caso clinico masa de ciego
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Caso clínico
Caso clinico
Anamnesis.
Paciente de 9 años de edad, nacido y residente en Quito, escolar, flia.catolica
Acude por que desde hace 24 horas presenta dolor abdominal de aparición súbita, que se localiza en cuadrante inferior derecho, sin irradiación, tipo colico de moderada intensidad, se acompaña de vomito por diez ocasiones, por lo que madre administra espasmolítico; sin obtener alivio acude al servicio de emergencias.
Caso clinico
APP: ninguno de importancia
APF: ninguno de importancia
Alergias: desconoce
RAS: sin patologia aparente
Caso clinico
Examen fisico:Paciente eutrofico, despierto, algico, colaborador, hidratadoCardio-pulmonar:
Corazón: rítmico, no soplosPulmonar: mv presente en ambos campos pulmonares.
Buena entrada de aire bilateral. No ruidos sobreañadidos.Abdomen: simétrico, suave, depresible, doloroso en cuadrante inferior derecho, presencia de masa en cuadrante inferior derecho adherida en planos profundos, de consistencia solida, ligeramente dolorosa a la movilización. McBurney: positivo; Rovsing: negativo; Psoas: negativo
Caso clinico
Apoyo dg:
Hemograma: WBC 10000 seg: 72.8; Hb 14.8 Hcto 44.7
Coagulograma: dentro de parámetros normales.
Imagen: no se dispone.
Caso clinico
Se decide laparoscopia exploradora, misma que por los hallazgos a continuación descritos se convierte a laparotomía:- Masa de 8 cm de diámetro de consistencia dura que compromete ciego, valvula ileocecal, apéndice cecal. Esta ultima no se encuentra con signos inflamatorios. - Adenomegalias de meso aprox 3 cm de diámetro diseminados en meso apéndice y mesoileo.- No liquido en cavidad.
Caso clinico
Procedimiento:
- Laparotomia
- Reseccion en bloque con segmento de ileon, hasta angulo hepatico del colon
- ileostomia
Caso clinico
Caso clinico
Histopatologia:
tumor mesenquimal, tipo fibrinoide
TUMORES BENIGNOS
CLASIFICACIONHISTOLOGIA
NO NEOPLÁSICOS
Epitelio normal
Inflamatorios
Hiperplásico
Hamartoma
- P Juvenil
- S Peutz Jeghers
Lipoma
Leiomioma
Fibroma
Hemangiomas
Neurofibroma
Linfoides
Quisticos
EPITELIALES O MUCOSOS NO EPITELIALES O SUBMUCOSOS
NEOPLÁSICOS
ADENOMA Carcinoma
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVONO NEOPLASICOS
1. NORMAL: P MUCOSO- E. Normal engrosado No significación clínica- Diminutos
2. INFLAMATORIOS : SECUNDARIOS- Secundarios a fenómenos de regeneración mucosa: úlceras, esofagitis,
colitis graves, hemorroides….- Asintomáticos
HemorroidesUlcera Colitis grave
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVONO NEOPLÁSICOS
AP: criptas elongadas y c. epiteliales características
Múltiples, pequeños
En estómago son los más frecuentes
Asintomáticos, a veces sangrado
En colon: pueden tener componente adenomatoso y
coexisten con el carcinoma ( paraneoplásicos)
3. HIPERPLÁSICOS “Gándulas en estrella de mar”
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVONO NEOPLÁSICOS
Mezcla anormal de células y tejidos (distribución o proporción anómala)
Juveniles o de retención
- Glándulas quísticas dilatadas con moco y células inflamatorias
- Más frec: < 10 años, únicos, pediculados, rectales, sangrado, prolapso, intususcepción
Peutz Jeghers- Fibras musculares lisas de la muscularis mucosa ramificadas de forma arbórea
4. HAMARTOMAS
Polipectomía
Estudio histológico
Tratamiento
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVO
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Endoscopia digestiva alta
