asma en urgencia-childhood asthma - a guide for pediatric emergency medicine providers
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7/23/2019 Asma en Urgencia-Childhood Asthma - A Guide for Pediatric Emergency Medicine Providers
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ASMA INFANTIL
Asma pediátrico es una enfermedad que se gestiona a través de los médicosambulatorios, hospitalarios, médicos de cuidados críticos, y al servicio de urgencias (SU)médicos Sistemas de puntuaci!n puede facilitar una rápida evaluaci!n del ni"o conasma en urgencias #e acci!n corta beta agonistas siguen siendo el pilar del tratamientopara las e$acerbaciones agudas, %unto con corticosteroides y bromuro deipratropio &roveedores 'd también deben conocer las indicaciones de la ventilaci!n no
invasiva y la intubaci!n a mayoría de los pacientes pueden ser tratados y dados de altadel servicio de urgencias después de la e$acerbaci!n aguda, y deben recibir un plan parair a casa que ofrece escenarios de material educativo y de emergencia para ayudar aprevenir futuros incidentes agudos
PUNTOS CLAVE• Aunque la prevalencia del asma se ha mantenido estable, el impacto nanciero del
mane%o del asma en el sistema de salud sigue siendo signicativa• &unta%es de asma pediátrica pueden facilitar la evaluaci!n y el tratamiento de las
e$acerbaciones de asma en la sala de urgencias•
a base del tratamiento de las e$acerbaciones del asma incluyen agonistas deacci!n corta beta, corticosteroides, y bromuro de ipratropio• a educaci!n del paciente y la familia sigue siendo una piedra angular en la
prevenci!n y gesti!n de futuras e$acerbaciones del asma
Introducción
'l asma es una enfermedad in*amatoria cr!nica de las vías respiratorias as
características inmunohistopatol!gico de asma son los de la in*amaci!n, e incluyen
neutr!los, eosin!los, mastocitos, activaci!n y da"o de la célula epitelial + 'sta
in*amaci!n provoca la obstrucci!n de las vías respiratorias que es al menosparcialmente reversible con medicamentos
Prevalencia
a prevalencia del asma en los ni"os aument! constantemente +-./0, cuando alcan1!
el 2,03(4ig +) #esde +2, la prevalencia del asma se ha mantenido estable 5 Afecta a
todos los estados, aunque el medio oeste, noreste y sureste son desproporcionadamente
más afectadas que otras regiones de los 'stados Unidos Además, el asma afecta a las
minorías a un ritmo mayor6 los hispanos tienen el mayor riesgo y son 5,7 veces más
propensos a tener asma en comparaci!n con la poblaci!n pediátrica general os
afroamericanos, los nativos americanos y nativos Aleutianas son +,8 y +,9 veces más
propensos a ser afectados con asma Además, los ni"os afroamericanos son 7 veces más
probabilidades de morir de asma
'$isten varias teorías para e$plicar esta discrepancia en la prevalencia os ni"os son
más vulnerables a los efectos de la contaminaci!n del aire debido a que sus sistemas
inmunol!gicos todavía están madurando y debido a que han aumentado la ventilaci!n
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por minuto por metro cuadrado de supercie corporal total en comparaci!n con los
adultos 7 :omo la contaminaci!n del aire del o1ono, di!$ido de nitr!geno, di!$ido de
a1ufre y mon!$ido de carbono aumenta, las probabilidades de desarrollar sibilancias en
los ni"os también se incrementa 08 Además, la tendencia de las minorías a residir en
1onas urbanas densamente pobladas y han aumentado la e$posici!n a altos niveles de
contaminaci!n del aire puede ser un factor que contribuye a su aumento en la
prevalencia del asma
Carga de enfermedad
'l coste total para la sociedad del asma se estima en ; 08 mil millones de d!lares por
a"o a partir de 5..2 'ste costo incluye las pérdidas de productividad morbilidad de ;
9- mil millones de d!lares y las pérdidas de productividad de mortalidad de ; 5,+ mil
millones de d!lares 2 'n pediatría, el costo del tratamiento del asma también es alta,
especialmente si el ni"o requiere la intubaci!n :asi el 0.3 de todos los ni"os nacidos
intubados por e$periencia el estado asmático una complicaci!n (más com<nmenteneumonía por aspiraci!n, neumot!ra$ y neumomediastino), y estas complicaciones se
traducen en un coste hospitalario de ; ++2... contra ; 9-,... para una visita sin
complicaciones - o más llamativo es el costo anual del tratamiento del asma por
ni"o 'n 5..0, el costo por a"o de servicios de salud para ni"os sin asma fue ; 8+- 'l
mismo costo anual de atenci!n de la salud de un ni"o con asma fue más de 8.3 más
alto, con un costo de más de ; +... Además, el asma es la principal causa de
ausentismo escolar +. =ncluso si un ni"o no busca atenci!n en un hospital, el asma
todavía puede afectar a la capacidad del ni"o para participar en la escuela y la
capacidad de dormir ++
Fiio!atolog"a
>uchos estudios han documentado la relaci!n de la histamina y / o la liberaci!n de
leucotrienos con la inhalaci!n de aire frío, que conduce a la broncoconstricci!n +5 Sin
embargo, esto no tiene en cuenta el aumento de la prevalencia del asma en las regiones
más cálidas del sureste de 'stados Unidos Un estudio reali1ado en 5.+5 por ?ayes y sus
colegas +9 mostr! que la broncoconstricci!n aument! entre los pacientes con asma que
inhalaron aire caliente contra el aire ambiente (++53 vs 9-3, respectivamente) y fuemediada por re*e%os colinérgicos que me%oraron con el uso de ipratropio, lo que sugiere
un disparador de temporada o viral subyacente
'l asma alérgica se considera que tiene un gran componente in*amatorio os alérgenos
inducen una cascada de eventos que conducen a la liberaci!n de interleuquina, la
desgranulaci!n de mastocitos, la hipersecreci!n de moco, y la in*amaci!n neutrofílica, lo
que nalmente contribuyen a resistente a esteroides, asma grave +7
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:iertos polimorsmos que causan cambios estructurales se han asociado con una
disminuci!n acelerada de la funci!n pulmonar con el asma +0 @iao y sus
colegas +8 inform! de que la pared del epitelio bronquial en los asmáticos parecía estar
da"ado de tal manera que los alérgenos pasan a través de la pared epitelial, conduce a
la activaci!n inmune y la e$acerbaci!n del asma#el mismo modo, !pe1Buisa y sus
colegas +2 encontr! que la interleuquina (=) 9 y =7 estimul! la producci!n de factor de
crecimiento transformante C5 y periostina, ambos de los cuales promueven laremodelaci!n de las vías respiratorias
>edio Ambiente puede tener un papel contribuyente en el desarrollo del asma Aunque
la prevalencia de asma es mayor en las 1onas con alta contaminaci!n atmosférica, un
estudio reali1ado por Dmland y sus colegas +- encontrado que se naci! y se cri! en una
gran%a con altas e$posiciones alergenos reduce el riesgo de asma en comparaci!n con
ser criado en ambientes rurales no agrícolas Eambién se"alaron que la e$posici!n a
connamientos lácteos, humos de soldadura, y el humo del tabaco eran todos factores
de riesgo para el desarrollo de asma &or lo tanto, concluyeron que la alta e$posici!n a
los alérgenos potenciales temprano en la vida puede tener un efecto protector contra el
desarrollo futuro de asma
#itoria
Una historia clínica detallada es una herramienta importante en la evaluaci!n de un ni"o
sibilancias >uchos ni"os presentan al departamento de emergencia ('#) con un
episodio por primera ve1 de sibilancias Aunque este es un síntoma com<n del asma, la
mayoría de estos ni"os no van a desarrollar asma Una historia clínica detallada esesencial en la determinaci!n de causas distintas de asma en un paciente sibilancias por
primera ve1 as preguntas incluyen la edad del paciente, aparici!n de los síntomas, y
los síntomas asociados 'l inicio repentino de los síntomas puede indicar aspiraci!n de
cuerpo e$tra"o (más com<n en ni"os peque"os con as$ia asociada, cianosis) o
anala$ia (con urticaria asociada, estridor e hipotensi!n) 4iebre con tos o congesti!n
puede indicar bronquiolitis (F5 a"os con sibilancias por primera ve1) o infecci!n de las
vías de las vías respiratorias inferiores os síntomas más cr!nicas como la falta de
crecimiento, dicultad para alimentarse, sibilancias persistentes, o la falta de respuesta
a los agonistas beta de acci!n corta (Sabas) debe preocupar el proveedor médico para el
re*u%o subyacente gastroesofágico, enfermedad / insuciencia cardiaca, masas torácicas
o brosis quística =ndicios hist!ricos que ayudan a distinguir los que son más sugestivos
de asma se incluyen en el :uadro + +5. os pacientes con una causa congénita de
sibilancias (anillos vasculares, malformaciones pulmonares quísticas) por lo general
tienen una historia de sibilancias desde su nacimiento sin respuesta a las terapias
tradicionales para el asma como CA: y corticosteroides 5+
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$ECUA%$O &
>ás de + episodio de sibilancias por mes
