cáncer cervical

CANCER CERVICAL CANCER CERVICAL UTERINOUTERINO

EPIDEMILOGIA Es el 4º lugar (9.6 x 100 mil) de los cánceres

ginecológicos Chile: 30 x100 mil al año

Programa Nacional CaCu Pap se realiza a mujeres 25-64 años Hay 80% cobertura Baja adhesión al programa

En Perú:Años 80: mama 18.4%, cérvix 15%, colon-recto 9.2%,

estómago 8.4%, cuerpo uterino 4.8%, pulmón 4.7%, ovario 4.4%En INEN cérvix 46.4%, mama 17.8%, cuerpo uterino 1.8%

En Lima Metropolitana:Años 90-91: cérvix, mama, estómago, ovario

Cáncer Ginecológico: cérvix 73.09%, 13.36% ovario, 8.3% cuerpo uterino

En HNERM 1995: mama 51%, cérvix 24%

Cáncer Cervicouterino

VASOS IRREGULARES EN FORMA DE TIRABUZON

De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud, en el Perú, entre 1990 y 1991 el cáncer uterino en general fue la neoplasia maligna más frecuente en las mujeres; del total de personas que fallecieron en 1995 a causa de neoplasias, 706(6%) murieron por tumor maligno del cuello uterino y 497 por tumor del cuerpo uterino (4.2%) representando la sexta y novena causas de muerte, respectivamente

El despistaje PAP en mujeres que se encuentran entre los 35 y 65 años puede conllevar a una reducción hasta del 90% en la incidencia de cáncer de cérvix

Se desarrolla entre la quinta o sexta décadas de la vida con alrededor de un 2 a 3% de presentación en mujeres mayores de 40 años siendo relativamente rara en mujeres mayores de 70 años, pero la lesión premaligna conocida como Neoplasia Intra Cervical (NIC) frecuentemente se observan en mujeres jóvenes menores de 40 años

EDAD PROMEDIO POR TIPO DE LESION CERVICAL 

Neoplasia Intra Cervical Carcinoma Carcinoma InfiltranteFallecimiento

Autor (lugar) Displasia leve Displasia Mod-Sev In Situ I II III IV

Cramer 35 54.4Chung(Irlanda) 27.5 29.2 33.2Chou(Taiwan) 44.1 50.8 58.1West(South Wales) 59Fidlery 41-43Mobui(Alemania) 47Mohar,Zeiner(México) 47.3 50.4 53.1 52.3Coronel(Veracruz,México) 50NCI(EEUUAA) 40 31 42 55 52 59.3Acevedo,Santos(HMC) 30 34 36 50Rozas(HDAC) 36.3 41 47.3

La inspección directa, la citología y la colposcopía pueden identificar 24,26 y 23 casos de enfermedad (lesión intraepitelial de alto grado o cáncer) respectivamente por cada 1,000 mujeres evaluadas

inicio de relaciones sexuales a edades tempranas (menos de 18 años inicio de relaciones sexuales a edades tempranas (menos de 18 años hasta en un 28%),hasta en un 28%),

embarazos precoces especialmente en menores de 16 años,embarazos precoces especialmente en menores de 16 años, múltiples compañeros sexuales,múltiples compañeros sexuales, parejas con múltiples parejas,parejas con múltiples parejas, multiparidad, menarquia precoz,multiparidad, menarquia precoz, antecedentes de ETS (específicamente HPV, herpes genital, antecedentes de ETS (específicamente HPV, herpes genital,

citomegalovirus),citomegalovirus), el hábito de fumar y pobres condiciones de vida hasta en un 22% el hábito de fumar y pobres condiciones de vida hasta en un 22%

(analfabetismo, pobres hábitos de higiene),(analfabetismo, pobres hábitos de higiene), aumento de su incidencia en personas inmunosuprimidas aumento de su incidencia en personas inmunosuprimidas

(transplantes de órganos, Enfermedad de Hodgkin, infección por (transplantes de órganos, Enfermedad de Hodgkin, infección por HIV),HIV),

influencia del dietilestilbestrol (DES) en fetos femeninos expuestos influencia del dietilestilbestrol (DES) en fetos femeninos expuestos en un rango de 4 en 1,000(en un rango de 4 en 1,000(?)?)..

el esmegma puede cumplir un papel facilitador por la presencia el esmegma puede cumplir un papel facilitador por la presencia oxidativa de la espermina, la espermidina y la putrecinaoxidativa de la espermina, la espermidina y la putrecina

