caso clínico: choque séptico

Caso Clínico #28º D

Flores Quezada María TeresaHernández Ortiz Jonathan López Wong Edgar Raúl

Maldonado Domínguez Edwin DanielMonreal Castorena Carlos Enrique

UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGOFacultad de Medicina y Nutrición

Equipo 4

Ficha de Identificación• Paciente masculino de 57 años.

• Originario y residente de Dolores Hidalgo, Durango.

• Casado, escolaridad primaria incompleta.• Religión católica, ocupación ladrillero.

Ingreso: 17/08/12 Defunción: 23/08/12

Antecedentes Hereditarios y Familiares

Interrogados y negados.

Antecedentes No PatológicosHabita en casa propia, todos los servicios de urbanización.

Nivel sociocultural bajo. Hábitos dietéticos malos en calidad y cantidad.

Tabaquismo: + con índice tabáquico 12 paq/año.Alcoholismo: + desde los 7 años, desconoce cantidad de consumo.

Antecedentes Personales Patológicos

Apendicectomía hace 4 años.

Alergias: Metronidazol Sódico.

HTA desde hace 10 años.

Obesidad grado III desde hace 5 años.

EPOC 5 años de evolución.

Padecimiento Actual Ingresa por:

Disnea, diaforesis y alteraciones en el estado de alerta.

24 horas antes presenta evacuaciones diarreicas

sin moco ni sangre

Disuria, tenesmo vesical

y urgencia al miccionar.

Fiebre no cuantificada y

malestar general.

No recibe atención médica.

Evolución

Se asiste al paciente con válvula mascarilla así como manejo con

fluidoterapia

No mejoría

Saturación por pulsioximetria

de 78%Se decide manejo en

forma avanzada de la vía aérea en modo volumen

A/C

Hay mejoría en patrón espiratorio y

saturación por pulsioximetría de

98%

Se coloca catéter venosos central y se

inicia manejo de soluciones

No hay mejoría de la presión arterial con

persistencia de alteraciones

hemodinámicas

Se inicia tratamiento con aminas de tipo norepinefrina con lo cual mejoran signos

vitales del paciente

TA: 100/70 mmHgPAM: 80

FR: 14 rpmFC: 100 lpm

Temperatura: 38.6º

Se inicia manejo con antibiótico

tipo fluroquinolona

Se solicitan estudios de imagen y

paraclínicos.

Se informa a familiares

gravedad del paciente

18/08/12: Paciente con ramsay 4 puntos con apoyo mecánico ventilatorio.

TA: 130/70 mmHgFR: 14 rpmFC: 104 lpm

20/08/12: piso de MI.TA: 100/60 mmHg

FC: 109 lmpFR: 14 rpm

Abdomen con distención, ausencia de peristalsis, edema de miembros inferiores, llenado capilar de 4 a 5 segundos, GRAVE.

21/08/12: TA: 90/60 mmHg

FC: 110 lpmFR: 14 rpm

Campos pulmonares con estertores crepitantes bilaterales, edema de extremidades pélvicas y torácicas. Se suspende antibiótico de

ingreso, se inicia manejo con vancomicina.

22/08/12:TA: 90/60 mmHg

FC: 110 lpmFR: 14 rpm

SAT O2: 70% Se decide colocar catéter Mahurkar guiado

por US programando sesión de hemodiálisis. Abdomen distendido con

ausencia de peristalsis. Paciente GRAVE.

23/08/12: Defunción.

Exploración Física

Se recibe paciente con signos vitales:TA: 70/30 mmHg FC: 115 lpm

FR: 26 rpm TEMP: 40º

Estuporoso, con pobre respuesta a estímulos externos, ECG no traumática de

7 puntos O1 V2 M4

Pupilas isocoricas normoreflécticas

Babinski: -Datos de irritación meníngea: -

• Mucosas deshidratadas.• IY G-II.• Tórax en tonel sin lesiones ni deformidades con disnea.• Campos pulmonares sin estertores ni sibilancias con disminución del murmullo vesicular.• Ruidos cardiacos rítmicos sin fenómenos agregados.

• Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo.• Peristalsis disminuida, timpánico a la percusión.• Rigidez abdominal.• Rebote +• Extremidades íntegras con edema en inferiores ++

Exámenes de LaboratorioEstudio 17/08/1

218/08/12

19/08/12

20/08/12

21/08/12

22/08/12

PH 7.45 7.29 7.23 7.10 7.11PCO2 22.9 36 39.1 45.9 41PO2 51.8 74.1 93 52.8 57HCO3 15.7 17.3 14 14.7 13.0LEUC. 4.77 14.6 10.07NEUTRO. 97.5 93.1 68.7HB 20.1 17.4 15.8HTO 60.9 51.4 52.1PLAQ 249 169 78

Estudio 17/08/12 18/08/12 19/08/12 20/08/12 21/08/12 22/08/12

GLUC. 107 87 134

BUN 32 67 106.5

UREA 68.1 143 228

CREAT. 3.4 7.5 13

NA 141 144 147

K 5.2 6.8 7.1

CL 97.0 109 115

PT 5.7 5.1

ALBUMINA 2.7 2.3

TGO 6672 2330

TGP 3307 2071

FA 82 83

BT 2.5 2.3

BD 1.8 1.9

PCR 90

PROCAL 161.4

o HTA

o Obesidad

o EPOC

o Rigidez abdominal

o Edema en extremidades inferiores ++

o Ausencia de peristaltismo

o Fiebre

o Malestar general

o Disnea

o Leucocitosis

Problemas del Pacienteo Diaforesis

o Alteraciones en el estado de alerta

o Hipotensión

o Taquipnea

o Taquicardia

o Acidosis metabólica

o Trombocitopenia

o Insuficiencia renal

o Hipoalbuminemia

Discusión Clínica

Choque SépticoLa sepsis es una importante causa de

mortalidad y morbilidad especialmente cuando evoluciona a choque séptico y

disfunción multiorgánica.

Respuesta inflamatoria

sistémica

Hipoperfusión

C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.

EtiologíaPulmonar neumonía causada por EPOC (No Tratado) - Streptococcus Neumoniae. LPSTNF IL-1 IL-6 IL-8 ON, PAFchoque septico MOF

FACTORES DE RIESGO: Edad 57 años, Fumador, trabaja en ladrillera .

C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

Respuesta inflamatoria que trae por consecuencia una liberación descontrolada de mediadores, que pueden causar daño hístico, insuficiencia múltiple de órganos (IMO) y que se acompaña de gran mortalidad (30 %).

Puede ser causada por una infección u otro tipo de lesión (quemaduras, traumas, pancreatitis, shock)León, A. R. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Rev Cubana Med , 43 - 51.

Criterio Valores

FC Más de 90 latidos por minuto

FR Más de 20 respiraciones por minuto o bien menos de 32mmHg de Co2 en una gasometría arterial

Temperatura Más de 38 grados o menos de 36

Leucocitosis Más de 12 000 /mm³ o leucopenia menor de 4000mm³ o bien más de 10% de bandas

Mote, J. D. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, 225-233.

Criterios 2 de las siguientes manifestaciones:

Vía Fisiopatológica de SIRS

Mote, J. D. (2009). Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, 225-233.

Diagnósticos DiferencialesCHOQUE

Cardiogénico Hemorr

ágicoHipovolémico

Séptico

Anafiláctico

Neurogénico

Forma mas grave de falla cardiaca y función miocárdica.

Relacionado a isquemia.

Disminución de la volemia como consecuencia de hemorragia aguda.

Consecuencia de pérdida importante de líquidos o falta de aporte hídrico.

Respuesta inflamatoria del huésped a microorganismos o sus toxinas.

Reacción alérgica exagerada ante un antígeno.

Lesión o disfunción del sistema nervioso simpático.

Jaimes, J. J. (2011). Choque: Consideraciones fisiopatológicas para la terapéutica. Archivos de Medicina , 183 - 187.

Tratamiento

Tx sepsis Antibióticos:cefalosporinas

Restablecer una entrega adecuada de

oxigeno entre los tejidos.

Administración de fluidos IV

vasoactivo:

(dopamina,noradrenalina, adrenalin

a).

Tx choque séptico

Colocación de CVC

Soporte ventilato

rio.

C., A. B. (2011). Managment of the septic shock patient. MED. CLIN. CONDES , 293 - 301.

Diagnósticos Definitivos

CHOQUE SÉPTICO A CAUSA DE UNA

PROBABLE NEUMONÍA

PronósticoDepende del estado de salud subyacente del

paciente, desarrollo de secuelas y la prevención de complicaciones.

El mejor pronóstico de la mala evolución de la sepsis es el choque séptico pues la presencia de

este se asocia con mortalidad del 47%