caso clinico bronquiectasia
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UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA
INTEGRADO DE CLÍNICA: RESPIRATORIO
1.Datos Informativos:
Integrantes:
Cecibel Aguirre Alba Pullaguari
Paralelo: Séptimo ciclo “B
Fecha: 2013-16-11
Tema: BRONQUIECTASIA Y ABSCESO PULMONAR
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION
Nombre: NN
Edad: 54 años
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: casado
Lugar de nacimiento: Perú
Residencia habitual y ocasional: Macará
Instrucción: primaria
Profesión: ninguna
Ocupación: agricultor
Religión: católica
Tipo de sangre: ORH +
Alergias: Ninguna
Lateralidad: diestra
MOTIVO DE CONSULTA
Tos seca y dolor en el pecho
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 54 años con antecedentes de cirugía y radioterapia de neoplasia de orofaringe, refiere que aproximadamente hace 2 meses presenta disnea, que se acompañada de tos con una expectoración mucopurulento con restos hemáticos frecuentes, causando un dolor torácico en relación con los esfuerzos generados por la tos. Además a esto se le agrega la presencia de alza térmica de hasta 40 °C, para lo cual se automedica con antibióticos y antitérmicos (no indica nombres), y menciona que no ha mejorado el cuadro clínico. Razón por la cual acude a casa de salud para ser valorado.
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
RESPITARORIO
SP (SIN PATOLOGIA) CP (CON PATOLOGIA)
Disnea de medianos esfuerzos
Cianosis SP
Tos seca y productiva
Expectoración CP
Hemoptisis SP
CIRCULATORIO
Palpitaciones SP
Edema y ascitis SP
Sincopes y lipotimias SP
Palidez o rubicundez segmentarias CP
Dolor de esfuerzo en las piernas SP
APARATO DIGESTIVO
o BOCA
Trastornos de la masticación SP
Secreción salival SP
Halitosis SP
o ESOFAGO
Disfagia CP
Odinofagia SP
Pirosis CP
Regurgitación SP
o ESTOMAGO Y DUODENO
Nauseas SP
Vomito SP
Hematemesis SP
Acidismo SP
Aerofagia SP
Hipo SP
Eructos SP
o ILEON, COLON
Diarrea SP
Estreñimiento SP
Melenas SP
Meteorismo SP
Características físicas de las heces SP
o SIGMA, RECTO, ANO
Tenesmo SP
o HÍGADO Y VÍAS BILIARES
Ictericia SP
Acolia SP
Coluria SP
o BAZO
Pesantez en hipocondrio izquierdo SP
APARATO UROGENITAL
URINARIO
Volumen urinario Normal
Ritmo y frecuencia urinario 3 veces en el día y 2 en la noche
Disuria SP
Tenesmo vesical SP
Incontinencia SP
Enuresis SP
Características del chorro SP
Características física de la orina SP
GENITAL MASCULINO
La libido
La potencia
Trastornos del acto sexual
Eyaculación
ENDOCRINO
Cambios en el aspecto de cara y cuello SP
Cambios en el color de la piel y mucosas SP
Pelo: cantidad y disposición SP
Sudor SP
Percepción a la temperatura ambiental SP
Temblores SP
Contracturas musculares CP
Fuerza muscular SP
Sed SP
Cambios cualitativos y cuantitativos en la dietaSP
NERVIOSO
Disestesia o parestesia SP
Convulsiones SP
Parálisis SP
Trastornos de la conciencia SP
Sueño Normal
Memoria SP
Cambios de carácter SP
LOCOMOTOR
Tumefacción articular SP
Motilidad articular SP
Ruidos articulares SP
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
APARATO OCULAR
Acuidad visual SP
Escotomas SP
Visión de colores SP
Nictalopía SP
Ardor ocular SP
Lagrimeo SP
FARINGE
Ardor CP
Respiración bucal SP
LARINGE
Cambios en la voz – disfonía SP
Carraspeo SP
FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
Obstrucción. SP
Secreción SP
Epistaxis SP
Olfacción SP
APARATO AUDITIVO
Secreciones SP
Audición SP
Acufenos SP
HISTORIA PASADA PERSONAL
PATOLÓGICA Mal de Pott en columna dorsal hace 5 añosTratado mediante cirugía y radioterapia de neoplasia de oro faringe
NO PATOLOGICA
Tabaquismo: 20 cigarrillos diarios.