FFactores de actores de RRiesgoiesgo

Índice de masa corporal >20, la ingesta diaria de frutas, pescado cocido ingerido más de 1 o 2 veces por semana, ingesta diaria de leche y el ejercicio físico pueden constituirse en factores protectores contra el cáncer de cérvix, perdiéndose en pacientes mayores el efecto protector del número moderado de embarazos (1 a 5) en menores de 50 años

Evidencia relacionada al HPV = + in 85%

carcinoma y 90% condiloma, tipo alto

riesgo 16 y 18, menor 31,33, HPV

transforma la envoltura celular en

oncogénica viral E6 E7 diversa en varias

cepas. HPV es integrado en el genoma

del carcinoma. Oncoproteina E6 del 16 o

18 llega p53 e l’E7 llega Rb célula en

ciclo

Evidencia relacionada al HPV = + in 85%

carcinoma y 90% condiloma, tipo alto

riesgo 16 y 18, menor 31,33, HPV

transforma la envoltura celular en

oncogénica viral E6 E7 diversa en varias

cepas. HPV es integrado en el genoma

del carcinoma. Oncoproteina E6 del 16 o

18 llega p53 e l’E7 llega Rb célula en

ciclo

CLASIFICACION DE RIESGO

RIESGO BAJOMujer sin vida sexualHisterectomizadasLarga vida de pap (-)Monógama

RIESGO MEDIANO

Vida sexual activaInicio de la vida sexual después de los

18 añosHasta 2 compañeros sexuales

RIESGO ALTO

Varios compañeros sexualesInicio precoz de la vida sexualBajo nivel socioeconómico

FRECUENCIA DE HPV 16 Y 18 IDENTIFICADO EN MUJERES CON NICFRECUENCIA DE HPV 16 Y 18 IDENTIFICADO EN MUJERES CON NIC  AutorAutor Tipo HPVTipo HPVNIC 1NIC 1 NIC 2NIC 2 NIC 3NIC 3 Todos los Grados de NICTodos los Grados de NICNagaNaga 1616 65.40%65.40%

1818 19.20%19.20%CuzickCuzick 1616 59%59%Akasofu, Akasofu, OdaOda 16/1816/18 29.40%29.40% 45%45% 70.30%70.30%VenutVenut 16/1816/18 22.70%22.70% 57.10%57.10%MarreroMarrero 16/1816/18 13%13%Matulic, Matulic, SoricSoric 16/1816/18 37%37%RolighedRolighed 1616 47.90%47.90%

1818 0%0%Coste-Coste-BurelBurel 1818 0.50%0.50%

Los métodos anticonceptivos, principalmente el DIU y la salpingoclasia, presentan una correlación con las lesiones grado II y III, aunque las mujeres que no llevan ningún control están en mayor riesgo de desarrollar la patología; es de notar que las infecciones por Trichomonas vaginalis representan un factor importante en el desarrollo del NIC III

HISTOLOGIA

Cáncer Epidermoide: exocervix (90-95%)

Adenocarcinoma: endocervix

CA ESCAMOSO

40-45 años.

Macro vegetante, ulcerado infiltrante

CA ESCAMOSO

40-45 años.

Macro vegetante, ulcerado infiltrante

Micro 80% escamoso, 5% neuroendocrino a

células pequeñas, 10% adenocarcinoma o

adenoescamoso

TIPOS DE LESIONES

Lesiones Exofíticas: origen exocervix creciendo hacia la cavidad vaginal en forma de coliflor

Lesiones Endofíticas: origen endocervix infiltrando el estroma “en forma barrilete”

Lesiones Ulceradas: destruyen el cuello uterino

CUADRO CLINICO Asintomática Sintomático en estadios muy avanzados Hemorragia Genital Flujo Vaginal Dolor Síntomas Urinarios Compromiso Rectal Oclusión Linfática Anemia; perdida de peso y caquexia

DIAGNOSTICO

Examen Ginecológico

Citología

Colposcopía

Biopsia

ETAPIFICACION (FIGO)

0 : Carcinoma in situ o intraepitelial. (Cis). No hay lesión clínica

I : Limitado al cuello• I a : Ca microinvasor (Mica). Tampoco hay lesión clínica. Es una

lesión microscópica. (colposcópica) con invasión al 5 mm, con un diámetro 7 mm y ausencia de invasión linfovascular.

I a 1 : Lesión 3 mm aprox. 0 % metástasis Ggs. pélvicos.

I a 2 : Lesión 3 mm aprox. 4 % metástasis Ggs. pélvicos.