os disparadores para sibilancias (alérgenos, el e%ercicio, el humo, las
enfermedades respiratorias superiores)
'l uso de broncodilatadores Anterior incluyendo la respuesta al tratamiento
Antecedentes familiares de asma (especialmente en primer grado)
a atopia (rinitis alérgica, dermatitis at!pica, alergia a los alimentos o)
#itoria ugetiva de ama
:uando un paciente con un historial de asma presenta con sibilancias, ciertos datoshist!ricos pueden ayudar a caracteri1ar la gravedad subyacente del asma 'sta
clasicaci!n del asma se basa en los síntomas actuales, el uso de CA: y la interferenciacon la actividad diaria (Eabla +) +
VE$ CUA%O$ EN EL OT$O %OCUMENTO
Gotas6
Givel de gravedad está determinada tanto por el deterioro y el riesgo 'valuar dominio
deterioro por Sensibilidad del cuidador de anteriores de 5 a 7 semanas Asignargravedad a la categoría más grave en la que se produce alguna de las funciones
a frecuencia y gravedad de las e$acerbaciones pueden *uctuar con el tiempo para los
pacientes en cualquiera de las categorías de gravedad '$isten datos actualmente
inadecuados para correlacionar las frecuencias de las e$acerbaciones con diferentes
niveles de gravedad del asma 'n las e$acerbaciones generales, más frecuentes y
graves (por e%emplo, que requieren atenci!n urgente, no programada, hospitali1aci!n, o
ingreso en la U:=) indican una mayor gravedad de la enfermedad subyacente &ara
prop!sitos de tratamiento, los pacientes con 5 o más e$acerbaciones descritos sepueden considerar los mismos que los pacientes que tienen asma persistente, incluso en
la ausencia de niveles de deterioro consistentes con asma persistente
Abreviaturas: 4'H +6 volumen espiratorio for1ado en + segundoI :H4, capacidad vital for1adaI =:S,
corticosteroides inhaladosI U:=, unidad de cuidados intensivosI G / #, no aplicable
Desde Gacional del :ora1!n, los &ulmones y la Sangre '$perto informe del Brupo
'special 96 directrices para el diagn!stico y tratamiento del asma #epartamento de
Salud y Servicios ?umanos, =nstitutos Gacionales de Salud, =nstituto Gacional del
:ora1!n, los &ulmones y la Sangre 5..2 G=? G<mero de &ublicaci!n .-07-8
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os síntomas comunes de una e$acerbaci!n del asma incluyen tos, sibilancias, y cierto
grado de dicultad respiratoria os ni"os peque"os pueden manifestar falta de aire
como la disminuci!n de la actividad o vocali1aciones &ara ayudar a determinar la
gravedad de la e$acerbaci!n, es importante determinar el uso actual de CA:I el
cumplimiento de los medicamentos de controlI y el modo de entrega de los
medicamentos, incluyendo el uso del espaciador a evaluaci!n de los factores de riesgode asma casi fatal es fundamental, ya que esto puede cambiar la direcci!n de la
e$acerbaci!n actual (:uadro 5)
$ECUA%$O '
:aracterísticas de una e$acerbaci!n de asma casi fatal
a duplicaci!n del uso de beta agonista o el uso de + o más inhaladores de dosis
medidas bote por mes
Ja1a afroamericana
Adolescentes
'l ingreso hospitalario durante el a"o anterior para el asma
Admisi!n unidad de cuidados intensivos para el asma
'# visitas m<ltiples en el <ltimo a"o para el asma
Saturaciones de o$ígeno inferior al +3
os problemas psicol!gicos o psicosociales
#icultad para percibir los síntomas de una e$acerbaci!n grave
Caracter"tica de ama cai fatal
os predictores de severa e$acerbaci!n del asma permanecen multifactorial Un estudio
reali1ado en 5.++ se"al! que e$perimentan síntomas persistentes de asma se relacion!
con tener e$acerbaciones gravesI reciben corticosteroides inhalados (=:S) fue protectora
contra una e$acerbaci!n grave Sin embargo, algunos factores predictivos de una
e$acerbaci!n grave fueron independientes de los síntomas persistentes 'stos factores
incluyen edad %oven, la historia de las visitas '# u hospitali1aciones en los <ltimos a"os,
y la historia de mayor o igual a 9 días de esteroides orales en los <ltimos 9 meses &or lo
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tanto, es importante para evaluar la gravedad de la enfermedad subyacente, así como el
riesgo de tener una e$acerbaci!n grave 59
'studios recientes han evaluado los factores que pueden estar asociados con las visitas
a los relacionados con el asma pediátrica 'studios previos indican que la edad, la ra1a,
el estado del seguro, y el ingreso promedio de los hogares %ugaron un papel en la
predicci!n de las visitas '#Sin embargo, un estudio reciente mostr! que, después decontrolar todas las variables, el <nico predictor estadísticamente signicativo de la visita
'# relacionada con el asma pediátrica era una anterior visita al SU relacionada con el
asma
'$amen físico
'l e$amen físico de los ni"os con asma traído a la '# comien1a con una de 9. segundos
evaluaci!n cardiopulmonar rápida como se describe por la American ?eart
Association50
'sta evaluaci!n ayuda con una determinaci!n rápida del aspecto general,la permeabilidad de la vía aérea, la ecacia del esfuer1o respiratorio, y la adecuaci!n de
la circulaci!n Signos vitales también son <tiles en la evaluaci!n de la gravedad de la
e$acerbaci!n os ni"os que presentan hipo$ia (menos del 53) son más propensos a
requerir un tratamiento agresivo y requieren ingreso hospitalario as e$acerbaciones
graves causan taquipnea, taquicardia y pulso parad!%ico veces Uso del m<sculo
accesorio es más probable para indicar una e$acerbaci!n graveJetracciones graves,
especialmente retracciones supraclavicular, indican un volumen espiratorio for1ado
menos del 0.3 de lo previsto &obre el movimiento del aire que se encuentra en la
auscultaci!n del pecho es un signo de insuciencia respiratoria inminente os pacientes
que presentan agitaci!n o estado mental depresivo puede estar acercándose
insuciencia respiratoria5+55
as sibilancias son el síntoma más com<n asociado con el asma en ni"os de 0 a"os y
menores a tos causada por el asma puede ser recurrente y / o persistentes y por lo
general se acompa"a de episodios de sibilancias y dicultad para respirar 4alta de
aliento que es recurrente o se produce durante el e%ercicio aumenta la probabilidad de
asma
+
Eos variante de asma puede presentarse como una tos áspera seca,generalmente empeora por la nocheI estos pacientes a menudo no sibilancias en
absoluto
?alla1gos del e$amen físico también pueden ayudar a distinguir entre otras causas de
tos y sibilancias en los ni"os Aspiraci!n de cuerpos e$tra"os puede presentarse como
sibilancias unilateral Sibilancias secundaria a una causa cardiaca tiene hepatomegalia
como un halla1go físico asociado Sibilancias %unto con urticaria y edema uvular sugiere
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anala$ia como la causa de sibilancias Sibilancias, %unto con signos de infecci!n del
tracto vía aérea superior y la ebre indica la bronquiolitis
&unta%es de asma
&unta%es de asma pediátrica se han utili1ado para ayudar a clasicar la severidad de la
e$acerbaci!n a mayoría de los punta%es eval<an retracciones supraesternales, laentrada de aire y sibilancias, y la mayoría también a"adir la frecuencia respiratoria y la
saturaci!n de o$ígeno Un estudio reali1ado en 5..- mostr! que la medida de evaluaci!n
respiratoria preescolar (&JA>) era aplicable a ni"os de entre 5 y +2 a"os de edad y era
una herramienta viable, able, válido y sensible para medir la gravedad del asma en un
'# pediátrica ocupado 58 Dtra de las herramientas, la puntuaci!n de la gravedad del
asma pediátrica (&ASS) es un instrumento válido y able para medir el asma en la fase
aguda en ni"os de + a +- a"os en un '# pediátrico a puntuaci!n &ASS es limitada, ya
que s!lo eval<a 9 medidas clínicas6 sibilancias, espiraci!n prolongada, y el traba%o de la
respiraci!n Ehe Score Asma &ediátrica (&AS) es otra herramienta de medici!n que
incluye medidas de la frecuencia respiratoria, saturaci!n de o$ígeno, los halla1gos
auscultaci!n, retracciones y disnea Kelly y sus colegas 52 en 5... mostr! que los &AS
mostr! buen acuerdo interobservador y e$celente valide1 aparente en el entorno '# os
proveedores de &AS permite tener una comprensi!n ob%etiva de la gravedad de cada
paciente que está siendo atendido con una e$acerbaci!n del asma 'ste sistema de
puntuaci!n y la correspondiente vía clínica como resultado una disminuci!n de la
duraci!n de la estancia, el costo de la hospitali1aci!n, y una me%or calidad de la atenci!n
cuando se utili1a en las plantas de hospitali1aci!n 'n el mismo estudio, las enfermeras'# prerieron el &AS a las mediciones de *u%o má$imo
'l &AS ha sido adaptado para su uso en nuestra instituci!n, incluyendo el servicio de
urgencias, plantas de hospitali1aci!n, unidad de cuidados intensivos pediátricos (U:=&), y
la conguraci!n de transporte (Eabla 5)
Eabla 5
&AS y la interpretaci!n
& ' (4recuenciarespiratoria(respiraciones /minuto)
'dad +9 y L97 909 M7.