Alcohol: Bebedor habitual de más de 20 gr diarios
Dieta: alimentación balanceada, tres veces al día
Sedantes: no
Drogas: no
Sueño: normal, 9 horas.
HISTORIA FAMILIAR
No refiere
HISTORIA SOCIAL
Paciente casado, tiene 4 hijos, cuenta con casa propia de tres habitaciones, comedor, cocina, garaje y patio, tiene todos los servicios básicos, no posee animales en su domicilio. Trabaja en su finca y con buenos ingresos económicos. Buenas relaciones intrafamiliares e interpersonales.
EXAMEN FISICO
Signos vitales
PA: 140/80 mmHg
FC: 80 latidos por minuto
FR: 18 respiraciones por minuto
T: 37,6 ºC
Paciente lucido orientado en tiempo, espacio y persona, hidratado Hábito asténico, con rubicundez facial, eupneico, afebril.
Piel: caliente, sin cianosis ni Acropaquias
Cabeza: cuero cabelludo sin lesiones, normo cefálico. cabello de textura media no desprendible a la tracción.
Ojos: conjuntiva rosada, esclerótica blanca, pupilas isocoricas, foto reactivas.
Oídos: con buena implantación, conducto auditivo externo permeable.
Nariz: mucosa rosada, tabique en línea media, senos no dolorosos a la palpación
Boca: mucosa bucal rosada, lengua saburral, Cuello: cuello blando, simétrico, con buena movilidad,
tráquea en línea media, Carótidas rítmicas y simétricas, sin adenopatías, con presión venosa yugular dentro de la normalidad.
Tórax y pulmones: tórax simétrico, con buena expansión y elasticidad. Auscultación pulmonar con disminución marcada del murmullo vestibular con roncus aislados
Cardiovascular: Auscultación cardiaca rítmica sin sonidos patológicos ni soplos.
Abdomen: blando depresible indoloro, sin palparse masas ni Visceromegalias. Ruidos intestinales sin alteraciones, no se evidencian datos de irritación peritoneal. Puño percusión renal negativa.
Extremidades: calientes y sin edema. Pulsos distales presentes simétricos. Pantorrillas blandas.
Locomotor: estado mental: alerto y colaborador. Motor buena masa y tono muscular. Marcha estable y fluida.
DESARROLLO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Asma
2. EPOC
S ín to m a s : t o s , d is n e a 2 m , e s c a s a
e x p e c to r a c ion
F u n c ió n p u lm o n a r
n o rm a l
In te r m ite n te le v e
3. INSUFICIENCIA CARDIACA
4. Sarcoidiosis5. Neumonía bacteriana
6. Pericarditis a. Rinitis, tos seca, sudoración, fiebre
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Hemograma: Leucocitos 13510 Neutrófilos: 86.6%Linfocitos 7.5%Hematíes 4.490.000 Hemoglobina: 13,9Hematocrito: 41%;VCM 90HCM 31Plaquetas. 238.000.
2. Coagulación: I. Quick 81%;
3. BioquímicaGlucemia 142 BUN 10 Creatinina o.9Na 135 K 4 Proteínas totales 5,9
>40ª, H, Tabaquis
mo
Síntomas (cianosis)
MV, neutrófilos
+
Disnea breve
evolución
cardiomegalia
HVI, Necrosis
GPT 49Resto normal (f. renal; transaminasas, FA, LDH y CPK).
4. ProteinogramaAlbúmina: 52%; Alfa-1: 6%; Alfa-2: 16%; Beta: 15%; Gammaglobulina: 11.
5. Serología VIH negativa.
Cultivo de esputo: Staph. Aureus meticilin resistente. Gasometría: pH 7,45 pO2: 58 pCO2: 32;Bicarbonato 28; Saturación O2 95%;
ECG: Ritmo sinusal a 102 lpm; Eje normal.
Rx. Tórax:
Índice cardiotorácico normal. Pinzamiento de seno costo frénico izquierdo. Hiperinsuflacion pulmonar. Imágenes compatibles con bronquiectasias en LII.
TAC:
Adenopatías menores de 1 cm en ventana aortopulmonar con imágenes compatibles con bronquiectasias en ambos lóbulos inferiores, más extensos en LII. Resto del parénquima normal.
