atención integral al paciente con lesión medular aguda text/i03... · 2018-04-26 · atención...
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AtenciAtencióón Integral al paciente con n Integral al paciente con LesiLesióón medular agudan medular aguda
Dr. Antonio RodrDr. Antonio Rodrííguez Sotilloguez SotilloDr. Antonio Dr. Antonio MontotoMontoto MarquesMarques
LESILESIÓÓN MEDULARN MEDULAR•• Todo proceso patolTodo proceso patolóógico, de gico, de
cualquier etiologcualquier etiologíía, que afecta a la a, que afecta a la mméédula espinal y puede originar dula espinal y puede originar alteraciones de la funcialteraciones de la funcióón motora, n motora, sensitiva y autonsensitiva y autonóómica.mica.
• Origen–– CongCongéénitonito–– Causa mCausa méédicadica–– TraumTraumáática (80% de los ingresos en tica (80% de los ingresos en
U.L.MU.L.M.).)
LESILESIÓÓN MEDULARN MEDULAR• EFECTOS INMEDIATOS
–– PPéérdida de movimiento y sensibilidad rdida de movimiento y sensibilidad infralesionalinfralesional
–– ParParáálisis fllisis flááccida de vejiga e intestino con ccida de vejiga e intestino con retenciretencióón urinaria e n urinaria e ííleo paralleo paralííticotico
–– Shock espinal: pShock espinal: péérdida de actividad reflejardida de actividad refleja–– Shock Shock neurogneurogééniconico (>T6): hipotensi(>T6): hipotensióón y n y
bradicardiabradicardia–– AfectaciAfectacióón de todos los sistemas n de todos los sistemas
infralesionalesinfralesionales
Lesión medular aguda traumáticaEpidemiología
Incidencia: 15-40/millón hab/añoEspaña 12-20/millón hab/añoGalicia 22/millón hab/año
Hombre/mujer: 3-4/1Cualquier edad, rara en niños
Epidemiología de la lesión medular traumatica en Galicia
Media de edad: 47 años
45,38
47,1448,47
46,8745,53
48,07
45,97
43,943,86
50,5 50,15
49,55
40
42
44
46
48
50
52
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
45.92 años45.92 a45.92 aññosos 48.9 a48.9 aññososp=0.049p=0.049
> 65 a> 65 añños 25,6%os 25,6%
•• Accidentes de trAccidentes de trááfico 42,6%fico 42,6%•• CaCaíídas casuales 34,1%das casuales 34,1%•• Accidente laboral 16,2% Accidente laboral 16,2%
•• Autolisis 2%Autolisis 2%•• Zambullida 2,5%Zambullida 2,5%•• Otras 2.5%.Otras 2.5%.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Acc tráfico Caídas Casuales Laborales
TrTrááficos disminuyen 2.2%ficos disminuyen 2.2%CaCaíídas casuales aumentan 6%das casuales aumentan 6%
LM traumatica en GaliciaCausas
Lesión medular aguda traumáticaEpidemiología
• Nivel– Tetraplejia 53-55%
• Extensión– Lesiones incompletas 54%
• Mortalidad– Global: 10,6%– Insuficiencia respiratoria
• Mortalidad significativamente superior– Tetrapléjicos– Lesiones completas– Riesgo mayor en función de si la LM es completa que
del nivel
Tetraplejia incompleta 35,8%
Paraplejia completa 27,2%
Tetraplejia completa 18,5%
Paraplejia incompleta 18,5%
Biomecánica• Mecanismo de la lesión vertebral
– Entre un 10-14% de las fracturas vertebrales originan lesión medular
– En la columna cervical 40%– El 10-17% fracturas múltiples – Un 10% de las L.M son SCIWORA
• Individuos con canal estrecho o degenerativo
• Niños por la mayor flexibilidad de columna
Biomecánica• Mecanismo de la
lesión vertebral
– Las lesiones de columna raramente son causadas por trauma directo.
– Generalmente por fuerzas combinadas que originan movimientos violentos de cabeza y cuello.
