bloqueos miembro superior

BLOQUEOS DE MIEMBRO SUPERIORSERGIO ESTEBAN GUT IÉRREZ V IDAL Y ALE JANDRA N IÑO J IMÉNEZRES IDENTES ANESTES IA Y MEDIC INA PER IOPERATORIAFUNDAC IÓN UNIVERS ITARIA S ANITAS

“Realizar un bloqueo regional es un ejercicio de Anatomía Aplicada”

Alon Winie

ANATOMIA DEL PLEJO BRAQUIAL

Raíces Ramos Anteriores del plexo pasan por detrás de la arteria vertebral

Se dirigen en dirección horizontal y lateral por las apófisis transversas vertebrales y convergen para formar los troncos

Distribución

Troncos – Divisiones

Aparecen divisiones en borde externo de 1ª costilla por detrás del tercio medio clavicular

Ramas Anteriores

Ramas Posteriores

NERVIOS COLATERALES SUPRAESCAPULARES

Divisiones y Fascículos F. Lateral

◦ Divisiones anteriores de troncos superior y medio

F. Medial◦ División anterior de tronco inferior

F. Posterior◦ Divisiones posteriores de los 3 troncos primarios

ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL

Lateral Posterior

Medial

Entre clavícula y proceso coracoides se ubica lateral a la arteria

A nivel del proceso coracoides se sitúan en su posición característica

Cordones

N. MedianoN. Músculo cutáneo

N. Radial

Vena axilar

N. Cubital

Ramos Terminales (N. Periféricos) y

N. Colaterales Subescapulares

Ramas Terminales del Plexo Braquial

Nervio Musculocutáneo

Nervio Musculocutáne

o Origen:

◦ Fascículo lateral del plexo braquial ◦ Recibe fibras de raíces C5-C7

Trayecto:◦ Nace en fosa axilar detrás de M. Pectoral

Menor, encima y lateral al nervio mediano y arteria axilar

◦ Oblicuo, abajo y lateral entra por y perfora M. Coracobraquial y sale en compartimiento anterior del brazo (entre bíceps y el braquial)

◦ Cruza eje del brazo de medial a lateral y perfora fascia braquial arriba de fosa del codo

◦ Termina en plano subcutáneo de parte anterolateral del antebrazo

Nervio Mediano

Origen Origen:

◦ Porción axilar del plexo braquial por 2 fascículos◦ Raíz medial del Nervio

Mediano ◦ Raíz Lateral del Nervio

Mediano◦ Unión delante arteria

Axilar y forman horquilla del mediano

Trayecto En la fosa axilar acompaña a la arteria axilar, penetra el brazo, desciende en sentido medial.

En la fosa del codo pasa por delante y medial a la articulación.

Sigue eje mediano del antebrazo, desciende hasta el túnel carpiano.

Llega a región palmar media donde se expande en ramos terminales

Nervio Cubital

Origen: En fascículo medial del plexo braquial al mismo tiempo que da la raíz medial del nervio mediano

Recibe fibras de C7, C8 y T1

Trayecto:Desde región axilar hasta palmaSigue región medial del brazo en la región posteriorDesciende por cara posterior de articulación del codoVuelve hacía parte anterior y medial del antebrazo y llega a región carpianaSe divide en 2 ramos terminales

Nervio Cutáneo Antebraquial Medial

Origen Nervio únicamente sensitivo que nace del fascículo Medial del plexo braquial

Medial y algo arriba del nervio cubital

Recibe fibras de C8-T1

Trayecto Nace en fosa axilar medialmente al N. Cubital.

Atraviesa parte inferior de fosa axilar y penetra en región anterior del brazo

Desciende medialmente hasta su bifurcación arriba de la interlínea del codo en 2 ramos (anterior y posterior)

Nervio Axilar (Circunflejo)

Origen Es un nervio mixto que es el nervio motor del Musculo deltoides

Se origina del Fascículo Posterior en la fosa axilar

Fibras proceden de C5-C6

Trayecto Origina en localización posterior por debajo del borde inferior del pectoral menor

Detrás de arteria axilar

Nervio pasa por debajo de articulación glenohumeral y llega a la región posterior

Termina en ramos musculares para el deltoides

Nervio Radial

Origen: Representa la continuación del Fascículo Posterior del Plexo Braquial luego del origen del Nervio Axilar

Fibras proceden de C5, C6, C7 y C8

Trayecto Nace en fosa axilar y termina arriba de la fosa del codo.

