caso clínico h/ ac carlos javier alméciga-díaz, qf.un. estudiante doctorado ciencias biológicas...

Caso ClínicoH/ AC

Carlos Javier Alméciga-Díaz, QF.UN.Estudiante Doctorado Ciencias BiológicasInstituto de Errores Innatos del MetabolismoPontificia Universidad Javeriana

Historia Clínica

• Fecha de Nacimiento: 30 de Julio de 2006• Recién nacido masculino• Ingresa a UCI neonatal por riesgo de sepsis

dado por vagina materna hipertérmica y liquido amniótico meconiado

• Producto de 4 embarazo• 2 Muertes neonatales al 3 dia de vida, productos

masculinos• En ambos casos el cuadro clínico inició con pobre

succión y apneas

Historia Clínica

• Peso: 3300 gr• T: 52 cm• P. Cef: 36 cm• P Tor 35 cm• P Abd: 33 cm• APGAR: 8/10 – 9/10• F Card: 138• F Resp: 62• Sat: 98%

• Activo, reactivo, hidratado, fontanela normotensa, coanas permeables. Paladar integro, cuello movil.

• RsCsRs sin soplos, pulmones con estertores húmedos

• Abdomen: Cordón con 3 vasos, no masas, ni megalias

Historia Clínica

• GU: Masculinos normoconfigurados externamente

• Extremidades: Simétricas, buen llenado capilar

• SNC: Reflejos primitivos presentes

• Se hospitaliza en UCIN, se inicia via oral con leche maternizada.

• Antibiótico (Ampicilina, Amikacina)

• 3 día: • vómitos abundantes• Disminución de vía oral

con suspensión a las 12 horas por no tolerar alimentación.

• Se coloca SOG

• 4 día: Oliguria con diuresis horaria de 0,7 cc/kg

Historia Clínica

• 5 día: • convulsión tonicoclónica en miembros

superiores, se ordena fenobarbital.• En la noche convulsiones sutiles y apnea

con desaturación que se manejó con ARM• Se inicia Epamin y Arginina con mejoría de

la diuresis.

• Día 11: • Fallecimiento

Laboratorios

• 30-07-06 (Día 1)• Hemograma

• Hb: 15,3 gr %• Hto: 46 %• Leuc: 11000• N: 55%• Plaquetas: 256000• PCR: < 6• TSH: 10 uIU/mL• VDRL: No reactiva

• 1-08-06 (Día 3)• Hemograma

• Hb: 14,3 gr%• Hto: 43%• Leuc: 14600• N: 42%• L: 58%• Plaquetas: 312000• VSG: 8 mm/H

Laboratorios

• 2-08-06 (Día 4) Parcial de orina

• Turbio: +• pH: 5• D: 1020• Leuc: 6-8xC• Hematies: 2-4xC• Moco: ++• Bact: +

• Bun: 6 mg/dL• Creatinina: 0,4 mg/dL• Bilirrubinas total: 14,1• Indirecta 13.2• Directa 0,8

• 3-08-06 (Día 5)• Gases arteriales

• pH: 7,56, PO2 133, PCO2 30.1, Hto 48,5, HCO3 26,4,

• Electrolitos séricos:• Ca 8,7, Cl, 103, K 3,8, Na 139

• LCR:• Amarillo pálido transparente, pH

7.0, D 1010, Prot: 3.4, Gluc 57

• Erit: 0-1, Leuc 0-1, Bact escasas, PMN escasos

• Transaminasas• GOT 57mU/mL, GPT 81.2 mU/mL

Que exámenes realizaría?

Día 6 Tamizaje en orina, plasma y LCR

• Tamizaje aminoácidos:• DNFH: positiva

• Tamizaje Carbohidratos: Negativos

• Cromatografias Aminoácidos:• Orina: Aminoaciduria Generalizada• Plasma: Arginina• LCR: Arginina

Acidos Orgánicos

Áci

do O

róti

co

Cuantificación de aminoácidos por HPLC

1. Aspartato: 0,3744 moles/mL (trazas – 0,09)

2. Glutamina: fuera de rango (0,0850 – 0,3590)

3. Glicina: 0,7228 moles/mL (0,1090 – 0,5910)

4. Alanina – Citrulina: 0,7034 moles/mL (0,1140 – 0,660)

5. Metionina: 0,1172 moles/mL (0,0070 – 0,0740)

6. Lisina: 0,4924 moles/mL (0,0230 – 0,1940)

7. Histidina: 0,2569 moles/mL (0,0110 – 0,1080)1

2 3 45 6

7

Diagnóstico?