Se realiza broncoscopio obteniendo material mucopurulento en bronquios inferiores, que resulta negativo para malignidad
DIAGNÓSTICO DEFENITIVOLas BQ presentan un curso crónico y progresivo con un espectro clínico variable que depende de la edad, severidad y tiempo de evolución. Suelen cursar con infecciones respiratorias de repetición, y entre estos episodios pueden estar asintomáticos o presentar expectoración crónica, que puede ser mucosa, mucopurulenta o purulenta.
Otros síntomas, como expectoración hemoptoica o hemoptisis recidivante, disnea, hiperreactividad bronquial (HRBI), dolor torácico, astenia y pérdida de peso, tienen una frecuencia variable en las distintas series publicadas dependiendo de la edad y de la evolución de la enfermedad. Deben sospecharse especialmente si no hay exposición tabáquica. La exploración física puede ser normal o revelar a la auscultación grados variables de crepitantes, roncus y/o sibilancias. Pacientes con enfermedad avanzada pueden presentar acropaquias, caquexia o signos de insuficiencia respiratoria o cor pulmonale. Funcionalmente (PFR) el hallazgo habitual es la obstrucción progresiva al flujo aéreo, poco reversible tras tratamiento broncodilatador (la HRBI es más frecuente en las secundarias a asma, aspergilosis roncopulmonar alérgica [ABPA] y reflujo gastroesofágico). Suelen asociarse a sinusitis, especialmente las debidas a FQ, discinesia ciliar primaria (DCP), inmunodeficiencias primarias, síndrome de Young, síndrome de las uñas amarillas o panbronquiolitis difusa.
Dado que el concepto de BQ es eminentemente morfológico, las técnicas de imagen juegan un papel fundamental en su identificación. Todo paciente con sospecha clínica de BQ deberá realizarse una radiografía de tórax aunque esta prueba muestra escasa sensibilidad (depende de la técnica empleada, del observador y de la gravedad), aporta imágenes inespecíficas y poca información sobre la extensión de la enfermedad. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 90% para el diagnóstico de BQ, así como para valorar su extensión y morfología (cilíndricas, varicosas o quísticas). Para el estudio de las BQ se recomienda el protocolo descrito por Grenier cuya principal ventaja es la adquisición de imágenes de alta resolución con una baja exposición a radiación (las imágenes se obtienen usando 1 mm o 1,5 mm de colimación a intervalos de 10 mm, en inspiración máxima y con un algoritmo de reconstrucción de alta resolución). Cortes obtenidos en espiración pueden ayudar a valorar el atrapamiento aéreo y las alteraciones en la pequeña vía aérea. Los criterios descritos por Naidich para la identificación de las BQ por TCAR siguen estando vigentes (Tabla I). El signo fundamental es la demostración de la dila tación bronquial tomando como patrón de referencia el diámetro de la arteria bronquial adyacente. Se excluirían las BQ por tracción (imagen radiológica de dilatación bronquial sin engrosamiento de la pared ni síntomas específicos de hipersecreción bronquial) que suelen ser secundarias a otra patología pulmonar (generalmente intersticial) y que requieren un manejo diferente.
Se han propuesto diferentes escalas o sistemas de puntuación para la evaluación de los hallazgos delTCAR. La más utilizada es la escala de Bhalla , dado que valora de forma detallada la extensión ygravedad de la enfermedad, tiene una buena concordancia interobservador y se correlaciona biencon la clínica y la función pulmonar (Tabla II). Las nuevas técnicas de TC helicoidal y multidetectorproporcionan ventajas para diseñar protocolos específicos para el diagnóstico y seguimiento de la patología de la vía aérea: requieren menos tiempo de apnea, pueden reconstruirse las imágenes en distintos planos y estimar cuantitativamente el volumen pulmonar; sin embargo, las dosis de radiación son mayores, requiere más tiempo y esfuerzo para el post-procesamiento y valoración del estudio y hasta el momento no existen protocolos validados. Actualmente, en la práctica clínica habitual, la TCAR (sin
contraste, con cortes de 1 mm a intervalos de 10 mm, en inspiración máxima) es la técnica de elección para el diagnóstico de las BQ. La TCAR puede sugerir la etiología en casos de malformaciones congénitas, situs inversus, traqueobroncomegalia, obstrucción bronquial o enfisema por déficit de α-1antitripsina. Las BQ debidas a tuberculosis predominan en campos superiores y en la ABPA son centrales. La presencia de múltiples nódulos pequeños asociados, de predominio en língula y lóbulo medio, sugieren infección por micobacterias no tuberculosas(MNT)
ALGORITMO DEL DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
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