caso clinico cardiología

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJAAREA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINAMODULO VII PARALELO A2

CARDIOLOGÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJAAREA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA

NEUROLOGÍA

VII CICLO PARALELO A2

DOCENTE: Dra. Gabriela Chacón

GRUPO N° 1: Adrian Alvares Gianela Apolo Ana Armijos

Darwin Bravo Ricardo Cabello José Canchingre

CASO CLÍNICO DE

CARDIOLOGÍA

Nº de Historia Clínica : 291685 Nombres y Apellidos : NN Edad: 82 años Género: Femenino Estado Civil: Viuda Instrucción: Primaria Completa Ocupación: Ama de Casa Lugar y Fecha de Nacimiento: Chaguarpamba 08 marzo 1932 Residencia Actual: Chaguarpamba, barrio Guadea Granda. Residencia Ocasional: Loja Religión: Católica Raza: Mestiza Lateralidad: Diestro(x) Izquierdo ( ) Grupo Sanguíneo: Desconocido Fecha de ingreso: 20 de Octubre del 2014

DATOS DE FILIACIÓN

ANTECEDENTES DE LA PACIENTE

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 10 años no sigue

tratamiento. HTA diagnosticada hace 10 años, suspende tratamiento hace 6

meses (no recuerda tratamiento) Alergias: no refiere

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS :G: 12, PN: 12, HV: 11, HM: 1, A:0 FUM: 40 a.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Colecistectomía hace 8 años.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: • No refiere

HABITOSFISIOLÓGICOS:

• MICCIÓN: 5 veces /día

• DEPOSICIÓN: 2 veces/día

PATOLÓGICOS:• ALCOHOL: No• TABACO: No• DROGAS: No• AUTOMEDICACIÓN: No

MOTIVO DE CONSULTA

• DIFICULTAD RESPIRATORIA• ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

ENFERMEDAD ACTUAL

Familiar de la Paciente refiere que desde hace aproximadamente 30 días presenta edema en miembros inferiores de progreso paulatino, acompañado de malestar general y oliguria. Además refiere que hace aproximadamente 48 horas presenta disnea de pequeños esfuerzos, acompañada de alteración del estado de conciencia por lo que acude a facultativo de Catacocha, quienes luego de valorarla deciden transferir al hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja.

EXÁMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

Tensión Arterial: 45/32 mmHg MSD TAM: 36.3 mmHg. Frecuencia Cardiaca: 84 lpm Frecuencia Respiratoria: 14 rpm SatO2: 88% ; FIO2:

86% Temperatura: 36,1 ºC (Axilar) Peso: 97 kg Talla: 1.47cm IMC: 44.9 Kg/m2 Perímetro abdominal: 160 cm Glasgow: 6/15 (Ocular 1, motor 4, verbal 1) Glucemia: 103mg/dl (12h00), 175mg/dl (18h00),

115mg/dl (00h00)

GENERAL

Estado de conciencia: estuporosa Edad aparente: concuerda con la real Biotipo constitucional: pícnica Actitud: decúbito dorsal pasivo Facies:

Somatoexpresiva: facie de luna llena Psicoexpresiva: inexpresiva

Piel y Faneras: piel color trigueña, seca, edematizada, cianosis central. Uñas: disposición normal, hiperqueratosis en uñas de miembros

inferiores. Llenado capilar: > de 3 segundos Marcha: no se valoró

REGIONAL

CABEZA : Normocefálico, con presencia de edema a nivel palpebral, pupilas mióticas isocóricas hiporreactivas, reflejo corneal presente.

TÓRAX: Pulmones: murmullo vesicular disminuido en bases, se auscultan crepitantes en bases. Cardiovascular: R1- R2 hipofonéticos, rítmicos.

ABDOMEN: globoso, abundante tejido subcutáneo,

presencia de onda ascítica, RHA (+).

