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Jaume Sanahuja

jsanahuja@fundaciovallparadis.cat

Características del paciente

pluripatologico que acude a

Urgencias

Servicios de Urgencias:

• Incremento continuado de visitas

• Uso excesivo de problemas no urgentes

• La población geriátrica es parcialmente responsable de este crecimiento

• Prevalencia del 18 % ( Schumacher )

• Abordaje clínico de estos pacientes:

• Presentación atípica

• Multimorbilidad

• Polifarmacia

• Problemas en la comunicación

• Alteración del estado mental

• Proceso de alta del Servicio de Urgencias

• Comorbilidad (Feistein ,1970):

Combinación de enfermedades adicionales además de la enfermedad principal

• Multimorbilidad (Bastra,2002):

Cualquier coexistencia de enfermedades en la misma persona

“Desplazamiento de interés de una condición a un interés a la persona afecta de múltiples enfermedades”

Plan de Salud 2011-2015

Cronicidad compleja como elemento fundamental

Concepto asociado a la dificultad en el manejo de un proceso crónico en un individuo concreto

Diferentes patologías crónicas en situación avanzada, polimedicados con alto riesgo de sufrir efectos adversos y con una baja adherencia terapéutica.

Atención por diferentes profesionales no integrada

• Paciente crónico complejo (PCC)

• Paciente crónico complejo con necesidad de atención a la cronicidad avanzada (MACA)

• Ni PCC ni MACA son condiciones clínicas per se, si son identificadores funcionales que reflejan una determinada situación en el estado de salud, son personas que han de generar planes específicos para conseguir una satisfacción del paciente, unos resultados en indicadores de salud y una eficiencia del modelo de atención

PCC: paciente que sufre o diversas patologias al mismo tiempo o solamente una pero con una gravedad importante:

• Alta probabilidad de sufrir crisis con mucha simtomatologia y de mal control

• Evolución muy dinámica, variable y que requiere monitorización continuada

• Alta utilización de Servicios urgentes o visitas al Servicio de Urgencias

• Enfermedad progresiva

• Elevado consumo de recursos y fármacos con el consecuente riesgo iatrogénico

• Entorno de incerteza en las decisiones y de dudas en el manejo

• Necesidad de activar y gestionar el acceso a diferentes recursos

• Asociación a fragilidad, perdida funcional y aparición de síndromes geriátricos

• Situaciones psicosociales adversas

MACA:

• Progresividad evolutiva

• Los profesionales de referencia le reconocen una afectación clínica mayor gravedad comparandole con el estandar de personas con las mismas enfermedades o condiciones de base

• Pronostico de vida se prevé inferior a dos años

Dificultad en la descripción de las características de estos pacientes: • Simple evento

• Diagnósticos a la alta

• Información nula en relación a las características diferenciales de estos pacientes:

• Nivel de autonomia para las actividades básicas de la vida diaria

• Estado cognitivo

• Polifarmacia

• Multimorbilidad

• Situación sociofamiliar

• ¿ Sistema de triaje adecuado ?

2014. Visitas en el Servicio de Urgencias Hospital Universitari Mutua Terrassa

• 115664 visitas totales

• 22877 visitas en personas mayores de 65 años (19.77%)

• De los cuales requirieron ingreso 4760 (20.18%)

• Prevalencia de 62.67 visitas/dia

• Tipificados como afectos de patologia crónica compleja : 3867 (16.9%)

• Mortalidad en Urgencias del 0.6%

• Solo el 0,78% fueron derivados a centro sociosanitario o a residencia social

Fuente: Actividad 2014 .Hospital Universitari Mutua Terrassa

edad mujeres hombres total ingresos

66-70 2556 2155 4711 (20.5%) 663(14.07%)

71-75 2089 1973 4062 (17.7%) 683(16.81%)

76-80 2716 2030 4746 (20.7%) 904(19.05%)

81-85 2793 1877 4670 (20.4%) 1137(24.35%)

86-90 1863 1238 3101 (13.5%) 868 (27.99%)

