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ATENEO CENTRAL

Hipercalcemia no tan benigna…. Cáncer

CEM 6

OBJETIVOPresentación de caso clínico de un paciente con tumor abdominal de etiología poco frecuente asociado a alteración metabólica con riesgo vital.

NIÑO DE 3 MESES DE EDAD DERIVADO AL SERVICIO DE CIRUGIA DE NUESTRO HOSPITAL CON DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO Y SEPSIS A DESCARTAR ETIOLOGIA

MOTIVO DE CONSULTA: cuadro de 10 dias de evolución caracterizado por IRRITABILIDAD RECHAZO PARCIAL DEL ALIMENTODECAIMIENTOPERDIDA DE PAUTAS NEUROMADURATIVAS (SOSTEN CEFALICO)

ENFERMEDAD ACTUAL

RNT- APEG (40/4,085)EMBARAZO CONTROLADO, SEROLOGIAS NEGATIVASINTERNACION EN NEO POR 1 SEMANA (PARTO DIFICULTOSO FORCIPAL- APGAR 3/7)VACUNAS COMPLETAS

ANTECEDENTES PERSONALES

AFEBRIL REGULAR ESTADO GENERAL, PALIDEZ IRRITABIBILDAD Y SUCCION DEBIL. IMPRESIONA TONO Y FUERZA DISMINUIDOS.ABDOMEN GLOBOSO CON MASA PALPABLE EN HIPOCONDRIO Y FLANCO DERECHO.

EXAMEN FISICO

LABORATORIO AL INGRESOHEMOGRAMA: GB 21500 (61/1/1/31/5)Hb 9.3 gr/dl (VCM 68) HTO 30% PLQ 715000

GLU 108 mg/dl CREA 0.4mg/dl BT 0.37mg/dl GOT 32UI/L GPT 7UI/L FAL 154 IONO 135/3.5/93

HMCX2, UROCULTIVO Y CULTIVO DE LCR NEGATIVOS

IMAGENESECOGRAFIA ABDOMINAL: MASA HETEROGENEA DE PATRON ECOGRAFICO MIXTO EN RETROPERITONEO DE 8X6 CM ENTRE EL HIGADO Y RIÑON DERECHO CON CALCIFICACIONES. RESTO S/P.

¿SOLICITARIA MÁS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS?

AL INGRESO A LA SALA…. HMG: 21100(0/57/0/33/3) Hb 8.8 gr/dl Hto 30% VCM 71 Plq708000Glu 99mg/dl U13mg/dl Cr 0.23mg/dl Ca25.16mg/dl P 2.95mg/dl Mg1.75mg/dl Ac.U 6.3mg/dl TAG 249 COL 164 BT 0.5 mg/dl FAL 165 GOT 37 UI/LGPT 13UI/L LDH 342 HDL 20 LDL 97UI/L ALB 4 PT 7.5 PCR 9EAB 7.45/34/37/24/-0.4 74% 136/3.6/106

ECOGRAFIAA nivel del hilio hepático y proyectandose hacia el retroperitoneo se visualiza una imagen hipoecoica lobulada de limites definidos con gran vascularización arterial y venosa que impresiona originarse en el segmento 4B y se asocia a marcada disminución del calibre de la arteria aorta desde la emergencia del tronco celiaco. La imagen descripta podria corresponder en primer termino a HEMANGIOENDOTELIOMAmide 100X63X60 mm

CONDUCTA:

InternaciónEcografía

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

MASA ABDOMINAL EN ESTUDIO

HIPERCALCEMIA SECUNDARIA (SÍNDROME PARANEOPLASICO)

RIESGO DE LISIS TUMORAL

SOSPECHA DE SEPSIS A DESCARTAR ETIOLOGIA

POSIBLES DIAGNOSTICOS DE MASA ABDOMINAL EN LACTANTE:

TUMORES MALIGNOS:NEUROBLASTOMANEFRONA MESOBLÁSTICOHEPATOBLASTOMAT. DE WILMS

TUMORES BENIGNOS (HIDRONEFROSIS, TERATOMA , GANGLIONEUROMA, ADENOMA SUPRARRENAL, HEMANGIOENDOTELIOMA, ETC)

TRATAMIENTO AL INGRESOHIPERHIDRATACIÓNALLOPURINOL

CONTINUA ANTIBIOTICO

CALCITONINA 3 U/KG DOSISPAMIDRONATOMONITOREO CARDIOLOGICO

INTERCONSULTAS INICIALESONCOLOGÍA

ENDOCRINOLOGÍA

CARDIOLOGÍA

CIRUGÍA

NEUROLOGÍA

NEFROLOGÍA

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSECG: INFRADESNIVEL ST.

