cÁncer cÉrvico uterino generalidades dra. georgina cruz morales r2go

CÁNCER CÉRVICO UTERINO GENERALIDADES

DRA. GEORGINA CRUZ MORALES R2GO

INTRODUCCIÓN

EMBRIOLOGÍA

ANATOMÍA

HISTOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGÍA

PATOLOGÍA

CUADRO CLÍNCO

ESTADIFICACIÓN

PATRONES DE DISEMINACIÓN

DIAGNÓSTICO

FACTORES PRONÓSTICO

RECURRENCIA

SEGUIMIENTO

TEMARIO

Problema mundial de salud Tercer lugar en frecuencia 75% de los diagnósticos corresponde a

países en vías de desarrollo 20 a 30% de los cánceres femeninos

Altas tasas de incidencia se encuentran en: África, Asia, Centro y Sudamérica

Torres-Lobatón A, et al. Ginecol Obstet Mex 2013; 81:71-76.

INTRODUCCIÓN

EMBRIOLOGÍA

EMBRIOLOGÍA

Sadler E. Langman´s Medical Embriology. 2011

EMBRIOLOGÍA

Sadler E. Langman´s Medical Embriology. 2011

EMBRIOLOGÍA

Sadler E. Langman´s Medical Embriology. 2011

ANATOMÍA

Tercio inferior del útero

Porción fibromuscular

Forma cilíndrica o cónica

Longitud 3 a 4 cm

Diámetro 2,5 cm

Canal EC 6-8 mm

2 porciones:• Supravaginal• Infravaginal

ANATOMÍA

Skandalakis J. Surgical Anatomy, 2004.

Medios de Fijación

ANATOMÍA

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

Irrigación y Drenaje Venoso

ANATOMÍA

Gray’s Anatomy. 2008.

Inervación

ANATOMÍA

Gray’s Anatomy. 2008.

Drenaje linfático

HENRIKSEN

PRIMER GRUPO

GANGLIONAR

- Para-cervicales

- Parametria

les- Obturador

es- Hipogástri

cos- Iliacos externos

- Sacros

SEGUNDO GRUPO

GANGLIONAR

- Iliacos comunes

- Para-aórticos

- Paracavales

- Inguinales

- Retrocavale

s-

Intercavoaorticos

ANATOMÍA

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

HISTOLOGÍA

HISTOLOGÍA

EXOCÉRVIX

A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.

HISTOLOGÍA

ENDOCÉRVIX

A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.

HISTOLOGÍA

EscamosoGlandular

A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia527624 casos

(7.6%)

Mortalidad265653 casos

(7.5%)

Prevalencia1547161 casos

(9%)

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

2do Lugar en frecuencia y mortalidad.Incidencia 13,960 casos

Mortalidad 4,769 casos

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

Ann Intern Med 2011; 155:698-705

INFECCIÓN POR VHP

El + importante. Infección por VPH de alto riesgo

Necesaria pero no suficiente Detectable en el 99.7% con CaCu Persistencia** Cofactores que aumentan el riesgo y

persistencia de la infección

Holowaty P, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91:252-258

INFECCIÓN POR VHP

HABITOS SEXUALES

FACTORES REPRODUCTIVOS

FACTORES SOCIO- ECONÓMICOS

Ann Inter Med 2001:155:698-705

INFECCION VIH /CLAMIDYA / HERPES VIRUS

RAZA BLANCANIVEL SOCIOECÓMICO BAJO

FACTORES DE RIESGO

• 8,097 CaCU escamoso• 1,374 CaCU adeno• 26,445 controles• 12 estudios

epidemiológicos

• RR 3.00(2.50-3.60) para c. escamoso

• RR 2.95 (2.11-4.13) para adeno

No. Parejas sexuales (+6)

• RR 2.09 (1.95-2.24) para c. escamoso

• RR 1.91 (1.66-2.20) para adeno

Edad de primer embarazo (<18)

• RR 2.12(1.95-2.24) para c. escamoso

• RR 1.76 (1.48-2.11) para adeno

No. partos de término (+5)

• RR 2.77(2.42-3.19) para c. escamoso

• RR 1.85 (1.34-2.56) para adeno

Edad de primer parto (<17)

• RR 1.08 (1.06-1.09) para c. escamoso

• RR 1.07 (1.04-1.11) para adenoUso de AO

• SIN SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICAIMC

• RR 1.33 (1.19-1.49) para c. escamosoTabaquismo

• RR 1Tamizaje (Pap)