'dad 70 y L9. 9+ a 90 M98
'dad 8+5 y L58 529+ M9+
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& ' (
N +5 y L59 5752 M5-
Jequisito deo$ígeno (3)
N 0 en el aireambiente
.0 en el aire dela habitaci!n
F. en el aire ambiente orequerir cualquiercantidad de D 5
Jetracciones Ginguno o
intercostal
=ntercostal y
subesternal oaleteo nasal(bebés)
=ntercostal, subesternal y
supraclavicularI o aleteonasal y la cabe1a *otando(bebés)
a disnea7+ y
Gormal dealimentaci!n,vocali1aci!n, y el %uego
#isminuci!n delapetito, tosdespués de %ugar,hiperactividad
#e%a de comer o beber, sedetiene la reproducci!nI osomnoliento y confundidoy / o gru"idos
adisneaN 0 y
:ondes de M +. en+ respiraci!nI ohabla en oracionescompletas
:uenta hasta 78en + respiraci!nI ohabla en oracionesparciales
:ondes de L 9 en +respiraci!nI o habla enpalabras sueltasI ogru"idos
Auscultaci!n Juidosrespiratoriosnormales,sibilancias nal dela e$piraci!n
Sibilanciasespiratorio
=nspiratorio y espiratoriosibilancias a los ruidosrespiratorios disminuidos
&AS totales eve 02 >oderado -++ Brave +5+0
#iagn!stico diferencial
'l asma es la causa más com<n de la tos cr!nica en ni"os, aunque los síntomas de tos,
sibilancias y disnea pueden ser los síntomas de presentaci!n para otros diagn!sticos
'l diagn!stico diferencial de sibilancias por primera ve1 es amplio y requiere una historia
clínica y física para hacer el diagn!stico adecuado Aunque la lista puede ser e$tenso, es
importante para el médico de medicina de emergencia a considerar inicialmente y
direcci!n causas de sibilancias en peligro la vida, así como reconocer las causas que
pueden necesitar una evaluaci!n adicionalDbstrucci!n parcial de la aspiraci!n de
cuerpo e$tra"o debe ser considerada en ni"os peque"os con sibilancias por primera ve1
lo que es de inicio s<bito, con antecedentes de as$ia o náuseas, y los resultados de
sibilancias unilateral Aunque en el inicio repentino, anala$ia pueden haber asociado
urticaria, así como una historia de e$posici!n a un posible alérgeno os síntomas
respiratorios asociados con la primera ve1 sibilancias en lactantes puede sugerir la
bronquiolitis?istoria del uso de inhalantes o e$posici!n puede indicar una neumonitis
química, mientras que una historia de hemoptisis puede indicar hemorragia
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pulmonar Dtras causas que amena1an la vida de sibilancias por primera ve1 incluyen la
enfermedad cardíaca y la malformaci!n, masas torácicas o masas mediastínicas 'stos
pacientes a menudo tienen antecedentes de retraso en el desarrollo, dicultades de
alimentaci!n, y los halla1gos del e$amen físico de murmullo y hepatomegalia en la
insuciencia cardiaca Sibilancias secundaria a anomalías estructurales puede presentar
con sibilancias desde su nacimiento, el fallo de me%oría en los síntomas después del
tratamiento estándar de asma, y gravedad de los síntomas que se asocia con cambiosde posici!n Eraqueomalacia o broncomalacia causada por la tráquea o bronquios
principales colapso se maniesta como tos y sibilancias Además, los síntomas causados
por traqueomalacia me%oran con el dec<bito prono y empeoran con agitaci!n o
e$citaci!n debido a aumento de las presiones intratorácicas Arco a!rtico del lado
derecho también causa la compresi!n mecánica de la vía aérea que resulta en
sibilancias 'l re*u%o gastroesofágico en los bebés pueden presentar como sibilancias
que se ve agravada por la alimentaci!n o posicionamiento infantil
os pacientes que se presentan con tos cr!nica o sibilancias que no me%ora con el
tratamiento del asma tradicionales también requieren un diagn!stico diferencial para
asegurar que el diagn!stico es correcto :ongénita subyacente, inmunol!gicas, y las
causas infecciosas se deben consideraros pacientes que se presentan con tos cr!nica,
%unto con m<ltiples infecciones respiratorias y síntomas de malabsorci!n deben ser
evaluados para la brosis quística, la discinesia ciliar primaria, y la enfermedad
cardíaca a tos cr!nica puede ser el síntoma de presentaci!n de causas infecciosas,
como la tos ferina o la tuberculosis
os padres a menudo confunden a otros síntomas de sibilancias os pacientes con los
ruidos de las vías respiratorias superiores o estridor sugieren una infecci!n viral del
tracto respiratorio superior o grupa como la causa a disfunci!n de las cuerdas vocales
es más com<n en los adolescentes y puede ser mal diagnosticada como sibilancias,
aunque es estridor inspiratorio asociado con el pecho o garganta opresi!n Eos hábito
puede presentarse como la tos cr!nica no me%ora con el tratamiento del asma
tradicional a hiperventilaci!n causa disnea que puede confundirse con el asma a
ansiedad también puede dar la sensaci!n de opresi!n en el pecho que resulta en un mal
diagn!stico de asma 5-5 Jecuadro 9 resume diagn!sticos diferenciales importantes a
considerar durante la presentaci!n de sibilancias en el servicio de urgencias
$ECUA%$O (
:ongénita 4ibrosis quística
'nsema lobar
Eraqueobroncomalacia
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Eraqueal o estenosis bronquial
4ístula traqueoesofágica
Anillo vascular
Alfa +antitripsina deciencia
Alérgica a anala$ia
Asma
Adquirido Aspiraci!n de cuerpos e$tra"os
#isplasia broncopulmonar
:ompresi!n bronquial mediastinal
Aspiraci!n recurrente
:ontagioso Cronquiolitis
a neumonía viral o bacteriana
:ardiaca =nsuciencia cardíaca congestiva
'dema pulmonar
El diagnótico diferencial de i)ilancia
a característica distintiva del asma es la respuesta a broncodilatadores o corticoides
cuando sintomático 'l conocimiento de la historia natural del asma y la respuesta al
tratamiento puede guiar a los médicos a determinar cuándo considerar diagn!sticos
alternativos as pruebas de diagn!stico o de imágenes en el pecho puede ser necesariapara ayudar a e$cluir otras causas de sibilancias o tos
a evaluaci!n diagn!stica
'$isten pocas herramientas de diagn!stico que ayudan a determinar el diagn!stico de
asma en la conguraci!n '# 'n los ni"os, el asma es un diagn!stico clínico 'studios de
diagn!stico se utili1an para ayudar a e$cluir otras causas de sibilancias o tos, para
ayudar a reconocer las presentaciones atípicas de asma, y evaluar aquellos pacientes
que no responden como se esperaba a la terapia del asma tradicional
&ulsio$imetría
a evaluaci!n clínica de la hipo$emia se basa en muchos factores 'n condiciones
!ptimas, se necesita una saturaci!n de la sangre arterial de apro$imadamente 203
antes de cianosis central es clínicamente detectable a saturaci!n de o$ígeno es un
indicador sensible de la gravedad de la enfermedad en condiciones asociadas con la
ventilaci!n / perfusi!n desa%uste como el asmaSaturaciones de o$ígeno se pueden
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utili1ar para evaluar la gravedad de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento '$acerbaciones de asma leve se asocian con saturaciones de o$ígeno
mayores que 03 Saturaciones de o$ígeno de menos de 53 + hora después del
tratamiento se correlacionan con una mayor necesidad de hospitali1aci!n 9. &or lo tanto,
la o$imetría de pulso puede ser una herramienta <til durante la gesti!n de la
planicaci!n y la disposici!n de un paciente con asma
