atul verma, md frcpc cardiología/electrofisiología programa de ritmo cardíaco, división de...

Atul Verma, MD FRCPCCardiología/Electrofisiología

Programa de Ritmo Cardíaco, División de CardiologíaCentro de Salud Southlake Regional

Newmarket, Ontario, Canada

Septiembre de 2009

ISHNE 2009

Ablación de las venas pulmonares con balón y catéter tipo malla

Declaraciones

• Respaldo moderado (honorarios, oficina de conferencias, investigación)– St Jude Medical International– Medtronic Canada– Biosense Webster

• Consultor– St Jude Medical International– Biosense Webster

Objetivos

• Una mejor comprensión de dónde estamos en la aplicación de las tecnologías de balón y de malla para la ablación de las venas pulmonares

• Evaluar los beneficios y limitaciones de ambos enfoques

• Caracterizar el tipo de pacientes en los que esta tecnología se aplicará con mejores resultados

Caso 1

• Paciente de 50 años• Historia médica pasada – apendicectomía, hipertensión• 5 años de fibrilación auricular paroxística sintomática• Los episodios duran 3-4 horas y ocurren cada semana• La propafenona y el sotalol fallaron• El tamaño de la AI es 43 mm en el corte del eje

longitudinal paraesternal• Se indica ablación de FA

Caso 1

• ¿Cuál de las siguientes técnicas usarían (suponiendo que todas estuvieran disponibles para ustedes)?

• A = Aislamiento de las venas pulmonares con catéter punto por punto

• B = Aislamiento de las VP por crioablación basada en balón

• C = Aislamiento de las VP con ablación basada en malla• D = Aislamiento de las VP en base a navegación remota

Caso 2

• Paciente de 50 años• Historia médica pasada – hipertensión, hiperlipidemia,

apnea del sueño con dispositivo de presión positiva continua en vía aéra

• 8 años de fibrilación auricular paroxística sintomática que se ha vuelto persistente

• Se siente mucho mejor con cardioversión, pero dura solamente 2-3 semanas

• El sotalol, la flecainida y ahora la dofetilida han fallado• El tamaño de la AI es 48 mm en el corte del eje

longitudinal paraesternal• Se indica ablación de FA

Caso 2

• ¿Cuál de las siguientes técnicas usarían (suponiendo que todas estuvieran disponibles para ustedes)?

• A = Ablación en base a catéter punto por punto• B = Crioablación basada en balón• C = Ablación basada en malla• D = Ablación basada en navegación remota

Ablación basada en balón

Arctic Front - Criobalón

• Estudio de exención de dispositivo en Estudio de exención de dispositivo en investigación, en curso y no disponible para su investigación, en curso y no disponible para su venta en los Estados Unidos. venta en los Estados Unidos.

• La información ofrecida no constituye ninguna La información ofrecida no constituye ninguna declaración de seguridad y efectividaddeclaración de seguridad y efectividad.

• El catéter de crioablación cardíaca Arctic Front El catéter de crioablación cardíaca Arctic Front tiene por objetivo el tratamiento de pacientes con tiene por objetivo el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular paroxística (FAP). Los fibrilación auricular paroxística (FAP). Los dispositivos auxiliares (Freezor dispositivos auxiliares (Freezor MAX) MAX) pueden pueden emplearse con el Arctic Front en el tratamiento de emplearse con el Arctic Front en el tratamiento de la FAP.la FAP.

Arctic Front - Criobalón

Arctic Front - Criobalón

Arctic Front - Criobalón

Arctic Front - Criobalón28 mm23 mm

Arctic Front - Criobalón

1. Cable 2. Inflar 3. Ocluir y ablacionar

PGG

5,3 mm 5,0 mm

5,7 mm 4,3 mm

Área 25 mm²

Vol 95 mm³

Área 14 mm²

Vol 49 mm³

RFRF CRIOCRIO

Incidencia de trombosIncidencia de trombos

13%13%76%76%

Menor incidencia de formación de trombos con crioenergía vs ablación con catéter por RF

Khairy et al. Circulation. 2003; 107:2045-50 Cortesía de Peter Guerra, MD

Efecto sobre la matriz de tejido conectivo y la trombogenicidad

RFRF

+70°C - 50W • 60 segundos+70°C - 50W • 60 segundos

Crio

-75°C • 1 x 4 minutos-75°C • 1 x 4 minutos

Cortesía de Peter Guerra, MDKhairy et al. Circulation. 2003; 107:2045-50

Menos trombogénica.

