Admon drogas vasoactivas Facilitar la inserción de CAP Medición de la PVC

Preeclampsia: fluids, drugs and anesthetic management.Anesthesiology Clin. N. Am. 2003

Deficit de base Significado acidosis metabólica en preeclampsia Correlación entre estado de la volemia y

acidosis BE: punto de corte mayor -8

Base Deficit and Oxygen Transport in Severa Preeclampsia. Obstetrics and Gynecology

Indicaciones CAP en preeclampsia severa: Edema agudo de pulmón Oliguria persistente

ASA Task Force on PAC. Anesthesiology 2003ACOG Int J Gynecol Obstet 1993

Preguntas

1. Que diagnostico se debe considerar en esta paciente?

2. Criterios de severidad en preeclampsia3. Diagnósticos diferenciales 4. Que monitoria debe tener la paciente?5. Técnica anestésica de elección

Técnica anestésica

Anestesia regional No esta contraindicada después de ataque

eclampsia, si la madre ha recuperado la conciencia y el tto de las convulsiones y control de la TA se ha iniciado

A espinal proporciona un rápido inicio y bloqueo predecible adecuado para la cx. Evitar la A general por la posibilidad de aumentar TA debido a la laringoscopia, intubación y extubación

SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158

2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

Evaluar trombocitopenia, sangrado clínico y tiempos de coagulación (descartar coagulopatia)

Trombocitopenia: 18% mujeres con preeclampsia, 50% preeclampsia severa y eclampsia

Contraindicaciones de la A regional: rechazo de la madre, coagulopatia, trombocitopenia y pobre control de las convulsiones o si no hay tiempo por SFA

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2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

Anestesia general La cesárea bajo a general en

preeclampsia severa es un procedimiento de alto riesgo

Atenuar la rta a la laringoscopia: bolo opiaceo (remi 1mcg/kg), bolo labetalol (10-20 mg EV), bolo de Mg (40 mg/kg), bolo lidocaína (1.5 mg/kg, 3-5 min antes inducción)

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2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

GRACIAS

Monitoreo Obstet Gynecol. 1996 Mar;87(3):375-9. Base deficit and oxygen transport in severe preeclampsia. Wheeler TC, Graves CR, Troiano NH, Reed GW. Department of Obstetrics and Gynecology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN,

USA. Abstract OBJECTIVE: To evaluate the relationship of anaerobic metabolism, as reflected by the calculated

base deficit, with oxygen transport and left ventricular function in women with severe preeclampsia.

METHODS: Forty women with singleton pregnancies and severe preeclampsia who met prescribed criteria for invasive hemodynamic monitoring had arterial blood gas and hemodynamic values obtained immediately after placement of a pulmonary artery catheter. Oxygen transport indices were stratified according to the admission base deficit.

RESULTS: Linear regression analysis demonstrated a strong negative correlation between the calculated base deficit and the oxygen delivery index (r = -0.64), cardiac index (r = -0.62), and left ventricular stroke work index (r = -0.58). A baseline maternal base deficit exceeding -8.0 mEq/L consistently predicted fetal acidosis, fetal death, and maternal end-organ ischemic injury.

CONCLUSION: The calculated base deficit reliably reflects maternal oxygen transport dynamics and identifies patients at risk for end-organ injury. Ventricular contractility and oxygen delivery decline with mounting oxygen debt.