Jadiografía de t!ra$
&ara un ni"o con asma conocida que está respondiendo como se esperaba a la terapia
tradicional, no hay pruebas que demuestren que las radiografías de t!ra$ cambian el
tratamiento del asma en los ni"os Además, no son <tiles como una rutina de traba%o en
marcha de asma en los ni"os en el servicio de urgencias 9+ os ni"os con una
e$acerbaci!n del asma aguda a menudo tienen las radiografías de t!ra$ anormales
incluyendo hiperin*aci!n, atelectasia, engrosamiento peribronquial y aumento de líquido
e$travascular 'stos halla1gos no %uegan un papel en la direcci!n de la gesti!n delpaciente o la evaluaci!n de la severidad de la e$acerbaci!n Un estudio reali1ado en
5... se anali1aron los predictores clínicos de inltrado focal en la radiografía de
t!ra$ Bru"endo y o$imetría de pulso menor o igual a 93 fue muy especíco en el
diagn!stico de neumonía en un sibilancias bebés y ni"os peque"os &or primera ve1
sibilancias, taquipnea y ebre no se asociaron con resultados de inltrado en la
radiografía de t!ra$ 95
as radiografías de t!ra$ se pueden usar para ayudar a descartar otros diagn!sticos de
las sibilancias o la tos, especialmente en pacientes con sibilancias por primera ve1 #e
aparici!n aguda, sibilancias unilateral sugiere aspiraci!n de cuerpo e$tra"o, y los
pacientes pueden mostrar hiperin*aci!n en las radiografías de t!ra$ as radiografías de
t!ra$ pueden mostrar una anomalía estructural o masa en un paciente con sibilancias
cr!nica que no responde al tratamiento broncodilatador a radiografía de t!ra$ en
pacientes que presentan in e$tremis o con insuciencia respiratoria inminente puede
ayudar a descartar complicaciones de asma, tales como neumot!ra$ o
neumomediastino, así como otras causas que contribuyen para la dicultad respiratoria,
como la infecci!n superpuesta o enfermedad cardíaca Aunque no e$isten directricesclaras, las radiografías de t!ra$ se deben considerar en los siguientes casos6 sibilancias
asimétrica, sibilancias que no responde al tratamiento broncodilatador, o pacientes que
presentan in e$tremis o con insuciencia respiratoria inminente
as mediciones de pico de *u%o espiratorio
as directrices nacionales para el tratamiento de la llamada asma para las medidas de
velocidad de *u%o espiratorio má$imo como una medida válida y reproducible de
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obstrucci!n de vía aérea y una guía para los planes de tratamiento 'llos con frecuencia
se reali1an en el entorno '# y un estudio de 5..7 mostr! que s!lo el 873 de los ni"os
elegibles para las mediciones de *u%o má$imo tuvo que intent! en el servicio de
urgencias a mayoría de los informes indican que los ni"os menores de 0 a"os no
pueden reali1ar de forma able esta maniobra, que depende esfuer1o y requiere un alto
grado de coordinaci!n 'n el mismo estudio, menos de la mitad de los pacientes tenía
una medici!n de *u%o prepico y el *u%o postpico obtenido con el tratamientobroncodilatador os ni"os con una e$acerbaci!n más grave, a %u1gar por el asma
puntuaci!n o necesidad de ingreso eran menos propensos a ser %u1gados capaces de
obtener una medici!n de *u%o má$imo 99
>ediciones de *u%o má$imo se predice en base a la edad, la talla y el se$o del
paciente os pacientes que se reali1an peri!dicamente mediciones de *u%o má$imo en
el hogar pueden saber su me%or marca personal >ediciones de *u%o má$imo se
correlacionan con el volumen espiratorio for1ado en + segundo (4'H +), aunque hay más variabilidad en
las mediciones de *u%o pico Un *u%o má$imo superior al 2.3 de lo esperado se clasica como una
e$acerbaci!n leve Un *u%o pico entre 7.3 y 2.3 es una e$acerbaci!n moderada, y
menos de 7.3 predice una e$acerbaci!n grave Eanto la medici!n de *u%o má$imo inicial
y las medidas de seguimiento pueden ayudar a la gesti!n directa y la respuesta a los
tratamientos os pacientes con un pico de *u%o inferior al 8.3 del predicho me%or
después del tratamiento '# son más propensos a recaer en el ámbito ambulatorio 'stas
medidas se suman a las medidas ob%etivas de la gravedad de la e$acerbaci!n del asma,
pero se reali1an con poca frecuencia en el servicio de urgencias
Administraci!n
os ni"os con e$acerbaciones agudas deben ser evaluados y triaged a un lugar en el
servicio de urgencias, donde la observaci!n y la reevaluaci!n frecuente pueden ser
reali1adas por el personal médico y de enfermería rápidamente Gueva evaluaci!n de los
pacientes después de cada ronda de tratamiento es el aspecto más importante en el
tratamiento de las e$acerbaciones de asma aguda 5. a mayoría de los ni"os atendidos
en el servicio de urgencias por asma no requieren ingreso hospitalario 5+ 'n 5..7,
207... ni"os en los 'stados Unidos visitaron la '# para el asma y apro$imadamente+-... ingresos hospitalarios requeridos 97 =ndependientemente de la disposici!n, el
pilar del tratamiento del asma e$acerbaci!n en la sala de emergencias son CA:,
corticoides sistémicos, y bromuro de ipratropio Un resumen de las recomendaciones de
medicamentos establecidos por el =nstituto Gacional del :ora1!n, los &ulmones y la
Sangre (G?C=) directrices se muestran en la Eabla 9
Eabla 9
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as dosis de drogas en la e$acerbaci!n del asma
%oi
Medicación %oi !ara ni*o de
un
%oi deladulto
Comentario
=nhalado CA:
AlbuterolGebuli1adorsoluci!n (.,89 mg /9 ml, +,50 mg / 9ml, 5,0 mg / 9 ml,0,. mg / m)
.,+0 mg / Og (dosismínima 50 mg) cada5. min durante 9dosis a continuaci!n,.,+0.,9 mg / Oghasta +. mg cada +7h, seg<n seanecesario, o .,0 mg /Og / h pornebuli1aci!n continua
500 mg cada5. min durante9 dosis, acontinuaci!n,5,0+. mg cada+7 h, seg<n seanecesario, o +.a +0 mg / h deforma continua
Se recomiendan S!loselectivos beta5agonistas &ara la entrega!ptima, diluir aerosoles amínimo de 9 ml a *u%o degas 8- / minUtilicenebuli1adores de granvolumen para laadministraci!ncontinua Se puede
me1clar con una soluci!nde nebuli1ador ipratropio
>#= (. mg / puP) 7- inhalaciones cada5. min durante 9dosis, entonces cada+7 h maniobra deinhalaci!n, seg<n seanecesario UtiliceH?:I a"adir máscaraen ni"os F7 y vie%os
7- inhalacionescada 5. minhasta 7 h, acontinuaci!n,cada +7 h,seg<n seanecesario
'n leve a moderadae$acerbaciones, >#=además H?: es tan eca1como la terapianebuli1ada con la técnicade la administraci!napropiada y elentrenamiento de
personal capacitadoCitolterol
Soluci!n denebuli1ador (5 mg /m)
Her dosis dealbuterolI piensa quees un medio tanpotente comoalbuterol en base demg
Her dosis dealbuterol
Go se ha estudiado en lase$acerbaciones graves deasmaGo me1clar conotros fármacos
>#= (92. mg / puP) Her albuterol >#=
dosis
Her albuterol
>#= dosis
Go se ha estudiado en las
e$acerbaciones graves deasma
evalbuterol (JAlbuterol)
Gebuli1adorsoluci!n (.,89 mg /9 ml, +,50 mg / .,0ml, +,50 mg / 9 ml)
.,.20 mg / Og (dosismínima +,50 mg)cada 5. min durante9 dosis, acontinuaci!n, desde.,.20 hasta .,+0 mg /
+,505,0 mgcada 5. mindurante 9 dosis,luego +,500 mgcada +7 h,seg<n sea
evalbuterol administradoen una mitad de la dosismg de albuterolproporciona ecacia yseguridadcomparable Go ha sido
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%oi
Medicación %oi !ara ni*o de
un
%oi deladulto
