carmen rodr í guez fern á ndez m é dico de familia. cs san crist ó bal grupo de enfermedades...

Carmen Rodríguez FernándezMédico de Familia. CS San Cristóbal

Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC

CATARRO COMÚN: SINTOMAS

Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 días

OTITIS (2%)

SINUSITIS (0,5%)

MASTOIDITIS

Los gérmenes mas frecuentes son: S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus

NEUMONÍA

El color del esputo o de la rinorrea no se puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano . Ni tampoco debería usarse para la decisión de toma de antibióticos

INFECCION BACTERIANA

NO INFECCION BACTERIANA

TOTAL

Esputo color

22(16,2%) 114 ( 83,8%) 136( 100%)

NO color 6 (5,7%) 99 (94,3%) 105 (100%)

TOTAL 28( 11,6%) 213 (88,4%)

241

Altiner et al. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2009; 27: 7073

La prescripción de antibióticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro ó infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen

El color del esputo sólo o junto con mal estado general no está asociado a mejoría o beneficio con antibióticos

Butler et al. Eur Respir J 2011; 38: 119–125

BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS

S. pneumoniae

M. catarrhalis

S. pyogenesH. influenzae

VARÓN DE 20 AÑOS QUE

CONSULTA POR FIEBRE

Y ODINOFAGIA

IMPORTANTE

SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día

EXPLORACIÓN

Faringe roja .No adenopatías

Otoscopia: hiperemia timpánica bilateral

AP: no alteraciones significativas

¿QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE?

1) Antitérmicos 2) Antiinflamatorios

3) Descongestionantes nasofaríngeos

4) Antitusígenos

5) Antihistamínicos

6) Antibióticos

SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día

TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Mejoran cefalea y dolor muscular y articular

DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS

Reducen congestión nasal tras dosis única , ¿evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas?

DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio

ANTIHISTAMINICOS/

DESCONGESTIONANTES ORALES

Modesto beneficio y muchos efectos secundarios

ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y dextrometorfan)

Dextrometorfan modesto beneficio

BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea

ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos primeros días, pero el efecto es muy pequeño

ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curación ni mejoría de las personas con resfriado

Cochrane Database Syst Rev. 2013

Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12)

TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA CORTICOIDES INTRANASALES No mejoría sintomática

INHALACIONES No hay consistentes beneficios ***

VACUNAS No evidencia en adultos sanos

ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en niños >2 años sin enfermedad broncopulmonar de base

SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios

MIEL Vs dextrometorfan no beneficio

FITOTERAPIA Limitada evidencia

EQUINACEA No concluyente

VITAMINA C No disminuye la incidencia, si la duración y severidad síntomas. No útil como tratamiento terapeútico

ZINC Parece disminuir la duración, % efectos secundarios importante

AJO Insuficientes ensayos

Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6) ** Little P.BMJ 2013

TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA En el contexto de infección no debería tratarse con expectorantes (secretolíticos ,mucolíticos)

I A

En el contexto de infección debería tratarse excepcionalmente con antitusivos

II A

Holzinger F et al. Clinical Practice Guideline. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111:356-63

Probioticos son mejores que el placebo para reducir el número de pacientes con IRAS , el número de episodios y el uso de antibióticos

Probióticos son mejor que el placebo para prevenir el número de episodios de IRAS

Los resultados son limitados y no hay datos en población anciana

Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

¿Y SI EL PACIENTE DEMANDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ?

1) Se lo damos , terminamos antes

2) No se lo damos ,le explicamos el proceso y si empeora que vuelva

3) Le recomendamos que no lo tome de inicio , pero le damos la receta (prescripción diferida )

SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día

Prescripción diferida en infecciones de las vías respiratorias altas: Estudio cualitativo, desde el punto de vista y la experiencia de los médicos de familia

Br J Gen Pract 2010; 60: 907-12

Prescripción antibiótica diferida retardada versus prescripción antibiótica diferida habitual en atención primaria: ¿Hay reducción en la utilización de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio?

