aspiración de cuerpo extraño

ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO

Eider AstobizaUrgencias de PediatríaHospital Universitario

Cruces

Aspiración de cuerpo extraño (CE)

Presencia de un

elemento no habitual

a cualquier nivel

del árbol respiratorio

Niño de 6 años de edad.

La madre lo ha encontrado:

- tosiendo,

- con signos de dificultad respiratoria,

- rodeado de las piezas de un juego de

construcción.

El niño le ha dicho:

“tenía algunas en la boca y me he atragantado”.

Lo ha llevado hasta el centro de salud.

Motivo de consulta

Buen estado general.

Tranquilo.

Color normal.

Tos persistente.

No otros ruidos respiratorios.

Motivo de consulta

Sospechamos que se ha atragantado/ha aspirado alguna de las piezas…

Pero…¿cuál es el factor predictivo más fiable de la aspiración de un CE?

¿ Factor predictivo más fiable de aspiración?

1. Inicio brusco de síntomas respiratorios de vías bajas.

2.Antecedente de atragantamiento/crisis asfíctica.

3.Neumonía tórpida que no responde al tratamiento habitual.

4.Crisis de asma que no responde al tratamiento habitual.

Factor predictivo más fiable:

Antecedente de

atragantamiento/crisis asfíctica.

20% asintomáticos.Es necesario un alto índice de

sospecha para el diagnóstico de

aspiración de CE.

Volviendo a nuestro caso….

6 años…..

Estamos en el centro de

salud

Ante la sospecha de aspiraciónde CE, ¿cuál es su actitud inicial?

1.La prioridad es extraer el CE: le realizo compresiones abdominales.

2. La prioridad es extraer el CE: le realizo compresiones torácicas.

3.Administro oxígeno, intento tranquilizar al niño y lo coloco en una posición cómoda, continuando con la evaluación.

Tratamiento inicial ante la sospecha de aspiración de un CE:

- mantener la oxigenación y la ventilación, y - prevenir o tratar la obstrucción total de las vías aéreas.

La tos y el llanto son mecanismos fisiológicos muy efectivos para la desobstrucción de la vía aérea.

Extraer el CE no es la prioridad. La prioridad es mantener la vía

aérea permeable

Evolución del caso

Se coloca al niño en posición semiincorporada pero al intentar administrarle oxigenoterapia con mascarilla se agita y se resiste, por lo que se desiste de su administración, dejándole tranquilo.

Continuamos con la evaluación:

A: vía aérea permeable, no estridor.B: buena ventilación bilateral, sin ruidos sobreañadidos. No polipnea ni tiraje. Tos intermitente.C: pulso fuerte, latido cardiaco rítmico, relleno capilar normal.D: alerta, colaborador, aunque está nervioso.E: no se observan lesiones cutáneas ni datos de traumatismos.

¿Cuál debería ser el próximo paso?

1. Aviso a una ambulancia medicalizada para que lo traslade a un centro hospitalario.

2. Esperar a la ambulancia medicalizada demorará el traslado. Como está estable indico a la familia que lo lleve a un centro hospitalario.¿?

Vía aérea potencialmente inestable: Traslado siempre por personal capacitado para resolver los posibles problemas que puedan surgir.

Vigilar:- si expulsa el CE- la tos se hace inefectiva- deja de respirar - se deteriora el estado de conciencia

vía aérea potencialmente inestable

=

Transporte

El trasladado se realiza en ambulancia medicalizada. Previamente contactan telefónicamente con el servicio de urgencias.

Mientras esperamos su llegada se nos plantean ciertas dudas…

Evolución del caso

¿ A qué edad se producen más aspiraciones?

1.Primer año.

2.Segundo año.

3.Edad escolar.

4.Adolescencia.

5.Cualquier edad.

2 picos de edad

Lo más

frecuente: 2º

año de vida:

material

orgánico

Edad escolar:

material inorgánico

Material

orgánico

¡ Cuidado con los frutos

secos !

