balance deseado. de la

Balance

deseado. Monitorización

de la volemia

Dr. Antoni Betbesé

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Universitat

Autònoma

de Barcelona

Badafiltre

23‐25 febrero 2016

SIRAKI‐BESP 

Epidemiología AKI‐UCI

•

Hospital 5%•

UCI 30%

•

Mortalidad pacientes con TDER en UCI > 50% (entre  2‐6 veces más)

•

Pacientes dializados: 25% FRC en 3‐5 años•

Aumenta la estancia y los costes

•

La duración del AKI y la mortalidad:–

1‐2d: OR 1.66 (1.32‐2.09)

–

3‐6d: OR 1.94 (1.51‐2.49)–

≥7d: OR 3.40 (2.73‐4.25)

Hoste EA. Crit Care 2.006Nash K. Am J Kidney Dis 2002Mehta RL. Kidney International 2004Uchino S. JAMA 2005Uchino S. Crit Care Med 2006Ostermann M. Crit Care Med 2007

DiureticsDehidratationHiperhidratationUrinary catheter

Mehta RL. Crit

Care. 2007;11(2):R31 Crit

Care

2004,

8:R204‐212 

Kidney int

suppl

2012;2:19‐36

En enfermos críticos la hiperhidratación

diluye la creatinina y subestima la severidad de AKI

Macedo E, Crit

Care

2010, 14R82.

Motivos para iniciar TCRR

•

Indicaciones renales–

Gestión del volumen: Oligoanuria. Hipervolemia

–

Gestión del catabolismo: Urea, K, pH,…

•

Indicaciones no renales–

SIRS/SDMO: Tratamiento hemodinámico

y/o inflamación.

–

ICC

–

Fallo hepático

–

HIC 

–

Tóxicos

–

Quemados

–

Acidosis láctica

–

Alteraciones electrolíticas

–

Hipo‐Hipertermia

–

Rabdomiolisis

–

Autoinmunidad

OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA–

Euvolemia/estabilidad

HEMODINÁMICA

–

Aumentar

el retorno venoso

–

Mejorar

gasto cardíaco

–

Aumentar

la presión

arterial

–

Mejorar

la microcirculación/perfusión

tisular

–

Minimizar: SIRS‐SDMO

(MORTALIDAD)

¡¡¡PROBABLEMENTE INEVITABLE !!!Y

NECESARIO

BALANCE HÍDRICO POSITIVO

Evidente pérdida de volumen (Hipovolemia

real)

Sepsis grave o shock séptico (Hipovolemia

relativa)

Responders vs Non‐Responders

Durairaj

et al Chest

2008; 133:252‐63

VOLUMEN en SEPSIS: CONCLUSIÓN 

Durairaj

L., Schmidt GA. Chest

2008;133:252‐63

Prowle

JR. Nat Rev

Nephrol

2010;6:107‐115

SDRAVM prolongada

AnemiaAlteraciones

de la coaguación

Upadya

et al. Fluid balance and weaning outcomes  ICM 2005; 31:1643‐7.

Frutos‐Vivar

et al Risk 

factors for extubation

failure in patients 

following a successful 

spontaneous breathing 

trial. Chest 

2006;130:1664‐71. 

Volumen

•

Friend

or foe?•

Es infinitamente

más

fácil

administrarlo

que 

extraerlo•

Monitorizar el peso es un buen método de 

controlar el balance?•

Pasados unos días el peso del paciente 

debería ser menor al del ingreso

Problemas con UF

UF Refilling

Si el paciente no tiene refilling, requiere NA para balance negativo

La presión arterial depende de dos mecanismos: 

‐

Preservación del volumen sanguíneo

‐

Compensación cardiovascular

Evaluación de la volemia‐Parámetros

estáticos:

‐Radiología

torácica

simple (pedículo, parénquima)‐Catéter

de Swan‐Ganz

(PCP, PVC)

‐PiCCO

(GEDV, GEDI, VTDVDi)‐ECOC (ØVD, área

VI diástole)

‐Parámetros

dinámicos: ‐Vigileo‐LiDCO‐PiCCO

(VVS, VPP, VSP)