Lesión medular traumáticaFisiopatología
• Lesión medular directa por la fuerza inicial del trauma o indirecta por el impacto de los fragmentos óseos desplazados
• La extensión de la lesión está relacionada con la magnitud y la dirección de la fuerza traumática. Sin embargo, no existe una relación directa entre grado de lesión ósea y déficit neurológico
Lesión medular traumáticaFisiopatología
• Lesión Primaria
– Lesión inicial de neuronas y axones producida por efecto físico del traumatismo
– Afectación del parénquima medular con microhemorragias en sustancia gris y pérdida de la conducción en sustancia blanca
Lesión medular traumáticaFisiopatología
• Lesión Secundaria
– Pérdida axonal 2ª a eventos fisiopatológicosque desestabilizan la membrana del axon con un patrón de degeneración quística medular y neurolisis.
Lesión medular traumáticaDiagnóstico Exploración neurológica
• Presencia de LM
• Nivel y extensión
• Nivel de lesión vertebral
– estudios Rx
• Pronóstico funcional
• Deterioro neurológico
– Expl diaria los tres primeros días
Exploración neurológica
CLASIFICACIÓN ASIA
• TETRAPLEJIA– Pérdida de función
motora y/o sensitiva en los segmentos cervicales de la M.E.
• PARAPLEJIA– Pérdida de función
motora y/o sensitiva en los segmentos torácico, lumbar o sacro de la M.E. (incluye lesiones de cono y cola
• NIVEL MOTOR– 10 músculos llave – Nivel motor: músculo llave 3/5– músculos superiores a él 5/5
• NIVEL SENSITIVO– 28 dermatomas– sensibilidad táctil con algodón– sensibilidad dolorosa con
aguja– Nivel sensitivo: último
dermatoma con sensibilidad tactil y dolorosa normales
CLASIFICACIÓN ASIA
• LESION MEDULAR COMPLETA
• Ausencia de función motora y sensitiva por debajo del nivel de lesión, incluidos los segmentos sacros S3-S5
• LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA
• Presencia de función motora o sensitiva por debajo del nivel de lesión que incluye a los segmentos sacros S3-S5
ESCALA DISCAPACIDAD ASIA
• Grado A=completo. Sin preservación motora ni sensitiva en segmentos sacros
• Grado B=incompleto. Preservación sensitiva que se extiende a los segmentos sacros
• Grado C=incompleto. Preservación sensitiva y motora y al menos el 50% de músculos por debajo tienen un grado<3/5
• Grado D=incompleto. Preservación sensitiva y motora, y al menos 50% de músculos por debajo tienen un grado>3/5
• Grado E=normal
SÍNDROMES CLÍNICOS
• 1.-Centromedular• 2.-Síndrome anterior• 3.-S. Brown-Séquard• 4.-Cono medular• 5.-Cola de caballo• 6.-Síndrome posterior
Síndrome centromedular
• Mayor afectación motora de MMSS
• Trastornos esfinterianos
• Grados variables de alteraciones sensitivas
• Por hiperextensión• Individuos con canal
estrecho• Buen pronóstico
Síndrome medular anterior
• Lesión de porciones anteriores de M.E.