EXTREMIDADES: Presencia de edema sin fóvea en miembros inferiores y superiores +++/++++

EXÁMENES DE

LABORATORIO

GASOMETRÍA

PARÁMETRO

2014-10-20

2014-10-20

2014-10-20

2014-10-21

2014-10-22

2014-10-23

2014-10-24

2014-10-25

2014-10-26

2014-10-27

2014-10-28

2014-10-29

2014-10-30

pH 7.11 7.28 7.44 7.61 7.47 7.44 7.46 7.48 7.44 7.46 7.40 7.39 7.4

PCO2 115.5 74.5 39.5 24 42.4 45.1 40.9 32.3 41.6 39.1 44.1 47.9 44.4

PO2 64.9 29.1 55.7 54.5 56.8 54.1 53.8 68.4 54.2 56.5 81 50.1 83.6

HCO3 25.4 27.8 26.5 28.2 29.5 28.6 27.9 24.9 27.3 27.0 25.7 26.9 26.7

EB3.3 5.1 2.6 4.5 6.3 5.2 4.3 3.7 3.3 1.8 3.3 2.2

SatO2 86.4 90.8 93.3 90.2 87.6 87.1 94.6 87.8 90 95.8 84.6 96.2

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN

PARÁMETROS 20-10-2014

22-10-2014

23/10/2014

24/10/2014

25/10/2014

26/10/2014

27/10/2014

28/10/2014

29/10/2014

30/10/2014

UNIDADES VALORES DE REFERENCIA

Glóbulos blancos

7.8

k/uL 4.8 - 10.8

Linfocitos 1.1 0.6 0.6 1.0 1.1 0.5 o.5 0.6 0.6 0.6 k/uL 1.1 - 3.2Linfocitos % 14.7 9.9 9.3 9.2 11.9 10.8 9.9 10.6 9.7 11.7 % 30.5 - 45.5Monocitos 0.8 1.3 1.1 0.9 0.9 k/uL 0.3 - 0.8Monocitos % 10.7 5.6 11.9 13.3 % 5.5 - 11.7Neutrófilos 5.7 8.5 5.9 k/uL 2.2 - 4.8Neutrófilos % 73.8 81.7 5.2 80.1 73.8 69.4 70.9 68.3 72.0 72.0 % 40.0 - 65.0

Eosinófilos % 0.30 0.00 81.0 10.50 8.8 4.5 6.80 % 0.50 – 2.90Basófilos % 0.5 9.9 0.0 % 0.2 – 1.Glóbulos rojos 7.9 7.1 7.8 8.2 7.5 6.3 6.2 5.7 5.7 5.7 k/uL 4.7 - 5.1

Hemoglobina 15.2 16.0 11.7 11.7 11.5 g/dL 14.0 – 18.0Hematocrito 59.0 50.0 55.2 58.6 53.0 % 42.0 – 52.0RDW-SD 68.0 63.0 67.0 69.6 69.9 69.6 71.3 70.9 72.3 71.4 Fl 11.5 – 15.5RDW-CV 26.2 26.2 27.1 27.6 27.4 27.0 27.3 26.9 27.1 26.8 % 11.5-15.5MCHC 25.4 27.3 27.5 27.1 27.3 26.8 27.3 27.1 27.1 g/dl 32.0-36.0MCV 75.7 70.6 71.0 71.5 72.2 74.3 75.0 75.6 74.8 Fl 81.0-99.0MCH 19.2 pgPlaquetas 131.0 101.0 92.0 80.0 96.0 77.0 99.0 110.0 83.0 122.0 k/uL 130 – 400Tiempo de protrombina

13.0 17.0 16.0 seg 10.8 – 14.5

QUÍMICA SANGUÍNEA

FECHAS

PARÁMETROS

20/

10

21/1

0

22/1

0

23/0

5

24/1

0

25/10 26/1

0

27/10 28/10 29/10 30/10 Unida

des

Valores de

referencia

PROTEINAS TOTALES:Albúmina 3.8 2.0 2.3 2.5 g/dl 3.5-5.5Proteínas totales 6.4

3.7 4.6 4.7 g/dl 6.6-8.7

Creatinina 2,5 1.3 1.3 1.6 mg/dl 0.5-1.1Ácido úrico 6.4 g/dl 3.4-7

AST (TGO) 86.0 134.0 98.0 89.0 U/l 0-80.0

ALT (TGP) 87.0 U/l 0-80.0

GAMA GT U/l

LDH 359.0 675.0 748.0 708.0 520.0 U/l 240-480

glucosa basal 118.0 94 79.0 112.0 121.0 81.0 mg/dl 70-110

UREA 73.067.0 68.0 69.0 mg/dl 10-50

BILIRRUBINAS SÉRICAS:Bilirrubina total

1.330 1.410 1.240 1.110 mg/dl 0.00-1.100

Bilirrubina directa 0.700

0.500 0.700 0.600 0.600 0.600 mg/dl 0.010-0.300

Bilirrubina indirecta (FE)

