cáncer cervicouterino 2
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CÁNCER CERVICOUTERINO
Dr. José Luis González Rodríguez
Radiooncólogo
CUELLO UTERINOANATOMÍA
• Porción más baja del útero, de forma cilíndrica o cónica, superficie lisa y convexa, con un orificio interno y uno externo, que delimitan el canal endocervical, con dos formaciones redondeadas en su extremo distal, conocidas como labios anterior y posterior, de 2 a 4 cm de longitud.
• Dos porciones: supravaginal e intravaginal.• La porción intravaginal es rodeada por la
cavidad vaginal y las paredes vaginales con sus fondos de saco
CUELLO UTERINOANATOMÍA
• Relaciones fuera de la vagina:
- arriba: continuidad con istmo uterino
- abajo: cavidad vaginal
- adelante: vejiga
- atrás: recto
- laterales: parametrios
CUELLO UTERINOANATOMÍA
CUELLO UTERINOEMBRIOLOGÍA
• Mesodermo intermedio: conductos paramesonéfricos (de Müller)
• Seno urogenital. Es probable que aporte la membrana mucosa
• Aún no está clara la proporción en que cada una de estas estructuras contribuye a la formación del cérvix
CUELLO UTERINOHISTOLOGÍA
• Estructura histológica diferente del resto del útero
• Epitelio columnar simple: mucosa del canal endocervical
• Fibras de músculo liso circulares escasas• Tejido conjuntivo denso: principal
componente (85%)• Exocérvix: cubierto en su exterior por
epitelio pavimentoso estratificado
CUELLO UTERINOHISTOLOGÍA
• Unión escamocolumnar: zona del cérvix donde se unen estos dos epitelios que lo componen
• Tiene una variación geográfica en cada mujer, es una variación dinámica que depende de la edad, etapa hormonal, uso de hormonales exógenos (anticonceptivos)
• Es más externa en la infancia, en el embarazo, con el uso de anticonceptivos
• Es más interna desde la menarquia y después de la menopausia
CUELLO UTERINOHISTOLOGÍA
• El cambio geográfico de la unión escamocolumnar se debe a metaplasia escamosa producida por el pH ácido del metabolismo del glucógeno por los lactobacilos vaginales
• Zona de transformación: comprende desde la unión escamocolumnar orignal hasta la unión escamocolumnar activa o actual
• En esta zona de transformación se originan lo cánceres cervicouterinos epidermoides
CÁNCER CERVICOUTERINOEPIDEMIOLOGÍA
MORBILIDAD• En México: 46% de Ca Cu invasor entre
35-54 años• 11% en mayores de 70 años• Ca Cu in situ: 64% entre 25-49 años• En EUA: Ca Cu invasor, edad media es
52.2 años. Dos picos: 35-39 y 60-64.• En general: Ca Cu in situ se presenta 15.6
a 10 años antes que el invasor
CÁNCER CERVICOUTERINOEPIDEMIOLOGÍA
2002 Total de cáncer
Total en mujeres
Ca Cu in situ
Ca Cu invasor
México 58,612 29,892 2 4,330
S.L.P. 1,309 672 102
E.U.A.
2004
3,900
MORTALIDAD
CÁNCER CERVICOUTERINOFACTORES DE RIESGO
• Relaciones sexuales precoces (<19años) • Estado socioeconómico bajo• Múltiples parejas sexuales• Tabaquismo• Multiparidad• Edad precoz al primer embarazo• Prostitución• Historia de promiscuidad en el hombre y otros factores
relacionados• VIH y medicamentos inmunosupresores• Anticonceptivos orales (?)
CÁNCER CERVICOUTERINOETIOLOGÍA
• Virus del Papiloma Humano (VPH)
• Hay más de 80 tipos
• Los vinculados con enfermedad preinvasora y con cáncer invasor son: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56 y 58
• Vía de transmisión: coito. Por lo que se considera una enfermedad de transmisión sexual
CÁNCER CERVICOUTERINOETIOLOGÍA
• Los más carcinogénicos son el 16 y 18
• Carcinogénesis:
- VPH 16: su proteína E7+ Rb (gen supresor)----- E7Rb inactivo----= cáncer
- VPH 18: su proteína E6+ p53 (gen supresor)----- E6p53 inactivo---= cáncer
CÁNCER CERVICOUTERINOETIOLOGÍA
• Se estima que en el mundo 90-100% de los carcinomas invasores se relacionan con el VPH
• VPH 16 y 18 se encuentran hasta en 62% de carcinomas
• VPH 16 es el más frecuente en el cáncer invasor y en las NIC 2 y NIC 3, hasta en 47%. También es el más frecuente en las mujeres con citología normal
ENFERMEDAD PREINVASORAHISTORIA NATURAL
• Por tener diferente historia natural y diferentes implicaciones terapéuticas y pronósticas, el “continuum” del cáncer cervicouterino se puede dividir en dos grandes rubros:
• 1) Enfermedad preinvasora
• 2) Enfermedad invasora (cáncer invasor)
ENFERMEDAD PREINVASORAHISTORIA NATURAL
• Infección por VPH
• Evolución hacia neoplalsia intraepitelial cervical (NIC) I y II. NIC I tiene regresión espontánea en 60-85% de los casos en 2 años y progresa a cáncer invasor en 1%