Comentario
Og hasta 0 mg cada+7 h, seg<n seanecesario
necesario evaluada por lanebuli1aci!n continua
>#= (70 mg / puP) Her albuterol >#=dosis
Her albuterol>#= dosis
&irbuterol
>#= (5.. mg / puP) Her albuterol >#=dosisI piensa que esun medio tan potentecomo albuterol enuna base de mg
Her albuterol>#= dosis
Go se ha estudiado en lase$acerbaciones graves deasma
os agonistas Sistémico (inyectado) Ceta5
a epinefrina +6+... (+ mg / m)
.,.+ mg / Og hasta
.,9 a .,0 mg cada 5.min durante 9 dosiscuadrados
.,9.,0 mg cada5. min durante9 dosiscuadrados
Ginguna venta%a probadade la terapia sistémica encomparaci!n con aerosol
a terbutalina (+mg / m)
.,.+ mg / Og cada 5.min durante 9 dosis acontinuaci!n, cada 58 h como cuadradosnecesaria
.,50 mg cada5. min durante9 dosiscuadrados
Ginguna venta%a probadade la terapia sistémica encomparaci!n con aerosol
os anticolinérgicos
'l bromuro de ipratropio
Gebuli1adorsoluci!n (.,50 mg /m)
.,50.,0 mg cada 5.min durante 9 dosis,a continuaci!n, seg<nsea necesario
.,0 mg cada 5.min durante 9 acontinuaci!n,las dosis seg<nsea necesario
&uede me1clar mismonebuli1ador conalbuterol Go debe serutili1ado comotratamiento de primeralíneaIdebe a"adirse a laterapia SACA para lase$acerbaciones
graves a adici!n deipratropio no se hademostrado paraproporcionar benecioadicional una ve1 que elpaciente es hospitali1ado
>#= (+- mg / puP) 7- inhalaciones cada5. min seg<n seanecesario hasta 9 h
- inhalacionescada 5. minseg<n sea
#eben usar con H?: y lamáscara de la cara paralos ni"os F7 y vie%os os
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%oi
Medicación %oi !ara ni*o de
un
%oi deladulto
Comentario
necesario hasta9 h
estudios han e$aminadoel bromuro de ipratropio>#= durante un má$imo
de 9 h=pratropio con Albuterol
Soluci!n denebuli1ador (cadavial de 9 mlcontiene .,0 mg debromuro deipratropio y 5,0 mgde albuterol)
+09 ml cada 5. mindurante 9 dosis, acontinuaci!n, seg<nsea necesario
9 ml cada 5.min durante 9dosis, acontinuaci!n,seg<n seanecesario
Se puede utili1ar duranteun má$imo de 9 h en elmane%o inicial de lase$acerbacionesgraves a adici!n deipratropio a albuterol nose ha demostrado paraproporcionar benecio
adicional una ve1 que elpaciente es hospitali1ado
>#= (cadabocanada contiene+- mg de bromurode ipratropio y .g de albuterol)
7- inhalaciones cada5. min seg<n seanecesario hasta 9 h
- inhalacionescada 5. minseg<n seanecesario hasta9 h
#eben usar con H?: y lamáscara de la cara paralos ni"os F7 y edad
os corticosteroides sistémicos
&rednisona
>etilprednisolonaprednisolona
+5 mg / Og en 5
dosis divididas(má$imo 8. mg / d)hasta que el &'4 es el2.3 del predicho ome%or marca personal
7.-. mg / día
en + o 5 dosisdivididas hasta&'4 alcan1a el2.3 delpredicho ome%or marcapersonal
&ara pacientes
ambulatorios QestallidoQ,utilice 7.8. mg en uno o5 dosis divididas de totalde +.0 d en adultos(ni"os, +5 mg / Og / díamá$imo 8. mg / díadurante 9+. d)
Gotas6
Go hay ninguna venta%a conocida para dosis más altas de corticosteroides en las
e$acerbaciones de asma severa, ni es ninguna venta%a para la administraci!nintravenosa en comparaci!n con la terapia oral proporcionada tiempo de tránsito
gastrointestinal o absorci!n no se ve afectada
'l curso total de corticosteroides sistémicos para una e$acerbaci!n del asma que
requieren una visita '# o la hospitali1aci!n puede durar de 9 a +. días &ara los cursos
de corticosteroides de menos de + semana, no hay necesidad de disminuir la dosis &ara
los cursos un poco más largos (por e%emplo, hasta +. días), probablemente hay
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necesidad de disminuir, especialmente si los pacientes están tomando simultáneamente
=:S
=:S se puede iniciar en cualquier punto en el tratamiento de una e$acerbaci!n del asma
Abreviaturas: >#=, inhalador de dosis medidaI 4'>, el *u%o espiratorio
má$imoI cuadrados, subcutáneaI H?: con válvula cámara de retenci!n
Desde Gacional del :ora1!n, los &ulmones y la Sangre '$perto informe del Brupo
'special 96 directrices para el diagn!stico y tratamiento del asma #epartamento deSalud y Servicios ?umanos, =nstitutos Gacionales de Salud, =nstituto Gacional del
:ora1!n, los &ulmones y la Sangre 5..2 G=? G<mero de &ublicaci!n .-07-8
un ni"os L +5 a"os de edad
D$ígeno
os ni"os, y especialmente los bebés, tienen riesgo de insuciencia respiratoria y
desarrollan hipo$emia más rápidamente que los adultos &or lo tanto, el monitoreo de la
saturaci!n de o$ígeno es necesario +5.90 &autas del G?C= recomiendan la administraci!n
de o$ígeno para mantener saturaciones de más del .3 (más del 03 en las mu%eres
embara1adas y en pacientes que tienen enfermedad cardiaca coe$istente) Sa o 5 debe
ser monitoreado hasta que se ha producido una clara respuesta a la terapia
broncodilatadora + =ndiscriminado de o$ígeno de alto *u%o pesar de las buenas
saturaciones puede conducir a resultados más pobres
+AC
SACA es el tratamiento más eca1 de aliviar el broncoespasmo y revertir la obstrucci!nde las vías respiratorias 'l SACA más utili1ado en los 'stados Unidos es el albuterol
medicamentos selectivo beta5 92 A través de sus efectos simpaticomiméticos, que
e%erce efectos broncodilatadores rela%ando el m<sculo liso de las vías respiratorias y así
aliviar el broncoespasmo os efectos secundarios son la me%ora de la producci!n de
agua de las glándulas mucosas bronquiales y me%ora de la depuraci!n mucociliar
Albuterol está disponible en 5 formas6 albuterol o levalbuterol Albuterol es una me1cla
0.60. de enanti!meros J y Senanti!meros 'l Jenanti!mero es farmacol!gicamente
activo y muestra la uni!n a los receptores beta5 que el enanti!mero S más potente 'l
Senanti!mero es farmacol!gicamente inactivo, tiene una vida media de eliminaci!n más
larga, y puede inducir broncoespasmo parad!%ico, lo que contribuye a la irritaci!n de las
vías respiratorias 5. levalbuterol compuesto e$clusivamente por el Jenanti!mero y se
cree que proporcionan benecios má$imos broncodilatadores y para minimi1ar los
efectos secundarios adversos, incluyendo taquicardia e hipopotasemia 5. 9- 9 os
estudios han mostrado resultados mi$tos, con algunos ensayos muestran benecios en
la funci!n pulmonar, reducci!n de tasa de ingreso hospitalario, y los efectos secundarios
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reducidos, mientras que otros estudios no han mostrado ninguna diferencia 5. 9 7. 7+
75 79 77 70 as directrices actuales no recomiendan usar un solo lugar de la otra
Albuterol tiene 5 mecanismos comunes de la entrega6 a inhaladores de dosis medida
(>#=) con un espaciador o soluci!n nebuli1ada normalmente a través de peque"os
vol<menes constantes nebuli1adores de chorro de salida (SHG) Un nuevo mecanismo de
entrega es tratamientos con nebuli1ador accionados por la respiraci!n, que son
nebuli1adores que inician la producci!n de aerosoles con el inicio de la inhalaci!n, lo que
limita la pérdida de aerosol durante la e$halaci!n Un estudio de control aleatorio
reali1ado en el servicio de urgencias encontr! que un nebuli1ador me%orado la
puntuaci!n clínica de asma accionado por la respiraci!n, disminuci!n de la frecuencia
respiratoria, y la disminuci!n de los ingresos hospitalarios, pero no afect!