No se recomienda

administrar frutos secos a

menores de 5 años

¿Dónde se localiza el CE aspirado?

1.Laringe

2.Tráquea

3.Bronquio izquierdo

4.Bronquio derecho

Lo más frecuente:

Bronquio principal derecho

Localización del CE

20% asintomáticos.

Los síntomas dependen de:

•Tipo

•Tamaño

•Localización

•Tiempo transcurrido

•Grado de obstrucción bronquial

Síntomas

Laringe Tráquea

Bronquio

Tos disneizante y contínuaCrisis asfícticaEstridorTirajeDisfoníaCianosis

Ruido en bandera

SibilanciasHipoventilaciónAbolición del murmullo alveolarTos irritativa en accesosMenor disnea

Orgánico Inorgánico

Síntomas contínuosEn pocas horas/días

Si no oclusión total: clínica anodina

Aguda Crónica

AsintomáticoAtragantamientoSibilanciasEstridorTosDisminución ruidos respiratoriosRonqueraDisneaCianosisDolor de garganta-cervicalParo respiratorio

FiebreTosHemoptisisDisneaSibilanciasAuscultación pulmonar asimétrica

El trasladado en ambulancia transcurre sin incidencias.

A su llegada al servicio de urgencias TEP normal. Se monitoriza, se le administra oxigenoterapia y se le deja junto a su familia en posición semiincorporada.

Evolución del caso

¿Qué pruebas complementarias realizarías inicialmente?

1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral.

2. Radiografía de tórax en inspiración y espiración forzada.

3. TAC torácico.

4. Broncoscopia.

Prueba complementaria inicial en todo paciente con sospecha de aspiración de CE.

En inspiración y espiración forzada (o decúbito lateral en niños pequeños o niños que no pueden colaborar).

Debe incluir la zona orofaríngea.

Se debe realizar aunque esté asintomático y la exploración física sea normal.

Radiografía de tórax

Radiografía de tórax: posibles hallazgos

• Normal en alto porcentaje de pacientes (sobre todo en las primeras horas).

• Atrapamiento aéreo localizado (lo más frecuente).• Atelectasia y desviación homolateral medistínica. • Visualización del CE si es radioopaco.• Otros hallazgos: neumotórax, neumomediastino,

desviación mediastínica contralateral o enfisema cervical.

• Neumonía (en cuadros más evolucionados).

TAC torácico

Uso controvertido.

Algunos autores recomiendan su uso en los casos dudosos (exploración física y radiografía de tórax no concluyentes).

Otros recomiendan realizar broncoscopia directamente.

Método diagnóstico y terapéutico (extracción del CE).

Indicaciones:

• Historia clara de aspiración de CE, aunque la exploración física y la radiología no sean concluyentes o sean negativas.

• Exploración física y/o radiología sugestivas de aspiración, aunque no se recoja el antecedente asfíctico.

Broncoscopia

Evolución del caso

Bruscamente, mientras espera para realizar las radiografías de tórax, presenta un acceso de tos intenso, con estridor, cianosis peribucal y gran agitación.

Se le examina la boca, pero no se visualiza ningún cuerpo extraño.

¿Qué harías en este momento?

1. Introduzco mi dedo en la boca del niño y realizo “un barrido” para intentar extraer el cuerpo extraño.

2. Aviso al personal de quirófano para que preparen el material para realizar una broncoscopia urgente.

3. Inicio inmediatamente las maniobras de desobstrucción de la vía aérea: 5 golpes interescapulares seguidos de 5 compresiones abdominales.

4. Inicio inmediatamente las maniobras de desobstrucción de la vía aérea: 5 golpes interescapulares seguidos de 5 compresiones torácicas.

Emergencia vital. Si no se resuelve inmediatamente acabará sufriendo una parada cardiorrespiratoria.

La extracción manual del cuerpo extraño sólo se realizará si éste es fácil de ver y extraer. No se debe intentar la extracción manual a ciegas.

