atencion inicial al paciente con trauma

JOSE CABALLERO ALVARADOCIRUJANO GENERAL DEL SERVICIO DE TRAUMA Y CIRUGIA GENERAL

– HRDTPROFESOR DE CIRUGIA I – UPAO

MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMACERTIFICADO EN ATLS – ACS

INVESTIGADOR CRASH-2; - OMS – UNIVERSIDAD DE LONDON INVESTIGADOR POISE 2 – UNIVERSIDAD McMaster

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS DEL HRDT

ATENCION INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA

TRAUMA

La hemorragia es la principal causa potencialmente tratable de muerte en las 24 horas iniciales.

% Total 50% 30% 20%de muertes

• Trauma es la principal causa de muerte en todo el mundo

en personas de 5 a 44 años.

• 5 millones de personas mueren cada año por trauma en todo el mundo.

• 1 de c/7 muertes es x trauma y en la próxima década será 1 de c/5.

• Hematoma epidural, subdural• Hemo/neumotorax• Hemorragia Intra-abdominal• Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos

largos.

SEGUNDO PICO (1 - 3 horas)

Minutos a horas después del arrivo a Sala de Emergencias

30% de las muertes

LA HORA DE ORO

Jacobs M et al.: 25% a 30% de la mortalidad en trauma podría ser prevenida con un

tratamiento inicial más efectivo.

ESTANDARES PARA SME

ATLS

Desarrollo Evolución

• 1 979: Dr. A Cowley describió la importancia de la primera hora después del trauma, llamándolo la hora de oro.

“ the golden hour”.

(Cowley RA. Golden Hour. Am Surg 1979;45:77–8).

FALLA EN LA OXIGENACION DE ORGANOS

VITALES

MUERTE POR

TRAUMA

LESION DEL SNC

Revisión primaria y resucitación inicial.- Medidas complementarias.

Revisión secundaria y resucitación continua.

Estabilización, tratamiento definitivo de las lesiones.

ATENCION INICIAL

• Identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas:

Vía aérea obstruida,

Inadecuada oxigenación y ventilación

Incorrecta hemodinámica

El objetivo de esta fase NO es el dx de lesiones concretas.

REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION INICIAL

• A– (Airway) vía Aérea con control de la columna cervical.

• B – (Breathing) ventilación. • C – (Circulation) Circulación con control

de hemorragias. • D – (Disability) Déficit neurológico. • E – (Exposure / Envirommental)

Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION INICIAL

REVISION PRIMARIACON RESUSCITACION INICIAL

ABCDE

O2 Célula

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

A: VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Las siguientes categorías de pacientes requieren definitivamente asegurar una vía aérea:- Apnea- s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida- Trauma facial inestable- Lesiones de la vía aérea- Insuficiencia respiratoria ó gran segmento inestable- Alto riesgo de aspiración- Incapacidad para mantener una vía aérea u

oxigenación

A: VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

PERO CUIDADO, PROTEJA LA COLUMNA

CERVICAL¡¡¡¡

¿Por qué?

SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

1. Planificación y Preparación previas 10min2. Preoxigenación 5min3. Premedicación 3min4. Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0min5. Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg6. Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg7. Paso y comprobación del tubo

INTUBACION OROTRAQUEAL

VIA AEREA: TECNICAS ALTERNATIVAS

Intubación guiada retrógrada

Intubación nasotraqueal

Intubación con fibra óptica

Mascara laríngea

Cricotirotomía

B: VENTILACION

NEUMOTORAX A TENSION

NEUMOTORAX ABIERTO

HEMOTORAX MASIVO

TORAX INESTABLE

RESPIRACION

• Sonidos respiratorios iguales en ambo lados? • Contar la FR

• Palpar enfisema subcutáneo, fracturas costales y expansión torácica asimétrica

• Observar excursión torácica

• Inspeccionar por segmentos flácidos

Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100%

RESPIRACION

• Si estamos frente a un:

-Neumotórax a tensión:

-Neumotórax abierto:

-Hemotórax masivo

-Tórax inestable

ACTUAR

C: CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

• Control de hemorragias externas.

• TAPONAMIENTO CARDIACO

• Diagnóstico y tratamiento del shock.

C: CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

• Una hemorragia externa importante debe de ser identificada y controlada durante la revisión primaria.

- Scalp craneales.

- Heridas en extremidades

CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS

dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo.

Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas,

No se colocaran vías centrales durante la revisión primaria

hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría y para cruzar y reservar sangre.

Comenzar la infusión de líquidos endovenosos: Cristaloides, coloides y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre no en microondas)

IMPORTANTE

SHOCK

• Perfusión tisular inadecuada

- Resultado de un flujo cardiaco disminuido o mal distribuido producto de una variedad de etiologías.

• Puede conducir a muerte dentro de horas a días si ocurre un daño orgánico irreversible

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK

INDICADORES DE HIPOPERFUSION EN EL PACIENTE CON TRAUMA

METODO DE MONITORIZACION INDICADORES DE HIPOPERFUSION

Examen físico * Piel sudorosa, fría * Cambio en el estado mental ( ansiedad, confusión, letargia, obnubilación, coma ). * Flujo urinario disminuido * Relleno capilar prolongado

Signos Vitales * Pueden ser normales inicialmente * Taquicardia, bradicardia * Hipotensión * Taquipnea * Hipotermia * Índice de shock (FC/PAS > 0,9)

Marcadores metabólicos * Acidosis metabólica * Lactato incrementado * Déficit de base aumentado

SHOCK HEMORRAGICO

• Mayoría de pacientes con trauma.• Sitio de sangrado encontrado y

controlado.• La clasificación del Shock hemorrágico

se relaciona con los diferentes grados de pérdida de volumen sanguíneo

• El volumen sanguíneo en un adulto: 7% del peso corporal ideal (5 L en una persona de 70 Kg).

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida de sangre (en mL)

Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 > 2000

Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)

Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%

Frecuencia de pulso

< 100 > 100 > 120 > 140

Presión arterial Normal Normal Disminuida (< 90) Disminuida (< 70)

Presión del pulso (mm Hg)

Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria

14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35

Débito urinario (mL/h)

> 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado mental/SNC

Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, confuso Confuso, letárgico

Reemplazo líquido (regla 3:1

Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

FLUIDOS PARA RESUCITACION

• Objetivo - Restaurar los signos vitales y un flujo urinario adecuado• Cuando el sangrado intracavitario no ha sido controlado todavía, el objetivo es “hipotensión permisiva”. - Mantener una PAS entre 80 a 90 mmHg• Una resucitación agresiva con fluidos ha mostrado ser perjudicial si el sangrado se mantiene sin controlar• La “Hipotensión permisiva” es inapropiado en pacientes con TEC severo en quienes la PPC debe ser optimizada

Detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica urgente.

Utilizamos la escala de coma de Glasgow y la reactividad pupilar.

D: DEFICIT NEUROLOGICO

E: EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL

.

• Desvestido completamente• Cubrirlo con cobertores tibios (Cuidado con la Hipotermia)• La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada.

AUXILIARES DE LA RESUCITACION

.

- SNG- SONDA FOLEY- EKG - MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO- OXIMETRO DE PULSO

REVISION SECUNDARIACON RESUSCITACION CONTINUA

ABCDE

Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.

Anamnesis:A – Alergias.M – Medicación habitual.P – Patologías o enfermedades previas.Li – Libaciones y últimos alimentos.A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el

accidente y su mecanismo.Examen físico:

Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.

REVISION SECUNDARIA

RESUCITACION

SHOCK

Síndrome en el cual se reduce la perfusión tisular a tal punto que el

flujo sanguíneo es insuficiente para satisfacer las necesidades

metabólicas celulares

CLASIFICACION DEL SHOCK

• Hinshaw y Cox:

- Hipovolémico

- Cardiogénico

- Obstructivo

- Distributivo

Hipodinámico

Hiperdinámico

• Aproximadamente 1 – 2 millones de estas muertes ocurren en hospital

Muertes hospitalarias

SHOCK HEMORRAGICO

• Estado provocado por la pérdida de gran cantidad de sangre

“LO PRIMERO NO HACER DAÑO”

Tiempo y grado de intervenciones de resucitación apropiada

Advertencia !!!!!

TRAUMA

TRIADA DE LA MUERTE

- Administración de fluidos- Exposición operatoria- Transfusión de PG

- Perfusión tisular- Factores de coagulación- Capacidad de transporte de O2

- Coloides intravasculares

Pérdida

Acidosis

Hipotermia

Coagulopatía

• Alteraciones en la coagulación ocurren rápidamente después del trauma.

