cap 21.- vih y lm.pdf

CAALMA 1

E f e c t o s f a v o r a b l e s d e l a l a c t a n c i a m a t e r n a

e x c l u s i v a :

CAALMA 2

• R e d u c c i ó n d e r i e s g o d e d i a r r e a

• N e u m o n í a

• O t i t i s m e d i a

• I n f e c c i o n e s p o r H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a

• M e n i n g i t i s

• I n f e c c i o n e s d e v í a s u r i n a r i a s

• D i a b e t e s t i p o 1

• C o l i t i s u l c e r a t i v a

• E n f e r m e d a d d e C r o h n

• C a d a a ñ o c e r c a d e 8 0 0 0 0 0 n i ñ o s s e i n f e c t a n p o r e l V I H

m e d i a n t e t r a n s m i s i ó n v e r t i c a l m a d r e - h i j o ; d e l o s c u a l e s m á s

d e 3 0 0 0 0 0 s o n i n f e c t a d o s p o r l a a l i m e n t a c i ó n c o n s e n o

m a t e r n o .

• > 9 0 % P E R I N A T A L ( a n t e p a r t o , p e r i - p a r t o , p o s t p a r t o )

• 2 5 - 4 0 % i n u t e r o

• 6 0 - 7 5 % d u r a n t e e l p a r t o

• 1 0 - 1 5 % d u r a n t e l a c t a n c i a ( p i c o m á x i m o d e t r a n s m i s i ó n

o c u r r e 6 - 8 s e m a n a s d e v i d a ) • T r a n s m i s i ó n d e l V I H a t r a v é s d e l a l a c t a n c i a . R e v i s i ó n d e l o s c o n o c i m i e n t o s a c t u a l e s . O P S :

W a s h i n g t o n ; 2 0 0 4

• F o r m a f r e c u e n t e d e t r a n s m i s i ó n p e d i á t r i c a e n e l m u n d o , s o b r e

t o d o e n p a í s e s p o b r e s .

• D a t o s o f i c i a l e s : > 9 0 % n i ñ o s V I H , p u e d e n s e r p r e v e n i d o s

• S u b r e g i ó n d e A f r i c a - s u b - s a h a r i a n a ( t o d o s r e c u r s o s )

• p o s t - l a c t a n c i a m a t e r n a : 0 . 7 - 1 7 %

D o r e n b a u m A . e t a l . , J A M A 2 0 0 2 , 2 8 8 ( 2 ) : 1 8 9 - 1 9 8 . N d u a t i T W J A M A . 2 0 0 0 ; 2 8 3 : 1 1 7 5 - 8 2 .

F o w l e r M G . J . A c q u i r I m m u n e D e f i c S y n d r . 2 0 0 2 ; 3 0 : 2 3 0 - 3 9 .

E s c e n a r i o s s i n i n t e r v e n c i ó n … . . 0 - 4 5 %

E s c e n a r i o s c o n i n t e r v e n c i ó n . . < 2 %

T r a n s m i s i ó n V I H e n N i ñ o s

CAALMA 3

C O N D I C I O N E S M A D R E

F A C T O R E S D E R I E S G O

• A b u s o d e d r o g a s

• I n f e c c i ó n h e t e r o s e x u a l

• T r a n s f u s i o n e s a n t e s 1 9 8 5

P R E D I C T O R E S

• V i r e m i a

• I n m u n o s u p r e s i ó n

• R e s p u e s t a i n m u n e

• G e n o t i p o v i r a l

O T R O S F A C T O R E S

• T i p o d e p a r t o

( v a g i n a l / c e s á r e a )

• T i e m p o d e R P M

• C o r i o a m n i o n i t i s

C O N D I C I O N E S D E L H I J O

P R E D I C T O R E S

M a r c a d o r e s h u m a n o s

a n t í g e n o e s p e c í f i c o s ( H L A )

R e s p u e s t a c e l u l a r i n f a n t i l

F A C T O R E S D E R I E S G O

L M E 6 m e s e s

A l i m e n t a c i ó n m i x t a ( l e c h e

m a t e r n a y l e c h e

i n d u s t r i a l i z a d a )