(FE) (FE) 1.210 0.810 mg/dl 0.210-0.800

PCR 1.2 20.2 30.5 mg/dl 0-0.5

HbA1C: 5,1 %CC: 31,6 ml/min (2,5) 51,2 ml/min (1,6)

OTROS EXAMENES DE LABORATORIO

GRUPO SANGUINEO(20/10/2014)

PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADESVALORES DE REFERENCIA

Grupo “O”

Factor Positivo

Plaquetas 131 K/uL 130-400

HORMONAL(20/10/2014)

PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADESVALORES DE REFERENCIA

TSH 4,450 uUI/ml 0,270-4,200 

T3 LIBRE 3,030 pmol/L 3,100-6,800

T4 LIBRE 1,010 ng/dL 0,930-1,700 

IONOGRAMA

PARÁMETROS 20/10/2014 21/10/2014 22/10/2014 23/10/2014 24/10/2014 UNIDADESVALORES DE REFERENCIA

Calcio iónico 0,94 0,95 0,83 0,81 0,94 mol/L 0.95 - 1.25

Sodio en suero 138,2 137,8 144,5 142 142,5 mEq/L 135.0 - 145.0

Potasio en suero 4,81 3,65 4,22 4,61 3,56 mEq/L 3,5 – 5,5

IONOGRAMA

PARÁMETROS 25/10/2014 26/10/2014 27/10/2014 28/10/2014 29/10/2014 30/10/2014 UNIDADESVALORES DE REFERENCIA

Calcio iónico 0,69 1,10 1,10 0,99 0,70 1,07 mol/L 0.95 - 1.25

Sodio en suero 144,5 144,7 146,3 146,3 145,6 142,7 mEq/L 135.0 - 145.0

Potasio en suero 4,08 3,42 3,15 3,21 5,64 3,52 mEq/L 3,5 – 5,5

EMO

Parámetro Resultado21/10/2014

Resultado 22,28/10/2014

Unidades

Color Amarillo Amarillo  

Aspecto Lig. turbio Lig. Turbio  

Densidad 1015.00 1010,00  

pH 5 6  

Glucosa Negativo Negativo mg/dL

Leucocitos ++ + /UL

Hemoglobina Negativo Negativo

Nitritos Negativo Negativo  

Cuerpos cetónicos Negativo Negativo  

Bilirrubina Negativo Negativo  

Urobilinógeno Negativo Negativo mg/dL

Sangre ++ ++ /UL

Proteínas Negativo Negativo mg/dL

Leucocitos 20-30 18-20 /campo

Hematíes 20-30 Incontables  

Células epiteliales Escasas ------ /campo

Bacterias + +  

Filamentos mucosos Escasos -----

MICROBIOLOGÍA

UROCULTIVO

• 28/10/2014• Negativo: No existe crecimiento bacteriano a las 48

horas de incubación.

EXAMENES DE IMAGEN

Rx DE TÓRAX

TAC SIMPLE DE ENCÉFALO21/10/2014

El parénquima cerebral es de densidad normal.Cambios involutivos acordes con la edad y atrofia cortico subcortical.Los elementos de la línea media en su sitio.Las cisternas, los surcos de la convexidad y los ventrículos son de aspecto normal para la edad de la paciente.Calcificación fisiológica de plexos coroideos.El cerebelo, tallo y la base del cerebro sin alteraciones.

ELECTROCARDIOGRAMA

TRATAMIENTO

1. MEDIAS GENERALES • NPO • Reposo absoluto • Posición semifowler• Monitoreo permanente • Cuidados habituales de enfermería• Control de signos vitales c/h • Saturación de oxígeno cada hora• Aspiración de secreciones • Cabecera a 30 grados • Medidas antiescaras • Mantener sonda vesical • Colocar sonda nasogástrica • Control de I y E estricto y DH • NBZ 2,5 cc S/S 0,9 % + 20 gotas de Atrovent c/6h • Dieta licuada por sonda nasogástrica de 1200 Kcal , 100 ml

cada toma + Nutricalcin 2 medidas TID + Líquidos azucarados 50 cc 10h00 y 17h00.

