atencion del parto
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Parto normal (OMS)
Aquel de comienzo espontáneo,de bajo riesgo desde el comienzo deltrabajo de parto, hasta la finalización delnacimiento.
El niño nace en forma espontánea, enpresentación cefálica, entre las 37 y 41semanas completas de edadgestacional
Luego, tanto la madre como el niñoestán en buenas condiciones
…Ya que el comienzo del trabajo de parto normal es espontáneo…
…Por lo tanto se inicia en la casa, y es la propiamujer y su familia quienes controlan sus condiciones yevolución durante las primeras etapas
…Para esto, la embarazada debe ser informada con la mayor claridad y precisión sobre los signos y síntomas del comienzo del trabajo de parto,para que acuda al lugar de internación en el momento oportuno
Debe reconocerse al parto….
* Proceso fisiológico normal
* Complicaciones intraparto surgen de manera rápida e inesperada y deben preverse
NOM
A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expediente clínico, la historia clínica, así como el partograma
Procedimientos de Admisión
*Deben acudir temprano en el trabajo de parto.
* Ingreso temprano a la sala de trabajo de parto si durante los cuidados preparto se identificó riesgo
Identificación del Trabajo de Parto
Dx diferncial entre trabajo de parto falso y verdadero se hace con base en las contracciones
Parto verdadero Falso trabajo de parto-Contracciones a intervalos regulares
-Intervalos se acortan de modo gradual
-Intensidad aumenta de manera gradual
-Molestias en el dorso y en el abdomen
-Cuello uterino se dilata
-Molestias no se detienen por la sedación
-Contracciones a intervalos irregulares
-Intervalos siguen siendo prolongados
-Intensidad se mantiene sin cambios
-Molestias ocurren en la porción inferior
del abdomen
-Cuello uterino no se dilata
-Molestias suelen aliviarse por sedación
*** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto…
se debe observar a la mujer durante un período mas prolongado
Debe…1) Determinarse…
Estado general de la madre y feto (Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso)
2) DocumentarseFrecuencia, duración e intensidad de las contracciones; Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por
primera vez3) Determinarse: FC, presentación y tamaño del feto
4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna hemorragia vaginal
5) Se interroga si ha escurrido líquido por la vagina…(cantidad y cuando empezó a detectarse)
Registro de signos vitales y revisión del expediente obstétrico
Se cuantifican y registran anomalías presión arterial, temperatura, pulso y FR maternas
Se registra el expediante obstétrico para identificar complicaciones
Deteccion de Membranas RotasRotura es significativa por tres motivos:
1. Si la presentacion no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical
2. Es posible que el trabajo de parto empiece poco despues si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo
3. Si se retrasa el parto durante 24h o mas despues de la rotura de membranas hay mayor probabilidad de infeccion intrauterina
Debe instruirse a una embarazada durante el periodo de preparto para estar al tanto de la perdida de liquido por via vaginal y
comunicarlo
1) Con el uso del espejo vaginal se hace el Dx concuyente de rotura de membranas *Se observa liquido amniotico que se acumula en el fondo de sacoposterior *Salida de liq claro a traves del conducto cervical
2) Determinacoin del pH del liquido vaginalpH de las secrciones vaginales=4.5-5.5pH del liquido amniotico=7.0-7.5
pH >6.5 compatible con rotura de memebranas >>Puede haber resultados falsos positivos por la presencia
de sangre, semen, vaginosis bacteriana, o falsos negativos por liquido para analisis escaso
3) Ramificacion o cristalizacion en helecho del liquido vaginal sugiere la presencia de liquido amnioticoEl liq amniotico se cristaliza formando un patron en helecho, por las concentraciones de cloruro de Na, proteinas y carbohidratos
Borramiento cervical
Grado de borramiento de cuello uterino…Se expresa en terminos de la longitud de su conducto en comparacion con la de un cuello sin borramiento