• Al tiempo del arribo a la Emergencia, 28% (2994/10790) de pacientes con trauma tuvieron una coagulopatía detectable que estuvo asociada con resultados desfavorables.

• Riesgo de morir: 3 – 4 a la admisión, 8 dentro de las primeras 24 horas.

Coagulopatía y Trauma

Contribuyentes a la coagulopatía

• Pérdida sanguínea

• Hemodilución por relleno vascular fisiológico

• Consumo de plaquetas

• Factores de la coagulación expuestos a las células subendoteliales y a la matriz proteica

• Disfunción plaquetaria hipotérmica y actividad enzimática reducida

• Reducción en la actividad compleja de los factores de la coagulación inducida por la acidosis

• Hiperfibrinolisis

• ……. En la mayoría de las víctimas con lesiones graves, sabemos que cuando la triada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía están presentes, la muerte es inminente. …………

Moore E. Thomas G. Orr Memorial Lecture. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome. Am J Surg. 1996;172(5):405-10.

Aportes de la Cirugía de Trauma Militar

Jansen J, Thomas R, Loudon M, Brooks A. Damage control resuscitation for patients with major trauma. BMJ. 2009;338:b1778.

Zalstein S, Pearce A, Scott D, Rosenfeld J. Damage control resuscitation: a paradigm shift in the management of haemorrhagic shock. Emerg Med Australas. 2008;20(4):291-3.

TRAUMA

TRIADA DE LA MUERTE

ACIDOSIS

HIPOTERMIA

COAGULOPATIA

RCDRHP

Cristaloides limitadosHipotensión permisiva

CCD

RHP = resucitación hemostática precoz

Resucitación de Control de Daños

*USA: - ¨Estrategia proactiva de tratamiento precoz que se enfoca en la triada letal (reversión rápida de acidosis, prevención de hipotermia y coagulopatía) a la admisión de un hospital de combate¨.**Reino Unido: - ¨Acceso sistemático a un trauma grave combinando el control de la hemorragia catastrófica con el paradigma vía aérea, ventilación y circulación, con una serie de técnicas clínicas desde el lugar del hecho hasta el tratamiento definitivo en orden a minimizar la pérdida sanguínea, maximizar la oxigenación tisular y optimizar los resultados¨.

*Holcomb J, Jenkins D, Rhee P et al. Damage Control Resuscitation: Directly Addressing the Early Coagulopathy of Trauma. J Trauma 2007; 62: 307-310.

**Hodgetts T, Mahoney P, Kirkman E. Damage Control Resuscitation. Journal of the Royal Army Medical Corps 2007;153(4): 299-300.

“ La resucitación de control de daños representa el avance mas importante en el cuidado del trauma para víctimas civiles y militares hospitalizados de esta guerra”

Cordts P, Brosch L, Holcomb J. Now and Then: Combat Casualty Care Policies for Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom Compared With Those of Vietnam. J Trauma. 2008; 64(2):s14-s20.

RESUCITACION DE CONTROL DE DAÑOS

HIPOTENSION PERMISIVA

RESUCITACION HEMOSTATICA

CIRUGIA DE CONTROL DE

DAÑOS

Nuevo criterio diagnósticoEvitar el fenómeno “pero se veía bien”

Dentro de los primeros cinco minutos en la ER

• Identificar pacientes en problemas• Identificar pacientes con riesgo de morir• Identificar pacientes con probabilidad transfusión masiva

Que pacientes requieren RCD?

Acidosis : déficit de base > - 6 Coagulopatía : INR > 1,5 Hipotensión : PAS < 90 (< 110 civil) Hemoglobina : < 11 Temperatura : < 36 °C Ausencia de pulso radial

* Reconocimiento del patrón Pulso radial ausente o débil Estado mental anormal Trauma grave (scores)

Cambios

Requiere un equipo de trauma Necesita enfoque de sistemas para atención

de víctimas a centros de mayor resolución Instalaciones específicas y accesibles

- Sala de Resucitación

- Laboratorio

- Banco de Sangre

- SOP

- UCI

Hicimos el diagnóstico !!!

Dx hecho:

- Como resucitar a estos pacientes?

Resucitación de control de daños1. Resucitación hipotensiva

2. Resucitación hemostática

Resucitación hipotensiva

Resucitación hipotensiva

• Conocida también como:- Resucitación balanceada.- Hipotensión permisiva

• Estrategia que aplaza o limita la administración de fluidos hasta que la hemorragia haya sido controlada, aceptando un periodo limitado de perfusión subóptima de órganos diana.- PAM ≈ 65 mmHg

• Revisión Cochrane- No diferencias en mortalidad entre grupos

(precoz y retardado).