U s o d e A R V

C O N D I C I O N E S S O C I O -

C U L T U R A L E S

S E R V I C I O S : g a s , a g u a , l u z

E S T I G M A S O C I A L

S E R V I C I O M E D I C O ( 5 0 % )

T r a n s m i s i ó n : 0 . 7 - 4 5 %

CAALMA 4

• R e c o m e n d a c i o n e s p a r a e l u s o d e f á r m a c o s a n t i r e t r o v i r a l e s

e n m u j e r e s e m b a r a z a d a s e i n f e c t a d a s c o n V I H - 1 p a r a l a s a l u d

m a t e r n a y l a r e d u c c i ó n d e l a t r a n s m i s i ó n p e r i n a t a l d e V I H - 1 . M a y o 2 0 1 0

• M a y o 2 0 0 4 , 2 0 1 0 ; p p 1 - 1 1 7 .

• A I D S i n f o W e b s i t e : h t p : / / a i d s i n f o . n i h . g o v

• I n t e r v e n c i o n e s p a r a l a

r e d u c c i ó n d e l r i e s g o d e

t r a n s m i s i ó n v e r t i c a l d e

l a i n f e c c i ó n p o r V I H

B r o c k l e h u r s t P

• I n t e r v e n c i o n e s p a r a

p r o m o v e r e l i n i c i o d e l a

l a c t a n c i a m a t e r n a .

D y s o n L

h t t p : / / w w w . u p d a t e - s o f t w a r e . c o m

• L a c t a n c i a m a t e r n a e x c l u s i v a ( L M E ) ,

m e j o r ( y ú n i c a ) o p c i ó n d e a l i m e n t a c i ó n

e n e l p r i m e r a ñ o d e v i d a .

• L e c h e m a t e r n a : p u e d e s e r v í a d e

t r a n s m i s i ó n d e V I H .

• U n a d e l a s i n t e r v e n c i o n e s m a d r e V I H :

e v i t a r l a c t a n c i a m a t e r n a .

• > 9 0 % p e r s o n a s c o n V I H , v i v e n e n p a í s e s

p o b r e s .

• * E s c e n a r i o s p o b r e z a e x t r e m a e s c a s i

i m p o s i b l e o f r e c e r a l i m e n t o d i f e r e n t e a l a

l e c h e m a t e r n a . O N U / S I D A 2 0 1 2

G u í a s p e r i n a t a l e s

CAALMA 5

1 9 9 4

1 4 , 0 0 0 m u e r t e s a l d í a

1 6 5 0 r e c i é n n a c i d o s i n f e c t a d o s .

1 9 9 8

3 3 m i l l o n e s d e p e r s o n a s c o n V I H ( + ) > 1 m i l l ó n i n f e c t a d o s p o r s u s m a d r e s .

2 0 0 3

2 0 m i l l o n e s d e m u j e r e s i n f e c t a d a s 7 0 0 , 0 0 m u e r t e s e n n i ñ o s .

2 0 0 6

4 8 m i l r e c i é n

2 0 0 8

8 0 0 , 0 0 0 n i ñ o s i n f e c t a d o s a l a ñ o p o r t r a n s m i s i ó n v e r t i c a l

3 0 0 , 0 0 0 p o r s e n o m a t e r n o ( 9 0 % p a í s e s c o n r e c u r s o s l i m i t a d o s ) n a c i d o s i n f e c t a d o s

E p i d e m i o l o g í a

CAALMA 6

E p i d e m i o l o g í a

CAALMA 7

• C D C . T a m i z a j e d e V I H

– P r e n a t a l : T a m i z a j e d e r u t i n a p a r a t o d a s l a s m u j e r e s

e m b a r a z a d a s .

– D u r a n t e t r a b a j o d e p a r t o : P r u e b a r á p i d a e n m u j e r e s

q u e d e s c o n o c e n s u s e r o l o g í a / e s t a d o p a r a V I H .

– P o s t n a t a l : P r u e b a r á p i d a e n l o s h i j o s d e m a d r e s c o n

e s t a d o d e V I H d e s c o n o c i d o .

