cáncer de colon
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFacultad de Medicina
Cáncer de colonSexto Semestre Grupo C
Elguea López Aidee Mariana, Aldo Gutierrez Rosales, Erick Eduardo Díaz Díaz, Salvador Padilla Hernández, Samantha Hernández Gurrión
* Fuente: Globocan 2002 World Health Organization.
Causas de morbilidad por neoplasias malignas en el mundo, según género, 2002
Causas de mortalidad por neoplasias malignas en el mundo, según género, 2002
* Fuente: Globocan 2002 World Health Organization.
Tasa de incidencia y mortalidad mundial por tumores colorrectales
según grupo de edad, 2002.
Fuente: Globocan 2002 World Health Organization
Casos nuevos por cáncer de colon y recto,
según grupo de edad, México, 2002.
Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas 2002
Mortalidad por cáncer de colon y recto, según lugar de residencia. México, 2002.
• Distrito Federal (3.8)• Chihuahua (3.1)• Baja California (2.9)• Jalisco (2.7)• Baja California Sur
(2.6)• Nuevo León (2.6), • Sonora (2.4)• Zacatecas (2.4)• Morelos (2.2) • Veracruz (2.2)
Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas 2002
FRECUENCIA RELATIVA DEL CÁNCER DEL APARATO DIGESTIVO EN 6 INSTITUCIONES EN EL AÑO 2003
HGM%
INCMNSZ%
HE%
H 20 Nov%
HCM%
DF%
Estómago 38 24 18 24 31 27
Colon y recto 36 39 39 51 22 25
Vesícula y vías biliares
8 13 14 2 17 9
Páncreas 1 6 14 13 12 14
Hígado 3 14 10 7 16 16
Esófago 9 4 4 2 1 6
I.Delgado 2 1 1
Ano 3 2
FISIOPATOLOGÍA
Factores de riesgo
Dieta Factores ambientales
Factores genéticos
Enfermedades inflamatorias del
colon y recto
DIETA
PROTEÍNAS (carnes rojas)
ALTA EN GRASAS
POBRE EN FIBRA
CALCIO Y FOLATOS
AMBIENTALES
ALCOHOLISMO TABAQUISMO BAJO NIVEL DE ACTIVIDAD
FÍSICA
HERENCIA
Miembro directo de la familia
1 o + miembros en 1er grado
con Ca colorrectal
2 o 3 posibilidades
mayores
5 a 6% Px por mutaciones en
líneas germinales
HERENCIA
Poliposis familiar hereditaria• Cientos a miles de pólipos en edad temprana (15 años. 30 – 45 años)• Colectomía total
Sx de Peutz-Jeghers I• 2 o 3 décadas antes que edad Ca• Tumores colónicos múltiples• Colon proximal
Sx de Lynch II (Sx cáncer familiar)• Lesión colorrectal plana• 40 años• Colon proximal• Endometrio, ovario, estómago, cerebro
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON
CUCIEnfermedad de Crohn
FISIOPATOLOGÍA
Tamaño (>1 cm)
Histología (velloso)
Morfología (sésiles)
Grado de displasia (seria)
Número de pólipos
adenomatosos
Alteraciones genéticasGen supresor p53• Cromosoma 17• Mutado en 75% de cánceres colorrectales• Transformación a carcinoma
Gen DCC (deleted in colon cancer)• Cromosoma 18• Deleción 70 – 80% Ca colon y recto• Etapas tardías: adenoma con displasia
APC (adenomatous polyposis coli)• Poliposis familiar• Cerca 100%• Etapa tempranas en adenomas pequeños
Alteraciones genéticas
MLH1 y MSH2• Reparación de ADN• Canceres hereditarios no asoc. Con poliposis• 80% mutaciones
Ras• Etapas tardías
Supresión de vías inhibitorias del ciclo celular
Alteraciones genéticas
Selenoproteínas (SeP)• Disminución daño oxidativo a colonocito
Factor de degradación acelerada (CD55)• Protección hística en exceso
Factor de crecimiento del endotelio vascular y COX-2• Angiogénesis• Ca, no en adenomas pequeños
EVOLUCIÓNAcelera replicación colonocitos
Carcinoma
85% Pérdida funcional de uno o
más genes supresores de
tumores
15% Inestabilidad de microsatélite,
genes de reparación de ADN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
COLON• Intestino Medio L.D.C• Intestino Posterior L.I.C• Tumores comportamiento distinto
SINTOMAS MAS FRECUENTES
Dolor
Sangrado
Obstrucción
Estreñimiento
Debilidad
Perdida de peso
Nauseas y vómitos
Crecen Con Lentitud, Varios Años Aparicion Sintomas (Sangre Oculta En Heces)
El 75% de los canceres colorrectales aparecen en colon descendente, colon sigmoideo y recto. Es mas frecuente en el sexo masculino.