Can Fam Physician 2010; 56: 1032–6

FARINGITIS AGUDA

VARÓN DE 28 AÑOS QUE

CONSULTA POR FIEBRE Y

ODINOFAGIA IMPORTANTE

Desde hace 2 días No síntomas catarrales

Adenopatias laterocervicales bilaterales Otros síntomas: no

Criterios clínicos

Pruebas de diagnóstico

rápido

Cultivo

Etiología ObservacionesVírica (60-80%) Rhinovirus (20%)

Coronavirus (5%)

Adenovirus (5%)

Herpes simplex 1 y 2 (2-4%)

Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%)

Virus Cosackie A (< 1%)

Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%)

VIHStreptococcus grupoC y G Algunos casos de adultosStreptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó pyogenes (5-10%)

< 3 años: raro

3-5 años: poco frecuente

5-15: alta incidencia (30-55%)

20% de niños de 5-10 años son portadores sanos

Adultos: 5-23% de aislamientosMycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos jóvenesAnaerobios < 1%Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis

No recurrencias

Etiología ObservacionesVírica Conjuntivitis

Rinorrea

Tos

Diarrea

Ronquera, afonía

Estomatitis

Exantema

Bacteriana Odinofagia brusca

Edad 5-15 años

Fiebre, cefalea

Nauseas, vómitos y dolor abdominal

Petequias en paladar

Invierno y primavera

Rash escarlatiniforme

CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos

CRITERIOS DE MCISAAC Validado para niños y adultos Incluye edad como otro

criterio 3 - 14 a 1 punto 15 - 44 a 0 puntos >45 a -1 punto

0 1

2 3 4

CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61%

MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

FARINGITIS

Cada síntoma o signo es un punto, se valorar la probabilidad de infección estreptocócica en función de los puntos obtenidos, tiene relación también con la prevalencia de la enfermedad.

CRITERIOS de CENTOR

La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del 80%, con lo que la probabilidad de infección estreptocócica es baja . (Marín J et al. Atención primaria 2007; 39(7). 361-5.

Criterios Centor PuntosTemperatura > 38º 1

Exudado amigdalar 1

Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1

Ausencia de tos 1

Edad (McISAAC) 3-14 años 15-44 años 45 años o más

0

RESULTADO 4

Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos

Puntuación

total

Riesgo de infección estreptocócica

Estrategia sugerida

0

1

1 – 2,5%

5 – 10%

No test adicional ni ATB

2

3

11 – 17%

28 – 35%

Cultivo o test antigénico y ATB si positividad

≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico

Recomendación: Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los

4 criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antigénico rápido

s Fine A. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal PharyngitisArch Intern Med. 2012;172(11):847-852.

FeverPAIN

Fiebre en últimas 24 h.Pus Acudir rápido a visita de doctor en 3 días (Attend rapidly)Inflamación importante amigdalarNo tos ni rinorrea

Little, P. Primary care Streptococcal Management (PRISM) Study. BMJ 2013

Según este estudio , los resultados sugieren que el uso de criterios clínicos asociados o no a test rápidos mejora el control de los síntomas y reduce el uso de antibióticos

Combinados tienen similares beneficios pero no claras ventajas sobre los criterios clínicos sólos. Es posible que influya el hecho que el test antigénico sólo detecta estreptococo del grupo A pero no los del grupo C y G que producen similares síntomas.

No hubo diferencias en los grupos sobre necesidad de más consultas o complicaciones.

Criterios clínicos

Pruebas de diagnóstico

rápido

Cultivo

P.de diagnóstico rápido. S 60-85 % E 90%.

Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el diagnóstico etiológico ( AII)

Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell, serologías

PCR capilar baja sensibilidad

Clínica de Faringitis

aguda

Tratamiento antibiótico

Brote comunitario por

SBHGBNO SI

NO

DescartarMononucleosis

ID ó antecedentes de

FRSI

NO

Criterios de CENTOR

¿Mejoría en 48 h?

<2 ≥2 y <4

Tratamiento Sintomático

NO¿Mejoría en

48 h?

Pba. Antigénica rápida/cultivo

+

_

≥4

VARÓN DE 18 AÑOS QUE

CONSULTA POR FIEBRE Y

ODINOFAGIA IMPORTANTE

Desde hace 3 días Algo de tos Adenopatias

laterocervicales bilaterales

Otros síntomas: ¿diarrea?