• N o r e q u i e r e n c o n s e n t i m i e n t o f i r m a d o

R e c o m e n d a c i o n e s p a r a e v a l u a c i ó n d e

m u j e r e s e m b a r a z a d a s c o n V I H

CAALMA 8

• S i n m a n e j o a n t i r e t r o v i r a l :

– 1 6 - 2 5 %

• A p a r t i r d e 1 9 9 5 :

– T r a n s m i s i ó n p e r i n a t a l 1

1 % : A Z T .

• L a t r a n s m i s i ó n p u e d e s e r

m e n o r d e 2 % c o n :

– T e r a p i a H A A R T

– C e s á r e a e l e c t i v a

– F ó r m u l a l á c t e a

i n d u s t r i a l i z a d a

• C a r g a v i r a l m a t e r n a .

• E x i s t e c o r r e l a c i ó n e n t r e l o s

n i v e l e s d e R N A p a r a V I H e n

l a s m u j e r e s e m b a r a z a d a s y

e l r i e s g o d e t r a n s m i s ó n

p e r i n a t a l a s u s h i j o s .

• E l r i e s g o d e t r a n s m i s i ó n

p a r a m u j e r e s c o n c a r g a s

i n d e t e c t a b l e s e s m u y b a j o .

• T A R A A ( T e r a p i a

a n t i r e t r o v i r a l a l t a m e n t e

a c t i v a ) .

• L a P r o f i l a x i s c o n A Z T e n m u j e r e s c o n c a r g a s v i r a l e s

i n d e t e c t a b l e s d a r i e s g o d e t r a n s m i s i ó n p e r i n a t a l b a j o

T r a n s m i s i ó n p e r i n a t a l d e V I H

CAALMA 9

S a l u d P r e c o n c e p c i ó n

I n i c i a r ó m o d i f i c a r t e r a p i a A R V :

E l i m i n a r a q u e l l a s q u e s e r e l a c i o n a n c o n t o x i c i d a d f e t a l

E s c o g e r a q u e l l a s q u e r e d u c e n e l r i e s g o d e t r a n s m i s i ó n

E v a l u a r y c o n t r o l a r e f e c t o s a d v e r s o s d e f á r m a c o s u s a d o s

• E v a l u a c i ó n y p r o f i l a x i s p a r a i n m u n i z a c i o n e s

• E s t a d o n u t r i c i o n a l m a d r e / h i j o ó p t i m o s

• I d e n t i f i c a r f a c t o r e s d e r i e s g o a d v e r s o s p a r a l a m a d r e y e l f e t o

• E v a l u a c i ó n p s i c o l ó g i c a m a t e r n a y d e s c a r t a r u s o d e d r o g a s

C a s o s d o c u m e n t a d o s ,

i n t r a u t e r i n o s , i n t r a p a r t o ,

p o s p a r t o y p o r s e n o m a t e r n o

I n ú t e r o 2 5 % – 4 0 % d e

c a s o s .

I n t r a p a r t o 6 0 % – 7 5 % d e

c a s o s .

C e s á r e a ? ? ?

R i e s g o a d i c i o n a l c o n

s e n o m a t e r n o :

o 1 4 % r i e s g o c o n

i n f e c c i ó n e s t a b l e c i d a

o 2 9 % r i e s g o c o n

i n f e c c i ó n p r i m a r i a

T r a n s m i s i ó n p e r i n a t a l d e V I H

CAALMA 10

S ó l o c u a n d o l a a l i m e n t a c i ó n a r t i f i c i a l s e a A F A S S

A C E P T A B L E

F A C T I B L E

A C E Q U I B L E

S O S T E N I B L E

S E G U R A

R e c o m e n d a c i ó n d i f í c i l d e a p l i c a r e n l a m a y o r í a d e l o s c o n t e x t o s …