95%

IC

FACTORES DE RIESGO

11.161 mujeres con carcinoma invasivo5402 mujeres con NIC 333.542 mujeres sin CaCu25 estudios epidemiológicos

MULTIPARAS: RR 1,76 ( IC del 95 % : 1,53 a 2,02 )

EDAD DEL PRIMER EMBARAZO A TÉRMINO (< 17 AÑOS): RR 1,77 ( IC DEL 95 % : 1,42 A 2,23 )

* Fue similar en todos los estratos geográficos y sociales, la educación, el tabaquismo, la historia de Prueba de

Papanicolaou y el uso de métodos anticonceptivos

• PH del embarazo (concentraciones de estrógeno y progesterona)

• Traumatismo en el periodo expulsivo • Ectopia

• Inmunosupresión asociada al embarazo

• Uso de anticonceptivos orales durante 10 años a partir de los 20 años a 30 años incidencia acumulada de CaCu

FACTORES DE RIESGO

FUMADORES ACTUALES Aumento del riesgo de carcinoma de células escamosas del cuello uterino en

comparación a los NO fumadores(RR 1.60 IC 95 % : 1,48 a 1,73)

13,541 mujeres CaCU 23.017 mujeres sin CaCU23 estudios epidemiológicos

Aumento de riesgo de los EX FUMADORES aunque en menor

medida ( RR 1.12 IC 95%: 01.01 a

01.25) NO HUBO ASOCIACIÓN ENTRE EL

TABAQUISMO Y EL ADENOCARCINOMA DEL CUELLO

UTERINO(RR 0,89 ( 0,74-1,06 ) y RR 0,89 ( 0,72-1,10 ) para los fumadores actuales y ex

fumadores, respectivamente)

Metabolitos acción directa en el ADN

Disminución de las cel. de Langerhans (alteración de la respuesta mediada por células)

Inhibición de genes supresores de la familia FHIT

FACTORES DE RIESGO

• DURACIÓN < 5 AÑOS • RR 1,1 ( IC 95 % 1.1 -

1.2 )• 5-9 AÑOS

• RR 1,6 ( IC 95% 1.4 -1.7 )

• 10 O MÁS AÑOS • RR 2,2 ( IC 95% 1.9 -2.4

)

• 28 estudios • 12 531 mujeres CaCU

VPH serotipo 16 secuencia de nucleótidos progesterona transcripción génica del virus

Estrógenos: inducen la actividad de c-Jun y las prots de la familia API, aumentando la transcrip E6 y E7 del serotipo 16

Interacción directa en el CC

FACTORES DE RIESGO

• Entre los casos de VPH - positivoy los controles • Riesgo de desarrollar CaCu

escamoso en pacientes seropositivas fue elevado• OR 1.8 ; IC del 95 % 1.2 a

2.7)• El efecto de C. trachomatis no

asoció con adenocarcinoma o adenoescamoso• OR 1; IC del 95%: 0.53 a 1.9)

• Estudio de casos y controles • 1238 casos de CaCu y 1.100

controles • Detección de anticuerpos en

suero se realizó por microfluorescencia

Infecciones genitales por C. trachomatisson clínicamente caracterizadas por atipia cervical y la inflamación

Puede inducir la metaplasia inmadura

No se relaciona con el adenocarcinoma: células glandulares endocervicales su objetivo

La cronicidad de la infección por C. trachomatis en cofactor con el VPH

FACTORES DE RIESGO

• Estudio de casos y controles • 1.263 casos de pacientes con cáncer

invasivo• 1.158 CE• 105 adeno – o AE

• 1117 controles • Western Blot : VHS - 2 y HSV - 1 • Inmunofluorescencia: Chlamydia

trachomatis

• VHS- 2 fue mayor entre los casos con CE (44.4 %)

• VPH + y VSH–2 + se asoció con un mayor riesgo de CaCu • CE: OR = 2,19 , IC 95 % =

1,41-3,40 • A/AE: OR = 3,37 , IC 95 %

= 1,47-7,74

VSH- 2 UEC

Cervicitis Herpética 70% -90%

Lesiones genitales externos recurrentes en un 12-25%

Facilitanel acceso de VPH a la capa de células basales

RI inducida por VHS pueden interferir en la resp vs VPH (Supresión de TCD4 / Inducen producción de ON)

FACTORES DE RIESGO

Salud Publica Mex 2005;47:342-350.