¿Menor daño colateral? (¿sin estenosis de las VP, esófago?)

¿Lesión más reversible?

Lesión por RF a 1 semana (modelo Lesión por RF a 1 semana (modelo canino)canino)

Criolesión a 1 semana (modelo Criolesión a 1 semana (modelo canino)canino)

La oclusión completa es clave

Cortesía de Marc Dubuc, MD

A)A) B)B)

La oclusión es clave

• Contacto con todo el ostium de las VP

• Flujo sanguíneo detenido = mejor enfriamiento

• Lesión circunferencial con una sola aplicaciónCortesía de Marc Dubuc, MD

fugafuga

fugafugafugafuga

Pérdida = lesiones incompletas

Cortesía de Marc Dubuc, MD

Estudio de caso: Criobalón

Optimización de la oclusión

Oclusión incompleta de la VP superior izquierda con pérdida de líquido de contraste en la aurícula

(cable guía en la rama inferior)Cortesía de Marc Dubuc, MD

fugabalón

Monitoreo ICE de fugas

Cortesía de Marc Dubuc, MD

Oclusión incompleta de la VP superior izquierda con pérdida de líquido de contraste en la aurícula (cable guía en la rama superior)

Optimización de la oclusión

Cortesía de Marc Dubuc, MD

Oclusión completa de la VP inferior izquierda sin pérdida de líquido de

contraste en la aurícula

Optimización de la oclusión

Cortesía de Marc Dubuc, MD

Crioablación y venas pulmonares derechas

Oclusión completa de la VP inferior derecha sin pérdida de líquido de contraste en la aurícula y estimulación del nervio frénico con

catéter cuadripolar Cortesía de Marc Dubuc, MD

Estimulación del nervio frénico:Tener cuidado con la parálisis del nervio frénico

Las VP inferiores pueden ser un desafío

Técnica de “palo de hockey”

Técnica “tirar hacia abajo”

Técnica “gran bucle” Chun, Kuck, EHJ 2009

Resultados clínicos - CriobalónCant de

pacTipo de FA Éxito agudo Seguim

(días)Resultados Comentarios/

complicaciones

Chun, Kuck et al, 2009 (28 mm)

27 100% FA solit parox

98% VP aisladas excepto 2 VP der

inf

271 70% curados (tratamiento)

3 parálisis del nervio frénico –

recuperados 0,28,384 días

Van Belle et al, 2008

139 100% FA solit parox

100% VP con balón y catéter

457 59% curados (1,2 proc)

4 parálisis del nervio frénico – recup 6 meses

Malmborg et al, 2008

40 80% parox, 18%

parox/persist

91% tenía aislam de VP con balón

y catéter

270 45% curados sin drogas, 53% con

drogas

2 parálisis del nervio frénico, 2

disfagia

Neumann et al, 2008

346 85% parox, 15% persist

97% tenía aislam de VP con balón

y catéter

Mediana 365

(76% >6 meses)

74% parox, 42% persist, algunos

perdidos en seguim (Holter

de 7 días)

24 parálisis nervio frénico, principalmente

con 23 mm, resuelto <1año

Klein et al, 2008

21 100% parox 95% de VP aisladas

172 86% (Holter) 3 parálisis nervio frénico

Resultados clínicos

• Población con FA predominantemente solitaria y paroxística

• La mayoría realizada por operadores capacitados• Índices de éxito de ablación tradicional con catéter 75%-

90% luego de 1-2 procedimientos en esta población• Índices de éxito parecen un poco menores• Duración de seguimiento limitada • Riesgo de parálisis de nervio frénico – pero la mayoría

se resuelve a los 6-12 meses• Procedimiento más rápido y corto

Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral?

Reddy et al, Heart Rhythm 2008

Se usó un diámetro menor de balón, de 23 mm.

Reddy et al, Heart Rhythm 2008

Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral?

Se usó un diámetro menor de balón, de 23 mm.

Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009

Se usó un balón de diámetro mayor, de

28 mm.

Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral?

Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009

Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral?

Se usó un balón de diámetro mayor, de

28 mm.