Criterios Centor PuntosTemperatura > 38º 1

Exudado amigdalar 1?

Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1

Ausencia de tos 0

Edad (McISAAC) 3-14 años 15-44 años 45 años o más

0

RESULTADO 2 ó 3

Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos

Puntuación

total

Riesgo de infección estreptocócica

Estrategia sugerida

0

1

1 – 2,5%

5 – 10%

No test adicional ni ATB

2

3

11 – 17%

28 – 35%

Cultivo o test antigénico y ATB si positividad

≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico

Recomendación: Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los

4 criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antigénico rápido

Criterios clínicos

2 ó 3

P. de diagnóstico

rápido

Negativa

Cultivo

CRITERIOS DE CENTOR

Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos

Faringitis estreptocócica

CENTOR 4

CENTOR 3

Herpangina

CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos

CENTOR 2

Abceso

periamigdalino

izquierdo

Mononucleosis infecciosa

CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos

CENTOR 3

Candidiasisoral

CASO CLÍNICO

CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos

CENTOR 1

Antibióticos en faringitis

EVIDENCIA

Evitan la propagación de la enfermedad.

En el 97% a las 24 horas

SÍNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50% con antibióticos ((RR 0.58; 95% CI 0.48 to 0.71) si el cultivo era positivo , la mayor diferencia con respecto a no antibiótico es al 3ª dia. El NNTB para prevenir la odinofagia al 3º día es menor de 6. A la semana 21.

COMPLICACIONES

SUPURATIVAS

Los antibióticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el día 14 (RR 0.30; 95% CI 0.15 to 0.58); y de sinusitis aguda (RR 0.48; 95% CI 0.08 to 2.76); y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 0.15; 95% CI 0.05 to 0.47) comparado con placebo.

COMPLICACIONES NO

SUPURATIVAS

La tendencia con antibiótico es a la protección contra la glomerulonefritis aguda pero hay todavía pocos casos para confirmarlos. Algunos estudios demuestran que los antibióticos reducen la incidencia de F. reumática en 2/3 en un mes (RR) 0.27; 95% (CI) 0.12 to 0.60).

Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

Los antibióticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia. El beneficio absoluto es modesto. Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en países industrializados requiere tratar a elevado número de pacientes para salvar a uno. El NNTB es menor en países en vías de desarrollo. Los antibióticos acortan la duración de los síntomas en aproximadamente 16 horas.

Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

No hay diferencias entre resolución de síntomas con penicilina y cefalosporinas

Las recaídas son mas bajas con cefalosporinas pero solo en adultos (OR 0.42, 95% CI 0.20 to 0.88; NNTB 33).

NO hay diferencias entre macrólidos y penicilina .

Había más efectos adversos en niños en tratamiento con macrólidos

CONCLUSIONES

Existe insuficiente evidencia para señalar grandes diferencias entre antibióticos en faringoamigdalitis por GABHS

Limitada evidencia sugiere que cefalosporinas son mas eficaces en recaídas pero el NNTB es alto.

No se pudieron sacar conclusiones en datos de complicaciones

Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como primera elección

Citation: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcalpharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

DE ELECCIÓN

Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d

Penicilina Benzatina Im 1.200.000 U

Amoxicilina 500/8h 10d

ALERGIA A PENICILINA

Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d

Josamicina 500-1 g /12 h 10d

ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10d

OTRAS Clindamicina 150-300/ 8 h 10d

Amoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10d

FARINGITIS: ¿Corticoides ?

REDUCCION DE DOSIS DIARIA

Penicilina oral

4 tomas = 2 tomas 10d Amoxicilina 750/d 10 d.