‐ECOC (TAPSE, cavas, flujo

aórtico)‐Oclusión

teleinspiratoria

‐PLR‐Administración

de volumen

‐Hematocrito

on‐line‐Biomarcadores

‐BNP, NGAL‐Bioimpedancia

Parámetros estáticos: Rx tóraxCurr

Opin

Crit

Care 2006; 12: 255‐262CHEST 2002; 122:2087–2095

Curr

Opin

Crit

Care 2006; 12: 255‐262CHEST 2002; 122:2087–2095

Parámetros estáticos: Swan‐Ganz

Osman D. Crit

Care Med

2007; 35:64–68

•

Paciente: •

FC, PIA, VM, FR, HTAP

•

VD (IT, pericardio, distensibilidad)•

Sobreestima la presión transmural

ventricular en 

pacientes hiperinsuflados, con hipertensión  intrabdominal

o ventilados con PEEP

•

La relación presión/volumen telediastólico

VI no  es lineal por las diferencias en la distensibilidad

ventricular

•

Técnica:•

Sobreestimación

•

Dumping

Limitaciones catéter de Swan‐Ganz

Parámetros

estáticos: PiCCO

y ECOC•

El volumen telediastólico

global indexado (VTDGi)

–

VTDGi

< 600 ml/m2

: 80% R–

VTDGi

> 800 ml/m2

: 30% R –

Sin embargo, no podemos discernir entre respondedores y no 

respondedores en valores intermedios.•

El volumen telediastólico

del ventrículo derecho (VTDVDi) 

indexado–

VTDVDi

< 90 ml/m2: R

–

VTDVDi

> 140 ml/m2: NR –

Los valores comprendidos entre 90 y 140 tampoco nos permiten 

discriminar entre respondedores y no respondedores•

ECOC–

Superficie

telediastólico

de ventrículo izquierdo

bajo (< 5 cm2/m2) 

como muy específico de precarga baja, pero siendo poco sensible. –

En cambio, una dilatación importante de ventrículo derecho 

(STDVD/STDVI ≥

1) sí

es una contraindicación a la expansión de  volumen

GEDV (Global End‐Diastolic

Volume)

GEDI (Global End‐Diastolic

Volume

Index)

(VS/FEVD)/SC

Michard

F. Chest

2003;124:1900‐8Teboul

JL. Réanimation

2004;13:255‐63

Parámetros dinámicos: VSS‐VPP•

Variación

del volumen

sistólico

(VVS)

VVS = VSmáx

‐

VSmín

/ VSmáx

+ Vmín

/ 2 ×

100VVS > 10%: R

Variación de la presión del pulso (VPP)VPP = PPmáx

‐

PPmín

/ PPmáx

+ PPmín

/ 2 ×

100)

VPP ≥ 13%: R

Parámetros dinámicos: otros

•

Variación respiratoria de la presión arterial sistólica (VSP)

–

Menos valor predictivo

•

Variación de la velocidad del flujo aórtico mediante  Doppler

esofágico

•

Variación de onda de presión de pulsioximetría•

Variación de la velocidad pico o la integral velocidad‐

tiempo del flujo aórtico

•

Variación del flujo braquial

Limitaciones

de los parámetros

dinámicos

•

VM sin asistencia

por parte

del paciente

•

Arritmias

y/o Extrasístoles

•

VT ≥

8 mL/kg IBW

•

Disfunción

ventricular derecha

Recordar: que un paciente responda al aporte

de volumen, no significa que requiera volumen

Sabatier

C. Med

Intensiva. 2012;36(1):45‐55

Parámetros dinámicos: Vena cava•

INFERIOR:–

DIVC mín

/ (DIVC máx

+ DIVC mín) / 2 ×

100

–

R: > 12‐18%

Feissel

M. Intensive

Care Med

(2004) 30:1834–1837

Espontánea

(N≅50%) Ventilación

mecánica

(R>12%)

Variabilidad

VCI alta Variabilidad

VCI nula

EA

TD

Parámetros

dinámicos: E/A y TD

•

La relación E/A ≥

2

tenía baja sensibilidad  (52%) pero alta especificidad (100%) para  detectar PAI ≥