FACTORES DE RIESGO

Objetivos. Evaluar la asociación entre CaCu invasor y VPH-AR (carga viral/tipo 16), así como con factores ginecológicos y socioeconómicos. Material y métodos. Casos y controles215 casos con CaCu invasor.420 controles. Entre los años 2000 y 2001. Variables evaluadas (ginecológicas y socioeconómicas) y asociadas con VPH (carga viral y el tipo 16). .

Salud Publica Mex 2005;47:342-350.

FACTORES DE RIESGO

Salud Publica Mex 2005;47:342-350.

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGÍA

• 1970: Dr. Harald Hausen.

• Familia: Papillomaviridae.

• Virus de tamaño pequeño: 45 a 55 nm de

diámetro. • Estructura icosaédrica:

72 capsómeros.

• Doble cadena de ADN circular

• 8000 PB.

• Amplia distribución.

• Tropismo epitelial (piel y mucosas).

• Clasificación: secuencia genómica.

López –Saavedra Y, Li Zano-soberón. Cancerología 1, 2006: 31-55

Schiffman M, Et Al. Lancet 2007; 370: 890-897

VPH

40 tipos infectan el

tracto genital.

80% de las lesiones

intraepiteliales se asocian a

VPH (detección por

métodos moleculares)

IARC los clasifica de acuerdo al

riesgo oncogénico.

Schiffman M, Et Al. Lancet 2007; 370: 890-897

BAJO RIESGO6, 11, 42, 43, 44, 53.

ALTO RIESGO 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,

58, 59 y 66.

VPH

CE

• 16 (59 %) • 18 (13%) • 58 (5%)• 33 (5%)• 45 (4%)

Adenocarcinoma

• 18 (37%)• 16 (36 %)• 45 (5 %)• 31( 2%)• 33 (2%)

Li N, Et Al. Int J Cancer 2011; 128:927

VPH

Cérvix normal • 60% Regresión 2-3

años

Infección

latente• 15% Progresión 3-4

años

Lesión premali

gna• 30-70% Progresión 10 años

Cáncer

Depuración

Infección

Progresión

Depuración

Invasión

DALLENBACH-HELLWEG G. DOEBERITZ M. HISTOPATHOLOGY OF THE CERVIX UTERI. 2A ED. 2006.

CROSBIE E, ET AL. LANCET. 2013.

VPH

PATOLOGÍA

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA CA

CU

EPITELIALES

GLANDULARES

NO GLANDULARES

MIXTOS

NO EPITELIALES

MESENQUIMATOSOS

GERMINALES

VARIOS

CÉLULAS ESCAMOSASVERRUCOSOCONDILOMATOSOPAPILARLINFOEPITELIALSARCOMATOIDE

ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA MUCINOSOADENOCARCINOMA ENDOMETROIDEVILLOGLANDULARADENOMA MALIGNOADENOCARCINOMA TIPO INTESTINALADENOCARCINOMA CEL ANILLO SELLOADENOCARCINOMA COLOIDEADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARASADENOCARCINOMA SEROSO PAPILARADENOCARCINOMA MESONEFRICO

ADENOESCAMOSOCELULAS VIDRIOSAS MUCOEPIDERMOIDEADENOIDEO QUISTICOADENOIDEO BASAL CELULAS PEQUEÑASCARCINOIDECORIOCARCINOMA GEST

A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.

EUA

Howlader y cols.

Registros del SEER, del 2005 al 2009

Incidencia de cáncer de cérvix de 8.1 por cada 100 mil mujeres

16 952 casos reportados

67.1% fueron carcinomas epidermoides (el más frecuente células no queratinizantes 9%)

26.6% correspondió a adenocarcinomas

13.9% adenoescamosos

HOWLADER ET AL. SEER CANCER STATISTICS REVIEW, 1975-2009

PATOLOGÍA

DISTRITO FEDERAL

RHNM 2004 2006

7,817 casos nuevos de cáncer cervical

El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma epidermoide (66.6%)

Células grandes no queratinizante (35.1%)

Adenocarcinoma (12.1%)

Adenoescamoso (4%)

RHNM 2004-2006

PATOLOGÍA

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad

100% de las lesiones precursoras / Ca etapas tempranas son asintomáticas

Tumores del canal endocervical también asintomáticos aun en etapas tardías

CUADRO CLÍNICO

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

El primer síntoma: hemorragia vaginal

Flujo fétido seroso

En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores

Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

CUADRO CLÍNICO

ESTADIFICACIÓN

Sistema de clasificación clínica del CaCU Incluye la inspección, la palpación (si es

necesario bajo anestesia), colposcopia, histeroscopia, cistoscopia, proctoscopia, urografía intravenosa, y evaluación Rx

Tasa de error de 24 a 39 %

FIGO 2009

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

Afección Ganglios Linfáticos Factor de mal pronóstico independiente

para extensión de la enfermedad Métodos quirúrgicos Métodos de imagen

La estadificación debe ser clínica

Cambios:• Tamaño del tumor• Etapa 0

FIGO 2009

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104.American Joint Committee on Cancer , 2010.

