aspectos dermato-cosmeticos acm / ee camilo mojica rivadeneira. md og salud integral de la mujer...

ASPECTOS DERMATO-COSMETICOS

ACM / EE

Camilo Mojica Rivadeneira. MD OG

Salud Integral de La Mujer

Fundación Cardioinfantil

Bogotá Colombia

2

AGENDA

Aspectos demográficos del acné

ACM, una progestina especial en anticoncepción hormonal oral

ACM / EE una asociación con actividad biológica antiandrogénica

Evidencia clínica con ACM/EE, actividad antiandrogénica

3

Epidemiología del acné

Epidemiología del acné

años (40 Millones)

años (3.2 Millones)

años (1.2 Millones)

Número de Americanos con acné

4

Prevalencia de acné entre adolescentes y adultos jóvenes

Acné (85%)

Consultan al médico

Prevalencia (12–24 años)

No Acné (15%) No

(80%)

Sí(20%)

Epidemiología

Niemeier V., et al. Dermatology. 1998;196:108-15.

5

Impacto psicológico del acné en adolescentes

Consecuencias en el desarrollo de personalidad

Impacto psicológico significativo en el 15% de los adolescentes

Cicatrices de acné son factor de riesgo de suicido en hombres

Disminución de posibilidades laborales en la vida adulta

Clin Exp Dermatol. 1990; 15: 374-7.

7

Tipos de lesiones

Comedones Nódulos Pápulas

Quistes Cicatrices Pústulas

ACM una progestina especial en anticoncepción hormonal oral

9

PROGESTINASPROGESTINAS

Progesterona Natural Progesterona

Natural

TestosteronaTestosterona

EspironolactonaEspironolactona

RetroprogesteronaRetroprogesterona

MedrogestonaMedrogestona

17 alfa-hidroxi-progesterona17 alfa-hidroxi

-progesterona

17 alfa-hidroxinor-progesterona17 alfa-hidroxinor

-progesterona

19 nor-progesterona19 nor-progesterona

DidrogesteronaDidrogesterona

PregnanosPregnanos

A. ClormadinonaA. Ciproterona

A.MedroxiprogesteronaA. Megestrol

A. ClormadinonaA. Ciproterona

A.MedroxiprogesteronaA. Megestrol

Nor-pregnanosNor-pregnanos

GestorononaNormegestrolGestoronona

Normegestrol

Nor-pregnanosNor-pregnanos

DemegestonaPromegestonaTrimegestona

Nesterona

DemegestonaPromegestonaTrimegestona

Nesterona

19-nor-testosterona19-nor-

testosterona

EstranosEstranos

GonanosGonanos

NoretisteronaA. Noretisterona

LinestrenolEtinodiol- Noretinodrel

NoretisteronaA. Noretisterona

LinestrenolEtinodiol- Noretinodrel

LevonorgestrelDesogestrelGestodeno

Norgestimato-Dienogest

LevonorgestrelDesogestrelGestodeno

Norgestimato-Dienogest

DrospirenonaDrospirenona

Síntesis y clasificación de las progestinas

Schindler A., et al. Maturitas. 2003; 46S1: S7-S16.

10

Afinidad por diferentes receptores

0150140201503K-DSG

0402902708590GTD

00010015NGT

050751045150LNG

00230606535DPN

00880690ACP

00080567ACM

CBGSHBGRMCRGCRERARPProgestina

Schindler A., et al. Maturitas. 2003; 46S1: S7-S16.

11

R.P.

R.E.

R.A.

R.G.

R.M.

++

++

__

+/_+/_

ACM y los diferentes receptores

__

12

Actividad biológica

-

+

-

-

+

-

-

AMC

--+-+++3K-DSG

+-+-+++GTD

--+-+++NGT

--+-+++LNG

-+--+++DPN

+++--+++ACP

++--++ +ACM

GC AADGADGEAEAGNPGProgestina

Schindler A., et al. Maturitas. 2003; 46S1: S7-S16.

13

ACM / EE una asociación con actividad biológica

antiandrogénica

Único ACO con la asociación EE/ACM

14

Propiedades antiandrógenicas de ACM/EE

receptor

5 alfa

reductasa

T

T

TT

T

T

T

T

T

T T

nucleo

SH

BG

SHBG

Inhibición Competitiva

Bloquea

reducción

ACM

ACM

ACM

ACM

T

ACM

ACM

DHT

15

0

50

100

150

200

250

Niveles de SHBG

EE/CMA EE/LNG

nm

ol/

l

Línea basal Ciclo 4 Ciclo 7 Ciclo 12 Ciclo 12

11696

226

82

225,5

77,45

228,5

77,65

226

89,95

EE/CMA Incremento de casi el doble los niveles en plasma

EE/LNG Leve disminución de niveles en plasma

Worret I., et al. Pharmacology & Treatment. 2001; 203: 38-44.

