cáncer de cuello uterino boris pomÁrico hernÁndez

Cáncer De Cuello Uterino

Boris F. Pomárico Hernández

EpidemiologíaEs el segundo tumor más frecuente en mujeres en el mundo, después del

cáncer de

seno.

Aproximadamente 450.000 casos nuevos se

detectan cada año.

Cerca de 200.000

muertes son atribuías a esta enfermedad.

Casi el 80% de los casos de cáncer de cuello

uterino se detecta en los países en desarrollo.

De éstos, más de las 2/3 partes se diagnostican en

estados avanzados.

Etiopatogenia

El cáncer escamoso del cuello uterino está precedido por formas

preinvasoras, o

cánceres no invasores (NIC)

LEI (lesión escamosa intraepitelial)

de bajo grado (VPH, NIC I) y LEI de alto grado (NIC II, NIC III, carcinoma

in situ).

Las tasas

de progresión a cáncer de cuello uterino son de 1% para NIC I, 5% para NIC II, y 12 %

para

NIC III.

En tanto que las tasas de regresión espontánea son de 57%, 43% y 32%,

respectivamente.

Estudios sugieren que la infección por

VPH es el factor de riesgo asociado más importante.

Proteínas E6 y E7

p53 y pRB

• Los serotipos virales más frecuentemente asociados son el 16 yel 18, aunque más de 20 de los 70 y más tipos identificadosaparecen asociados con el cáncer de cuello uterino.

Otros Factores De Riesgo Identificados Hasta Ahora Son:

Promiscuidad sexual.

Primer coito antes de los 17 años.

Tabaquismo.

Enfermedades de transmisión sexual.

Multiparidad.

Nivel socioeconómico bajo.

Inmunodeficiencia (VIH entre otras).

Exposición in útero al dietil estilbestrol (carcinoma de células claras).

Otras neoplasias del tracto genital inferior.

Factores masculinos (promiscuidad, antecedente de carcinoma de pene, antecedente de compañera con cáncer de cuello uterino).

Cuadro ClínicoLas lesiones preinvasoras y los estados iniciales (IA1, IA2), sonasintomáticos.

En los estados más avanzados, el síntoma más frecuente es el sangrado,que ocurre hasta en 80% de los casos.

Otros síntomas son: leucorrea acuosa persistente o leucorrea purulenta,sinusorragia (sangrado postcoito),

dispareunia, dolor pélvico, pérdida de peso, síntomas urinarios y/odigestivos que son tardíos, tenesmo, hematuria, estreñimiento,hiporexia, sensación de plenitud, distensión abdominal.

Clasificación Histopatológica

OtrosCarcinoma mucoepidermoide.

Carcinoma adenoide quístico.

Carcinoma basal-adenoide.

Tumor similar a carcinoide.

Carcinoma de células pequeñas.

Carcinoma indiferenciado.

Carcinoma invasivo de celulas escamosas

queratinizadas

Carcinoma invasivo de celulas escamosas bien diferenciado

Carcinoma invasivo de celulas escamosas bien diferenciado

Carcinoma invasivo de celulas escamosas no

queratinizadas

Adenocarcinoma del cervix -bien diferenciado

Diagnostico

El diagnóstico es histológico.

El esquema diagnóstico de las lesiones preinvasoras e invasoras del cuello uterino incluye la realización de

citología, colposcopia y biopsia.

Citología• Es la prueba de tamizaje más efectiva y se considera el factor

más importante para la disminución de las formas invasoras.Debe realizarse anualmente a todas las mujeres mayores de 18años o a las mujeres que tienen vida sexual activa,independiente de la edad.

• Si es normal por 3 años consecutivos, se puede realizarposteriormente cada dos a tres años, excepto en pacientes conmúltiples factores de riesgo, en quienes se aconseja controlanual.

ASCUSAtípicas Escamosas De Significado

Indeterminado• Ocurren con una frecuencia menor de 5%. Deben investigarse factores

asociados como:

Atrofia, infección por VPH

Si persiste la ASCUS, debe llevarse la paciente a colposcopia, biopsias dirigidas y tratamiento de acuerdo a los hallazgos.

Si la segunda citología es

negativa, debe seguirse con

citologías cada 6 meses por 2 años.

AGUS Atipias Glandulares De Significado

IndeterminadoRequiere investigación exhaustiva.

Se presenta en 0,2 a 0,6 % de todas las citologías y hasta en 15 a 20% de los casos se asocia con lesiones

Endocérvix Endometrio Neoplasias De Tipo Ovárico.

Debe realizarse colposcopia,biopsia del endocérvix, biopsia del

endometrio

Si el resultado de esta nueva citología es positiva para AGUS, se deben repetir la colposcopia, biopsias dirigidas, biopsias del

endocervix

Si estos resultados son negativos, debe tomarse nueva citología en 3 meses

• Si todos estos estudios son negativos y persiste la presenciade AGUS, debe plantearse la necesidad de hacer un cuboendocérvical o cono diagnóstico y legrado endometrial,previa histeroscopia, si es posible.

• Si la nueva citología es negativa, se deben hacer controlescada 6 meses, por 2 años.

Colposcopia• Procedimiento para magnificar la visualización del cuello

uterino, cuyo objetivo es dirigir las biopsias y determinar laextensión de las lesiones.

• Las biopsias se toman dirigidas por colposcopia en ausencia delesiones macroscópicas.

• Junto a estas, se debe realizar curetaje endocervical, cuando nose puede definir el límite de la lesión en el canal endocervical oante sospecha de lesión en el endocérvix.

Conización Diagnóstica

Se define como la resección de un fragmento de cuello uterino en forma de cono, conbase en el exocérvix y vértice en la parte alta del endocérvix, cerca del orificio cervicalinterno.