Estadio IA

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

5mm

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

≤4 cm

Estadio IB

> 4cm

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

Estadio IIA – IIB

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

Estadio IIIA - IIIB

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

Estadio IV

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

Etapas tempranas

Localmente avanzado

Superv

ivenci

a a

5ª

FIGO 2009

AJCC 2010

LiLACS

ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA vs RADIOLÓGICA Estadios IB2 – IVA Estudio fase III Objetivo:

Determinar si la estadificación paraórtica pre-quirúrgica seguida de QT/RT se asocia a mayor sobrevida en comparación a estadificación radiológica con PET / CT

SLE / MORBILIDAD / LOCALIZACIÓN DE NODOS PARAORTICOS METASTÁSICOS EN RELACIÓN CON LA ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR.

Frumovitz Et Al. J Minim Invasive Gynecol, 2014.

PATRONES DE DISEMINACIÓN

Invasión directa• A través de los

ligamentos de fijación

• Hacia conducto endocervical

Diseminación ganglionar • Relación con la

invasión estromal• De modo

secuencial

Diseminación hematógena • Etapas avanzadas

• Pulmón,hueso e hígado

Herrera y Granados , 2013

PATRONES DE DISEMINACIÓN

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

DIAGNÓSTICO

HC y EF

• Revisión• Biopsia • Cono

Patología

BH, PFH, QS

• Rx tórax• TAC/PET-CT• RM

Imagen

Cistoscopía

Proctoscopía

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

NCCN Guidelines Version 2.2015

•Etapas tempranas: Inspección general normal.

•Etapas intermedias * Lesión palpable / visible en cérvix y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa

* Afección loco regional* Diseminación Linfática

EXPLORACIÓN FÍSICA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

OBJETIVO: ATHENA evalúa la Prueba de VPH como prueba principal para el cáncer de cuello uterino en mujeres ≥25 años.Comparar el desempeño de las diferentes pruebas de tamizaje.

Mayo 2008-agosto 200942,209 mujeres ≥25 años con citología y test de VPH41,955 (99%) cumplieron criterios de inclusión40,901 fueron analizadas

Wright, Et Al. Gynecol Oncol 2015 ; 136: 189-197

CONCLUSIONES: • Prueba vph en ≥25 años es tan

eficaz como una estrategia de cribado híbrido que utiliza citología si 25-29 años y test VPH si ≥30 años.

Wright, Et Al. Gynecol Oncol 2015 ; 136: 189-197

240 CIN 2 319 CIN 320 ADENOCARCINOMAS IN SITU 8 CA CU INVASIVO

USG

MR

TAC

PET CT

Siegel et al. J Am Coll Radiol 2012; 9: 395-402

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Cancer supplement 2003 : 98(9)

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Cancer supplement 2003 : 98(9)

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

FACTORES PRONÓSTICO

ESTADIO

AFECCIÓN GANGLIONAR

TAMAÑO TUMOR

PROFUNDIDAD DE INVASIÓN AL ESTROMA CERVICAL

INVASIÓN LINFOVASCULAR

TIPO HISTOLÓGICO

GRADO

INVASIÓN PARAMETRIAL

MÁRGEN QUIRÚRGICO

Cancer 1991; 67 (11): 2776-85FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer

FACTORES PRONÓSTICO

En etapas tempranas Enfermedad ganglionar Invasión del espacio vascular y linfático Tamaño desarrollado del tumor Profundidad de la penetración del estroma

cervical

Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216

FACTORES PRONÓSTICO

En estadios localmente avanzados Enfermedad ganglionar Tamaño del tumor Hb Estado funcional

Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216

FACTORES PRONÓSTICO

Etapa Clínica GG Pélvicos GG PA

IA1 0 % 0 %

IA1 + PVL 2 - 4 % 0 %.