• Afectación motora• Afectación
termoalgésica• Conserva
sensibilidad profunda
Síndrome Brown-SéquardHemisección medular
• Típico de heridas penetrantes
• Déficit motor ipsilateral
• Alteración sensibilidad profunda ipsilateral
• Alteración termoalgésicacontralateral
• Buen pronóstico
Síndrome cono medular
• Lesión de médula sacra y raíces lumbares
• Parálisis fláccida de MMII
• Parálisis fláccida de vejiga e intestino
Síndrome cola de caballo
• Lesión de raíces lumbosacras dentro del canal neural
• Parálisis fláccida de MMII
• Parálisis fláccida de vejiga e intestino
Traumatismos del raquisTraumatismos del raquis
• ESTUDIOS RADIOLÓGICOS–– En el paciente consciente En el paciente consciente precisar el nivel precisar el nivel por la por la
exploraciexploracióón neuroln neurolóógicagica
–– Todo politraumatizado tiene lesiTodo politraumatizado tiene lesióón medularn medular
–– Todo TCE tiene lesiTodo TCE tiene lesióón cervicaln cervical
–– RxRx simple sersimple seráá siempre la primera tsiempre la primera téécnica cnica
–– Siempre que se identifique una fractura vertebral Siempre que se identifique una fractura vertebral
ha de explorarse ha de explorarse toda la columnatoda la columna
RadiologRadiologíía simplea simple
• Columna cervical–– APAP
–– LateralLateral
–– TransoralTransoral de de odontoidesodontoides
Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos
• Rx simple lateral–– Ver las 7 vVer las 7 véértebras rtebras
y charnela y charnela cervicodorsalcervicodorsal
–– ProyecciProyeccióón lateral n lateral con traccicon traccióón de n de brazos en sentido brazos en sentido caudalcaudal
–– Si no realizar otrasSi no realizar otras•• proyecproyec. del nadador. del nadador•• TACTAC•• RMRM
EvaluaciEvaluacióón radiogrn radiográáfica de la fica de la columna cervicalcolumna cervical
•• Todos los pacientes con Todos los pacientes con sospecha de lesisospecha de lesióón de n de columna cervical que no columna cervical que no puedan ser descartados puedan ser descartados clclíínicamente deben tener nicamente deben tener evaluacievaluacióón radiogrn radiográáficafica
–– Antes Antes
•• Mala Mala visualizacivisualizacióónn
–– RxRx nadadornadador–– TACTAC
EvaluaciEvaluacióón radiogrn radiográáfica de la fica de la columna cervicalcolumna cervical
•• Todos los pacientes con sospecha de Todos los pacientes con sospecha de lesilesióón de columna cervical que no n de columna cervical que no puedan ser descartados clpuedan ser descartados clíínicamente nicamente deben tener evaluacideben tener evaluacióón radiogrn radiográáficafica
–– ActualmenteActualmente
•• TACTAC–– ImImáágenes axiales C0genes axiales C0--T1T1–– Reconstrucciones Reconstrucciones
sagital y coronalsagital y coronal
•• No No RxRx simplesimple–– No aporta datos No aporta datos
adicionalesadicionales
RadiologRadiologíía simplea simple
• Columna dorsal y lumbar
–– APAP
–– LateralLateral
Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos
• TAC–– ValoraciValoracióón del canal n del canal
e integridad de e integridad de elementos elementos posterioresposteriores
–– ValoraciValoracióón de la n de la uniones uniones crcrááneocervicalneocervical yycervicodorsalcervicodorsal
–– Uso previo de Uso previo de RxRxpara orientar el para orientar el estudioestudio
Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos
• TAC–– Previo a cirugPrevio a cirugííaa
–– Fracturas Fracturas horizontalmente horizontalmente orientadas pueden no orientadas pueden no verseverse
–– Las reconstrucciones Las reconstrucciones sagitales, coronales y sagitales, coronales y tridimensionales valoran tridimensionales valoran groseramentegroseramente
Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos
• Resonancia Magnética–– Visualiza el Visualiza el
parparéénquima y la lesinquima y la lesióónnmedularmedular
–– Excelente definiciExcelente definicióónnanatanatóómica de los mica de los tejidos blandostejidos blandos
–– Capaz de ver casi toda Capaz de ver casi toda la columnala columna
–– DiagnDiagnóóstico de stico de confirmaciconfirmacióónn
–– Lesiones ligamentosasLesiones ligamentosas–– CompresiCompresióón medularn medular
Estudios radiológicos
• Resonancia Magnética–– Valor pronValor pronóósticostico–– ShaeferShaefer yy colscols. Seg. Segúún el T2 n el T2
inicial:inicial:•• Tipo I:Tipo I: hipointensidadhipointensidad::
hematomahematoma•• Tipo II:Tipo II: hiperintensidadhiperintensidad>>