Atraviesa verticalmente la parte inferior de la fosa axilar

Alcanza la cara posterior del humero

Perfora tabique intermuscular lateral y aparece en cara anterolateral del brazo

E fosa del codo se divide en 2 ramas terminales

Distribución: Ramos Colaterales

1. N Cutáneo Braquial Posterior

2. Nervio de la cabeza Larga del

tríceps

3. Nervio de la cabeza medial del tríceps y ancóneo

4. N. De la cabeza lateral

del tríceps

5. Ramo cutaneo braquial lateral

inferior

6. Nervio del musculo

braquiorradial

7. Nervio del musculo extensor radial largo

del carpo

8. Nervio del braquial

Distribución: Ramos Terminales

Ramo superficial◦ Ramo lateral◦ Ramo intermedio◦ Ramo medial

Ramo profundo◦ Ramo muscular para el músculo extensor radial

corto del carpo◦ Ramo muscular para el supinador◦ Ramos posteriores◦ Ramos anteriores◦ Nervio interóseo antebraquial posterior

DISTRIBUCION CUTANEA DE LAS RAICES CERVICALES

Bloqueos de miembro superior

BLOQUEO INTERESCALENICO

Indicado en Cx de Hombro, codo, y brazo. Principalmente hombro.

Bloquea tronco superior y medio, tronco inferior suele ser incompleto, puede complementarse con bloqueo cubital.

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BLOQUEO INTERESCALÉNICO

Escaleno Anterior

Tubérculo anterior del proceso transverso C3-C6

Inserción cara superior 1o costilla

Escaleno Medio

Tubérculo posterior del proceso transverso C2-C7

Inserción 1a costilla, posterior al surco subclavio

Músculos escalenos

TECNICA - INTERESCALENICO Decúbito supino

Cabeza girada al lado contralateral a bloquear

Palpación borde posterior del esternocleidomastoideo (levantar la cabeza).

Surco interescalenico (posteroexterna al ecm)

Línea imaginaria del cricoides (C6) por donde discurre el plejo.

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TECNICA - INTERESCALENICO Habón subcutáneo

Aguja 4 cm (22 o 25 g)

Perpendicular a piel, Angulo 45° dirección caudal y posterior.

Profundizar hasta encontrar parestesia c5 c6. o respuesta al neuroestimulador. Una vez obtenida respuesta se fija aguja se inyecta solución anestésica

30 – 40 cc anestésico de acuerdo al bloqueo deseado

Punción y masaje para difusión del anestésico

.

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PASOS PARA BLOQUEO INTERESCALENICO.

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BLOQUEO INTERESCALÉNICO

Neuroestimulador

SemisentadoAguja: 25-50 mm0,8 mAMedial-caudal-20-30º posteriorAL: 30 cc

Axial oblicua

BLOQUEO INTERESCALÉNICO

Ultrasonido

Longitudinal

BLOQUEO SUPRACLAVICULARCx codo, antebrazo

y mano.

División proximal del

tronco distal.

Menor volumen de AL.

Brazo del pte

en cualquie

r posición

.

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TECNICA - ANATOMIA Agrupación vertical de troncos, encima de la primera costilla. Guardan relación cefálica y posterior con respecto a la arteria subclavia.

Paquete vasculonervioso debajo del 1/3 medio clavicular.

Costilla: barrera para la cúpula pleural.

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TECNICADecúbito supino.

Cabeza girada contralateral.

Brazo abducido, mano extendida, hacia rodilla homolateral, lo mas alejada posible.

Demarcación de puntos de referencia (1.5 – 2 cm por debajo del punto medio de la clavícula, en relación con el surco interescalenico)Punción aguja 22 G. 4 cm de longitud. Dirección caudal, medial y posterior, hasta obtener parestesia o respuesta motora.

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TECNICA Si se choca con la 1ra costilla, redireccionar de forma anterior y posterior hasta encontrar el plexo o la art. Subclavia.

La arteria proporciona gran ayuda. Si se encuentra, retirar la aguja e insertar en dirección posterioexterna para obtener respuesta motora.

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BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

Pleura

Escaleno medio

Primera costilla A.

Subclavia

V. Subclavi

a

Plexo braquial

Escaleno anteriorA.

carótida

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

Neuroestimulador

SemisentadoAguja: 50 mm0,8 mAAP 30º caudalSUPERFICIAL1-1,5 cmAL: 30 cc

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

ECM (cabeza clavicular)

Escaleno medio

Plexo braquial

Omohioideo

Escaleno Anterior

Primera costilla

Med

ial

Ultrasonido

BLOQUEO INFRACLAVICULAR. Anestesia del antebrazo y la mano.