• Medir PVC cada 12 horas

2. HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES

Hora Infusión Aditivo Vía Volumen Volumen/h

16h00 Dextrosa en Sol. Salina 0,9 % 1000cc

1/2 Amp. Sol. K (1 amp) IV 1280 cc

(1440 cc)80 cc/h (60 cc/h)

16h00 Solución Salina 0,9 % 100cc

100 mg Midazolam + 1 Amp de Fentanyl

IV 240 cc 15cc/h (8,6,4,2 cc/h)

Hora Infusión Aditivo Vía Volumen Volumen/h

8h00 Dextrosa en Sol. Salina 0,9 % 1000cc

1 Amp. Sol. K(1/2) IV 1440 cc 60 cc/h

8h00 Dextrosa al 5% en agua 95 cc

2 Amp. de Noradrenalina IV 144 cc 6cc/h

(4,2)

3. MEDICACIÓN:• Ceftriaxona 1g IV c/12h • Ranitidina 50 mg IV c/12h• Furosemida 20 mg IV c/12h • Levotiroxina 0,25 mg cada día am• Ciprofloxacino 200 mg IV c/12h• Espironolactona 25 mg por sonda nasogástrica QD 12h • Acido Acetilsalicilico 100 mg por sonda nasogástrica QD• Enoxaparina 40 mg Sc QD • Acido acetilsalicilico 100 mg por sonda nasogástrica QD• Gluconato de Calcio 10 ml IV c /12h (QD am)

3. EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS

• BH, glucosa, urea, creatinina, electrolitos (Na, K, Ca, Cl), TGO, TGP, Bilirrubinas, TP, TPT, GGT, LDH, Plaquetas, (05h00 am) Proteínas totales y parciales.

• Gasometría (05h00 am)• EMO• Perfil tiroideo • Urocultivo• Electrocardiograma • Control de glicemia capilar cada 6 horas • TAC simple de encéfalo

4. VENTILACIÓN:• Ventilación mecánica Modo A/C

EVOLUCIONES

Paciente ingresada al servicio emergencia con un Glasgow 6/15 , compromiso hemodinámico, oliguria, anasarca y cianosis central. Se le realiza prueba de gases arteriales en donde se evidenció acidosis respiratoria por lo cual es intubada y conectada a respiración mecánica con lo cual se consigue revertir el cuadro, además la paciente en sus días de hospitalización se cuantifica alza térmica con neutrofilia y aumento de PCR cuantitativa el cual fue interpretada y tratada como cuadro infeccioso, poliglobulia en donde se realiza sangría 200 ml el 25/10. Disminución hematocrito, albumina y proteínas plasmáticas. Posteriormente paciente debuta con clearence de creatinina 31,6 ml/min en donde es hidratada logrando una CC de 51,2 ml/min , TSH elevada

En sus últimos tres días de hospitalización paciente presenta una Eosinófilia, evoluciona favorablemente, con movimientos de sus extremidades, apertura ocular espontanea y tendencia a rechazo del TET, en donde es desintubada, dada de alta y entregada a clinica del hospital isidro ayora hemodinamicamente estable

AGRUPACION SINDRÓMICA

SIGNOS Y SÍNTOMAS SD.

CARDIACO

SD. NEUROLOGICO

SD ENDOCRINOLÓGIC

O

SD. RENAL

SD. RESPIRATORIO

SD. GASTROINTESTINAL

EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES X X XANASARCA X X XFACIE DE LUNA LLENA X X XALZA TERMICA X X X X XOLIGURIA X XDISNEA X X X XBRADIPNEA X X XESTUPOR X X X XOBESIDAD MORBIDA GRADO III X XMUCOSAS ORALES SECAS X X XACIDOSIS RESPIRATORIA X X XMURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASES PULMONARES

X

POLIGLOBULIA X XNEUTROFILIA X XEOSINOFILIA XCONSTIPACIÓN X X

IMPR

ESIÓ

N D

IAGN

OST

ICA

SD. CARDIOLOGICO INSUFICIENCIA CARDIACA SINDROME DE PICKWICK

ENFERMEDAD VALVULARSD. ENDOCRINOLOGICO SD. METABÓLICO

HIPOTIROIDISMOSD. RESPIRATORIO NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EPOCSD. NEUROLOGICO ACV ENCEFALOPATIA HIPOXICA

LISTA DE PROBLEMAS: ACIDOSIS RESPIRATORIA LESIÓN RENAL AGUDA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOTIROIDISMO ANASARCA

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Insuficiencia cardiaca congestiva: valvulopatía Síndrome de Pickwick Neumonía asociada a ventilación mecánica Hipotiroidismo