1 segmento: edema1 segmento: edema•• Tipo III:Tipo III:
hiperintensidadhiperintensidad<1 <1 segmento: edemasegmento: edema
Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos
• Resonancia Magnética–– Requiere buena Requiere buena
colaboracicolaboracióónn
–– ArtefactosArtefactos•• ferromagnferromagnééticosticos•• movimiento (respiracimovimiento (respiracióón)n)
–– ContraindicaciContraindicacióónn•• MarcapasosMarcapasos
–– Indicaciones urgentesIndicaciones urgentes•• confirmaciconfirmacióón de sospechan de sospecha•• Deterioro neurolDeterioro neurolóógicogico•• SCIWORASCIWORA
Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos
• Resonancia Magnética–– ““Cuanto Cuanto
menos se ve menos se ve en la en la RxRxsimple mayor simple mayor necesidad necesidad para realizar para realizar una una ResonanciaResonancia””
Lesión Medular Aguda Tratamiento
• Nivel neurológico y extensión de la L.M.• Lesiones ortopédicas de columna• Compromiso respiratorio por la L.M. o por
traumatismo torácico• Compromiso cardiovascular por la L.M. o por trauma
torácico• Compromiso gastrointestinal por L.M. o trauma
abdominal• Alteraciones genitourinarias• Lesiones asociadas de cabeza, tórax, abdomen y
extremidades
Lesión medularTratamiento inicial
Correcto tratamiento de un politraumatizado
– Reconocer o sospechar una lesión medular
– Establecer vía aérea– Adecuada ventilación– Soporte circulatorio– Inmovilización
simultánea de columna: evitar maniobras bruscas de flexión o extensión forzadas de columna cervical.
Objetivo del tratamiento
– Estabilizar la lesión
– Evitar el deterioro neurológico• Lesión vertebral ocasione
lesión medular• Lesión medular incompleta
pueda convertirse en completa
– Prevención de complicaciones
Diagnóstico precozSituaciones de sospecha
• Todo paciente con TCE o en estado inconsciente tiene lesión cervical o una LM.
• Todo politraumatizado tiene LM.• Toda lesión medular tiene una columna
inestable
Diagnóstico precozSituaciones de sospecha
• Hipotensión y bradicardia• Respiración diafragmática• Hipotermia• Falta de respuesta a estímulos dolorosos• Detección de un nivel a estímulos dolorosos• Síndrome de Horner• Flaccidez de miembros• Priapismo
DiagnósticoErrores frecuentes
• Malinterpretar un movimiento de retirada reflejo de los miembros en respuesta a un estímulo doloroso de las extremidades, como movimiento voluntario.
• En lesiones incompletas (S. centromedular) no explorar movimiento de manos.
• Interpretar niveles neurológicos cervicales como niveles dorsales
• Basar el diagnóstico exclusivamente en la radiología
Lesión medularNeuroprotección
• Oxigenación– Mantener saturación de O2 cercana al 100%– Puede ser necesaria la ventilación asistida por el politraumatismo o por la
propia lesión medular– Evitar maniobras intempestivas en la intubación
• Garantizar adecuada perfusión medular– TA sistólica > 90 mmHg– Valorar existencia de shock neurogénico
• Corticoides: Metilprednisolona. Protocolo NASCIS III– Bolo inicial de 30 mg/Kg– Perfusión continua 5,4 mg/Kg durante 23 h o durante 47 h– Contraindicada
• lesiones con más de 8 h de evolución• LM por armas de fuego• LM en niños• Cola de caballo
– Actualmente su uso no está universalmente extendido• Validez científica cuestionada• Es una opción más que un standard
Lesión medularShock neurogénico
– Hipotensión
– Bradicardia
– Extremidades calientes
– Tratamiento:» Trendelemburg» Vasopresores
Shock hipovolémico
– Hipotensión
– Taquicardia
– Frialdad
– Tratamiento» Volumen
Lesión medularTratamiento lesión ósea
• Alineación, Inmovilización y Estabilización de columna– Fracturas estables
con buena alineación
• inmovilización con collarín cervical rígido
• Colocación en cama de libro
Lesión medular agudaTratamiento
• Posicionamiento– Cama especial – Bloques de almohadas– Antiequino
• Vendaje intermitente de MMII
• Cambios posturales c/3 horas
• Fijar SVP correctamente
Lesión medularTratamiento lesión ósea
• Alineación, Inmovilización y Estabilización de columna
– Fracturas inestables
• Tracción craneal
• Almohada reductora
Lesión medularTratamiento quirúrgico
• En general de forma diferida
• Indicaciones• fracturas inestables• reducir una fractura-luxación que no se reduce por
método cerrado• fallo del tratamiento ortopédico-inestabilidad tardía
• Cirugía de urgencia– Empeoramiento neurológico– intervalo libre en la presentación de la clínica– Lesiones incompletas con invasión de canal ?????