signicativamente la duraci!n de la estancia en el servicio de urgencias 78 'n asma
leve a moderada, un >#= con espaciador se ha demostrado que ser al menosequivalentes, si no me%or, en la ecacia de un nebuli1ador y es más rentable 5. 72 7-
7 0. 0+ os factores que in*uyen mecanismo de suministro incluyen la cooperaci!n del
paciente, la respuesta al tratamiento a través de >#=, la gravedad de la e$acerbaci!n, y
los protocolos locales 5. ni"os de menos de 57 meses de edad se cree que tienen un
momento más difícil con >#= y el espaciador Sin embargo, un ensayo doble ciego,
aleatori1ado y controlado con placebo clínica por #elgado et al 05 demostraron que >#=
con espaciadores puede ser tan eca1 como los nebuli1adores en el tratamiento '# de
sibilancias en ni"os de 5 a 57 meses de edad Dtro estudio doble ciego, aleatori1ado de
equivalencia de >#= con espaciador versus tratamiento nebuli1ador en ni"os de +5 a 8.
meses de edad se encontr! que la ecacia del salbutamol administrado a través de >#=
y el espaciador fue equivalente al nebuli1ador 09 'l tipo de sistema de administraci!n
utili1ado puede ser determinada por la política de la instituci!n, así como la preferencia
proveedor y comodidad
Albuterol se puede administrar como terapia intermitente cada 5. minutos (hasta 9
dosis) o de manera continua durante una hora, dependiendo de la gravedad Jespuesta
a la medicaci!n en la reevaluaci!n determina más frecuencia Eras la reevaluaci!n, Sabase puede administrar por >#= y el espaciador, 5 a 7 inhalaciones, continuos o espaciados
a cada hora basa en la gravedad (4ig 5) o puntuaci!n de asma Albuterol administrado a
través de nebuli1ador se puede dar en .,+0 a .,9 mg / Og con un mínimo de 5,0 mg y un
má$imo de 0 mg 'l volumen de albuterol se diluye con soluci!n salina normal para un
total de 0 ml de *uido de máscara por nebuli1ada 5. :on la nebuli1aci!n continua, la
dosis recomendada de albuterol es .,0 mg / Og / h con la dosis total por hora que no
e$ceda de +. a +0 mg / h + 5. Apro$imadamente el 53 a +.3 de albuterol dada por el
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tratamiento nebuli1ado alcan1a el pulm!n Un >#= da . g / puP, pero la entrega se
considera que es más eciente
os efectos secundarios de albuterol son comunes, pero menor en severidad a
taquicardia sinusal es el efecto secundario más com<n, pero rara ve1 causa problemas
serios Dtros efectos cardiovasculares incluyen palpitaciones, hipertensi!n y, rara ve1,
arritmias ventriculares 'fectos secundarios en el sistema nervioso central sonsecundarias a la estimulaci!n e incluyen temblores, hiperactividad y náuseas con
v!mitos 'fectos secundarios metab!licos incluyen hipopotasemia e hiperglucemia os
niveles de potasio en suero peri!dicas deben ser controlados con el uso continuo a largo
pla1o del tratamiento SACA
os corticosteroides sistémicos
'l desarreglo siol!gico predominante en el asma es la in*amaci!n de las vías
respiratorias y los corticosteroides son algunos de los pilares del tratamiento os
glucocorticoides suprimen la producci!n de citoquinas, factor estimulante de colonias de
granulocitos y macr!fagos, y la activaci!n de !$ido nítrico sintasa inducible (todos los
componentes importantes de las células in*amatorias subyacentes), disminuir la
producci!n de mucosa de las vías respiratorias, y atenuar la permeabilidad
microvascular 5+ as directrices indican que el uso de esteroides en la e$acerbaci!n del
asma cuando el paciente no responde por completo a un tratamiento beta agonista
inhalado, incluso si el paciente está teniendo una e$acerbaci!n leve+
oscorticosteroides sistémicos han demostrado que disminuye la necesidad de ingreso en el
hospital, así como la duraci!n de la estancia 5.070008 Una serie de tiempo de prueba en la
iniciaci!n de la enfermera de los esteroides sistémicos orales en triage controlada para
moderada a severa e$acerbaci!n del asma en ni"os de 5 a +2 a"os de edad mostr! una
me%oría clínica anterior, disminuci!n de las tasas de ingreso hospitalario, y el tiempo
antes de descargar en esteroides tria%eadministrados en comparaci!n con la
administraci!n de corticosteroides orales sistémica tras la evaluaci!n del médico 02
os corticosteroides sistémicos pueden administrarse por vía oral o intravenosa osestudios han demostrado que los efectos de (=H) esteroides orales e intravenosos son
equivalentes 920-Henta%as de la dosicaci!n oral incluyen la facilidad de administraci!n y
reducido el coste'steroides =H se indican cuando un paciente no puede tolerar la
medicaci!n oral, es demasiado enfermo para tomar la medicaci!n oral, o tiene
problemas intestinales que afectan la absorci!n de la medicaci!n +5.90 os pacientes que
vomitan los 9. minutos de una dosis oral deben tener la dosicaci!n repetida 92 os
efectos secundarios de los corticosteroides sistémicos son más frecuentes en el ni"o
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críticamente enfermo a causa de la duraci!n y la dosis de la medicaci!n, e incluyen la
hiperglucemia, la hipertensi!n, y en ocasiones agitaci!n relacionada con la psicosis
inducida por esteroides
os corticosteroides sistémicos empie1an a e%ercer su efecto en + a 9 horas y alcan1ar el
má$imo efecto dentro de 7 a - horas 5+ &rednisona o prednisolona oral se administra a
una dosis de + a 5 mg / Og una ve1 al día (má$imo de 8. mg / d),5.08.