**Si la longitud del cuello uterino disminuye a lamitad tiene 50% de borramiento.
Dilatacion del cuello uterino
Se determina calculando el diametro promedio de laabertura del cuello uterino por deslizamiento deldedo explorador desde el borde de la aberturaen un lado hasta el opuesto
Se calcula el diametro en cm
El cuello tiene dilatacion completa
cuando el diametro es de 10cm
La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través de exploraciones vaginales racionales se realizara de acuerdo a la evolución del trabajo del parto y el criterio médico
NOM
Posicion del cuello uterino
La ubicacion del orificio cervical con respecto a la cebeza fetal se designa como posterior, intermedia o anterior
Altura de la presentacion
Se describe la altura de la presentacion en el conducto del parto en relacion con las espinas ciaticas
Laboratorio
- Hg y Hto
- EGO….HTA prot
- Px sin atencion prenatal deben considerarse en riesgo de sifilis,
hepatitis B y VIH
Se puede llegar mejor a una conclusion acerca de lo normal
del embarazo
Plan de vigilancia del trabajo de parto en base a las necesidades
del feto y de la madre
Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto
Revisar FC fetal inmediatamente despues de una contraccion **Cada 30 min -1er Periodo**Cada 15 min -2do
Con embarazo de riesgo…**Cada 15 min -1er Periodo**Cada 5 min – 2do
Verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y después de la contracción uterina al menos cada 30 minutos
NOM
Contracciones uterinas
Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual
Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el utero.
Intensidad de la contraccion se sopesa por el grado de firmeza que alcanza el utero
Durante una contraccion no se puede hundir la pared del utero con losdedos, se trata de una contraccion firme
Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contraccion desaparece
Se repite para valorar la frecuencia, duracion e intensidad de lascontracciones uterinas
Signos vitales maternos
Se valoran al menos cada 4 horas…Temperatura, pulso y TA
Con ruptura de membranas durante muchas horas antes del inicio del trabajo de parto…c/ hora**Si es >18 hr se recomiendan ATB para prevencion
de infecciones
El registro del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada cuatro horas, considerando la evolución clínica
NOM
Exploraciones Vaginales Subsecuentes
Exploraciones vaginales … para identificar el estado del cuello utrino y la altura de la presentacion asi como la variedad de posicion de la presentacion
***Cada Hora***
Enemas
Se creia que reducían la contaminación perinatal, la infección de la madre y del niño
La tasa de escurrimiento fecal no se modifica en el primer período del parto pero se reduce durante el segundo.
Rasurado perineal
Se hace antes del partoSe supone que….
Puede disminuir el riesgo de infección Facilitar el corte y sutura durante la episotomiaComplicaciones:
Rasguños del rasurado pueden causar infecciónPuede generar incomodidad y malestar cuando el vello vuelve a crecer
El rasurado del vello púbico y la aplicación de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicación médica e informando a la mujer
NOM
Alimentos por via oral
**Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa deltrabajo de parto y el parto
**El tiempo del vaciamiento gastrico esta prolongado unavez que se establece el trabajo de parto, por lo que…
…los alimentos ingeridos permanecen en el estomagoy no se absorben, por lo que podrian ser vomitados y
aspirados
**Se permiten sorbos de liquidos claros y fragmentos de hieloy la humidificacion de los labios
Soluciones Intravenosas
Se acostumbra estalecer un sistema de inyeccion de sol IV de manera sistematica …
…rara vez responde a una necesidad real de la embarazada normal, hasta el momento en que se administra analgesia
Ventajas: sistema de inyeccion IV de sol durante el puerperio inmediato para administrar oxitocina
**Con trabajo de parto prolongado, la administracion de glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno previene la deshidratacion y la acidosis
Posicion materna durante el trabajo de parto
No necesario dejar a las mujeres encamadas en etapatemprana del trabajo de parto normal
Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vistapsicologico
En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicionque encuentre mas comoda (+frec: decubito lateral)
***El caminar no estimulaba o modificaba el trabajo departo activo y que no era lesivo…
Durante el trabajo de parto normal, se propiciará la
deambulación alternada con reposo en posición de
sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo
de parto, las condiciones del feto y de la madre
respetando sobre todo las posiciones que la
embarazada desee utilizar, siempre que no exista
contraindicación médica
NOM
No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal.
En casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa información y
autorización de la parturienta
NOM
El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, vía de administración y frecuencia durante el trabajo de parto
NOM
Amniotomia
Supuestos beneficios…
* Trabajo de parto mas rapido
* Deteccion mas temprana de la tincion meconial del liquido
No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto
Estos procedimientos deben tener una justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por médicos que conozcan a fondo la fisiología obstétrica
NOM
Funcion de la vejigaDistencion vesical debe evitarse…
…puede obstaculizar el descenso de la presentacion
y llevar a una hipotonia del organo e infeccion
Durante cada exploracion abdominal, debe revisarse
y palparse la region suprapubica para detectar
distencion
Si la vejiga es facil de observar o palpar por arriba
de la sinfisis del pubis, debe alentarse a la
mujer a orinar
Si la vejiga esta distendida y la paciente
no puede orinar, esta indicado el sondeo
Inicia con…Dilatacion completa del cuello uterino
*Mujer empieza a pujar
(con el descenso de la presentacion manifiesta
urgencia de defecar)
*Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden
durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min
*Duracion promedio de este periodo es
-50min…nuliparas
-20 min…multiparas
*Debe continuar la vigilancia de la FC fetal
Fuerzas de expulsion maternas
El pujo es reflejo y espontaneo durante el segundo periodo
… pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsion con ventaja
Instrucciones: *Hacer una inspiracion profunda tan pronto
como se inicie la siguiente contraccion uternia
*Con la boca cerrada ejercer presion descendente (como si estuviera pujando en el excusado)
-No se les debe instruir a pujar despues de conculir cada contraccion…….ella y el feto ha de quedar en reposo para su recuperacion
Durante el periodo de pujo activo…Se ausculta la FC fetal despues de la contraccion
Conforme la cabeza desciende a traves de la pelvis, con frecla mujer expulsa heces
Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a traves de laabertura vulvar
En este momento la mujer y el feto estan preparados para elnacimiento
Preparacion para el parto
Posicion mas satisfacoria: litotomia dorsal
Para una mejor exposicion, se utilizan sostenes de piernas o estribos.
**Cuidado de no separar las piernas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya que ejerce fuerzas de traccion sobre el perineo que causan extension o desgarro de una episiotomia hasta convertirse en una laceracion de cuarto grado
Preparacion para el parto
Incluye limpieza vulvar y perineal
Pueden colocarse campos esteriles, de manera que solo se exponga la region circundante inmediata a la vulva.
*** En el pasado, el principal motivo de atencion al limpieza, el uso de batas y guantes era proteger a la mujer en trabajo de parto de la introduccion de agentes infecciosos
*** Hoy… la preocuapcion debe extenderse a proteger la salud del personal por la amenaza de exposicion al VIH
Para la atención del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presión sobre el útero para acelerar la expulsión
NOM
Nacimiento de la cabeza
En cada contraccion la abertura vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal, formando gradualmente un ovoide y por ultimo una abertura casi circular
Cornamiento: Es el rodeo sobre el dm <
cefalico por el anillo vulvar
A menos de que se haya hecho una episiotomia, el perineo
seadelgaza..
..Nuliparas puede presentar laceracion espontanea
Ano presenta distension
***Episiotomia:Individualizar los casosNo es un procedimiento sistematicoAumenta el riesgo de desgarro hacia el esfinter anal externo, el recto o ambos
Maniobra de Ritgen…
Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal
***Con una mano enguantada y
cubierta por una compresa
para ejercer presion sobre el
menton fetal a traves del
perineo frente al coccix.
***Al mismo tiempo, la otra mano
ejerce presion superior contra
el occipucio
Maniobra de Ritgen
Permite el nacimiento controlado de la cabeza.
Favorece la extension, de manera que la cabeza nazca con sus diametros mas reducidos a traves del introito
Nacimiento de los hombros
Despues del nacimiento de la cabeza….
…El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posicion una posicion transversa..
“Movimiento de Restitucion -Rotacion Externa-”
…Indica que el diametro biacromial (dm transversal del torax) ha rotado hacia el dm anteroposterior de la pelvis
Nacimiento de los hombros
+frec los hombros aparecen en la vulva apenas despues de la rotacion externa y nacen de manera espontanea
Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccion descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pubico
Despues, con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior.
Nacimiento de los hombros
El resto del cuerpo sigue a los hombros …Si hay retraso prolongado puede acelerarse por traccion
moderada sobre la cabeza o compresion moderada sobre el fondo uterino
Debe evitarse el enganchar los dedos en las axilas porque puede lesionar los nervios de la extremidad toracica y producir una paralisis transitoria o permanente.
Despues del nacimiento, suele haber salida de liquido amniotico a menudo con sangre, pero no francamente hematico.