• Cirugía descompresiva, precoz, no está demostrado que facilite la recuperación neurológica
Tratamiento conservador
• Fracturas estables– Columna cervical
• Inmovilización con collarín, minerva o halo 12 semanas
– Columna dorsal y lumbar
• Inmovilización con corséTLSO 12 semanas
Tratamiento quirúrgicoRaquis cervical
• Luxación bilateral C4-C5
Rx inicial Rx reducción cerrada Rx postoperatoria
Tratamiento quirúrgicoRaquis dorsolumbar
– Artrodesis vertebral• Osteosíntesis+injerto
– Vía anterior o posterior
COMPLICACIONES LESION MEDULAR
AGUDA
Deterioro neurológico inicial
• Intervención quirúrgica• Tracción esquelética• Transferencias del paciente• Lesiones secundarias no diagnosticadas• Causas sistémicas
– Hipotensión– Trastornos electrolíticos
Lesión medularDisfunción respiratoria
• Niveles inferiores a L1: no disfunción respiratoria
• Niveles >C3: ventilación asistida – Wicks y Menter (Destete respirador)
• 51% C3 • 78% C4
• Niveles C4: la mayoría requieren Ventilación asistida
• Niveles < C5: respiración espontánea– Muchos requieren v. asistida por insuf. Respiratoria, atelectasia,
infecciones…
• Niveles torácicos– Traumatismo torácico asociado
• Síndrome pulmonar restrictivo– CV se reduce a un 24-31% de su valor– La CV mejora por espasticidad de la musculatura abdominal e intercostal
Complicaciones Respiratorias
1.- Deterioro de la capacidad inspiratoria
2.- Retención de secreciones y desarrollo de tapones de mocoIncremento de la producción de secrecionesTos no efectiva
3.- Disfunción sistema nervioso autonómicoAumento de secrecionesBroncoespasmoEdema pulmonar neurogenico
Fallo respiratorio junto con el shock, Fallo respiratorio junto con el shock, principal causa de muerteprincipal causa de muerte
Fallo ventilatorio (4.5+/-1,2 días)36% LM cervicales necesitan VM (90% primeros 3 días)
Complicaciones respiratorias
• Atelectasia• Neumonía• Insuf. respiratoria• Embolismo
pulmonar• Derrame pleural• Neumotórax,
contusión…….• Aspiración
Lesión medular aguda Complicaciones respiratorias
• Drenaje postural• Fisioterapia respiratoria
– Clapping, precusión, vibración,• Aspiraciones frecuentes• Incentivador• Tos asistida• Faja abdominal• Fármacos
– Mucolíticos – Broncodilatadores
• Broncoscopia• Ventilación mecánica no invasiva
– CPAP– BiPAP
Traqueotomía
• Ventilación mecánica prolongada
• Ventajas– Facilidad para eliminar secreciones– Facilita el destete-disminuye espacio muerto– Permite comunicación– Mejor manejo del paciente en planta– En general precozmente
Complicaciones cardiovasculares y autonómicas
• Hipotensión• Bradicardia. Parada cardiaca • Hipotensión ortostática• Alteraciones de la termorregulación• Trombosis venosa profunda• Disrreflexia autonómica
Directas Interrupción del SN AutonómicoNiveles >T6
Indirectas Inmovilización
Disrreflexia autonómica• Es un síndrome caracterizado por un
aumento reflejo exagerado y brusco en la TA, a veces acompañado de bradicardia en respuesta a un estímulo nocivo por debajo de la lesión. En lesiones completas por encima de T6.