• NIC II progresa en 20% a carcinoma in situ y en 5% a invasor
• NIC III se considera un carcinoma in situ
ENFERMEDAD PREINVASORAHISTORIA NATURAL
• Hay un periodo de latencia de 8-20 años para la progresión de Ca Cu in situ a invasor
• La enfermedad es habitualmente asintomática y no se observa a la simple especuloscopia (se requiere papanicolaou o colposcopia)
• Puede haber un escaso sangrado a la exploración o al contacto sexual
ENFERMEDAD INVASORAHISTORIA NATURAL
• Habitualmente se origina en la unión escamocolumnar, en la zona de transformación
• Hay ruptura de la membrana basal y extensión hacia el estroma
• Existen dos fases evolutivas: - fase preclínica: carcinoma microinvasor, menos
de 5 mm hacia el estroma, no es visible con el espéculo ni palpable
- fase clínica: ulceración superficial, tumor exofítico, infiltración del endocérvix
ENFERMEDAD INVASORAHISTORIA NATURAL
• Extensión fuera del cérvix: - vagina - parametrios - endometrio - recto - vejiga• Metástasis: linfáticas (las más frecuentes),
hematógenas (pulmones, huesos, hígado)• En general, tiende a observar una conducta
ordenada
ENFERMEDAD INVASORAHISTORIA NATURAL
INCIDENCIA DE AFECCIÓN GANGLIONAR
microinvasor 1-8% pélvicos PA Otros
IB 15% 5%
IIB 25-30% 19%
IIIB 50% 30%
ENFERMEDAD INVASORAHISTORIA NATURAL
• Causas de muerte:
- insuficiencia renal por uropatía obstructiva (la más frecuente)
- sangrado
- infección
- caquexia
- metástasis a distancia
CÁNCER CERVICOUTERINOCUADRO CLÍNICO
• Sangrado transvaginal, el síntoma y signo más común
• Flujo transvaginal
• Síntomas urinarios
• Síntomas vaginales
• Dolor pélvico, lumbosacro, extremidades
• Edema de miembros inferiores
CÁNCER CERVICOUTERINOCUADRO CLÍNICO
• Uropatía obstructiva, con manifestaciones de insuficiencia renal
• Síndrome anémico
• Síndrome caquéctico o consuntivo
• Trombosis, tromboflebitis
• Constipación, suboclusión/oclusión intestinal
• Asintomático
ENFERMEDAD PREINVASORADIAGNÓSTICO
• Detección/Tamizaje:
- Papanicolaou
- Colposcopia
- Biopsia
- Exploración ginecológica, con tacto bimanual y rectal
ENFERMEDAD PREINVASORADIAGNÓSTICO
• Recomendaciones para la detección:• Desde el comienzo de la actividad sexual• Mujeres mayores de 20 años• Frotis de Papanicolaou anual por 3 años
consecutivos, si son negativos, luego cada 3 años hasta los 65 años
• Exploración ginecológica sistemática• El objetivo de la detección/tamizaje es
diagnosticar la enfermedad preinvasora
ENFERMEDAD PREINVASORATRATAMIENTO
• NIC I: seguimiento con estudios repetitivos cada 3-6 meses
• NIC II, NIC III: terapia ablativa con criocirugía (nitrógeno líquido), cirugía con láser CO2, excisión quirúrgica con asa diatérmica. Cono diagnóstico y terapéutico
• NIC III, carcinoma in situ: histerectomía simple
CARCINOMA CERVICOUTERINODIAGNÓSTICO Y EXTENSIÓN
• Biopsia
• Exploración general (áreas ganglionares) y ginecológica (tacto vaginal bimanual y tacto vagino-rectal)
• Imagenología: Rx de tórax, urografía excretora, TAC abdominopélvica, RMN
• Laboratorio: BH, QS, EGO
CARCINOMA CERVICOUTERINOPATOLOGÍA
• Carcinoma epidermoide o escamoso 70% Aprox.
• Adenocarcinoma 12%
• Adenoescamoso 12%
• Otros raros: indiferenciado de células pequeñas, carcinoide, melanoma, linfoma, sarcoma 6%
CARCINOMA CERVICOUTERINOETAPIFICACIÓN
• FIGO
• TNM
• Es fundamentalmente clínica (con datos exploratorios y de imagen)
• Ambos sistemas de etapificación correlacionan bien
CARCINOMA CERVICOUTERINOETAPIFICACIÓN
• Etapa I: confinado al cérvix, microinvasor einvasor
• Etapa II: invade vagina o parametrios parcialmente
• Etapa III: invade vagina hasta su tercio inferior, parametrios (cualquiera) en su totalidad, o existe hidroureteronefrosis
• Etapa IV: invade recto o vejiga o hay metástasis a distancia
CARCINOMA CERVICOUTERINOFACTORES PRONÓSTICO
• Etapa clínica• Enfermedad ganglionar• Volumen tumoral• Grado de diferenciación• Tipo histológico• Permeación vascular/linfática• Invasión estromal• Nivel de hemoglobina (para respuesta al
tratamiento radiante)
CARCINOMA CERVICOUTERINOTRATAMIENTO
• Etapas IA1 a IB1-------- Cirugía
• Etapas IB2, IIA, IIB----- Radioterapia y en condiciones bien valoradas, cirugía
• Etapas IIIA, IIIB y IV---- Radioterapia
• Mujeres jóvenes: Radioterapia y quimioterapia concomitantes
• Recurrencia o persistencia central (cervical)---- exenteración pélvica
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