Desordenes del ciclo de la urea

• Grupo de enfermedades en las que se encuentra alterada una de las enzimas involucradas en la detoxificación del amonio.

• Todas heredades de forma autosómica recesiva excepto la deficiencia de OTC la cual es ligada al X.

• 1:46.000 en Japón

Ciclo de la Urea

N-acetil glutamato

Ciclo de la Urea

Biosintesis de Pirimidinas

Clínica de los DCU

• Recien nacido normal sin riesgos pre o perinatales.

• Despues de inicio de alimentación:• Intolerancia via oral• Vómito• Letargia• Hipoactividad• Convulsiones• Alcalosis respiratoria• Alteraciones neurológicas que progresan a coma

Diagnóstico Diferencial

• Hiperamonemia en:• Hiperamonemia transitoria del recién nacido.• Acidemia Isovalérica• Acidemia Propiónica• Acidemia Metilmalónica• Defectos del metabolismo del piruvato• Hiperglicinemia no cetósica• Algunos defectos de oxidación de ácidos grasos• Enfermedades mitocondriales

Deficiencia de OTC

• Incidencia de 1:80.000• Presentación neonatal y sin tratamiento es fatal a los

pocos días de nacimiento.• Inicialmente se confunde con sepsis, hasta que

cultivo de sangre es negativo.• Neonato normal hasta las 48 horas.• Letargia, rechazo a alimentación, respiraciones

rápidas, convulsiones generalizadas, EEG anormal, hipertonia y progresión a coma profundo.

• Finalmente el niño deja de respirar y muere a menos que sea ventilado artificialmente

Deficiencia de OTC

• Efectos sobre el SNC producto de hiperamonemia que llevan a acumulación de glutamina en las mitocondrias de los astrocitos.

• Diagnóstico:• Amonio plasmático mayor a 200 µmoles/L (40 - 144

µmoles /L)• Aumento de glutamina, alanina y aspártico• Disminución de citrulina y arginina• Marcada elevación de ácido orótico en orina

Tratamiento de la deficiencia de OTC

• Tratamiento:• Hemodialisis• Benzoato (formación de hipurato)• Fenilacetato (formación de

fenilacetatoglutamina)• Suplementar Arginina• Restricción de ingesta de proteínas

• Uso de fórmulas comerciales.

Manejo Nutricional

• Mantenimiento de balance positivo de nitrógeno

• Calorias deben prevenir catabolismo

• Proteínas: • Restricción máximo por 48 horas• Inicio con 0,5-0,7 g/kg/dia

• Recomendado el uso de mezclas de aminoácidos esenciales.

Deficiencia de Carbamoil fosfato sintetasa

Incidencia de 1:800.000Indistinguible clínicamente de la deficiencia de

OTCNeonato normal hasta comienzo de alimentaciónRespiraciones rápidas, hipo o hipertonia,

convulsiones e hipotermia.Rápidamente progresivo a coma profundo.Tratamiento similar al de la OTC. Se usa un

inductor de la enzima (N-carbamilglutamato).

CitrulinemiaDeficiencia de arginosuccinato sintetasa

• Clínica indistinguible de la deficiencia de OTC• Neonato normal con posterior aparición de anorexia,

vomito y retardo en el desarrollo. Hepatomegalia y aumento de niveles de transaminasas séricas.

• Rápida progresión a coma profundo.• Muerte por falla respiratoria.• Concentraciones plasmáticas de citrulina 40 veces

por encima de lo normal• Glutamina, alanina y aspártico elevados.• Arginina disminuida• Orótico elevado en orina• Tratamiento igual que para deficiencia de OTC

Deficiencia de arginosuccinasa

• Neonato normal que presenta anorexia vomito y retraso en el desarrollo, rápida progresión a coma y muerte por falla respiratoria

• Hiperamonemia con concentraciones plasmáticas elevadas de glutamina y alanina.

• Acido arginosuccínico se encuentra en grandes cantidades en orina, pero no en sangre.

• Tratamiento igual que en deficiencia de OTC

Deficiencia de arginasa

• Neonato anormal con colvulsiones, vómito, anorexia, irritabilidad, llanto inconsolable, hipertónico.

• Sin tratamiento lleva a coma profundo y muerte en la infancia.

• Elevadas concentraciones de arginina en plasma (20 veces) y en LCR

• Orina con elevaciones de lisina, cistina y ornitina.• Ácido orótico en orina elevado• Tratamiento dietario con restricción proteica o con

benzoato