• MecanismoEstímulos nociceptivos infralesionales
M.E+Neuronas simpáticas dopamina y norepinefrina vasoconstricciónTA baroreceptores aórtico y carotídeos:
– 1.-+parasimpático bradicardia– 2.-aumento de impulsos descendentes
inhibitorios del simpático procedentes del tronco cerebral que quedan bloqueados.
• Clinica:– Estimulación parasimpática– Estimulación simpática
• Causas: distensión vesical o intestinal, otras
Disrreflexia autonómica
• Sintomas y signos
• 1.-Generales:– HTA– Bradicardia– Ansiedad
• 2.-Supralesionales– Cefalea– Rubicundez facial– Midriasis– Sudoración profusa– Congestión nasal
• 3.-infralesionales– Palidez, frialdad, piloerección
• 4.-Complicaciones– Hemorragias retiniania,
subaracnoidea o intracerebral– Infarto miocardio– Convulsiones– muerte
• Tratamiento
• Confirmar elevación TA y monitorizar• Sentar al paciente• Retirar ropa• Colocar SVP. Si la tiene buscar
obstrucción • Si persiste buscar impactación fecal
• Si persiste iniciar antihipertensivos– Inicio rápido y corta duración– Nifedipino– Captopril
• Si persiste ingreso e investigar causa
Complicaciones gastrointestinales
• Ileo paralítico• Dilatación gástrica
– SNG– Procinéticos– Nutrición parenteral precoz
• Hemorragia gastrointestinal– Relacionada con stress y
corticoides– Profilaxis antiulcerosa– Soporte nutricional adecuado.
• Pseudo-obstrucción colónica• Sintomatología puede estar
enmascarada• Uso de laxantes orales y de
contacto
Lesión medular agudaImpacto psicosocial
Impacto ajuste LM
Factores sociales
Factores psicológico
s
Factores emocionale
s
• Personalidad, capacidad intelectual, situación social, familiar y económica
•Aflicción, pesar, angustia, negación, ansiedad y depresión
•Pérdida de apetito, sueño, motivación, comunicación. Ideas de suicidio
•Información y educación a pacientes y familiares
Pronóstico claroCriterio uniformePor el especialistaApoyo psicológico
Pronóstico
marcha en comunidad
marcha en domicilio
silla
41% 16% 42,7%
Funcionalidad ULM• Exploración a las 72 horas
• Grado ASIA A– 90% permanecen completos– 3% son funcionales
• ASIA B– Realizan marcha el 40-50% de los
que preservan el dolor y 10-20% de los que preservan el tacto
• ASIA C– 75% realizan marcha
• ASIA D– 100% realizan marcha
Consortium for Spinal Cord Medicine, Clnical Practice Guidelines. Outcomes following traumatic spinal cord injury. Clinical practice guidelines for health care professionals. Paralyzed Veterans of America
Escalas de valoración• SCIM (Spinal Cord Index
Measurement)
– Cuidado personal– Respiración y esfínteres– Movilidad en habitación y
aseo– Movilidad interior-exterior
– Puntuación: 0-100
• WISCI (Walking Index forSpinal Cord Injury)
– Ortesis– Dispositivos– Ayuda física
– Puntuación: 0-20– Distancia 10 m
Factores determinantes del nivel funcional
• Los más importantes– Grado de discapacidad ASIA– Nivel motor
• El nivel funcional también depende de– Edad del paciente– Otras condiciones
• Obesidad, deterioro cognitivo, lesiones asociadas, motivación,..
– Complicaciones• Espasticidad, dolor, contracturas,..
Rehabilitación integral
EQUIPO MULTIDISCIPLINAREQUIPO MULTIDISCIPLINARMMÉÉDICODICO
ENFERMERIA ESPECIALIZADAENFERMERIA ESPECIALIZADAFISIOTERAPEUTAFISIOTERAPEUTAT. OCUPACIONALT. OCUPACIONAL
PSICPSICÓÓLOGOSLOGOSTRABAJO SOCIALTRABAJO SOCIAL
MONITORA E. FMONITORA E. FÍÍSICASICAMONITORA TIEMPO LIBREMONITORA TIEMPO LIBRE
……
Muchas gracias
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