Limpieza de la Nasofaringe
Para disminuir al minimo la aspiracion del liquido
amniotico, particulas y sangre…
Una vez que nace el torax y el recien nacido
puede inspirar, se limpia rapidamente la cara
y se aspiran los orificios nasales y boca
Circular de cordon en la nuca
Despues del nacimiento de hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o mas asas del cordon umbilical
Se encuentran en casi 25% de los partos (gralmente… no causan dano)
Si se siente un asa de cordon umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficiente laxa
Pinzamiento del Cordon
Se corta el cordon umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5cm de distancia del abdomen fetal
Despues se aplica una pinza alejada
2-3cm con respecto al abdomen fetal
Momento del Pinzamiento del Cordon
Pinzar el cordon despues de la limpieza exhaustiva de las vias respiratorias
No debe levantarse al bebe por arriba del introito vaginal o abdomen materno.
Esta etapa se inicia cuando termina el parto del producto y concluye con el nacimiento de la placenta.
Despues del nacimiento del producto revisar el tamano del fondo uterino y su consistencia
Si se mantiene firme y no hay hemorragia… Vigilancia hasta que se desprende la placenta
Signos de separacion placentaria
1. Primer signo: el utero se hace globular y mas firme
2. Suele haber salida de sangre3. El utero asciende en el abdomen por que la
placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impulsa al utero hacia arriba.
4. El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina, lo que indica que la placenta ha desendido
Signos de separacion placentaria
Aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del RN
Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarsesi el utero esta contraido
Se puede pedir a la madre pujar
Si no es posible la expulsion espontanea, se hace presion con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccion a la vagina
Expulsión de la placenta
No debe forzarse la expulsión de la placenta por compresión antes de su separación
…el útero se puede invertir
No debe usarse traccion sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero
Expulsion de la Placenta
Se aplica presion descendente hacia la vagina sobre el cuerpo delutero y el cordon umbilical se mantiene ligeramente tenso
Despues se eleva el utero en direccion cefalica con la mano abdominal
Esto se repite hasta que la placenta alcanza el introito
Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresion uterina
Se tiene cuidado de evitar que las membranas sedesgarren y se queden en la cavidad uterina
Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetancon un pinza y se extraen por traccion suave
Debe revisarse la cara materna de la placenta paraasegurarse de que no haya fragmentos residuales en el utero
Hacer una tracción suave del cordón umbilical
Después se eleva el útero en dirección cefálica con la mano
abdominal
Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que
no haya fragmentos residuales en el útero
A veces la placenta no se desprende rapido(part pretermino)
Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse…esta indicado su Retiro Manual
***No hay datos para apoyar o refutar el uso de antimicrobianos profialcticos cuando se hace extraccion manual de la placenta
Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar
el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del
cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar
la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el
conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial sean
normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado
transvaginal sea escaso
Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas,
si el médico lo considera necesario
NOM
Es la hora que sigue inmediatamente al parto
Es mas probable la hemorragia posparto por atonía uterina en este periodo aunque se administren oxitócicos
Deben valorarse útero y el perineo
Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la primera hora
Oxitócicos
El principal mecanismo por el que se logra la hemostasia es la vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído
Se usan: oxitocina, el maleato de metilergonovina y los análogos de las prostaglandinas
Para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de contracciones miometriales
Oxitocina/Ergonovina**: Admon antes del nacimiento de la placenta disminuyen perdida sanguínea
Ergonovina/Metilergonovina: Adomon antes del nacimiento de la placenta, puede atrapar a un segundo gemelo que no ha nacido y no se diagnostico antes
Oxitocina
Ergonovina
Metilergonovina
Oxitocicos
Oxitocina:
En la practica
1) Agregar 20U de oxcitocina por litro2) Esa sol se administra después del nacimiento de la
placenta a una vel de 10ml/min duranteunos cuantos min hasta que el útero se mantienefirmemente contraído y la hemorragia se controla
3) Vel de adomn disminuye a 1-2ml/min hasta que lamadre esta lista para su traslado a la sala derecuperación a la sala posparto
4) Se interrumpe la admon
Oxcitocina
No es eficaz por via oral
Vida media adm IV de 3 min
RA: Decremento de TA transitorio
No admin en dosis rápidas cuantiosas
Ergonovina/Metilergonovina
Alcaloide del conezuelo del centeno
Estimulantes de la contracción miometrial
Efecto dura horas
RA: HTA transitoria pero intensa
Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clínico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos:
- Tipo de parto;
- Fecha y hora del nacimiento
- Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud y administración de vacunas
- Inicio de alimentación a seno materno
- En su caso, método de planificación familiar posparto elegido
NOM
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