típicamente de 9a 0 días 'l curso total de corticosteroides sistémicos para una e$acerbaci!n del asma
que requieren una visita '# de la hospitali1aci!n puede durar más tiempo &ara los
cursos de corticosteroides de menos de + semana, no hay necesidad de disminuir la
dosis &ara los cursos un poco más largos (por e%emplo, hasta +. días), probablemente
hay necesidad de disminuir, especialmente si los pacientes están tomando
simultáneamente =:S + 'steroides =H se pueden dar como metilprednisolona, 5 mg / Og /
d 5+ Una alternativa a la prednisona es de$ametasona a de$ametasona se absorbe
bien por vía oral y tiene la misma biodisponibilidad que cuando se administra por vía
parenteral, con la acci!n de una duraci!n de hasta 25 horas después de una sola
dosis 8+ os estudios sugieren que un curso de 5 días de de$ametasona oral a una dosis
de .,8 mg / Og al día (má$imo +8 mg) es tan eca1 y bien tolerado como un curso de 0
días deprednisona oral en adultos y ni"os 5.858987Además, Rureshi y sus colegas sesenta y
cinco encontr! que 5 dosis de de$ametasona oral tenían menos efectos secundarios con
una ecacia similar y un me%or cumplimiento en comparaci!n con 0 dosis de prednisona
oral en ni"os con asma aguda as altas dosis de =:S pueden considerarse en con%unto
con corticosteroides orales en el servicio de urgencias os datos sobre =:S utili1an en
ni"os son inconsistentes y pueden ser el resultado de la dosicaci!ninconsistencia +88 Un ensayo que inform! una mayor ecacia de los corticosteroides
orales utili1a una sola dosis alta de un =:S (5 mg de *uticasona), mientras que un ensayo
dando m<ltiples dosis de budesonida (+,5 mg en total) informaron una mayor ecacia de
la vía inhalatoria 828- Aunque los datos son indicativos, un metaanálisis concluy! que la
evidencia era insuciente para establecer conclusiones rmes 8 =:S en la gesti!n '# de
e$acerbaciones de asma aguda actualmente no se recomiendan como un reempla1o de
corticosteroides sistémicos orales debido a la falta de ecacia cuando se utili1a solo
'l bromuro de ipratropio
'l bromuro de ipratropio, un agente anticolinérgico, también se utili1a en el tratamiento
de la e$acerbaci!n de asma severa =pratropio promueve la broncodilataci!n sin inhibir el
aclaramiento mucociliar, como con la atropina Eambién act<a como un
parasimpaticolítico, antagoni1ar los efectos de la acetilcolina y en <ltima instancia
alterar la contracci!n del m<sculo liso bronquial5+ Adici!n de m<ltiples dosis altas de
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bromuro de ipratropio (soluci!n nebuli1ador .,0 mg u - bocanadas de >#= en adultosI
soluci!n nebuli1ador ,50.,0 mg o 7- inhalaciones de >#= en los ni"os) a un SACA
selectiva produce broncodilataci!n adicional, lo que resulta en un menor n<mero de
ingresos hospitalarios, particularmente en los pacientes que tienen obstrucci!n del *u%o
aéreo grave +2529 Se puede administrar cada 9. minutos durante un má$imo de 9
dosisos efectos adversos más comunes son sequedad de boca, sabor amargo,
enro%ecimiento, taquicardia y mareos 5+ Sin embargo, debido a la incapacidad deatravesar las membranas desde el pulm!n a la circulaci!n sistémica, no hay ning<n
efecto signicativo en el sistema sistémico, incluyendo la frecuencia cardíaca, incluso en
dosis altas 9227
íquidos =H
os ni"os que se presentan con la e$acerbaci!n de asma grave o potencialmente mortal
menudo se deshidratan secundaria a la ingesta oral deciente, así como el aumento de
las pérdidas insensibles de aumento de la ventilaci!n minuto a reanimaci!n con
líquidos adecuada es necesarioI sin embargo, se debe tener cuidado en evitar la
sobrehidrataci!n, que puede colocar a estos ni"os en riesgo de edema pulmonar
secundaria a la permeabilidad microvascular, aumento de la poscarga del ventrículo
i1quierdo, y la migraci!n de *uido alveolar asociada con el proceso de pulm!n
in*amatoria 5+ Jutas orales de hidrataci!n son preferibles a e$cepci!n de las
e$acerbaciones con la posibilidad de la asistencia respiratoria no invasiva o intubaci!n
endotraqueal +
Sulfato de magnesio
'l sulfato de magnesio es un broncodilatador que se debe utili1ar en el asma grave 'l
sulfato de magnesio act<a a través de su papel como un antagonista del calcio, en
<ltima instancia, la inhibici!n de la contracci!n del m<sculo liso de calcio mediada y
facilitar la broncodilataci!n 5+Jecomendaciones para el uso de sulfato de magnesio =H
incluyen aquellos cuyos 4'H + no me%ora a más del 8.3 de lo previsto en + hora después
de la terapia, 8. e$acerbaciones que permanecen en la categoría severa después de +
hora de terapia convencional intensiva, o asma potencialmente mortal+
Se hademostrado la me%ora de las puntuaciones de asma clínica con efectos secundarios
mínimos 5.2028 Eambién es barato, fácilmente administrado por vía intravenosa, y bien
tolerado 92 Un estudio aleatori1ado de control también mostr! que el tratamiento con
sulfato de magnesio =H en la primera hora de la hospitali1aci!n en ni"os de 5 a +0 a"os
clasicado como asma aguda grave tenido un requerimiento reducido de soporte de
ventilaci!n mecánica y tenía un corto U:=& y la estancia hospitalaria estadísticamente
signicativa 22 Sin embargo, no todos los estudios individuales han encontrado
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resultados positivos +2-2-. 'l tratamiento no tiene ning<n valor aparente en los pacientes
con e$acerbaciones de menor gravedad, y un estudio encontr! que el sulfato de
magnesio =H me%or! la funci!n pulmonar s!lo en pacientes cuya 4'H inicial + fue inferior
al 503 previsto, y el trato no me%or! las tasas de ingreso hospitalario -+ Si se administra,
una dosis <nica =H, de 50 a 20 mg / Og (má$imo de 5 g) sulfato de magnesio se puede
administrar más de 5. a 9. minutos +5.90
Gebuli1ada de magnesio también está disponible Un reciente metaanálisis de los 8
ensayos sugiere que el uso de sulfato de magnesio nebuli1ado en combinaci!n con SACA
puede dar lugar a nuevas me%oras en la funci!n pulmonar Una revisi!n :ochrane
encontr! que + estudio de 9 ensayos sugiri! la posible me%ora de la funci!n pulmonar en
los pacientes con e$acerbaciones graves (4'H + F0.3 del valor te!rico) Sin embargo, la
heterogeneidad entre los ensayos impidi! conclusiones denitivas Además, actualmente
no e$iste una buena evidencia de que inhala >gSD7 se puede utili1ar como un sustituto
para inhalado SACA :uando se utili1a, además de inhalado SACA (con o sin ipratropio
inhalado), actualmente no e$iste una clara evidencia general de la funci!n pulmonar
me%ora o ingresos hospitalarios reducidos -5 Sulfato de magnesio inhalado se puede
utili1ar como un diluyente en lugar de soluci!n salina normal (generalmente 5,0 ml de
una soluci!n / 50. mmol) combinado con albuterol y bromuro de ipratropio en la
misma máscara5.-5 os niveles de magnesio no necesitan ser monitoreados si se
administra una dosis + hora, pero se pueden seguir si se consideran dosis
repetidas 92 os efectos secundarios incluyen la hipotensi!n, depresi!n del sistema
nervioso central, debilidad muscular y rubor os efectos secundarios más graves
incluyen arritmias cardíacas, incluyendo bloques completos al cora1!n, insucienciarespiratoria causada por debilidad muscular grave y parada cardiorrespiratoria s<bita,
pero estos son por lo general en la %aci!n de los niveles de magnesio muy alto en suero
=H beta agonista
=H y la administraci!n subcutánea de agonistas beta en el tratamiento del asma aguda
grave son controvertidos Se ha postulado que los ni"os que se presentan con la
e$acerbaci!n del asma aguda grave no se benecian de forma !ptima de la terapia
inhalada SACA debido a la incapacidad de la medicaci!n para penetrar en las víasrespiratorias estrechadas -9 a administraci!n sistémica de un agonista beta puede
ayudar a dilatar las vías respiratorias obstruidas y me%orar la ecacia de los agonistas
beta inhalados en la e$acerbaci!n asmática graveUn estudio doble ciego, aleatori1ado y
controlado estudio en Australia mostr! una me%oría más rápida en los pacientes que
recibieron un solo bolo de albuterol =H, además de albuterol nebuli1ado que en los que
recibieron albuterol nebuli1ado solo 92-7