– I b : Ca invasor limitado al cuello. Hay lesión clínica confinada al cérvix. El volumen tumoral influye en el pronóstico, por lo que se ha subdividido en :

I b 1 : tamaño 4 cm. aprox. 10 % Mtt. Ggs. pélvicos. I b 2 : tamaño 4 cm. aprox. 49 % Mtt. Ggs. pélvicos.

Concepto de CIN precancerosa,

En la unión escamo-columnar.

Terminologia:

displasia/CIS opp

CIN i-ii-iii, oppure

SIL (squamous intraepithelial lesion) alto

y bajo grado.

Estable hasta 20 años, evolución a

carcinoma no obligada. Continuum de

lesión.

Macro plano o acuminado.

Micro: alteración celular en el estrato fino

en todo el espesor = CIS (carcinoma in

situ)

Concepto de CIN precancerosa,

En la unión escamo-columnar.

Terminologia:

displasia/CIS opp

CIN i-ii-iii, oppure

SIL (squamous intraepithelial lesion) alto

y bajo grado.

Estable hasta 20 años, evolución a

carcinoma no obligada. Continuum de

lesión.

Macro plano o acuminado.

Micro: alteración celular en el estrato fino

en todo el espesor = CIS (carcinoma in

situ)

II : Carcinoma con extensión extracervical sin que afecte la pared pélvica, con lesión vaginal que no abarca el tercio inferior.

• II a : Solo hasta 2/3 superiores de la vagina, sin afección parametrial evidente.

• II b : Con afección parametrial evidente, c/s compromiso de vagina.

III : Extensión hasta la pared pélvica que abarca el tercio inferior de la vagina e incluye los casos de hidronefrosis o insuficiencia renal.

• III a : Compromiso solo de vagina hasta el tercio inferior, sin extensión a la pared pélvica.

• III b : Extensión a la pared pélvica c/s hidronefrosis.

• III ab: Ambas.

IV : Extensión fuera de la pélvis o compromiso de recto y vejiga.

IV a : Diseminación a órganos adyacentes (recto y vejiga).

IV b : Metástasis a distancia (hígado, pulmón, cerebro, aparato óseo).

Sobrevida a 5 años

90-75-35-10%

Invasión Evolución

Pronóstica

Estadio 0 (CIS),

I (limitado a la cérviz),

II (vagina 2/3 sup),

III (vagina inf o pélvis),

IV (recto o vejiga).

Invasión Evolución

Pronóstica

Estadio 0 (CIS),

I (limitado a la cérviz),

II (vagina 2/3 sup),

III (vagina inf o pélvis),

IV (recto o vejiga).

TRATAMIENTO Cirugía

Radioterapia

Braquiterapia (radioterapia dentro de la cavidad uterina)

Quimioterapia

CONTROL Y SEGUIMIENTO

De por vida 1º semestre: mensual Hasta 2 años: c/3 meses Hasta 4 años: c/6 meses Una vez al año

PRONOSTICO (sobrevida a 5 años)

Cis 100%Etapa I > 90%Etapa II 60-70%Etapa III <40%Etapa IV >30%

CACU Y

EMBARAZO

FRECUENCIA

1 cada 2 mil embarazosCáncer cervical y Gestación coexistencia

relativamente rara: el INEN reporta entre 1952 y 1992 373 (1.4%) casos en 26,657 pacientes con cáncer cervical invasivo, el H.M.I. San Bartolomé reporta en 1986 una incidencia de 0.3 por 1,000 (1 en 3,598 gestaciones), con una edad media de 35.6 años

SINTOMAS Hemorragia Genital

Dolor

Compromiso del Estado General

DIAGNOSTICO Citología

Colposcopía

Biopsia

TRATAMIENTOCONSIDERAR Edad Gestacional Estadio Clínico Deseo de la Madre

1º Mitad: se trata el cáncer 2º Mitad: espera madurez fetal

Es especialmente importante que aquellas pacientes con lesiones preinvasivas o microinvasivas iniciales (Ia1) tengan citología y colposcopía más frecuente durante el embarazo

Las tasas de supervivencia no son muy diferentes de las no gestantes; teniendo que aquellas que han sido sometidas a cesárea y tratamiento quirúrgico subsecuente tienen una tasa de supervivencia mayor que aquellas que son sometidas a parto vaginal más radioterapia posterior, observándose que la mayoría de las primeras tuvieron un Estadio I mientras que las últimas tuvieron estadios mayores

Se observa una mayor frecuencia de neoplasia residual postcono debido a que se tiende a ser más conservador en su radicalidad por el temor a dañar la gestación o promocionar un parto pre-término