carmen lavilla salgado alejandro muñoz serrano pedro ... · carótida interna derecha a la altura...

Carmen Lavilla SalgadoNatalia Vicente López

Alejandro Muñoz SerranoPedro Laguna Del Estal

Medicina Interna. H. U. Puerta de Hierro Majadahonda

Aparición brusca de disnea, odinofagia y masa en región cervical derecha

No alergias medicamentosas Exfumador. EPOC fenotipo no agudizador.Hipertensión arterial. Gota tofácea crónica. Tumor de Whartin izquierdo intervenido (2013)

Tratamiento habitual: alopurinol, enalapril, verapamilo, colchicina.

Situación basal: Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. No deterioro cognitivo. Vive en domicilio con su esposa.

Ingresado en otro hospital con los siguientes diagnósticos: � Fibrilación auricular de comienzo incierto,

anticoagulada con enoxaparina 60 mg/12 horas� Insuficiencia cardiaca� Infección respiratoria� Gatroenteritis aguda, con aislamiento de

Salmonella en hemocultivos (sin resistencias en antibiograma), en tratamiento con ceftriaxona1g/24 horas

� Disnea y odinofagia bruscas. � A la exploración: estridor. � Diagnosticado de laringitis aguda por el Servicio de

Otorrinolaringología, se indica tratamiento con corticoides sistémicos.

� Ante la ausencia de mejoría, con compromiso de vía aérea, se procede realización de traqueotomía, momento en el que se observa masa en región cervical derecha.

� TC de cuello/tórax urgente: masa parafaríngea derecha (sugiriendo hematoma vs. neoformación).

� Se deriva a nuestro hospital para vigilancia respiratoria, estudio y valoración por otorrinolaringólogo de guardia.

� TA 120/70 mmHg, FC 80 lpm, saturación O2 (Ventimask por traqueotomía al 50%): 100%, Temperatura 36,7ºC

� Buen estado general. � Pulsos conservados en las 4 extremidades� Cabeza y Cuello: tumefacción no fluctuante,

pulsátil, levemente dolorosa, de localización laterocervical derecha. Soplo carotídeo derecho.

� Resto sin hallazgos de relevancia.

� Analíticamente destaca:

Urea 69 mg/dl, Creatinina 1.60, GPT 52 U/L, GOT 51 U/L, GGT 479 U/L, Procalcitonina 3.1 ng/ml (0.0 - 0.1)

Leucocitos 24.49 x10E3/microL (Neutrófilos 89.2%), Hemoglobina 9.7 g/dL, VCM 90.8 fL, Plaquetas 412.00 x10E3/microL

� Radiografía simple de tórax

� AngioTC cuello + arteriografía

� TC de cuello CIV+ angio-TC de troncos supraaórticos y arterias intracraneales

Se observa imagen de voluminoso hematoma retrofaríngeo derecho que oblitera la vía aérea digestiva, engloba a la carótida común y su bifurcación con visualización de hiperdensidad en relación

con la pared anterior de la carótida interna sugestivo de origen carotídeo del hematoma que se confirma en el estudio vascular. En la zona problema

la carótida presenta abundantes placas calcificadas y presenta un pequeño defecto de relleno de su luz con leve afilamiento de su calibre. No obstante, cranealmente a esta zona se observa buen flujo vascular tanto en la porción cervical carotídea como en los vasos cerebrales. Estos hallazgos resultan sugestivos de voluminoso pseudoaneurisma dependiente de carótida interna, en su mayor parte trombosado, asociado a disección carotídea. Trayecto retrofaríngeo de la carótida interna derecha a la altura de orofaringe y cavum.

- HHCC con crecimiento de Salmonella spp.- Aneurisma de brusca aparición- Patología vascular previa (aterosclerosis)

PSEUDONEURISMA CAROTÍDEO de origen micótico por

SALMONELLA SPP.

� Se mantiene tratamiento con ceftriaxona 1g/24h IV

� Se deriva a centro de referencia para cirugía: by-pass carotido-carotideo con vena safena invertida.

� En cultivo pieza intraoperatoria se aisla Salmonella no Tiphy sensible a ceftriaxona

� FACTORES DE RIESGO�Daño arterial: autoinflingido (ADVP) o iatrogénico

(cateterismos, monitorización…)

�Antecedente de infección de cualquier localización

�Alteración de la inmunidad

�Aterosclerosis o alteraciones congénitas (coartación, ductus arterioso persistente).

�Aneurisma pre-existente

� FACTORES DE RIESGO�Daño arterial: autoinflingido (ADVP) o iatrogénico

(cateterismos, monitorización…)

�Antecedente de infección de cualquier localización

�Alteración de la inmunidad

�Aterosclerosis o alteraciones congénitas (coartación, ductus arterioso persistente).

�Aneurisma pre-existente

� ETIOLOGÍA�Inóculo directo de bacterias

�Diseminación hematógena

�Embolismos sépticos en el contexto de endocarditis

�Diseminación por contigüidad

� ETIOLOGÍA�Inóculo directo de bacterias

�Diseminación hematógena�Embolismos sépticos en el contexto de

endocarditis

�Diseminación por contigüidad

� MICROBIOLOGÍA

�Staphylococcus spp. Salmonella spp.�GP: Streptococcus (sobre todo pneumoniae

aunque también otros tipos), Corynebacterium, Listeria, Clostridium.

�GN: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, H. influenzae, Coxiella burnetti, Acinetobacter.

�Anaerobios: Bacterioides

�Otros: Treponema pallidum, M. tuberculosis.

� MANIFESTACIONES CLÍNICAS

�Fiebre, tiritona, malestar general

�Arterias superficiales: masa pulsátil, dolorosa, aumento progresivo de tamaño

�Arterias profundas: síntomas inespecíficos.� DIAGNÓSTICO:

�Anamnesis, exploración física

�Analítica, HHCC, angioTC� TRATAMIENTO

�Antibiótico: vancomicina + (ceftriaxona o FQ o P/T)

�Quirúrgico