Enteroscopia
Colonoscopia
RADIOLOGIA: Requiere posterior
Estudios baritados
(EED, tránsito, enema opaco)
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVOSUBMUCOSOS
Lipoma
Leiomioma
Fibroma
Hemangiomas
Neurofibroma
Linfoides
Quisticos
Páncreas ectópico
Asintomaticos
Hemorragia si se ulceran
Diagnóstico:
Endoscopia y AP si ulcerados
Ecoendoscopia + - citologia
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVO
MANIFESTACIONES CLINICAS
ASINTOMATICOS
SEGÚN CRECIMIENTO Y LOCALIZACION
Disfagia
Obstrucción pilórica
Obstrucción intestinal (ID)
HEMORRAGIA DIGESTIVA /ANEMIA
DEGENERACION MALIGNA
TUMORES BENIGNOS DEL TRAMO DIGESTIVO
TRATAMIENTO
FACTORES A CONSIDERAR
Presencia de síntomas
Posibilidad de degeneración
ACTUACIONES TERAPEUTICAS
Actitud abstencionista
Resección endoscópica
Excisión quirúrgica
En forma tradicional, la mayoría de las neoplasias
mesenquimatosas originadas en el tracto gastrointestinal se
diagnosticaban como leiomiomas, leiomioblastomas o
leiomiosarcomas.
Durham MM, Gow KW, Shehata BM, Katzenstein HM, Lorenzo RL,Ricketts RR. Gastrointestinal stromal tumors arising from the stomach: areport of three children. J Peditr Surg 2004;39:1495-1499.
El diagnóstico diferencial entre leiomioma y tumor estromal
del tracto gastrointestinal es importante no solo desde el punto
de vista de diagnóstico sino también en términos de pronóstico,
debido a que las neoplasias de músculo liso con escasas mitosis
se comportan como tumores benignos. Los leiomiosarcomas son
raros en el tracto gastrointestinal
En 1983, Mazur y Clark introdujeron el término “tumor estromal”para
referirse a un grupo de neoplasias mesenquimatosas originadas en la
pared del tracto gastrointestinal con características clínico-patológicas
distintivas.
Posteriormente, en 1998, Hirota y colaboradores, demostraron que
prácticamente todos los casos de tumores estromales del tracto
gastrointestinal poseen la mutación del gen tirosina cinasa, hallazgo
más significativo en torno a estas neoplasias que las constituye en una
entidad única y con posibilidades de manejo con terapia de “blanco
molecular”.
Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, Hashimoto K, Nishida T, Ishiguro S, et
al. Gain of function mutations of c-Kit in human gastrointestinal stromal
tumors. Science 1998;279:577-580.
En los pacientes pediátricos, los tumores estromales pediátricos tienen características muy diferentes a las de los adultos.Los tumores estromales del tracto gastrointestinal en la infancia (< 15 años) son todavía menos frecuentes que en los adultos
93 % (54)de los tumores estromales del tracto gastrointestinalocurrieron en el estómago y solo cuatro (6.8 %) en el intestino delgado o colon. En los adultos, la mayoría de los tumores estromales del tracto gastrointestinal (70 %) tiene un patrón de crecimiento fusocelular, sin embargo, en los niños la mayoría (73 %) está compuesta por células epitelioides
Cipriano MS, Jenkins JJ, Pappo AS, Rao BN, Daw NJ. Pediatric
gastrointestinal stromal tumors and leiomyosarcoma. The St. Jude Childrens
Research Hospital experience and a review of the literature. Cancer
2004;101:39-50.
Se han informado casos de tumores estromales del tracto gastrointestinal
pediátricos asociados con síndromes tales como neoplasia endocrina
múltiple tipo 1, enfermedad de von Recklinhausen
y paraganglioma familiar.
También se han descrito tumores estromales del tracto gastrointestinal
asociados con la tríada de Carney.