La prioridad ahora es resolver la obstrucción completa de la vía aérea, mediante las maniobras de desobstrucción.

Obstrucción de la vía aérea

Desobstrucción de la vía aérea

Valoración de la gravedad

Tos no efectiva Tos efectiva

Animar a toser y reevaluación

periódica

Continuar hasta que se resuelva la obstrucción o la

tos no sea efectiva

Inconsciente1. Mirar boca y extraer cuerpo

extraño si accesible

2. Abrir vía aérea

3. 5 insuflaciones

4. Si no eleva el tórax: Masaje y ventilación 15/2 ó 30/2

5. Cada 2 minutos mirar boca y extraer cuerpo extraño si accesible

ConscienteMirar boca y extraer cuerpo

extraño si accesible.

5 golpes en la espalda.

5 compresiones:

- Lactante: en tórax

- Niño > 1 año: en abdomen

Reevaluación tras cada ciclo

<1 año

Maniobras de desobstrucción de la vía aérea

>1 año

Golpes interescapulares y compresiones torácicas

Compresiones interescapulares y abdominales (maniobra de Hemlich)

Evolución del caso

Tras 2 ciclos de compresiones interescapulares y abdominales expulsa una ficha cuadrada de plástico y comienza a respirar de forma eficaz, recuperando un color normal.

¿Debe ser dado de alta en este momento?

1. Sí.

2. No.

Buscar en la exploración física: • signos de distrés• hipoventilación • broncoespasmo

• Pueden quedar restos del cuerpo extraño• Puede haber otros cuerpos extraños • Se pueden haber causado lesiones con las maniobras de desobstrucción.

Si está asintomático y la exploración física y radiológica son normales, se recomienda aun así estrecho control evolutivo en los días posteriores.

Realizar estudio radiológicoy

Tras expulsar el CE

Evolución del caso

Se le realizó radiografía de tórax, que fue normal.

El niño permaneció 12 horas en observación, asintomático y sin presentar incidencias, por lo que fue dado de alta a su domicilio.

Resumen

Lo más importante: SOSPECHARLO

El tratamiento inicial: dirigido a mantener la oxigenación y la ventilación, y a prevenir o tratar la obstrucción total de las vías aéreas.

Se debe vigilar estrechamente, aunque esté estable, ya que puede presentar un empeoramiento brusco.

Resumen

La prueba complementaria inicial: radiografía de tórax en inspiración y espiración forzada (o decúbito lateral en niños pequeños o niños que no pueden colaborar), incluyendo la zona orofaríngea.

Si la exploración física y/o la radiología son sugestivas de aspiración o existe un antecedente claro de aspiración se debe realizar broncoscopia.

(*): Historia sugestiva de aspiración de CE: episodio presenciado de crisis asfíctica, cianosis transitoria y tos; en episodio no presenciado sospechar por la clínica sugestiva

(**) Si la historia es muy sugestiva de aspiración valorar realizar TC pulmonar o broncoscopia diagnóstica

SOSPECHA DE ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO (*)

Estable o dificultad respiratoria

• Posición cómoda • O2 100%, monitorización,

valorar canalizar vía IV • Mantener en ayunas

Fallo respiratorio o insuficiencia cardiorespiratoria

Evalúa el TEP

Si vía aérea no permeable: maniobras de desobstrucción de la vía aérea (ver capítulo correspondiente)

ABC, monitorización…

CE: cuerpo extraño. EF: exploración física. RX: radiografía

Rx tórax en inspiración y espiración (alternativa: decúbitos laterales)

Rx Normal Rx Dudosa Rx Sugestiva

Broncoscopia Tratamiento según sospecha

clínico- radiológica: antibióticos, broncodilatadores…y revalorar en 2-3 días (**)

-

Asintomático y EF normal

Sintomático o signos focales

en la EF

Observación domiciliaria y revaloración en 2-3

días (+/- Rx) (**)

Asintomático y sin signos

focales en la EF

Sintomático o con signos

focales en la EF

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