DOSAJE DE PTH, PTH SIMIL, VIT. D

MARCADORES TUMORALES: NEGATIVOS.

TAC CUELLO TORAX ABDOMEN Y PELVIS CON Y SIN CONTRASTE ORAL E IV.

DOSAJE DE CATECOLAMINAS.

ECOGRAFIA CEREBRAL: S/P.

CENTELLOGRAMA OSEO CORPORAL TOTAL: NORMAL.

TACTACMasa abdominal hipodensa heterogénea que realza tempranamente en forma nodular periférica con opacificación casi completa en tiempos tardíos, se encuentra en íntimo contacto con el hígado (segmento IV b) y mide aprox DL 95 x DT 85 x DAP 78 mm, desplazando víscera hueca como asítambién páncreas. Disminución del calibre en arteria aorta por debajo de la salida del tronco celiaco.

TC de abdomen y pelvis con y TC de abdomen y pelvis con y sin contrastesin contraste

SOSPECHA DE HEMANGIOENDOTELIOMA

+

HIPERCALCEMIA MALIGNA…

EXISTE ASOCIACION???

EVOLUCION EN SALA

EL PACIENTE PERSISTE CON HIPERCALCEMIA GRAVE A PESAR DEL TRATAMIENTO INSTAURADO, POR LO QUE REQUIERE SU DERIVACIÓN A UTIP.

DADA LA SOSPECHA DIAGNOSTICA TOMOGRAFICA, LA EVOLUCION DEL PACIENTE Y LA DIFICULTAD EN LA TOMA DE BIOPSIA, SE PLANTEA INICIAR TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA HEMANGIOENDOTELIOMA CON SIROLIMUS.

EVOLUCIÓN EN UTIP

EL PACIENTE PERSISTE CON HIPERCALCEMIA DE DIFICIL MANEJO CLINICO CON RIESGO DE MUERTE POR LO QUE SE PLANTEA LA NECESIDAD DE RESECCIÓN TUMORAL. PRESENTA DESCENSO DEL HEMATOCRITO CON AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS TRANSFUSIONALES QUE SE INTERPRETA POR SANGRADO INTRATUMORAL.

SE REALIZA ESTUDIO HEMODINAMICO: SE OBSERVA HIPERVASCULARIZACION CON AFERENCIAS DE LA A. MESENTERICA SUPERIOR Y DE LA PANCREATICO DUODENAL.

POR LAS CARACTERISTICAS TUMORALES SE DECIDE REALIZAR TOMA DE BIOPSIA

HEMODINAMIASe exploran vasos arteriales que nacen de la Aorta descendente a nivel abdominal y se observan en las diferentes proyecciones un tumor muy vascularizado cuyas aferencias se originan de la A. Mesentérica Sup. Y de la A. Pancreático-duodenal. Vena porta desplazada hacia la izquierda. En un segundo tiempo se realiza la microembolización por cateterismo

TRATAMIENTO QUIRURGICOSe realiza resección completa de la masa tumoral con márgenes libres y hemicolectomia derecha con anastomosis ileotransverso. Se obtiene pieza tumoral sólida polilobulada ubicada en mesocolon derecho rodeado de colon derecho.

INFORME ANATOMIA PATOLOGICA: HEMANGIOENDOTELIOMA

EVOLUCION DE CALCEMIA

HIPERCALCEMIACalcio sérico mayor a 10,5 mg/dlCondición rara en pediatríaGrave Importante definir etiología tempranoPTH dependiente vs independiente

SNC: Alteración de la conciencia/ Irritabilidad/ letargo Cefalea Alucinaciones Debilidad muscular / hiperreflexia Marchainestable

Gastrointestinal: Ileo paralitico : dolor abdominal Constipación Anorexia/ náuseas / vómitos Pancreatitis

Renal: Deshidratación Litiasis Falla renal Poliuria/ polidipsia

Músculo esquelético : dolor óseo Calcificaciones ectópicas

ECG: Qtc acortado, onda T ensanchada Arritmias

ETIOLOGÍAPTH dependiente

. Mutación inactivante sensor de calcio (CaSr ): Hipercalcemiafamiliar benigna Hipercalcemianeonatal severa . Adenomas/ hiperplasia/ carcinoma paratiroideo

. MEN . Hiperparatiroidismoterciario . Deplecion de P prematuro

PTH independiente . Intoxicaciónmedicamentosa : Vía D, vía A , tiazidas . Inmovilización . Malignidad: LLA, LMA, disgerminona ovarico, hepatoblastoma, rabdomiosarcoma . Enfgranulomatosa . Genetica .