H I J O S D E M A D R E S V I H

A L I M E N T A D O S C O N L E C H E

M A T E R N A E X C L U S I V A D O N D E E L H I J O Y L A M A D R E

R E C I B E N T R A T A M I E N T O Y / O

P R O F I L A X I S C O N A N T I R E T R O V I R A L E S

T R A N S M I S I O N D E L V I H 0 . 5 - 2 . 8 %

E v i t a r L a c t a n c i a M a t e r n a S O L O C U A N D O :

CAALMA 11

ACONSEJAR MADRES VIH DOS OPCIONES DE ALIMENTACION

1) LACTANCIA MATERNA

2) LECHE INDUSTRIALIZADA SOLO CUANDO LA ALIMENTACION SEA AFASS

LACTANCIA MATERNA, ACONSEJAR LAS OPCIONES

LACTANCIA MATERNA

EXCLUSIVA

LECHE MATERNA TRATADA CON

CALOR

LECHE MATERNA DE MADRE NODRIZA

ALIMENTACION AFASS

LECHE INFANTIL

COMERCIAL

LECHE ANIMAL MODIFICADA

EN CASA

O p c i o n e s d e A l i m e n t a c i ó n

CAALMA 12

• Carga Viral

• ELISA

6 semanas

Per inata l Seno materno

< >

D i a g n ó s t i c o d e V I H N e o n a t a l

CAALMA 13

• D i s m i n u c i ó n e n

m o r t a l i d a d

s e c u n d a r i a a

d i a r r e a y n e u m o n í a

• R i e s g o d e

t r a n s m i s i ó n d e

V I H

Vs

Kuhn L. N Engl J Med 2008;359:130-141.

• L a h i p ó t e s i s m á s a c e p t a d a

s o b r e e l m e c a n i s m o a s o c i a d o a

l a t r a n s m i s i ó n d e l V I H a t r a v é s d e

l a l e c h e m a t e r n a e s q u e p o d r í a

p r o d u c i r s e p o r c é l u l a s l i b r e s o

a s o c i a d a s a V I H .

S e n o m a t e r n o e n h i j o s d e m a d r e s V I H ( + )

CAALMA 14

S e n o M a t e r n o

0 . 8 %

F ó r m u l a

1 . 8 %

F r e c u e n c i a d e t r a n s m i s i ó n d e V I H

M O R T A L I D A D I N F A N T I L p e r s o n a - a ñ o

S e n o M a t e r n o

2 8 / 1 0 0 0

F ó r m u l a

2 7 / 1 0 0 0

CAALMA 15

S a l u d

N u t r i c i o n a l e s

I n m u n o l ó g i c o s

D P M y s o c i a l

M a t e r n o s

E c o n ó m i c o s

A m b i e n t a l e s

M e n i n g i t i s

B a c t e r i e m i a

D i a r r e a

I T R

E C N

O M A I T U

S e p s i s n e o n a t a l

t a r d í a

M u e r t e s ú b i t a

D i a b e t e s m e l l i t u s I D y N I D

L e u c e m i a , l i n f o m a y

E n f e r m e d a d d e H o d g k i n

O b e s i d a d

A s m a

C U C I

C R O H N

AAP. Pediatrics. 1997;100:1035-39 ,Heinig.Pediatr Clin North Am. 2001: 48 AAP.

Pediatrics. 2005: 115; 2.

D e s n u t r i c i ó n

y m u e r t e

Armstrong. Lancet. 2002: 359

Bener. Cancer. 1999: 83

Chulada. J Alergy Clin Immunol;

2003: 111

Oddy. BMJ.1999. 319.

L e c h e M a t e r n a :

R I E S G O , B E N E F I C I O

CAALMA 16

OMS / UNICEF. 2009

• C o o v a d í a .

• Sudáfrica

• SM 6 semanas- 6 meses

• Riesgo de transmisión: 4%

• I l l i f

• Zimbabwe

• 6 semanas- 6 meses

• Riesgo de transmisión: 1.3%

• 1 0 0 0 m i l l d e p e r s o n a s s i n a c c e s o a a g u a l i m p i a .

• 2 . 6 m i l l s i n a g u a p u r i f i c a d a .

• 5 v e c e s m á s m o r t a l i d a d p o r d i a r r e a V s V I H .

Coovadia HM. Lancet 2007;369:1107-1116.

