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CAMBIOS FISIOLOGICOS

DEL EMBARAZO

MODULO III ANESTESIA OBSTETRICACENTRO CEEA-ECUADOR

2012

CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

• OBJETIVOS• ¿QUE DEBERIAMOS CONOCER LOS

ANESTESIOLOGOS SOBRE LA PACIENTE OBSTETRICA ?

• REVISAR COMO ESTOS CAMBIOS FISIOLOGICOS IMPACTAN EN LA ANESTESIA.

COMIENZA LA AVENTURA !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

– ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES – CAMBIOS EN LA VIA AEREA, PULMONARES Y

RESPIRATORIOS – CAMBIOS GASTROINTESTINALES– CAMBIOS HEMATOLOGICOS– CAMBIOS RENALES – CAMBIOS ENDOCRINOS – CAMBIOS MUSCULO ESQUELETICOS – CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO. – IMPLICACIONES ANESTESICAS DE LOS

CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO.

CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

CAMBIOS ENDOCRINOS

ESTROGENOS Y PROGESTERONA HIPOFISIS: HORMONAS SUPRARRENALES:CORTISOL, ALDOSTERONA, MNC ESTADO DIABETOGENO TIROIDES: T4- T3/ TSH- TGH PARATIROIDES: ↑PTH Y CALCITONINA RELAXINA PROTEINAS PLASMATICAS COLINESTERASA PLASMATICA

Chesnut: Obstetric Anesthesia: Principles and Practice:2006

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARESVOLUMEN SANGUINEO.FRECUENCIA CARDIACA Y GASTO

CARDIACO.TRABAJO CARDIACO Y EKG.PRESION SANGUINEA Y CIRCULACION

PERIFERICA

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

VOLUMEN SANGUINEO:(45%)OCURREN DESDE LA 8ª ESTROGENOS Y

ALDOSTERONA.

LOS AUMENTOS CON PICO 32 SEM DE GESTACION.

LOS CAMBIOS SE NORMALIZAN HACIA LA 4ª SEMANA DEL POSTPARTO.

CAMBIOS CARDIVASCULARES

AUMNETO DEL GC Y FC.DESDOBLAMIENTO DEL I Y II RUIDO C, III: RUIDO FUERTE, EKG: SIN ALT.

PARÁMETROS TIPO DE VARIACIÓN %

GC AUMENTA 40

FC AUMENTA 15

VOL. SIST. AUMENTA 0-30

PAS DISMINUYE 0-5mmHg

PAD DISMINUYE 10-20mmHg

RESIST. SISTÉMICAS ARTERIALES DISMINUYE 15

PVC SIN CAMBIO

FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR IZQ.

SIN CAMBIO

VOL. SANGUÍNEO TOTAL AUMENTA 35

VOL. PLASMA AUMENTA 45

VOL. ERITROCITARIO AUMENTA 20

PROT. TOTALES DISMINUYEN 10

ALBÚMINA DISMINUYE 20

RESUMEN DE LOS C. CARDIOVASCULARES

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

• Se presenta en el 10 a 15% de las pacientes.

• En posición supina por ↓del retorno venoso debido a la compresión de la VCI se produce: ↓GC, hipotensión, malestar, vértigo, palidez, naúseas, sudoración y taquicardia compensatoria.

• Bradicardia por reacción vagal.

SINDROME DE HIPOTENSIÓN SUPINA

COMPRESION AORTO-CAVA Y LATERALIZACION

CAMBIOS S. RESPIRATORIOS

CAMBIOS ANATOMICOS

CAMBIOS FISIOLOGICOS

CAMBIOS DEL MEDIO INTERNO

CAMBIOS V.A. SUPERIOR

• VIA AEREA SUPERIOR:• A.BUCAL:<3 CM• EDEMA• MUCOSAS FRIABLES: SANGRADO• ESPACIO OROFARINGEO:↓• MALLAMPATI: CAMBIANTE>II• CUELLO CORTO• DTM:< 6CM• > RIESGO DE VÍA AEREA DIFICIL!!!!!!!!!

CAMBIOS RESPIRATORIOS:

• DESPLAZAMIENTO CEFALICO DEL DIAFRAGMA

• AUMENTO DEL DIAMETRO TRANSVERSO TORAX

• AUMENTO DE LA CIRCUNFERENCIA DEL TORAX

• AUMENTO DE LAS MAMAS• RESPIRACIÓN MAS DIAFRAGMATICA Y

↓VOLUMEN RESIDUAL.• DISNEA.

VOLUMENES Y CAPACIDADES EMBARAZO

CAMBIOS RESPIRATORIOS

Chesnut: Obstetric Anesthesia Principles, 3rd, ed.2003.

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CAMBIOS ACIDO-BASE

EL AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD AL CO2 Y LA HIPERVENTILACION PRODUCEN UN ESTADO DE LIGERA ALCALOSIS.

LA CURVA DE DISOCIACION DE LA HGB ES DESPLAZADA A LA IZQUIERDA, POR LO QUE EL O2 SE UNE FUERTEMENTE A LA HGB MATERNA Y DISMINUYA EL APORTE FETAL.

EL AUMENTO DEL CONSUMO DE O2 ES DE UN 20% DURANTE EL EMBARAZO, Y PUEDE LLEGAR AL 100% DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

Los factores II, VII y X ↑50%

El factor VIII ↑3 a 10 veces.

Los factores V, XIII, antitrombina III y prot. S disminuyen poco

La Proteina C cambios

El fibrinógeno ↑3 a 7 gr/l.