SINTOMA LADO DERECHO DEL COLON
LADO IZQUIERDO DEL COLON
RECTO
DOLOR MAL DEFINIDO COLICO ESTABLE, LOCALIZADO
OBSTRUCCION INFRECUENTE FRECUENTE INFRECUENTE
SANGRADO ROJO OBSCURO ROJO MEZCLADO CON HECES
ROJO BRILLANTE
DEBILIDAD FRECUENTE INFRECUENTE INFRECUENTE
DERECHO
DISPEPSIAS, DOLOR MAL DEFINIDO
DIARREAS
ANEMIA DEFICIENCIA DE HIERRO
IZQUIERDO
CALIBRE HECES
OBSTRUCCION
ESFINTERES TENESMO
EXPLORACION FISICA
NEOPLASIAS COLONICAS TEMPRANAS
P: NEGATIVA
GRANDES: PALPARSE
EXPLORACION FISICA
Tacto rectal
Móvil, fijo, ulcerado .
DIAGNÓSTICO
Pruebas para detectar cáncer y pólipos Frecuencia
Rectosigmoidoscopía 5 años
Colonoscopía 10 años
Colon por enema de doble contraste 5 años
Tomografía colónica (Colonografía) 5 años
Pruebas para detectar principalmente cáncer
Prueba de sangre oculta en heces Anual
Prueba inmunoquímica fecal Anual
Pruebas de ADN en heces fecales Variable
Pacientes con cáncer colorrectal
Categoría de riesgo
Edad para empezar la prueba
Pruebas recomendadas
Comentarios
Personas diagnosticadas con cáncer de colon o del recto.
Al momento de hacer la cirugía colorrectal, o puede ser de 3 a 6 meses después si la persona no presenta cáncer propagado que no puede ser removido.
Colonoscopia para observar el colon completo y extirpar todos los pólipos.
Si el tumor ejerce presión en el colon o el recto e impide hacer la colonoscopia, se puede hacer colonoscopia con CT (con contraste IV) o DCBE para observar el resto del colon.
Personas que han tenido cáncer de colon o del recto extirpado mediante cirugía.
Dentro de un año después de la resección del cáncer (o un año después de la colonoscopia para asegurarse de que el resto del colon/recto no tiene cáncer).
Colonoscopía Si es normal, repetir el examen en 3 años. Si entonces es normal, repetir el examen cada 5 años. El tiempo entre las pruebas puede ser más corto si se encuentran pólipos o existe una razón para sospechar HNPCC. Después de la resección anterior inferior debido a cáncer rectal, los exámenes del recto se pueden hacer cada 3 a 6 meses por los primeros 2 a 3 años para determinar si hay signos de recurrencia.
Pacientes con antecedentes familiares
Categoría de riesgo
Edad para empezar la prueba
Pruebas recomendadas
Comentarios
Ya sea cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos en cualquier familiar de primer grado menor de 60 años de edad o en dos o más familiares de primer grado de cualquier edad (si no es un síndrome hereditario).