Tasas de erradicación = Peni V 10 días

(Lan et al Pediatrics 2000) (Feer et al Pediatrics 1999)

PAUTAS CORTAS

Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d

Cefuroxima 5 d

Claritromicina 5d

Eritromicina 5d,

Tasa de erradicación faríngea igual, no

datos sobre prevención de fiebre reumática

(Evid.-Based Child Health 6: 759–800 (2011))

Antibiótico Dosis Duración Evidencia

Episodios recurrentes (> 5 episodios al año)

Clindamicina 150-300/8 h 10 días B-III

Amoxicilina-Ac. clavulánico 500 mg/8 h 10 días B-III

Penicilina G benzatina 1.200.000 U/i.m. Dosis única B-II

Penicilina G benzatina ó Amoxicilina + rifampicina

1,2 millones/20 mg/kg/día 10 + 4 días B-II

Cefpodoxima p. 100 mg/12 h 10 días B-II

Contactos cerrados y portadores

Penicilina G benzatina 1.200.000 U/i.m. Dosis única A-I

Amigdalectomía

•Adultos desaconsejada•Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA o 3-4 infecciones al años, 2 años consecutivos•Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente•Descartado razonablemente estado de portado crónica de S. pyogenes•Efecto modesto ( IDSA 2012)

Faringitis aguda

Conceptos claveConceptos clave

1. La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica

2. El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes

3. Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden ayudar para la orientación de las faringitis

4. El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas sigue siendo las penicilinas

5. Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos es alta ( 16-19%)

6. Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeútico

MUJER DE 35 AÑOS QUE

ACUDE POR OTALGIA

INTENSA EN OÍDO

DERECHO Y SENSACIÓN

DE TAPONAMIENTO

A.P. Otitis en la infancia

SÍNTOMAS :

Otalgia (no la deja dormir) No rinorrea

No congestión nasal Febrícula

No oye bien

OTITIS

MEDIA

Presencia de 3 criterios:

A. Inicio rápidoB. Signos de un derrame del oído medio

A. Deformidad de membrana timpánicaB. Limitación o nula movilidad de membrana

timpánica C. Nivel hidroaéreo detrás de la membrana

timpánicaD. Otorrea

C. Signos y síntomas de inflamación del oído medio.

A. Eritema de la membrana timpánica B. Otalgia (molestia claramente relacionada con el

oído que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)

Spectracef 200/12 h 7 d

Synalotic 3g/12 h 7 días

Enantyum 25 /8h si dolor Enantyum 25 /8h si dolor

No mojar los oídosNo mojar los oídos

Antibióticos en OMA

Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005)

Control del dolor • Muestra: 2.287 niños con OMA

• A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los niños no tenían dolor, con o sin ATB

• Entre 2º y 7º días: 80% se habían recuperado de forma espontánea (Grado de recomendación A)

• Entre 2º y 7º días: la otalgia se había reducido un 30% más en el grupo de ATB (NNT=15)

Complicaciones • No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición de la OMA

• No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias. La aparición de complicaciones graves en los países desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con tratamiento antibiótico inicial

•No disminuyen la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en niños

Efectos adversos • Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)

Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Venekamp, RP . Antibiotics for middle ear infection .Cochrane 2013,

Factores de riesgo de resistencias: exposición antibióticos 3 meses antes,

niños que acuden a guardería O recurrencia anterior hace < 6 semanas

OMA

¿Síntomas de gravedad y/o patología grave de base?

Ttº sintomático(AINEs/Analgésicos)

¿Alergia a Betalactámicos?

No Si

¿Alergia a Betalactámicos?

Si No

Si No

Amoxicilina dosis Estándar500 mg VO, 3

dosis5-7 días

Alergia a Betalactámicos: Azitromicina 500 mg/d 3 días Claritromicina 250 mg/12 h 7 d

Amoxicilina dosis altas

1g/8h VO 10 días

Fallo del Tto: no mejora en 48-72 h ó deterioro en

cualquier momento

Amoxicilina/clavulánico dosis altas

875 /125 mg/8 h,10 días

Continuar la pauta FluorquinolonasResistentes a

Betalactámicos

NoSi

SiNo

Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA

Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto

<6 meses Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico

6 m–2 años Tratamiento antibiótico Enfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación

≥2 años Enfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación

observación

Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39ºC en las últimas 24 horas. Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre ≥39ºCDiagnóstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rápido, 2) signos de un derrame del oído medio, y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído medio.

Criterios favorables al uso de ATB◦ Afectación bilateral◦ Vómitos◦ Fiebre◦ Comorbilidad importante◦ Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre

>39ºC)

Niños > 2 años◦ Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de

analgésicos◦ Antibioterapia si los síntomas continúan al cabo de 48-72

horas (uso diferido)

Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41.

PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk)

LA PACIENTE MEJORA

PERO SIGUE OYENDO

MENOS

OTITIS

MEDIA

SEROSA

TRATAMIENTO O.M. SEROSA

Mometasona tópica nasal 1/12h 20d

Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana

Synalar otico 3g/8h 5 días

OTITIS

Conceptos claveConceptos clave

En otitis leves se iniciará tratamiento sintomático y se valorará a las 48-72h

El antibiótico de elección para otitis media es la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha neumococo resistente)

MUJER DE 40 AÑOS QUE

CONSULTA POR PICOR

EN AMBOS OIDOS

A.P. Diabética. Fibromialgia

OTROS SÍNTOMAS :

Ninguno, quizás un poco de dolor

EXPLORACIÓN:

Signo del trago positivo

OTITIS

EXTERNA

DIFUSA

Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) o alcohol boricado de 70º

en saturación (ineficaz para Pseudomona)

¿EXUDADO ÓTICO?

OELA OEDA

Generalidades Iniciar tratamiento tópico *

Enseñar administración gotas

Si sospecha perforación o tubos no ototóxicos

Antisépticos Tratamiento

Prevención

Antibióticos tópicos+-corticoides

Amingluc+polimixina B

Ciprofloxacino

7-10g/8h 7-10d

Antibióticos orales

Cloxacilina 500/8h

7-10d

Amoxicilina+ ac clavulánico 500-875/8h 10d

Ciprofloxacino 500-750/12h 10d

*Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2014, Vol. 150(2) 161–168*

AL CABO DE DOS MESES VUELVE PORQUE HA TENIDO VARIOS EPISODIOS QUE HA TRATADO

CON GOTAS

AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO

OTOMICOSIS

OTOMICÓSIS OE MALIGNA

Antisépticos

(C)

Aspiración y limpieza

Acidificación

Antibióticos

tópicos +

corticoides

Clotrimazol 1%

Nistatina

Ciclopirox

Antibióticos

orales

Itraconazol

(100-200 mg/d)

(casos refractarios)

Antibióticos via IV.

HOSPITAL

Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa ó Alcohol boricado de 70º en saturación

¿EXUDADO ÓTICO?

Humedad en el ambiente (agua en CAE)

Modificación del ph (ph alcalino por jabones,

detergentes) Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)

Dermatitis en CAE

Ausencia de cerumen

Inmunodepresión (otomicosis)

Prótesis auditiva

El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus

Si no responde sospechar infección micótica , se

puede tomar muestra para confirmación

Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficaz

Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los síntomas

OTITIS EXTERNA

Conceptos claveConceptos clave

VARON DE 35 AÑOS QUE CONSULTA PORQUE DESDEHACE UNA SEMANA TIENE

RINORREA Y OBSTRUCCIÓNNASAL, PARECE QUE HA

EMPEORADO

A.P. Amigdalectomía. Fumador 10 cig/díaResfriados frecuentes en inviernoIntervenido de pólipo nasal hace 2 a.

SÍNTOMAS : Hace una semana rinorrea

estornudos, febrícula. Ahora mucosidad mas verdosa, cefalea, tos y dolor facial

EXPLORACIÓN Mucosa nasal hiperémica

Otoscopia normal

Secreción purulenta en cavum

Dolor a la presión maxilar derecho

¿CATARRO COMÚN

O

SINUSITIS...?

Síntomas/signos VPP VPN S% E%

IRA previo 81 88 89 79

Dolor facial y al agacharse

77 75 75 77

Rinorrea purulenta 61 55 35 78

Dolor dental maxilar 56 59 66 49

Obstrucción nasal 43 35 60 22

Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-1063

Síntomas de más de 7 días

Empeoramiento de los

síntomas tras mejoría

inicial

Rinorrea

purulenta

persistente

Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B

Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral

Estudio Sensibilidad Especificidad

Radiografía simple variable variable

TAC alta baja

RMN alta baja

Punción

(estándar de oro)

alta alta

Evaluación clínica alta moderada

Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis?J Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567.

Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción

y aspiración del seno)

Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico).

