ayuno y disminucion de riesgo de aspiracion en

AYUNO,PREMEDICACION Y DISMINUCION DE RIESGO DE ASPIRACION EN EL PACIENTE AMBULATORIO

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUNIVERSIDAD EL BOSQUE

INICIO DEL PLAN PERIOPERATORIO

PREPARACION

FARMACOLOGICA

NO FARMACOLOGICA

ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010

PREPARACION NO FARMACOLOGICA

Visita preanestésica:

Egbert y cols señalaron que la visita preanestésica es más efectiva que la intervención farmacológica para reducir la ansiedad en el preoperatorio.

ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010

INTERVENCIÓN FARMACOLOGICA: PREMEDICACION

Objetivos:

Ansiolisis Analgesia Vagolisis Disminución POVN Disminución de riesgo de aspiración Disminución de complicaciones

respiratorias.ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010

PREMEDICACION: BENZODIAZEPINAS

Midazolam:

Disminuye la ansiedad en el preoperatorio.

Permite mejor control del dolor en el posoperatorio.

Menor incidencia de sedación residual.

DOSIFICACION: 0,5 MG VO 30 MINUTOS ANTES,

1 – 2 MG IV

ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010

Ensayo clínico: 139 pacientes.

Aleatorizados para recibir midazolam, clonidina o placebo.

Medición de ansiolisis y sedación en 6 momentos posterior a premedicación.

Resultados:

Midazolam fue superior para ansiolisis y sedación que clonidina y placebo.

Tanto midazolam como clonidina redujeron la incidencia de POVN

Midazolam mostró mayor satisfacción en los pacientes.

LORAZEPAM

Potencia 5 -10 veces la del diazepam.

Amnesia, ansiolisis y sedación.

Vida media beta 12 – 14 horas

El efecto clínico puede ser más prolongado que el diazepam.

Clinical Anesthesia 4th edition.Paul G. Barash 2001

LORAZEPAM

Efectos clínicos significativos: 30 a 60 minutos después de dosis oral.

Pico de acción a las 2 a 4 horas

No es de elección en procedimientos ambulatorios cortos.

Clinical Anesthesia 4th edition.Paul G. Barash 2001

PREMEDICACION:BENZODIAZEPINAS

TOMADO DE ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010

LO QUE ESTA POR VENIR: REMIMAZOLAM

Una nueva benzodiazepina hidrolizada por esterasa.

Inicio de acción ultrarápido.

Cuando se comparo el tiempo de recuperación con esta benzodiacepina VS Midazolam a dosis de 0,075 mg/Kg se encontraron tiempos de 10 minutos y 40 minutos respectivamente.

British Journal of Anaesthesia 105 (3): 246–54 (2010)

REMIMAZOLAM

En un ensayo clínico con 100 pacientes llevados a endoscopia de vías digestivas bajo sedación, se compararon dosis de Remimazolam 0.1, 0.15, 0.2 mg/Kg y comparado con midazolam 0,075 mg/Kg mostrando óptimos niveles de sedación sin requerimiento de asistencia ventilatoria o sedación suplementaria en el 65% de los pacientes que recibieron 0.2 mg/Kg de Remimazolam comparado con 44% del grupo de midazolam.

Short acting anaesthetic/sedative CNS 7056 in a Phase IIa study in upper GI endoscopy. Available from www.paion.com (accessed January 5, 2010)

Melatonina: Sedación hipnosis, analgesia, propiedades cronobioticas.

Revisión sistemática cualitativa: 10 estudios.

Nueve estudios mostraron reducción significativa de la ansiedad.

Efecto similar opioide controversial.

ANTIHISTAMINICOS

Hidroxicina: Sedación y ansiolisis. Acción

antiemética.No amnesia.

Difenhidramina: Antagonista H1, H2

Efecto anticolinérgico.

Sedación, antiemético.Clinical Anesthesia 4th edition.Paul G. Barash 2001

PREMEDICACION Y ANALGESIA

Acetaminofen: 2 g 2-3 horas antes del procedimiento.