A los 40 años, o 10 años antes de la edad del caso más joven en la familia inmediata, lo primero que se presente.
Colonoscopia Cada 5 años
Cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos en cualquier familiar de primer grado de 60 años o más, o al menos en dos familiares de segundo grado de cualquier edad.
A los 40 años de edad.
Las mismas opciones que para aquellas personas en riesgo promedio.
Los mismos intervalos que para aquellas personas en riesgo promedio.
Pacientes con factores de riesgo
Categoría de riesgo
Edad para empezar la prueba
Pruebas recomendadas
Comentarios
Cáncer de colon hereditario no asociado con poliposis (HNPCC), o en riesgo aumentado de HNPCC según antecedentes familiares sin pruebas genéticas.
Entre los 20 y 25 años, o 10 años antes de la edad del caso más joven en la familia inmediata.
Colonoscopia cada uno a dos años; asesoría para considerar pruebas genéticas si no se han realizado.
Se deben ofrecer pruebas genéticas a los familiares de primer grado de las personas a las que se les encontraron mutaciones HNPCC mediante pruebas genéticas. También se deben ofrecer si se cumple con uno de los primeros tres criterios modificados de Bethesda.
Enfermedad inflamatoria intestinal:Colitis ulcerativa crónica Enfermedad de Crohn
El riesgo de cáncer comienza a ser significativo 8 años después del inicio de la pancolitis (todo el intestino grueso afectado), o 12 a 15 años después del inicio de la colitis del costado izquierdo.
Colonoscopia cada uno a dos años con biopsias por displasia.
Es mejor referir a estas personas a un centro con experiencia en la vigilancia y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Diagnóstico: Clínica
• Sintomatología sugerente
• Anamnesis y exploración– Palpación abdominal– Tacto rectal
Diagnóstico: Laboratorio
• Biometría hemática– Anemia microcítica hipocrómica
• Enzimas hepáticas– Metástasis a hígado
• Marcadores tumorales → No diagnósticos– Antígeno carcinoembrinario (CEA)– Marcador CA 19-9
Diagnóstico: Imagen
• Colon por enema de doble contraste• Rectosigmoidoscopía• Colonoscopía
• Tomografía computarizada• Biopsia guiada por TC• Ecografía• Resonancia magnética• Radiografía de tórax• Angiografía
Diagnóstico: Histopatología
• Biopsia– Gen K-ras– Gen BRAF– MSI
ESTADIFICACIÓNY PRONÓSTICO
Estadificación
Sistema de la AJCC: TNM
• Avance del tumor• Invasión a nódulos linfáticos vecinos• Metástasis
Clasificaciones previas
Clasificación de Dukes (1932)
A Carcinoma limitado a la pared del recto.
B Carcinoma que traspasa la pared rectal y se continúa en tejido extrarrectal sin afección ganglionar.
C Metástasis a ganglios regionales.
Clasificaciones previasModificaciones por Astler-Coller (1954), Turnbull (1967) y Gunderson-Sosin (1974)
A Tumor limitado a la mucosa.
B
1 Tumor dentro de la muscularis propia, pero no la rebasa.
2 Tumor que rebasa la muscularis propia y pasa a la grasa pericólica.
3 Adherencia o invasión a órganos o estructuras adyacentes, sin afección de ganglios linfáticos.
C
1 Igual que B1, con compromiso a los ganglios linfáticos.
2 Igual que B2, con compromiso a los ganglios linfáticos.
3 Igual que B3, con compromiso a los ganglios linfáticos.
D Metástasis a distancia
AJCC: Categorías TTx No es posible proveer una descripción de la extensión del tumor
debido a que se cuenta con información incompleta.
Tis El cáncer se encuentra en su etapa más temprana (in situ). Sólo afecta la mucosa. No ha crecido más allá de la muscularis mucosae (capa muscular interna).