Estudios inmunológicos (s. Crónica)

PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

¿CATARRO COMÚN

O

SINUSITIS...?

o No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI)

o No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano

Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. et al.Lancet 2008; 371:908-14

Smith SR. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med 2012

o Si los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo)

oEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibióticos son ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infección bacteriana y es difícil de distinguir entre ambos .

oEn sinusitis leve el beneficio del antibiótico es pequeño. La curación o mejoría es alta en ambos grupos de tratamiento ( placebo 86% y antibiótico 91% ) aunque el antibiótico disminuye el riesgo de fallo RR 0,73

Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,

oNingún antibiótico fue superior ( penicilinas, cefalosporinas,macrólidos ) , pero amoxicilina-clavulánico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos.

MEDIDAS GENERALES Corticoides: Efecto moderado en la resolución o mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan más ensayos controlados

Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2

Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crónica

Duración sintomatología >7 ≤4 semanas + 2 síntomas:1. Rinorrea purulenta2. Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)3. Dolor a palpación unilateral de seno maxilar4. Empeoramiento después de mejoría inicial ( 7 días)

Uso de antibiótico en 6 semanas anteriores óPrevalencia de patógenos resistentes > 30% óEnfermedad grave-severa

Antibioterapia 1ª línea óTratamiento sintomático

(corticoides )

Antibioterapia 2ª líneaDerivación hospital

¿Mejoría a las 72 horas?

Enfermedad grave-severa (individualizar, al menos uno de estos síntomas):

1. Tª > 39º ó fiebre persistente2. Edema periorbitario3. Dolor facial o dental severo4. Alteración del estado mental5. Hiperestesia infraorbitaria6. Diplopia

Cambiar antibioterapia

¿Tto exitoso?

Estudios diagnóstico y terapéuticos adicionales• Prolongar antibioterapia 10-14 días• Considerar pruebas de imagen• Investigar factores de riesgo

¿Tto exitoso?

Sinusitis subaguda y/o recurrente:• Individualizar tratamiento• Considera estudio de imágen• Considerar infecciones oportunistas (IDP,estructural)• Valorar derivación ORL/Alergia

Seguimiento según necesidad (investigar factores de riesgo predisponentes)

NO

SI

NOSI

NO

SI

SINUSITIS LEVE (valorar corticoides)

Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI)

Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h ó

Cefuroxima 250/12h

ALERGIA A PENICILINA

Eritromicina 500/6-8 h 10d

Claritromicina 250/12 h 10d

Azitromicina 500 /d 3d

SINUSITIS DENTARIA

Amoxicilina/clavulánico 500-875 /8h 10d

Clindamicina 450-600 /d 10d

SINUSITIS MODERADA

Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10d

Quinolonas

Levofloxacino 500 mg/d 10d

Moxifloxacino 400mg/d 7d

SINUSITIS: PAUTAS CORTAS

Remitir al hospital si:◦ Fiebre alta o estado tóxico◦ Sospecha de infección en órbita o en SNC◦ Empeoramiento marcado a las 72 horas◦ Sospecha o evidencia de complicaciones◦ Inmunosupresión

Senos más frecuentes: frontales y etmoidales Complicaciones oculoorbitarias > craneales > endocraneales Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)

◦ Celulitis preseptal◦ Celulitis orbitaria◦ Abceso subperióstico◦ Abceso orbitario◦ Trombosis del seno cavernoso.

Craneales (secundarias a sinusitis frontal): Endocraneales.

◦ Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)◦ Meningitis◦ Empiema subdural◦ Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.

SINUSITIS

Conceptos claveConceptos clave

La sinusitis de origen bacteriano es más probable si clínica de una semana de evolución y empeoramiento de los síntomas

La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis

Es el motivo más frecuente de consulta en Atención Primaria

La mayoría son autolimitadas y benignas

El agente causal más frecuente son los virus

El tratamiento antibiótico es ineficaz en un elevado número de infecciones respiratorias dado su origen viral

El incumplimiento terapeútico es elevado en estas patologías:

En niños es del 44%En adultos entre el 40-60% Se relaciona con pautas largas y con mayor

número de dosis diarias

www.orlevidencia.org/ www.infodoctor.org/gipi/guia_abe.htm www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/

antimicrobial_resistance/Pages/index.aspx