Debe incluir en su base toda la zona de transformación y tener una altura tal que lleguehasta por lo menos 5 mm del orificio cervical interno.

Indicaciones1. Falta de correlación entre los hallazgos citológicos, colposcópicos e histológicos (teniendo la citología o la colposcopia una lesión por lo menos dos grados mayor que la biopsia).2. Cuando se diagnostica carcinoma microinvasor.3. Cuando hay sospecha de lesión endocervical alta.4. Cuando se diagnostica adenocarcinoma in situ, por biopsia.5. Como parte del estudio de AGUS.

Estudios De Ayuda

Diagnóstica

Laboratorio Clínico Básico:

• Cuadro hemático.

• Glicemia

• Nitrógeno uréico sanguíneo BUN

• Creatinina

• Tiempo de protrombina.

• Tiempo parcial de tromboplastina.

• Proteínas totales y albúmina.

• Examen parcial de orina.

Imágenes Diagnósticas• Radiografía de tórax en todos los casos de cáncer invasor y

en las pacientes mayores de 40 años que vayan a ser llevadas a cirugía.

• TAC abdominopélvico en cáncer invasor. En caso de no disponer de tomografía, ecografía abdóminopélvica y urografía excretora.

Otros Estudios De Ayuda Diagnóstica

Según hallazgos clínicos o sospecha de compromiso:

Cistoscopia

Rectosigmoidoscopia

Resonancia nuclear magnética de la pelvis

Gamagrafía ósea

Gamagrafía renal

Factores Predictores De Pronóstico

Volumen tumoral. Compromiso parametrial. Edad. Estado general. La presencia de enfermedad tumoral en los ganglios

pélvicos o paraaórticos y compromiso linfovascular.

El factor más importante es el estado clínico en el momento de iniciar el tratamiento.El tipo histológico y el grado de diferenciación son variables pronósticas de importancia

Estadificación

Tratamiento

Lesiones Preinvasoras

LEI de bajo grado: Infección por VPH y NIC I

Observación: • Se pueden dejar en observación las pacientes de fácil control

Métodos destructivos locales: ATA (ácido tricloroacético) 85%. 5 FU (fluouracilo) al 5%. Vaporización por laser.

Resección biopsia con asa de radiofrecuencia de la zona de transformación (Leep):

• Para pacientes en donde la lesión comprometa más de 3 cuadrantes.

LEI de alto grado : NIC II, NIC III, cáncer de cuello uterino in situ

Métodos conservadores: - Vaporización por laser.

• LLETZ (Escisión amplia de la zona de transforma

ción, con asa de radiofrecuencia)

• Conización terapéutica

Métodos no conservadores: - Histerectomía total ampliada, por vía abdominal o laparoscópica

• En las pacientes de alto riesgo quirúrgico, se debe emplearbraquiterapia.

Carcinoma Invasor

Conización: en mujeres jóvenes deseosas de reproducción y de fácil seguimiento. Histerectomía total ampliada: por vía abdominal o laparoscópica Braquiterapia: en pacientes con riesgo quirúrgico elevado.

IA1

Histerectomía total abdominal ampliada, más linfadenectomía pélvica Teleterapia más braquiterapia si existe riesgo quirúrgico elevado En los estados IA1 y IA2, cuando existe infiltración de los espacios vasculares o linfáticos, se deben realizar histerectomía radical modificada, más linfadenectomíapélvica

IA2

IB1 - IIA

Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica +ooforopexia en mujeres premenopáusicas menores de 40

años.

En las mujeres entre 40 y 45 años se deja los ovarios sinascenderlos y en lasmayores de 45 años se aconseja practicar ooforectomíabilateral.

Mínima invasión de la vagina

IB1 - IIA

Mínima invasión de la vagina

La histerectomía radical y la linfadenectomía se pueden realizar por métodos laparoscópicos.

Radioterapia externa + braquiterapia en las mujeres con riesgo quirúrgico elevado.

Indicaciones De Radioterapia Postoperatoria:Cuando existan ganglios linfáticos positivos.Compromiso mayor del 50% del estroma cervical.Extensión parametrial.Márgenes de sección positivas.

IB2 - IIA – IIB

El tratamiento estándar ha sido la radioterapia externa, más braquiterapia.

Quimioterapia (cisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg x 6 ciclos) + radioterapia concomitante (teleterapia + braquiterapia)

No se hace quimioterapia si hay ganglios paraaórticospositivos, o si hay contraindicación para ella.

IIIA – IIIB Radioterapia externa + braquiterapia

IVA

Radioterapia con intención curativa o paliativa, de acuerdo a la respuesta a la teleterapia

Se puede realizar exenteración anterior, posterior o total, según haya compromiso de vejiga y/o recto .

Se hará tratamiento complementario con radioterapia.

IVBConducta de acuerdo a decisión multidisciplinariaen cada caso en particular.

Seguimiento

Lesiones Preinvasoras

• Examen general, ginecológico, citología y colposcopia.

• Frecuencia: semestral durante los dos primeros años, luegoanual.

Carcinoma InvasorExamen general, ginecológico y citología cada 4 meses por los dos

primeros años; semestral del tercero al quinto año y luegoanual.

Radiografía de tórax, anual.

Ecografía abdóminopélvica cada 6 meses por los 2 primeros años,luego anual por 5 años.

Recurrencias

En General Se Debe Tener En Cuenta:

Localización de la recurrencia: central, periférica o a distancia.

Edad y estado general de la paciente.

Tratamiento previo.

Tiempo transcurrido desde el tratamiento inicial.

La radioterapia generalmente es efectiva en enfermedad recidivante si eltratamiento inicial fue quirúrgico o si se localiza por fuera del campo detratamiento inicial, si el manejo fue con radioterapia.

Gracias…