T1 El cáncer ha crecido a través de la muscularis mucosae y se extiende hasta la submucosa.
T2 El cáncer ha crecido a través de la submucosa y se extiende hasta la muscularis propria (capa muscular gruesa más externa).
T3 El cáncer ha crecido a través de la muscularis propria y hacia las capas más externas del colon o el recto, pero no a través de ellas. No ha alcanzado ningún tejido ni órgano adyacente.
T4
a El cáncer ha crecido a través de la serosa (también conocida como peritoneo visceral), el revestimiento más externo de los intestinos.
b El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto y está unido o invade a los tejidos u órganos adyacentes.
AJCC: Categorías NNx No es posible proveer una descripción de cómo se han afectado
los ganglios linfáticos debido a que se cuenta con información incompleta.
N0 No hay cáncer en los ganglios linfáticos adyacentes.
N1 Se encuentran células cancerosas en o cerca de uno a tres ganglios linfáticos adyacentes.
a Se encuentran células cancerosas en un ganglio linfático adyacente.
b Se encuentran células cancerosas en dos a tres ganglios linfáticos adyacentes.
c Se encuentran pequeños depósitos de células cancerosas en áreas de grasa cercanas a los ganglios linfáticos, pero no en los ganglios linfáticos en sí.
N2 Se encuentran células cancerosas en cuatro o más ganglios linfáticos adyacentes.
a Se encuentran células cancerosas en de cuatro a seis ganglios linfáticos adyacentes.
b Se encuentran células cancerosas en siete o más ganglios linfáticos adyacentes.
AJCC: Categorías M
M0 No hay propagación distante.
M1
a El cáncer se propagó a un órgano distante o a un grupo de ganglios linfáticos distantes.
b El cáncer se propagó a más de un órgano distante o grupo de ganglios linfáticos distantes, o se ha propagado a partes distantes del peritoneo (el revestimiento de la cavidad abdominal).
Agrupación en etapas
Etapa Agrupaciones abarcadas Sobrevida a 5 años (C, R)
0 Tis,N0,M0 ≈ 100%
I T1-T2,N0,M0 74 %
II-A T3,N0,M0 67, 65 %
II-B T4a,N0,M0 59, 52 %
II-C T4b,N0,M0 37, 32 %
III-A T1-T2,N1,M0 / T1,N2a,M0 73, 74 %
III-B T3-T4a,N1,M0 / T2-T3,N2a,M0 / T1-T2,N2b,M0 46, 45 %
III-C T4a,N2a,M0 / T3-T4a,N2b,M0 / T4b,N1-N2,M0 28, 33%
IV-A T, N, M1a 6%
IV-B T, N, M1b
Equivalencias
Grupos AJCC Dukes Modificada
0 - -
I A A, B1
II-A B B2
II-B B B2
II-C B B3
III-A C C1
III-B C C1, C2
III-C C C2, C3
IV - D
TRATAMIENTO• Esquemas quimioterapéuticos
- 5 Fluorouracilo- Irinotecan- Oxaliplatino- Capecitabina
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CA DE COLON
• Problemas especiales de tratamiento quirúrgico:
- Cáncer en pólipo- Cáncer asociado a enfermedad - inflamatoria intestinal-Cáncer asociado a riesgo familiar
Bibliografía• Cáncer de colon, GACETA MEXICANA DE
ONCOLOGÍA, Publicación oficial de la Sociedad Mexicana de Oncología,Vol. 7, Suplemento 4, 2008
• Villalobos, Olivera, Valdovinos; Gastroenterología; Méndez editores; 5ª edición; 2006
• McPhee, Papadakis; Diagnóstico clínico y tratamiento; Editorial McGraw Hill; 50ª edición; 2012
• Juan Ricardo Márquez Velásquez; Cáncer de colon; 2004
• Guía de manejo: Cáncer colorrectal. ACS, 2011.
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