20mm Hg 

•

Cuando el TD era < 180 ms, se asociaba a una  PCP ≥

20mm con una sensibilidad y 

especificidad del 100% 

•

En pacientes con función sistólica normal,  ninguna de estas mediciones muestra 

sensibilidad y especificidad aceptables

e’a

Parámetros

dinámicos: Doppler

tisular

Ayuela JM. Med

Intensiva. 2012;36(3):220‐232

Combes A. Intensive Care Med 2004;30:75‐81

E = 65 cm/s

E = 101 cm/s

Ea = 9 cm/s

E/Ea = 7,2

Ea = 10 cm/s

E/Ea = 10,1

Ea = 5 cm/s

E/Ea = 13E = 65 cm/s

E = 108 cm/sEa = 6,2 cm/s

E/Ea = 17,4

Parámetros

dinámicos: Variación del  pico de velocidad del flujo aórtico

•

Se obtiene registrando el flujo aórtico en el  tracto de salida de VI. 

•

Un valor de VPV (PVmax‐PVmin/PVmax

+  PVmin/2∙100) > del 12%

puede ser utilizado 

también en la evaluación del aporte de  volumen

>12%: RS 100%E 89%

(20.4‐18.5/18.5)∙100 = 12%

(15.8‐14.4/14.4)∙100 = 10%

Parámetros dinámicos: Oclusión TI•

Variación de la presión arterial con la 

maniobra de oclusión teleespiratoria–

R: ↑presión

de pulso arterial 15 ±

15% e IC 12 ±

11%

–

NR:  no incrementaron significativamente 

–

Un ↑ ≥ 5% en presión de pulso arterial: S 87% y E 100%

–

Un ↑ ≥ 5% en IC: S 91% y E 100%

Monet X. Crit

Care Med

2009; 37:951–956

No en HTESi ↑PIA

No en HTE

No en HTE

Si en HTE

Parámetros

dinámicos: PLR

Los cambios hemodinámicos

producidos por la PLR no se afectan por arritmias ni por 

respiraciones espontáneas 

Monnet and

Teboul

ICM 2008; 34:659‐63

PREDICCIÓN de RESPUESTA: PLR

Limitaciones PLR

•

PIC (B, C y D)•

Riesgo de aspiración–

Vaciado gástrico

–

Evitando bajar el tórax de los 0 grados 

•

El síndrome compartimental

abdominal•

Si existe elevación de la PIA y se decide realizar una 

maniobra, se debería optar por el test B•

Igualmente, las medias de compresión elástica, el 

shock hemorrágico

y el cardiogénico

pueden  disminuir la respuesta al test

Parámetros

dinámicos: Carga volumen•

No es un test, es un tratamiento

•

Evitar si PAM > 75 mmHg

o PVC > 15 mmHg

•

Es irreversible•

Puede ser deletéreo (Aumenta el balance, hay que 

repetirlo)

•

Sólo responden el 50% (>15% GC). 500‐1000 mL.

•

La administración de volumen es segura

•

El volumen previene la DRA

•

La oliguria e hipotensión deben tratarse con volumen

•

Salvar Pulmón o Riñón?FALSOS MITOS

Transpulmonary

thermodilution

Pulse contour

analysis

‐100mL/h

+100 mLMedicación

‐200mL/h

‐300mL/h

Monitorización hematocrito on‐line

UF insuficiente UF excesiva Stop balance negativo

Monitorización hematocrito on‐line

C.A. Solozábal. Manual TRR

MR Costanzo, C Ronco, et al.

Bioimpedancia

Basso

F. Blood

Purif

2013;36:192–199

La conductividad

eléctrica

es inversamente

proporcional a la cantidad total de fluido

corporal

Take home messages

Carga de volumen

sin evaluar

la precargaMediciones

estáticas

(PCP, PVC...), Rx

tórax, Peso

Evaluar

la precargaVVS > 10%, VPP > 12%, PLR (VPP > 12%, FA > 10%...)ECOC (E/e’, VCI > 12%, FA > 12%...)PiCCO?

Prueba

de respuesta

al volumen

(monitorizar

el % de  mejoría)

El 50% de los pacientes

responderán

al volumen

•

Evitar sueroterapia

de mantenimiento

•

Ausencia

refilling: inotrópicos?•

Evitar hipernatremia

(Ringer

en vez

de SF 

0.9%)

•

La hiperhidratación

se asocia

a mal pronóstico con o sin DRA

•

La hiperhidratación

enmascara

la DRA

Take home messages