Resucitación hipotensiva

• Guías de práctica clínica:- Administración juiciosa de fluidos intravenosos

• Doctrina médica militar:- Incorporada y usada en las guerras de Irak y

Afganistán.

• INS y Excelencia clínica:- Ha endosado la práctica de RH en el

ambiente pre hospitalario civil.- Aconseja limitar la administración de fluidos en

pacientes sin TEC con pulso radial presente.

Resucitación hipotensiva

• ATLS 8va Ed.:

- Riesgo beneficio (sangrado - adecuada perfusión orgánica), aceptando una PA mas baja que la normal.

• Contraindicada

- TEC- Enfermedad coronaria- HTA conocida

Resucitación hemostática

Resucitación hemostática

• El tratamiento rápido y proactivo de la COAGULOPATIA

- Es ahora reconocido como FUNDAMENTAL

para mejorar los resultados.

• TP, TPT- Inapropiados para guiar el tratamiento- Sensibilidad , retardo en obtener resultados

• Decisión de iniciar reemplazo de FC, es CLINICO.

Paradigma de la resucitación estándar

Cristaloides 3:1

Sangre

PFC

Cristaloides

Transitorio o no responde

6 – 10 u PG

Resucitación hemostática

1. Transfusión precoz de PG, PFC, Plaquetas

2. Uso de rFVIIa

3. Crioprecipitados

4. Acido Tranexámico

5. Reposición de Calcio

Plasma Fresco

• Pacientes con riesgo de transfusión masiva

- Práctica militar actual USA y GB

- PFC y PG; 1:1

- Reducción absoluta Mortalidad: 46%

- Estudios civiles USA, Alemania

- Resultados similares

Mortalidad PG:PFC

Dries D. The contemporary role of blood products and components used in trauma resuscitation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010 Nov 24;18:63.

Plaquetas

• Guías militares para Shock hemorrágico

- PG y Plaquetas; 1:1

Factor recombinante VII activado

• Revisión Cochrane

- La efectividad como droga hemostática

terapéutica o profiláctica no esta

probada

Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C. Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;2:CD005011.

Fibrinógeno y crioprecipitados

• Deficiencia de fibrinógeno se establece antes

que otros FC

- Crioprecipitados: Fibrinógeno, Factor VIII,

XIII y Von Willebrand.

- Concentrado de Fibrinógeno

- Guías Británicas y Europeas- Niveles < 1,5 g/L, administrar

Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):572-82. Coagulation management in multiple trauma: a systematic review. Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):572-82.

Acido Tranexámico

• Hiperfibrinolisis coagulopatía

- CRASH2

- Guías Europeas

- Recomiendan su uso en

hemorragia traumática

Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats T, Duranteau J, Fernández E et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2010;14(2):R52.

Calcio

• Cofactor de algunos componentes de la cascada

de la coagulación

• Citrato (anticoagulante en algunos componentes

sanguíneos)

- Quelación del Ca exacerba Hipocalcemia

• Mantener [ ] 0,9 mmol/L; valores < defectos en la

coagulación.

Hipotermia

• INS y excelencia clínica

- Guías de manejo de la hipotermia

perioperatoria

- Exposición limitada de las víctimas

- Calentar todos los productos sanguíneos y

fluidos IV

- Emplear colchones de calefacción de

polímeros de carbono.

Acidosis metabólica

• Restauración de la perfusión orgánica.

• Restitución de volumen controlada

• Bicarbonato de sodio

- Produce CO2: volumen minuto para limpiar

- [ ] Ca ionizado ≈ 10% efectos deletéreos

• THAM [tris (hidroximetil) aminometano] alcohol amino

Cirugía de control de daños

Cirugía de control de daños

• Estrategia quirúrgica desarrollada para evitar alta mortalidad en pacientes con trauma grave, durante la cirugía o la resucitación.

• Pacientes con trauma grave:

- Triada letal:

- Hipotermia

- Acidosis metabólica- Coagulopatía

• Triada establecida círculo vicioso puede ser imposible de revertir.

CCD: HEMORRAGIA ACTIVA DE HÍGADO CON EMPAQUETAMIENTO

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