16

Testosterona libre Durante el tratamiento con Belara (6 ciclos)

Evidencia clínica con ACM/EE,

actividad antiandrogénica

18

Zahradnik* HP., et al. Contraception 1998;57:103-109

Efficacy and safety of the new antiandrogenic oral contraceptive Belara®

*Departamento de obstetricia y ginecología II

Universidad-Hospital de Freiburg

Alemania

19

Nivel de evidencia: IV

Grado de recomendación: B

20

Objetivo

Evaluar la eficacia anticonceptiva y seguridad a largo plazo de 30 µg EE + 2 mg de ACM

Influencia en acné y seborrea como signos clínicos de androgenización

Comparadores 30 µg EE + 2 mg de ACM

Diseño

Multicéntrico

Abierto, no controlado

n=1.655 mujeres

≤ 24 ciclos

21

Acetato de clormadinona

ACM/EE

Eficacia en acné

• Mejoría 62% todos los tipos de acné al 6to ciclo

• Mejoría 70% en acné del tronco al 6to ciclo Seborrea

Curado Mejorado

Acné0

50

100%

62% 44.4%

17.6%

62%70%

8%

(Estudio a largo plazo por 24 meses

en 1655 usuarias)

Efe

ctiv

idad

Zahradnik H., Efficacy and Safety of the New Antiandrogenic Oral Contraceptive (BELARA).Contraception. 1988; 57: 103-109.

22

Acetato de clormadinona

ACM/EE

Eficacia en seborrea

68% mejoría

58% curadas

Primer año de tto.Seborrea

Curado Mejorado

Acné0

50

100%

62% 44.4%

17.6%

62%70%

8%

(Estudio a largo plazo por 24 meses

en 1655 usuarias)

Efe

ctiv

idad

Zahradnik,H.Efficacy and Safety of the New Antiandrogenic Oral Contraceptive( BELARA).Contraception. 1988;57:103-109.

23

Conclusiones

1. Eficacia demostrada por índice de Pearl

2. Tolerabilidad que mejora con su uso

3. Actividad antiandrogénica

24

Schramm* G., et al. Contraception 2003;67:305-312

A 12-month evaluation of the CMA-containing oral contraceptive Belara®: efficacy, tolerability and anti-androgenic properties

*Grunenthal GmbH, Aachen Alemania

25

Nivel de evidencia: IV

Grado de recomendación: B

26

Objetivo Investigar la eficacia anticonceptiva y tolerabilidad de 30 µg EE + 2 mg de ACM en la práctica diaria ambulatoria

Influencia en acné y seborrea como signos clínicos de androgenización

Comparadores 30 µg EE + 2 mg de ACM

Diseño Post-mercadeo (Alemania)

n=2.620

12 ciclos

27

Resultados tolerabilidad

1009080706050403020100

Basal

(n=2620)

Grasoso/muy grasoso

Levemente grasoso

Normal

Seco

Sin detalles

(%)

Después de 12 ciclos

de consumo de ACM/EE

mujeres

Peso

Pierde 1-2kgSin cambios

Aumenta 1-2kgAumenta >2kgNo evaluado

Pierde >2kg 3.0 5.5 5.6 2.4

21.7 21.4 16.921.7 23.6 24.2

15.825.2

37.813.4

4.9

31.4 33.3 43.67.4 7.1 6.48.7 9.0 6.4

% mujeres

(n = 672) (n = 1184) (n = 622) (n = 124)Edad <19 Edad 19-28 Edad 29-38 Edad >39

28

Conclusiones

Demostró en estudio observacional

Eficacia anticonceptiva por Indice de Pearl

Tolerabilidad adecuada

Beneficio adicional en piel y cabello

29

Worret* I., et al. Dermatology 2001;203:38-44

Acne resolution rates: results of a single-blind randomized, controlled, parallel phase III trial with EE/CMA

and EE/LNG

*Departamento de Dermatología

Universidad-Hospital Munich,

Alemania

30

Nivel de evidencia: II

Grado de recomendación: B

31

Objetivo

Evaluar la eficacia de EE/ACM en el tratamiento de acné papulopustular leve a moderado en comparación con EE/Levonorgestrel

Comparadores

30 µg EE + 2 mg de ACM

0.03 mg EE + 0.15 mg de Levonorgestrel

Diseño

n=199

Simple enmascarado (investigador)