AINES: una opción costoefectiva y potente:

ketorolaco

Disminución de requerimiento de opioides

Disminución de sensibilización central, hiperalgesia, wind up

ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010

AYUNO Y PREVENCION DEL SINDROME ASPIRATIVO DE LA VIA AEREA

An Updated Report by the American Society of AnesthesiologistsCommittee on Standards and Practice Parameters 2011

¿POR QUE LA PREVENCIÓN? Incidencia: 1 de cada 2000 a 3000

anestesias en cirugía electiva

En pacientes con curso clínico no severo, alrededor del 8% tendrá radiografía de tórax normal.

NO hay una distribución característica en la radiografia de tórax en el síndrome aspirativo.

Complications in Anesthesiology. Emilio Lobato. Lippincott. Williams Wilkins

NEUMONIA ASPIRATIVA

Según el material aspirado:

1. Neumonitis asociada a aspiración de ácido

2. Infección bacteriana – Neumonía3. Aspiración de material particulado.

Complications in Anesthesiology. Emilio Lobato. Lippincott. Williams Wilkins

DEFINICION DE AYUNO PERIOPERATORIO

Periodo prescrito de tiempo, previo a un procedimiento donde se prohíbe la ingesta oral de sólidos y líquidos.

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

PROPOSITO DE LAS RECOMENDACIONES ASA

Disminuir la incidencia de aspiración de contenido gástrico durante y posterior a la inducción anestésica.

Mejorar la costoefectividad con respecto a medicamentos usados en premedicación y profilaxis.

Disminuir los retardos y las cancelaciones por causa de información no clara respecto al ayuno.The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

PROPOSITO DE LAS RECOMENDACIONES ASA

Disminuir complicaciones relacionadas con deshidratación e hipoglicemia, y morbilidad secundaria en el posoperatorio.

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

RELEVANCIA DEL PROBLEMA

Insuficiencia respiratoria

Falla ventilatoria

Disfunción ventricular

Neumonia aspirativa

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

Prevention of perioperative pulmonary aspirationis part of the larger process of preoperative evaluation and preparation of the patient.

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

CONDICIONES ESPECIALES

Obesidad Diabetes Mellitus Gestación Reflujo

gastroesofágico Hernia Hiatal Obstrucción

intestinal. Paciente de

Urgencias.The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

PUNTOS CLAVE DE LA EVALUACION PREOPERATORIA

Desordenes metabólicos

Predictores de dificultad de la vía aérea

Alteraciones de la motilidad gastrointestinal

Historia de Disfagia

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

RECOMENDACIONES ASA: NIVELES DE EVIDENCIA

CATEGORIA DE EVIDENCIA SOPORTE CIENTIFICO

CATEGORIA A Ensayos clínicos, que permiten recomendar la intervención.

CATEGORIA B Estudios Observacionales que favorecen los beneficios sobre los daños.

CATEGORIA C Estudios con resultados dudosos o inconsistentes.

CATEGORIA D Literatura científica inexistente

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

RECOMENDACIONES ASA: GRADOS DE RECOMENDACION

CATEGORIA DE LA RECOMENDACION

SOPORTE CIENTIFICO

Categoría A Opinión experta. Literatura científica con resultados de buena evidencia.

Categoria B Opinión de consenso. Estudios que soportan las recomendaciones.

Categoria C Opinión informal de expertos, y otras fuentes, foros.

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

LIQUIDOS CLAROS

RECOMENDACIÓN:

Ayuno para líquidos claros :

2 horas.Lactantes, pediatricos,

adultos.

Evidencia Categoria D

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

¿ CUALES SON LOS LIQUIDOS CLAROS?

Agua Jugo sin pulpa Aguas carbonatadas Te Claro Café negro

El volumen de líquidos es menos importante que las características del

líquido.The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

LECHE MATERNA

No existen estudios que muestren la incidencia de neumonía aspirativa en población pediátria.