Papillon E, Rolachon A, Calender A, Chabre O, Barnoud R, Fournet J. Amalignant gastrointestinal stromal tumor in a patient with multipleendocrine neoplasia type I. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:207-211.
La mayoría de los tumores estromales del tracto gastrointestinal
pediátricos son negativos para las mutaciones en los exones
Kit, 9, 11, 13 o 17, o en los exones 12 o 18 del receptor alfa del
factor de crecimiento derivado de plaquetas.
Estos hallazgos apoyan el concepto de que la patogénesis de los tumores
estromales del tracto gastrointestinal pediátricos tienen una histogénesis
diferente a la de los adultos.
Miettinen M, Lasota J, Sobin LH. Gastrointestinal stromal tumors of the
stomach in children and young adults. A clinicopathologic, immunohistochemical,
and molecular genetic study of 44 cases with long-term followup
and review of the literature. Am J Surg Pathol 2005;29:1373-1381
Kerr y colaboradores y otros autores sugieren que los tumores estromales del tracto gastrointestinal pediátricos tienen una conducta biológica menos agresiva que la de los adultos, ya que en sus series las metástasis fueron escasas. Sin embargo, cuatroniños informados por Prakash y colaboradores y ocho de los 25pacientes reportados por Miettinen y colaboradores, desarrollaron metástasis hepáticas.
El pronóstico de los tumores estromales del tracto gastrointestinal en los niños es heterogéneo, pero la mayoría tiene uncurso clínico indolente con pronóstico excelente a largo plazo.
Prakash S, Sarran L, Socci N, DeMatteo RP, Eisenstat J, Greco AM, et al.
Gastrointestinal stromal tumors in children and young adults. J Pediatr
Hematol Oncol 2005;27:179-189.
Miettinen M, Lasota J, Sobin LH. Gastrointestinal stromal tumors of the
stomach in children and young adults. A clinicopathologic, immunohistochemical,
and molecular genetic study of 44 cases with long-term followup
and review of the literature. Am J Surg Pathol 2005;29:1373-1381.
Kerr JZ, Hicks MJ, Nuchtern JG, Saldívar V, Heim-Hall J, Shah S, et al.
Gastrointestinal autonomic nerve tumors in the pediatric population. A report
of four cases and a review of the literature. Cancer 1999;85:220-230.
PARA RECORDAR
Vasos linfáticos
• Grupo epicólico
• Grupo paracólico
• Grupo intermedio
• Grupo principal
• Grupo central
(Sabiston 18 Ed)
OPCIONES QUIRURGICAS EN MASAS DE COLON
• Hemicolectomía Derecha
• Colectomía transversal segmentaria
• Hemicolectomía izquierda
• Colectomía segmentaria izquierda alta
• Colectomía segmentaria izquierad baja (EMC)
OBJETIVOS
• Exéresis con margen adecuado
• Linfadenectomía regional
• Restauración de la continuidad intestinal (Sabiston 18 Ed)
NORMAS
• Preparación de colon
• Buena vascularización de anastomosis
• Anastomosis sin tracción
• Hemostasia, evitar espacios muertos
• La minuciosidad es más importante que la destreza (EMC)
EXPLORACION• Medial o transversal larga
• Laparoscópica
• El ángulo esplénico es la región más difícil de explorar
• Mediante la fascia de fijación posterior, el ciego se relaciona con el músculo iliopsoas, el uréter y los ramos nerviosos que descienden sobre su cara anterior: nervio femoral, nervio genitofemoral y nervio cutáneo femoral lateral
Maingot Abdominal Operations, 11 Ed
HEMICOLECTOMIA DERECHA
Hemicolectomía Derecha
Atlas of Surgical Operations, Zollinger
HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA
Atlas of Surgical Operations, Zollinger
Atlas of Surgical Operations, Zollinger
Surgical Anatomy: Skandalakis, 2004
- RESTITUCION Vs ileostomia (ostomias)
- Reseccion en bloque con margenes de seguridad
- Linfadenectomias
- Revision de cavidad
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