Iliff PJ. AIDS 2005;19:699-708.

United Nations Development Programme. HumDevelop Report 2006.

Individualizar: Madre

Niño

Servicios Sanitarios y de salud

• Razones médicas aceptables para usar sucedáneos de leche materna

• Evitar todo tipo de lactancia materna cuando la alimentación con fórmula es

aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS)

IH y alimentaciónn infantil: actualización basada en la reunión consultiva técnica realizada en nombre del Equipo de

Trabajo Interinstitucional (IATT) sobre la Prevención de la Transmisión del VH en Embarazadas, Madres y Niños. OMS; 2008.

L e c h e M a t e r n a :

R I E S G O , B E N E F I C I O

CAALMA 17

• S e n o M a t e r n o e x c l u s i v o

• T o m a d i r e c t a

• T r a t a m i e n t o t é r m i c o

• N o d r i z a

• B a n c o d e l e c h e

L a c t a n c i a M i x t a

O p c i o n e s

CAALMA 18

L a c t a n c i a m a t e r n a e x c l u s i v a d u r a n t e l o s p r i m e r o s 6 m e s e s a

m e n o s q u e l a a l i m e n t a c i ó n d e s u s t i t u c i ó n s e a A F A S S

S e n o m a t e r n o e x c l u s i v o

• R i e s g o 0 . 8 - 1 . 2 p o r n i ñ o m e s

L a m o r t a l i d a d d e l n i ñ o c o n V I H e s m a y o r c u a n d o n o s e

a l i m e n t a n c o n s e n o m a t e r n o ( Z a m b i a )

5 7 % V s 2 9 % ( 4 / 1 2 V s 2 a ñ o s d e S M )

3 3 % V s 9 % ( s i n S M V s S M E ) P < 0.01

L a c t a n c i a m a t e r n a e x c l u s i v a h a s t a l o s 2 a ñ o s ó m á s

Sinkala M.Lancet 2001;358:1611-1612.

E s c e n a r i o c l í n i c o 1 : L a c t a n t e c o n e s t a t u s

V I H n e g a t i v o o d e s c o n o c i d o

E s c e n a r i o c l í n i c o 2 :

L a c t a n t e c o n e s t a t u s V I H p o s i t i v o

CAALMA 19

D i s m i n u c i ó n d e l a c a r g a v i r a l m a t e r n a c u a n d o s e

a d m i n i s t r a T A R A A e n ú l t i m o t r i m e s t r e y d u r a n t e l a c t a n c i a .

G i u l i a n o M . J A c q u i r I m m u n e D e f i c S y n d r 2 0 0 7 ; 4 4 : 2 8 6 .

L e h m a n D A . A I D S 2 0 0 8 ; 2 2 : 1 4 7 5 .

R e d u c c i ó n d e t r a n s m i s i ó n p e r i n a t a l

E s c e n a r i o c l í n i c o 3 : A c c e s o a A R V

CAALMA 20

E s t u d i o P r e p a r t o P o s t

p a r t o T r a n s m i s i ó n

P A C T G

U S , F r a n c i a

F ó r m u l a

1 4 S D G

I P I V 6 s e m

A l o s 1 8 / 1 2

8 . 3 % V s 2 5 . 5 %

( E : 6 8 % )

D I T R A M E

B u r k i n a F a s o

S M

D e s d e 3 6

S D G

I P V O

1 s e m 6 / 1 2 : 1 8 % V s 2 7 . 5 % ( E : 3 8 % )

2 4 / 1 2 : 2 2 . 5 % V s 3 0 . 2 % ( E : 2 6 % )

P E T R A

S A , T a n z a n i a ,

U g a n d a

S M y F ó r m u l a

D e s d e 3 6

S D G

I P V O

1 s e m

M a d r e

l a c t a n t e

6 s e m : 5 . 7 % V s 6 3 % ( E 6 2 % )

1 8 / 1 2 : 1 4 . 9 % V s 2 2 . 2 % ( E : 3 4 % )