Aleatorizado

Multicéntrico

33

Conclusiones

EE/ACM

Tratamiento efectivo para mujeres con leve a moderado acné papulopustular

Propiedades antiandrogénicas favorables

NIT Latinoamericano acetato de

clormadinona / etinilestradiol

35

Valorar la respuesta de la mujer Latinoamericana a la combinación ACM / EE en cuanto a:

Efectividad contraceptiva

Efectos en piel y cabello

Incidencia en el peso corporal

Estabilidad del ciclo menstrual

Tolerabilidad y seguridad

Objetivos

36

Diseño: Estudio multicéntrico, observacional,

prospectivo y descriptivo

Período del estudio: 12/2003 – 10/2004

Población: 3,029 mujeres Latinoamericanas

Ciclos de exposición: 15,630 ciclos

Diseño del estudio

37

Países participantes

País Número de

Pacientes %

México 1378 45

Colombia 742 25

Chile 593 19

Ecuador 316 11

Total: 3.029 pacientes

38

100.0

Grasa

Antes

57.0

37.0

5.0

Normal Grasa Seca

Después

Piel antes y después de 6 ciclos de toma continua

Mojica C., et al. Evaluación de Belara. Un nuevo anticonceptivo oral combinado experiencia en Latinoamérica. In Press 2005.

N= 1109

%

%

%

%

39

Antes

100%

Graso

71%

28%

1%

Normal Graso Seco

Después

Mojica C., et al. Evaluación de Belara. Un nuevo anticonceptivo oral combinado experiencia en Latinoamérica. In Press 2005.

N=816

Cabello antes y después de 6 ciclos de toma continua

40

31.0

57.0

11.0

1

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

Preexistente Desapareció Se redujo No cambió Empeoró

Acné antes y después de 6 ciclos de toma continua

%

88% Mejoría

Mojica C., et al. Evaluación de Belara. Un nuevo anticonceptivo oral combinado experiencia en Latinoamérica. In Press 2005.

N = 1.378

41

59.1 58.4

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

Antes Después

Cambios de peso

kg

N=2.993 N=2.558

Mojica C., et al. Evaluación de Belara. Un nuevo anticonceptivo oral combinado experiencia en Latinoamérica. In Press 2005.

42

Línea basal Después de 12 ciclos

Después de 12 ciclos el peso promedio cambio de 61.8 kg a 62.1 kg

+ 0.48 %

Cambios del peso

Schramm G., et al. Contraception. 2003;67: 305-312. 

43

Primer estudio de la evidencia Latinoamericana con la respuesta

la combinación ACM/EE

ACM/EE Medicamento seguro y con pocos efectos secundarios Ofrece efectividad anticonceptiva Genera confianza tanto a las usuarias como a los médicos Se constituye como una excelente alternativa anticonceptiva

con beneficios adicionales para el manejo de acné, seborrea, piel grasosa, trastornos del ciclo

No afecta el peso corporal de manera significativa

Alternativa segura para la mujer Latinoamericana

44

Investigation of the benefits of Belara® in patients with acne-prone skin and interest in oral contraception

Prof. Martina Kerscher

Press Conference

Endocrine Disorders and female Contraception

12th World Congress of Gynaecological EndocrinologyMarch 3, 2006; Florence, Italy

45

Belara Study Criterios de inclusión

Consentimiento informado

Pacientes mujeres (Piel tipo I - IV) edad 18 - 37

Sin embarazo

No fumadoras

Piel propensa a acné facial

IMC < 30 (IMC = Peso (kg)

Talla (cm2)

46

Embarazo, lactancia.

Fumadoras, alcoholismo.

Contracepción hormonal 3 meses previos

Antibióticos dentro de las 4 semanas previas

Medicación tópica en la piel (e.g. antibióticos, retinoides)

Terapia para el acné

Amenorrea

Belara Study Criterios de exclusión

47

Pacientes

grupo I: Edad entre 18 - 26

n= 15

grupo II:Edad entre 27 - 37

n = 26

41 patients treated and evaluated

48

0 = no lesion

1 = 1 - 3 lesions

2 = 4 - 6 lesions

3 = 7 - 10 lesions

Lesiones típicas de acné Puntaje Seborrea

0 = normal

1 = weak

2 = medium

3 = strong

49

Suma de puntajes

Sumatoria total = suma de puntajes individuales para lesiones de piel (comedones, papulas, pustulas) y seborrea

50

Criterio de inclusión - sumatoria total -

Entre > 6 y < 18

51

Tamaño del poro

0 = normal

1 = ligeramente dilatado

2 = significativamente dilatado

3 = Fuertemente dilatados

52

Evaluación no-invasiva de la fisiología de la piel

Producción de sebo

Grosor de la piel y densidad.