Bloqueo a la altura de los fascículos

No se requiere ninguna posición especial del brazo.

Debe emplearse neuroestimulador preferiblemente.

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CONSIDERACIONES Cabeza medial de la clavícula

Proceso coracoides, musculo pectoral, art y vena subclavia y axilar.

Estimulación nerviosa: twitch en la mano a 0.2 – 0.3 mA.

Volumen de anestésico 30 – 45 ml

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TECNICA2 cm por

debajo del punto medio

del borde inferior de la

clavicula.

Direccion lateral con ayuda de

neuroestimulador.

Linea imaginaria de C6 hasta art

axilar facilita visualizacion del

trayecto del plexo.

Tecnica coracoidea: 2cm por debajo 2 cm por dentro de la

apofisis coracoides.

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TECNICA Decúbito supino

Cabeza al lado contralateral.

Ubicar sitio de punción

Aguja a 45° con respecto a la piel

Twicth pectoral, (1.5mA incialmente, disminuir hasta 0.3 mA)continuar avanzando hasta obtener twitch del plejo braquial. Usualmente 5 a 8 cm de profundidad.

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BLOQUEO INFRACLAVICULAR

Clavícula

Cordones del Plexo braquial

Pectoral

menor

Proceso coracoide

s

BLOQUEO INFRACLAVICULARNeuroestimulador

Semisentado2 cm caudal y medial proceso coracoidesAguja: 100 mm0,8 mAAP perpendicularAL: 40-50 cc

BLOQUEO INFRACLAVICULARPectoral mayor

Pectoral menor

A. AxilarPlexo braquial

L M

P

Ultrasonido- Medioclavicular

BLOQUEO INFRACLAVICULAR

Ultrasonido- Coracoideo

BLOQUEO AXILAR Mas utilizada, fiable, fácil y segura.

Bloqueo a nivel de ramos nerviosos terminales

Cirugía de antebrazo, codo y mano.

Recomendado para Cx ambulatoria, y en población pediátrica.

No es apropiado para cx de brazo u hombro.

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TECNICA – ASPECTOS ANATOMICOS

1. Art. Axilar es la mas relevante (ubicación de los nervios con respecto a esta).

2. Mediano por encima de la art. Cubital por debajo, radial por detrás.

3. Musculo pectoral

4. Musculo coracobraquial

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TECNICA Decúbito supino.

Brazo en Angulo recto con respecto al cuerpo, y flexión del codo a 90 °, dorso de la mano sobre la camilla.

Línea imaginaria de art axilar.

Habon fijando art axilar contra el humero con dedos índice y medio izq.

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TECNICA – localización con agujas

Parestesias con agujas de 2 cm de calibre 25 G. en cada parestesia inyectar 10 ml de anestésico local.

Neuroestimulador. Disminuye riesgo de neuropatía.

Aguja bisel hasta atravesar vaina aponeurótica (chasquido). Aspiración. Inyección 40 a 50 ml anestésico.

Transarterial: 40 a 50 ml por detrás de la arteria o 50 % anterior 50 % posterior. Mayor riesgo de inyección intravascular.

Infiltración en abanico 10 – 15 ml de solución anestesica.a cada lado de l a arteria.

Una vez completado el bloqueo el brazo se pone en aducción y pegado al costado del paciente para evitar compresión del flujo por la cabeza humeral.

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BLOQUEO AXILAR

BLOQUEO AXILARNeuroestimulador

Supino-abducción 80º Aguja: 50 mm0,8 mA4 puncionesAL: 40-50 cc

Músculocutáneo

Mediano UlnarRadial

BLOQUEO AXILAR

BicepsAA

VAMNUN

Triceps

Coraco-braquial

RN

Ultrasonido

BLOQUEOS DISTALES DEL PLEXO BRAQUIAL

NERVIO MEDIANOCodo y muñeca

Codo

Muñeca

NERVIO MEDIANOCodo- Ultrasonido

BA: Arteria braquial

NERVIO MEDIANOMuñeca- ultrasonido

NERVIO RADIALCodo y muñeca

Codo Muñeca

Codo- Ultrasonido

M. Braquial

Húmero

NERVIO RADIAL

NERVIO CUBITALCodo y muñeca

Codo

Muñeca

NERVIO CUBITALCodo- ultrasonido

Epicóndilo medial

Flexor prof dedos

NERVIO CUBITALMuñeca - ultrasonido

Flexor ulnar del carpo

Cúbito

Flexor sup dedos

Radio

GRACIAS