Cardiofocus – Balón con láser

Sistema de diodo láserVisor endoscópico - reutilizable

De Reddy et al, Heart Rhythm 2008

• No hay muchos datos disponibles• Resumen presentado en el AHA 2007• 30 pac con FA paroxística• Aislamiento agudo logrado en el 91% de las VP• 70% con 6 meses libres de FA, 67% con 12

meses libres de FA• 2 con antiarrítmicos (60% de éxito sin drogas)• 3 eventos adversos (no especificados)Circulation, Supplement II, Vol 116, No 16 October 16, 2007, 2440 pp II-536

Cardiofocus – Balón con láser

Balón HIFU

•Ultrasonido dirigido de alta frecuencia (HIFU por sus siglas en inglés) •Se refleja en una interfaz de gas salino•Dirigido hacia adelante en un patrón anular

Balón HIFU

• Nakagawa et al, JCE 2007 (n=27)– 87% con aislamiento agudo de las VP, 59% libre de FA a los 12

meses– 1 con parálisis del nervio frénico

• Schmidt et al, Heart Rhythm 2007 (n=15)– 89% con aislamiento agudo de las VP, 58% libre de FA a los 12

meses– 2 con parálisis permanente del nervio frénico

• US Pivotal Trial (n=240)– Se inició en enero de 2007, en 25 centros de reclutamiento– Aproximadamente 69 pacientes se inscribieron – el estudio se

detuvo en mayo de 2008 para investigar eventos adversos severos

Ablación con malla

Bard HD – Cetéter de ablación con malla

• Diseño de 36 polos – permite un mapeo detallado de las VP

• Aplica energía de RF a múltiples polos simultáneamente – controlado por temperatura

• Aplicación de energía de RF pulsada – lesiones contiguas, evita el sobrecalentamiento y chamuscar

• No ocluye el flujo sanguíneo – diseño de malla

Bard HD – Cetéter de ablación con malla

Bard HD – Ablación con

malla

De Mansour et al, Heart Rhythm 2008

Colocar la malla

De DeFillipo et al, JCE 2009

De Mansour et al, HR 2008

Usar fluoroscopia con angiografía de las VP, señales (buscar señales auriculares y de las VP)

También puede usarse ICE o sistema de mapeo electroanatómico

Aplicación de RF

Aplicación unipolar, pulsada en pulsos de 5 ms y aplicada de manera alternante a la mitad de los electrodos y luego a la otra mitad. Aplicación

max de 80-100 W a una temp blanco de 55-60 C. Observen a los 4 termopares – si la temp se enfoca en 3 o 4, seguir por 300 seg. Si no,

corregir la posición.

Meissner et al, JCE 2009

Resultados clínicos – Ablación con malla

Cantidad de pac

Tipo de FA Éxito agudo Seguim (días)

Resultados Comentarios/

complicaciones

Mansour et al, 2008

20 100% FA solitaria parox

63% de VP aisladas, el resto requirió ablación

usual

0 Sin resultados a largo plazo

Sin complicaciones

DeFillipo et al, 2009

17 10 parox, 7 persistente

Todos con aislamiento de las

VP, pero solamente 47% VP derecha

inferior

330 64% en RS con drogas

Sin complicaciones

Meissner et al, 2009

26 14 parox, 12 persistente

94% de VP aisladas 90 65% en RS por síntomas

Sin complicaciones

Steinwender et al, 2009

26 100% FA solitaria parox

97% de VP aisladas 3-6 meses 57-60% en ritmo sinusal

1 taponamiento

•En promedio aproximadamente 9-12 min de RF necesarios por VP. •Duración del procedimiento promedio es aprox 3-4 horas•El tiempo de fluoro promedio fue de aprox 31-42 min

Ablación con malla

• Índices de éxito no tan altos como con la tecnología de balón

• Tiempos de procedimiento y fluoro más prolongados

• Cantidad muy pequeña de pacientes estudiados• Se precisan ensayos más extensos

Resumen

• Las tecnologías basadas en balón y malla son prometedoras

• En este punto, las tecnologías de balón están más adelantadas en términos de éxito y eficacia del procedimiento

• Resultados no tan buenos como con la ablación tradicional y en su mayoría limitados a paroxismos puros

• Se precisan más evaluaciones clínicas/ensayos para evaluar donde “encuadrar” las mismas en el arsenal terapéutico