Hidratación de la piel

Pérdida Transdermica de Agua (TEWL)

pH de la superficie de la piel.

53

Fisiología de la piel : Sebometría

Determinación fotométrica de lípidos en la superficie de la piel.

normal 40 - 100 µg/cm2

seborrheica > 200 µg/cm2

Nordstrom et al 1986

54

Fisiología de la piel : Visioscan (SELS)

Evaluación de la estructura de la superficie de la piel usando cámara UVA y análisis digital.

Tronnier 1997

55

Visioscan (Sebufix)

Evaluación bi-dimensional de la actividad de las glándulas sebáseas mediante Cámara UVA y cinta Sebufix®

Tiempo de medición : 30 sec

unidades: µm²

Pierard-Franchimont und Pierard 2002

56

Ultrasonido de Alta Frecuencia (I)

Generación de un barrido ultrasonográfico de la piel a través de alta frecuencia de ultrasonido 22 MHz

DUB 20, Taberna pro medicum

Cuantificación del “grosor de la piel“ y “densidad de la piel“

Kerscher et al 1990

57

Determinación mediante Corneometría

Medición de la capacitancia de la piel.

Señal dependiente de la hidratación del estrato córneo.

unidades: arbitrario

Hidratación de la piel

58

Transepidermal water loss (TEWL)

Determinación de la difusión transdérmica de agua (by Tewameter)

pH de la superficie de la piel

Determinación electroquímica con pH-Mómetro

59

Diseño del estudio

Consent informadoExam gin.

V1Screening

Lesiones piel

V2Eval

V3Eval

V4Eval

V5cierre

exam. gin

Período de medicación6 ciclos

3 ciclos 3 ciclos

60

Belara Study - Estadísticas -

Criterio primario de eficacia : Puntaje clínico (sum score)

Parámetros secundarios de eficacia: Fisiología de la piel

61

Belara Study

RESULTADOS

62

Belara Study - Seguridad / Tolerabilidad -

Muy buena

No eventos severos relacionados con el medicamento.

85% de las usuarias refirieron mejoría buena y muy buena de las lesiones de la piel.

63

Score comedones

2 = 000 = 00after

2 = 052 = 05before

leftrirght

64

Score Papules

2 = 52 = 4after

4 = 154 = 15before

leftright

65

Score seborrhea

0 = normal

0 = normalafter

3 = strong

3 = strong

before

leftright

66

Clinical score - Sum score -

13,9 14,0

10,89,0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

V1 V2 V3 V4

p < 0.0001

67

Puntaje Tamaño del Poro

1 = Levemente dilatado1 = Levemente dilatadoDespués

2 = significativamente dilatado2 = significativamente dilatadoAntes

izqder

69

Análisis del sebo

Disminución significativa en los valores del sebumeter (p≤0,05) en el area frontal.

Disminución significativa de los valores del sebufix (p≤0,05) en las mejillas

70

Hidratación

Significativo incremento de la hidratación de la piel en región malar y frente.(p≤0,001)

Corneometría

38.7145.13

52.21

0

10

20

30

40

50

60

70

80

V2 V3 V4

CM

un

its

71

TEWL

Disminución significativa del TEWL en la frente (p≤0,001)

Disminución significativa del TEWL en las mejillas (p≤0,01)

19.2116.53 15.53

0

5

10

15

20

25

30

35

40

V2 V3 V4

g /

m2 /

h

Evaporimetría

72

pH de la superfice de la piel

Sin cambios significativos en el pH de la superficie de la piel.

pH-Metry

5.39 5.435.31

4.5

4.7

4.9

5.1

5.3

5.5

5.7

5.9

6.1

6.3

6.5

V2 V3 V4

pH

76

ACM derivado de la progesterona natural

Efectividad anticonceptiva demostrada (actividad

antigonadotrófica)

Seguridad metabólica demostrada (cinética especial)

Libre de actividad antimineralocorticoide

Una combinación especial en anticoncepción hormonal oral

77

Beneficios adicionales en belleza, mejorando la piel y el

cabello (actividad antiandrogénica)

Ciclos más estables, seguridad endometrial (actividad

progestagénica)

Mantiene realmente estable el peso corporal sin efecto

rebote (actividad antiandrogénica)

No afecta la libido

Una combinación especial en anticoncepción hormonal oral