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Eerbutalina =H, un selectivo beta5 agonistas, está disponible en los 'stados Unidos por =H
o subcutánea &uede ser utili1ado en ni"os que no tienen acceso =H como un
complemento de la inhalado SACA a administraci!n subcutánea es .,.+ mg / Og / dosis
con una dosis má$ima de .,9 mg 'sta dosis puede repetirse cada +0 a 5. minutos para
un má$imo de 9 dosis Eerbutalina =H se inicia con una dosis de carga de +. g / Og
durante +. min seguido de infusi!n continua a .,+ a +. mg / Og / min os efectos
secundarios incluyen un riesgo de isquemia miocárdica causada por la actividadselectiva agonista beta 'ntre el +.3 y el 0.3 de los asmáticos se han incrementado los
niveles de troponina = durante la terapia terbutalina Sin embargo, los datos son
limitados y el seguimiento de las en1imas cardíacas especíca (fosfoquinasa creatina o
troponina) pueden ser de valor en los ni"os que reciben más de + dosis de terbutalina 5+
Agonistas beta no selectivos tales como efedrina, epinefrina, isoproterenol y rara ve1 se
utili1an debido a su perl de efectos del lado de alta y disponibilidad de =H más selectiva
o agentes subcutáneos 5+ as pautas del G?C= no recomiendan el uso de isoproterenol
=H en el tratamiento del asma, debido al peligro de to$icidad miocárdica -0
'n la actualidad, las pautas del G?C= no considerar la terapia beta agonista sistémica
para tener venta%a en comparaci!n con SACA inhalado + Un metaanálisis de abordar
esta cuesti!n lleg! a la conclusi!n de que no había evidencia que apoya el uso de
agonistas beta =H en comparaci!n con la administraci!n en aerosol en el tratamiento del
asma aguda grave -8 os datos también son escasos en el benecio de la adici!n de un
beta5 agonista =H a la terapia nebuli1ada en dosis altas -7 Sistémicos agonistas beta5
deben ser considerados solamente en pacientes con e$acerbaciones de asmapotencialmente mortales que no han respondido a la má$ima terapia inhalada y
corticosteroides sistémicos 92
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Antagonistas de los receptores de leucotrienos (AJE) (monteluOast, 1arluOast) han
demostrado que disminuye los síntomas de leve a moderada las e$acerbaciones del
asma 5. Hías de leucotrienos se activan en el asma aguda, como se muestra en los
aumentos de la e$creci!n urinaria de leucotrienos-2---
EJAs bloquean la producci!n deestos mediadores naturales que están implicados en la broncoconstricci!n 92 EJAs se
considera que tienen potencial benecio aditivo en combinaci!n con corticosteroides
inhalados SACA y '$iste alguna evidencia en la literatura de adultos que la
administraci!n =H puede ser eca1 en el asma aguda, grave 5.-2y esto puede ser otra vía
de broncodilataci!n rápida en el asma en peligro la vida + A, doble ciego, aleatori1ado,
estudio piloto de grupos paralelos de =H monteluOast frente a placebo en adultos con
moderada a severa e$acerbaci!n del asma mostraron una me%oría signicativa en el
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4'H + dentro de los +. minutos de la administraci!n de monteluOast Eambién hubo una
tendencia hacia la reducci!n del uso de agonistas beta inhalados en comparaci!n con el
placebo-2 Aunque ahora se está estudiando su papel en el asma aguda, hay datos
sucientes para recomendar como un posible tratamiento complementario +
?elio$
?elio$, una me1cla de helio y o$ígeno (-.3 de helio / 5.3 de o$ígeno), es menos denso
que el aire y me%ora la resistencia del *u%o de aire en las vías respiratorias peque"as
mediante la reducci!n de *u%o turbulento y me%orar el *u%o de gas laminar, . aumentar
la eliminaci!n del di!$ido de carbono, lo que aumenta el *u%o espiratorio, la disminuci!n
del traba%o respiratorio, y la me%ora de la deposici!n de partículas de medicamento en
aerosol en los segmentos pulmonares distales +59 Sin embargo, hipo$emia es uno de
los límites de esta terapia 92 Una revisi!n :ochrane concluy! que las pruebas e$istentesno apoyan el uso terapéutico de salbutamol helio$ impulsado en todos los pacientes que
acuden al servicio de urgencias con el estado asmático Sin embargo, la revisi!n s!lo
incluy! 9 ensayos pediátricos con un total de -5 pacientes 7 #e ellos, un estudio
controlado prospectivo, aleatori1ado, simple ciego reali1ado por Kim y sus colegas 0en
ni"os de 5 a +- a"os de edad con asma moderada a severa mostr! que la entrega de
albuterol nebuli1ado continuamente por helio$ temprano en el curso de la atenci!n se
asoci! con un mayor grado de me%oría clínica de la entrega por el o$ígeno Eambién hubo
una diferencia estadísticamente signicativa en las tasas de descarga en el punto de
tratamiento de +5 horas entre los dos grupos Sin embargo, no hubo diferencia
estadísticamente signicativa en la descarga '# o las tasas de ingreso U:=& Dtros
estudios pediátricos han demostrado que no hay ning<n benecio clínico en
comparaci!n con la terapia estándar en el tratamiento inicial del asma de moderada a
grave en el servicio de urgencias, + Eampoco hubo una disminuci!n de la estancia
hospitalaria o el tiempo para la me%oría clínica . 'n este momento, helio$ debe
considerarse en pacientes con asma potencialmente mortal o los que se considera que
tienen asma severa después de + hora de la terapia convencional +
Hentilaci!n mecánica no invasiva
a mortalidad en ni"os con ventilaci!n mecánica con asma potencialmente mortal se
incrementa en comparaci!n con los ni"os que no necesitan ventilaci!n
mecánica Hentilaci!n con presi!n positiva no invasiva (G=&&H) es una alternativa a la
ventilaci!n mecánica convencional y se utili1a en 93 a 03 de los ni"os asmáticos
críticamente enfermos 5+ HG= se considera que es una medida temporal que puede
ayudar a evitar la intubaci!n y me%orar los resultados en ni"os con estado
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asmático 5.82-+.. Una revisi!n :ochrane destac! un ensayo que mostr! el benecio
de la HG= en las tasas de hospitali1aci!n, el n<mero de pacientes dados de alta, 4'H +,
capacidad vital for1ada, y las tasas respiratorias en comparaci!n con el tratamiento médico solo Sin embargo, todavía llegaron a
la conclusi!n de que los datos eran insucientes y que G=&&H era todavía la terapia
controversial en el asma grave +.+ >ás recientemente, varios ensayos pediátricos han
demostrado HG= ser bien tolerado, seguro y tener un mínimo de complicaciones en los
pacientes pediátricos 2+.5+.9 Un reciente estudio también mostr! que la ventilaci!n conpresi!n positiva de dos niveles de las vías respiratorias, una forma de HG=, fue bien
tolerado en pacientes pediátricos que pesen menos de 5. Og sin mayores
complicaciones, incluyendo la muerte o neumot!ra$ +.7 HG= en el paciente pediátrico
requiere equipo pediátrico especíco (máscara, ventilador), y los terapeutas respiratorios
pediátricos que puede supervisar el circuito +.7 Si HG= está disponible, un %uicio puede
estar %usticada antes de la instituci!n de la ventilaci!n mecánica convencional
a intubaci!n
a intubaci!n traqueal en el mane%o de la e$acerbaci!n del asma es absolutamente
indicado para pacientes que se presentan con la apnea o coma + Sin embargo, la
intubaci!n se debe considerar seriamente por las siguientes condiciones6 hipo$emia
refractaria, acidosis respiratoria signicativa que no responde a la
farmacoterapia, 5+ empeoramiento del estado mental, 92 y agotamiento + Db%etivos de
ventilaci!n deben incluir el mantenimiento de la o$igenaci!n adecuada, lo que permite la
hipercapnia permisiva (acidosis respiratoria moderada), y el a%uste de la ventilaci!n
minuto (presi!n má$ima, volumen tidal, y la tasa) para mantener un p? arterial de2,5 as estrategias deben tratar de minimi1ar la hiperin*aci!n y el aire de captura, lo
que se puede lograr mediante el uso de tasas de ventilaci!n lentos con prolongada fase
de espiraci!n, mínima presi!n al nal de la espiraci!n, y el tiempo inspiratorio
corto Además, el a%uste al ventilador tasa, tiempo inspiratorio y espiratorio, o presi!n
positiva espiratoria nal se pueden hacer para facilitar el pleno de caducidad entre las
respiraciones
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