IA2 5 - 6% 1 %

IA2 + PVL 10 - 11 % 1 – 3 %

IB 20 % 5 %

IIA 25 % 11 %

IIB 31 % 19 %

III 45 % 30 %

IV 55 % 40 %

DISEMINACIÓN GANGLIONAR

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

OBJETIVO: Utilidad de la relación de los GL para definir a las pacientes de alto riesgo con cáncer de cuello uterino etapa temprana + ganglios positivos.

MÉTODOS:Estudio retrospectivo MD Anderson Enero 1990 a Diciembre 2011EC I y II con ganglios positivosSometidas histerectomía radical + LPB +/- para-aórtica PLE / SG

Fleming Nd, Et Al . Gynecol Oncol 2015; 136:48-53

RESULTADOS:95 pacientes Estadio más frecuente IB1(88%)CE (61%)PLV (81%)G3 (65%)TT 30MMPROFUNDIDAD DE INVASION 11MMMediana de GL: 19Mediana de GL +: 158 (61%): QT/RT concomitante 27 (28%): RT

Fleming Nd, Et Al . Gynecol Oncol 2015; 136:48-53

CONCLUSIONES:RGL parece ser una herramienta útil para identificar a los pacientes con peor pronóstico en el cáncer de cuello uterino en estadio temprano con ganglios positivos.

Factor de riesgo importante En estadios tempranos Se relaciona con el volumen tumoral, la

profundidad de invasión en milímetros absolutos y la fracción de penetración al estroma

Int J Gynecol Cancer 2001; 11(3)

TAMAÑO DEL TUMOR

OBJETIVO : Determinar el riesgo de afección del parametrio y el pronóstico de la etapa IB1 en pacientes sometidas a qx radical con tumores cervicales con diámetro <= 2cm diámetro

MÉTODOS:Estudio Retrospectivo 1998-200220-70 años CI: CCE, HR, DIAM DE TUMOR POR RM O CONO

*Sobrevida a 5ª *Incidencia de invasión

parametrial*SLR

Kato T, Et Al. Gynecol Oncol  2015.

Tamaño <2cm, limitada invasión profundidad, ausencia de PLV y GL(-): afección parametrial aprox 1%

RESULTADOS:

1.269 pacientes FIGO IB1571 se sometieron a histerectomía radical (323 con T ≤ 2 cm y 248 con T> 2 cm).Involucro parametrios : presente en el 1,9% (6/323) con la T ≤ 2 cm y 12,9% (32/248) con T> 2 cm. SG 95.8% Tumores ≤ 2 cm SG 91,9% Tumores > 2 cm SLR 93.3% Tumores ≤ 2 cm SLR 89.5% Tumores >3 cmCONCLUSIONES: Los pacientes con la TC ≤ 2 cm tenían menor riesgo de afectación del parametrio y más favorable la supervivencia global a los 5 años.

Kato T, Et Al. Gynecol Oncol  2015 .

FACTORES PRONÓSTICO

Cancer supplement 2003 : 98(9)

RECURRENCIA

Mets (15-61%)

Pelvis (28-37%)

Central (25-56%)

Bajo riesgo

• Tumores menores a 4cm

• Ganglios negativos• PVL • Afección estromal

máxima 1/3• 2.2% PELVIS

Riesgo intermedio

• Tumor mayores a 4cm

• Con o sin PVL• Invasión de uno o

dos tercios del cérvix

• Invasión hasta el 1/3 externo de cérvix

• PVL• 13.5% PELVIS• 1.3% METS

Riesgo alto

• Ganglios positivos• Márgenes positivos• Afección parametrial• 25.9% PELVIS• 48.3% METS

Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2)Surgical Oncology 2012; 21: e59-66

PATRONES DE RECURRENCIA

• Pulmón – 21 %

• Hueso –16 %

• G. paraaórticos –11 %

• Cavidad abdominal – 8 %

• G. supraclaviculares – 7

%EC RECURRENCIA

IB 10%

IIA 17%

IIB 23%

III 42%

IVA 74%

SEGUIMIENTO

Am J Obstet Gynecol 2011; 204:466.

SEGUIMIENTO

Vigilancia post tratamiento HC + EF

3-6 MESES POR 2 AÑOS 6-12 MEESES POR 3 A 5 AÑOS POSTERIORMENTE ANUAL EDUCACIÓN DE LA PACIENTE

PAP SUSPENDER TABAQUISMO ESTUDIOS DE IMAGEN SOLO EN PACIENTES

EN QUIENES SE SOSPECHE RECURRENCIA**

SEGUIMIENTO

NCCN Guidelines Version 2.2015