Renal: Acidosis tubular renal

HIPERCALCEMIA Y CÁNCERTipo Metástasis Oseas Agente causal Tumores involucrados

Osteolisis local Extensas por lo común CitoquinasQuimioterapiaPTHrP

Leucemia Linfoblastica AgudaLeucemia Mieloide AgudaLinfomaHistiocitosis diseminada

Hipercalcemia humoral En gral mínima o ausente PTHrP Disgerminoma ovarico.Meduloblastoma.Sarcoma Hepático.FeocromocitomaFibrosarcoma

Secrecion 1‐25 (OH)D Variable 1‐25 (OH)D Linfoma

Hiperparatiroidismo ectopico

Variable PTH Variable

PTH RPProducción autócrina y parácrinaRegulación concentración de calcio en los tejidosActúa en PTH1RA nivel del hueso y riñonImportante rol en homeostasis calcio fetal

HIPERCALCEMIA HUMORAL MALIGNA

Incidencia en pediatria 0,4-0,7 %Secreción sistémica de PTHrPResorción aumentada ósea y menor excreción renal de calcio

TRATAMIENTO1- Aumento de excreción renal:

Hiperhidratación (2,5-3 l/m2/día ClNa y K 30 mEq/ l)

Furosemida2- Disminución de resorcion ósea:

Pamidronato (0,5-1 mg/kg/dósis) Calcitonina (4-6 U/kg/dósis Sc o IM), efecto agudo

Hemodiálisis

Manejo postquirurgico: Sme Hueso hambriento

CLASIFICACION DE LAS ANOMALIAS VASCULARESTumores vasculares:

Hemangiomas infantilesHemangiomas congenitos Hemangioendiotelioma kaposiformeHemangioendotelioma epiteliodeHemangioblastoma o Hemangioma en penachoHemangioma lobular capilar o hemangioma piogeno

CLASIFICACION DE LAS ANOMALIAS VASCULARES Malformaciones vasculares:

Mv capilaresMv venosasMv arterio venosasMv linfaticasMv mixtas

HEMANGIOENDIOTELIOMA KAPOSIFORME

Tumor vascular poco precuente Incidencia estimada de 0,07 casos por cada 100000 pacientes .Se caracteriza por presentar una proliferacion endotelial que invade piel tejido muscular y adiposoLa localizacion mas frecuente es en extremidades y tronco hay casos de compromiso visceral y retroperitoneo.

HEMANGIOENDIOTELIOMA KAPOSIFORME

Las formas mas agresivas se pueden asociar al fenomeno de Kassabach Merrit con anemia hemolitica microangiopatica trombocitopenia y coagulopatia por consumo.El diagnostico definitivo se establece por biopsia histologicamente presenta una proliferacion de celulas endoteliales dispuestas en nodulos tumorales irregulares

HEMANGIOENDOTELIOMA KAPOSIFORME

El gold standard del tratamiento consiste en la embolizacion con la reseccion quirurgica tumoral. El cual muchas veces no es posible por las complicaciones hemorragicas.Se han intentado multiples tratamientos medicos que incluyen corticoides, interferon gamma ,vincristina , propanolol radioterapia con una eficacia variable .Sirolimus ha demostrado ser efectivo en las anomalias vasculares evidenciandose una importante actividad antiangiogenica.

HEMANGIOENDOTELIOMA KAPOSIFORME

Sirolimus: Es un inhibidor de una serina treonina kinasa produciendo el efecto antiangiogenico por disminucion de la secrecion del factor de crecimiento endotelial. Se han observado tasas de respuesta en mas del 80% de los pacientes tratados con reducccion de la masa tumoral y mejoria de los sintomas

Dosis 0,8 mg m2 cada 12 hs via oral con monitoreo plasmatico de la medicacion .

Media de duracion de tratamiento un año.

CONCLUSIONESPesquisar alteraciones metabólicas ante un paciente con patología tumoral en estudio, ya que las mismas, muchas veces representan una urgencia oncológica independiente del pronóstico de la enfermedad subyacente.A pesar de su baja incidencia pensar en los tumores vasculares como diagnóstico diferencial en estos pacientes.