P E P I - M a l a w i

S M

N o

N V P V O

P l a c e b o V s

N V P V s N V P

+ A Z T 1 4

s e m

6 s e m : 5 . 1 % , 1 . 7 % y 1 . 6 % ( E 6 9 % )

9 / 1 2 : 1 0 . 6 % , 5 . 2 % y 6 . 4 % ( E 4 0 % )

M I T R A

T a n z a n i a

S M

A Z T / 3 T C

3 6 S G D

A Z T / 3 T C

6 / 1 2 6 / 1 2 : 4 . 9 %

M m a B a n a

B o t s w a n a

S M

A Z T / 3 T C y

L P V

2 5 S D G

M a d r e

A Z T / 3 T C / L P V

6 / 1 2 y r . n

A Z T / 3 T C

4 s e m

6 / 1 2 :

T r a n s m i s i ó n 0 . 4 %

( p = 0 . 5 3 )

P r o f i l a x i s A R V p a r a p r e v e n i r t r a n s m i s i ó n

p e r i n a t a l d e V I H

CAALMA 21

• M o z a m b i q u e

– M u j e r e s c o n T A R A A p a r t i r d e 2 5 S D G

– R e c i é n n a c i d o s c o n t r a t a m i e n t o p r o f i l á c t i c o

– P r o p o r c i ó n d e T A R A A , l e c h e , s u p l e m e n t o s y f i l t r o s d e

a g u a

• 2 c o h o r t e s

Palombi L. AIDS 2007;21 Suppl 4:S65-71.

Fórmula

FT:1.8%

M: 27/1000

Seno materno exclusivo

FT: 0.8%

M: 28/1000 P=0.38|

• M a l a w i

– 2 3 6 9 m u j e r e s c o n > 2 5 0 C D 4 ( + )

– T A R A A + N V P n e o n a t a l + p r o f i l a x i s ( A Z T + 3 T C )

– T r a n s m i s i ó n i n ú t e r o : 5 %

– 6 m e s e s 1 . 4 %

• B o t s w a n a

– 5 6 0 M u j e r e s c o n > 2 0 0 C D 4 ( + )

– T A R A A + N e v i r a p i n a n e o n a t a l + A Z T 6 s e m a n a s

– T r a n s m i s i ó n p e r i n a t a l < 1 %

– > P r e m a t u r e z ( 2 3 % )

RajechT. J infect Dis 2010; Jun; 616.

E s c e n a r i o c l í n i c o 3 : A c c e s o a A R V

CAALMA 22

• T A R A A ó N e v i r a p i n a a m a d r e d u r a n t e T D P

• R e c i é n n a c i d o

– A Z T 6 s e m a n a s

– A Z T 6 m e s e s

– N e v i r a p i n a + A Z T p o r 1 4 s e m a n a s

– A Z T + 3 T C 1 s e m a n a

– A Z T + 3 T C 1 s e m a n a y l u e g o 3 T C 6 m e s e s

+

Jackson. Lancet 2003;362:859-868.

Kumwenda NI. N Engl J Med 2008;359:119-129.

O p c i o n e s p a r a r e c i é n n a c i d o e x p u e s t o a

s e n o m a t e r n o

CAALMA 23

• Promover LM, asegurar t ratamiento

ARV y br indar esquemas de post -

exposición en lactantes:

disminución en casos de VIH y mejorar

el pronóst ico de madres e hi jos

K u h n L . C u r r O p i n P e d i a t r 2 0 0 9 ; 2 1 : 8 3 - 9 3 .

CAALMA 24

1 . Abordar la in fecc i ón por V IH de fo rma

INTEGRAL y mu l t id i sc ip l ina r ia cons ide rando

las ca rac te r í s t icas de cada pob lac ión .

2 . Ev i ta r la lac tanc ia con SM cuand o la

a l imentac i ón con fó rmu la es AFASS .

3 . Todos lo s n iños con in fecc i ón d ocument ada

por V IH , deberán rec ib i r SM has ta los 2 años

4 . Aumenta r acceso a l D x temprano pa ra

eva luac i ón pos tna ta l de la a l imentac ión

i n fan t i l

C o n c l u s i o n e s

CAALMA 25