Las plt normales o disminuyen

La actividad fibrinolitica ↓↑los

inhibidores del

activador tisular

Aumenta el riesgo de

tromboembolismos

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

LOS LEUCOCITOS AUMENTAN:>12.000

A EXPENSAS DE LOS NEUTROFILOS LOS LINFOCITOS T Y B, NO VARIAN EN CANTIDAD PERO DISMINUYEN SU ACTIVIDAD.

EXISTE UN ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD ASOCIADO A HIPOFIBRINOLISIS.

CAMBIOS EN SISTEMA GASTRICO:

• I TRIMESTRE CAMBIOS HORMONALES: NAUSEAS DEL EMBARAZO.

• EL EMBARAZO POR SI MISMO NO PROLONGA EL VACIAMIENTO GASTRICO.(dolor y opioides).

• ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD, PERISTALTISMO INTESTINAL, PRESION INTRAGASTRICA Y RELAJACION DEL EEI.

• REFLUJO DE UN 70% EMBARAZO

CAMBIOS GASTROINTESTINALES

CAMBIOS GASTROINTESTINALES

EL FLUJO HEPATICO SE MANTIENE.

EL HIGADO SE DESPLAZA MAS A LA DERECHA.

AUMENTAN: TGO, LDH Y LA BIL. SERICA.

LA VESICULA AUMENTA Y DISMINUYE EL VACIADO, LO QUE FAVORECE LA LITIASIS VESICULAR.

CAMBIOS RENALES:

↑ DE TAMAÑO DELOS RIÑONES.

↑FLUJO SANGUINEO RENAL.

URETERES Y PELVIS RENAL DILATADAS.

GFR ESTA INCREMENTADA 50%: CAIDA DE CONCENTRACIONES DE UREA, CREATININA Y ACIDO URICO EN PLASMA.

ELEVACION DE LA EXCRECION DE GLUCOSA.

CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS:

• PLACENTA PRODUCE: RELAXINA, AMPLIACION Y RELAJACION DE LOS LIGAMENTOS.

• PREPARACION DEL CANAL DEL PARTO.

• INCREMENTO DE LA LORDODIS LUMBAR.

• DOLOR DE ESPALDA DURANTE Y DESPUES DEL POSPARTO. (EPIDURAL???)

CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS

CAMBIOS EN EL SISTEMA NEUROLOGICO:

• INCREMENTO DEL UMBRAL DEL DOLOR: NEUROPEPTIDOS: ENDORFINAS.

• ↓CAM: PROGESTERONA, B-ENDORFINAS Y CRF↓.

• INCREMENTO DE LA SENSIBILIDAD PARA OPIOIDES, SEDANTES Y ANESTESICOS LOCALES.

• COMPRESION AORTO-CAVA: ↓ DEL ESPACIO EPIDUARL ENGURGITACION DE LA VENAS EPIDURALES Y DISMINUCION ESPACIO SA.

EN CUANTO AL FCE

OTROS CAMBIOS!!!!!!!!!!!!!!!

AUMENTO DE ORGANOS: UTERO, RIÑON, MAMAS INCREMENTO DEL FLUJO SANGUINEO DERMATOLOGICOS. CLOASMA, HIPERPIGMENTACIÓNALTERACIONES ESFERA EMOCIONAL.

Posición: DLIPrevenir Hipotensión

OxigenaciónISR+PC

Accesos venosos: Vasopresores

Evaluación V.A.

↓CAM y dosis de A.Locales

EXTUBAR DESPIERTA

QUE HACER Y COMO PREPARARNOS PARA ESTOS CAMBIOS:

MODIFICACIONES ANESTESICAS: CAMBIOS

• TECNICAS NEUROAXIALES: ANALGESIA O ANESTESIA:

• ASEPSIA DEL ANESTESIOLOGOS Y EQUIPOS

• POSICION DE LA PACIENTE EMBARAZADA: DLI/DLD NUNCA EN SUPINO.

• ELECCION DE LA TECNICA : PARTO O CESAREA.

• PREVENCION DE LA HIPOTENSION:

• VASOPRESORES E INCREMENTO DE LIQUIDOS CRISTALOIDES.

ANESTESIA GENERAL: PUNTOS CLAVES

• PREPARACION Y EVALUACION DE LA VIA AEREA.

• AL POSICIONAR LA PACIENTE: CUÑA DE 15-30 GRADOS DE INCLINACION.

• ACCESOS VENOSOS DE BUEN CALIBRE.

• PREOXIGENACION Y ESTAR PREPARADOS PARA MANEJAR BRONCOASPIRACION Y VAD.

• ISR CON PRESION CRICOIDEA ES OBLIGATORIA.

ANESTESIA GENERAL

• PROBABLEMENTE SE NECESITEN DOSIS MAYORES DE VASOPRESORES.

• LA EXTUBACION CON UNA PACIENTE TOTALMENTE DESPIERTA Y EVITAR EL RIESGO DE ASPIRACION CONTENIDO GASTRICO.

• TENER A DISPOSICION EQUIPOS DE ASPIRACION, DE MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL, Y MONITOREO TANTO EN QUIROFANO COMO EN RECUPERACION.

CONCLUSIONES

• CAMBIOS QUE IMPACTAN EN ORGANOS Y SISTEMAS.

• ADAPTACION MATERNA: UFP Y HEMORRAGIA.

• CAMBIOS F: OCULTAR O SIMULAR ENFERMEDAD.

• NO EXISTEN MODELOS PARA EVALUAR EXACTAMENTE A LA PACIENTE OBSTETRICA (SEVERIDAD).

• DEBEMOS CONOCER ESTOS CAMBIOS.

GRACIAS POR SU PACIENCIA