>90 1095 792 1587 (6.9%) 505(31.82%)

total 13112 (57.31%)

9765 (42.68%)

22877

4760(20.81%)

Fuente: Actividad 2014 .Hospital Universitari Mutua Terrassa

PCC mujeres hombres total Ingresos

1-3 visitas 966 877 1843 (57.8%) 649(35.21%)

4-6 visitas 516 439 955 (29,9%) 323(33.82%)

7-10 visitas 160 138 288 (9.03%) 97(16.48%)

> 10 visitas 39 52 91 (2,8%) 15 (16.48%)

total 1681 (52.7%) 1506 (47,3%) 3187 1084(34.01%)

Numero visitas realizadas en el Servico de Urgencias

por pacientes afectos de patologia crónica compleja

MACA mujeres hombres total ingresos

1-3 visitas 189 138 327 (48.3%) 136(41.59%)

4-6 visitas 144 112 256 (37.6%) 110(42.97%)

7-10 visitas 37 60 96 (14.1%) 45(56.39%)

> 10 visitas -------------------- -------------------- -------------------- --------------------

total 370 (54.4%) 301 (44.2%) 680 291 (42.79%)

PCC (%) MACA(%)

Cardiología 22.6 22.8

Neumología 16.71 16.5

Nefrología 7.65 6.42

Gastroenterología 5.52 4.9

Neurología 3.61 2.5

Traumatología 5.5 4.06

Endocrinología 2.89 2.1

Hematología 1.9 1.8

Oncología 0.6 2.03

Otros 12.71 15.2

Síntomas 20.17 20.6

PCC (%) MACA(%)

Dolor 59.3 41.17

Alteración deglución 0.1 1.96

Alteración visión 0.1 1.96

Perdida funcional 6.6 20.6

Hidratación/nutrición alterada 4.6 4.9

Síndrome Demencia 4.9 3.9

Síndrome Confusional agudo 6 9.8

Alteración ritmo intestinal 11.7 9.8

Estado de ánimo 4.15 0.9

RAM 1.13 1.96

UPP 0,5 1.96

Cuidados Paliativos 0.1 0.9

• 20% de estos pacientes afectos de patologia crónica compleja no sabemos poner un diagnostico claro

• Acuden muchas veces a Urgencias durante un año

• Ingresan menos de la mitad

Modelo conceptual de Andersen

A. Grunier, M. J. Silver and P.A Rochon. Emergency department use by older adults: a

Literature Review on trends, appropriateness and consequences of unmet health care

needs. Medical Care Research and Review 2011, 68(2):131-155

• Presentación atipica de la clinica

• Problemas psicosociales

• Complejidad clínica:

• Multimorbilidad

• Declive funcional

• és ignorado en el 75% de los casos

• 66% presentan como mínimo una perdida de una ABVD

• 22% es independiente para las ABVD

• 75% refieren la perdida funcional como primer sintoma

• Deficit cognitivo

• Presentes entre un 15 y un 40%

• Solo se detectan la mitad

• RAM

• Prevalencia entre un 10-16%

• Solo se detectan la mitad

• 31% presentan una prescripción inadecuada segun los criterios de Beers

• Pero aumenta al 50 % en los pacientes afectos de RAM

A los tres meses a la alta presentan:

Declive funcional entre un 10-45%

Institucionalización del 10%

Mortalidad del 10%

Más del 50% de los pacientes geriátricos atendidos en urgencias viven solos y no disponen de recursos de ayuda inmediato

Y como ingresan entre el 32-68% de las visitas en urgencias, el resto presenta reingreso en urgencias:

-del 12 al 20% al mes de la alta

-del 10 al 24% a los tres meses de la alta

-40% a los seis meses de la alta

Cuando un paciente geriátrico complejo clínicamente con alteración de la memoria, movilidad reducida y soporte social precario está presente en un Servicio de Urgencias, el sistema experimenta crisis ,lentitud y se hace ineficiente

El modelo biológico de nuestros Hospitales se demuestra inadecuado para el manejo de estos pacientes