Recomendación:Neonatos y lactantes: 4

horas de ayuno para leche materna.

Evidencia categoría D

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

LECHE DE FORMULA

Los lactantes o neonatos llevados a procedimientos bajo anestesia general, regional, o sedación , bajo monitoria y vigilancia anestésica, requieren ayuno para leche de fórmula de 6 horas.

Evidencia Categoría D

Recomendación de expertos.The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

AYUNO DE SOLIDOS Y LACTEOS

Miller M, Wishart HY, Nimmo WS: Gastric contents at induction of anaesthesia. Is a 4-hour fast necessary? Br J Anaesth 1983; 55:1185– 8.

Los resultados son erráticos, no hubo diferencia s en el volumen gástrico ni pH con dos esquemas de ayuno, 4 horas vs desde la noche anterior.

Evidencia categoría CThe American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

AYUNO DE SOLIDOS Y LACTEOS

Estudios observacionales mostraron en pacientes pediátricos con ayuno de 8 horas mayor incidencia de hipoglicemia.

Recomendaciones: Comidas suaves ( no grasa, fritos) y lácteos 6 horas.

Comidas grasas, frituras: Ayuno de 8 horas

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

PROCINETICOS: METOCLOPRAMIDA

Evidencia Categoría A1: La metoclopramida disminuyo el volumen gástrico, sin efectos sobre el pH.

Evidencia categoría D: La literatura es insuficiente para recomendar sistemáticamente la metoclopramida para disminuir la incidencia de emesis, reflujo, y aspiración. The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March

114: 495–511

PROFILAXIS EN EL PREOPERATORIO

Cimetidina, Ranitidina, famotidina, demostraron eficacia en la reducción del volumen gástrico y aumento del pH gástrico.

Evidencia Categoria A1

Inhibidores de Bomba de protones: Omeprazol y lanzoprazol. Redujeron en forma significativa el volumen gástrico y aumentaron el pH.

Evidencia Categoría A2

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

PROFILAXIS EN EL PREOPERATORIO

No existe evidencia que permita recomendar los anti H2 y los inhibidores de bomba de protones para reducir emesis, reflujo y aspiración.El uso de anti H2 y de inhibidores de bomba de

protones se recomienda únicamente en pacientes con alto riesgo de reflujo y

aspiración de contenido gástrico.

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

ANTIACIDOS

Citrato de sodioTrisilicato de magnesio

Incrementan significativamente el pH gástrico en el perioperatorio.

Evidencia Categoría A2Recomendación: No se recomienda el uso de

antiácidos en pacientes con bajo riesgo de aspiración y/o reflujo.

En caso de indicarse el uso de antiácidos los expertos recomiendan No particulados.The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011;

March 114: 495–511

ANTIACIDOS Y PREMEDICACION

TOMADO DE ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:10, 2010

22 estudios. 2658 pacientes gestantes.

Objetivo inicial: determinar las medidas que profilacticamente podían reducir la neumonia aspirativa en gestantes llevadas a cesarea.

Desenlace principal: Aumento del pH > 2,5

MEDICAMENTO RR

Antiácido 0,17

Anti H2 0,09

Inhibidor de Bomba de protones

0,26

Anti H2 más antiácido 0,02

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1)

ANTIEMETICOS

El droperidol y el ondansetrón reducen eficazmente la incidencia de nauseas y emésis en el posoperatorio.

Evidencia Categoría A 2

Los antieméticos no se relacionaron tampoco con disminución de la incidencia de neumonía aspirativa.

Evidencia Categoría D

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

RECOMENDACIÓN DE ANTIEMETICOS

El uso de antieméticos en forma rutinaria como estrategia de reducción de riesgo de complicación aspirativa, en pacientes que no tienen riesgo aumentado de neumonía aspirativa no está recomendado.

The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2011; March 114: 495–511

GRACIAS