asma bronquial i

ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

CIENCIAS CLINICAS DE PEDIATRÍA E INFECTOLOGIA

¿QUÉ ES EL ASMA?

• El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por una obstrucción generalizada y variable de las mismas, reversible de manera espontánea o después del tratamiento.

• El asma es una enfermedad respiratoria cronica que se caracteriza por episodios recurrentes de:

- Sibilancias

- Dificultad respiratoria

- Obstrucción reversible de la via aerea

ETIOLOGIA• G e n e t i c a

Cromosomas relacionados con la

atopia

5q, 6p, 11q, 12q

Expresión de IL-3, IL-4

Aumento de IgE

(GPRA, SPINK5, DPP10)

• A m b i e n t a l

Contacto con alergenos

Infecciones frecuentes

Contaminantes

ambientales-aereos

Humo de tabaco

DISPARADORES DEL ASMA

PACIENTE CON ASMA

Alergeno

Contaminación

Virus

Cigarro

Ejercicio

• En aproximadamente el 80% de los pacientes la

enfermedad inicia antes de los 6 años, pero solo una

minoria tendra asma persistente.

Factores de riesgo – Asma persistente• Asma en los progenitores• Alergia- ATOPIA

Dermatitis atopica

Rinitis alergica

Alergia a alimentos• Infección respiratoria inferior grave• Genero masculino• Peso bajo al nacer• Exposición al humo de tabaco ambiental

PATOGENIAAntigeno

Vias respiratorias

Celula

Dendritica

Fagocita

Procesa

Presenta MHC-II

IL-1Proliferación de

mastocitos y eosinofilos

TCR

LTh

Th1

IL-2

Interferón gamma

Th2 RANTES

IL-3

IL-5

IL-9

TNF

IL-4 LB IgE

PATOGENIA

IgE1.Bloqueo de receptores

2.↑ la entrada de Ca2+ a las celulas

3.Liberación de mastocitos

El ↑ en su liberación

1.Liberación de histamina

2.Liberación de serotonina

3.Estimulación del vago

4.Liberación de proteinas granuladas

5.Reclutamiento de eosinofilos

PATOGENIA↑ AMPc

Broncoconstricción

↑ Permeabilidad vascular

Edema

Histamina y

Serotonina

1

↑ Producción de moco

↑ Permeabilidad vascular

↑ Reclutamiento de eosinofilos

↑ Broncoconstricción

Vago2

Proteinas granuladas

3 •Proteina basica mayor

•ProteOOEDna cationica eosinofilica

•Peroxidasa eosinofilica

Reclutamiento de eosinofilos

4

↑ Producción de leucotrienos

PATOGENIAI N F L A M A C I Ó N

Remodelado bronquial

Caracterizado por

•Engrosamiento de la membrana basal

•Hipertrofia de glandulas mucosas

•Hiperplasia de celulas caliciformes

•↑ En el numero de vasos sanguineos

•↑ Permeabilidad vascular

Pared normal Pared remodelada

FISIOPATOLOGIA• Fisiologicamente estos cambios se manifiestan por una

Triada clinicohistologica

1.Broncoespasmo

2.Edema

3.Hipersecreción

Vía aérea

mastocito Cel Th2

Histaminaleucotrienos

IL4IL5

quimiocinas

migración

Prolongan la vida

Activacióncitocinas

endotelio

Proteínas granularesde leucotrienos

Eosinofilo

sangre

Daño

adhesión

Medula ósea

selectina

Antígeno

N Engl J Med 2001; 344:350-362

Descamación

MANIFESTACIONES CLINICASEl asma clinicamente se caracteriza por la triada

• Tos Frecuentemente es seca e intermitente De aparición nocturna con ausencia de sintomas diurnos

• Sibilancia Sinonimo clinico del asma Son audibles al pasar aire a traves de una via estrecha Se encuentra en espiración* Durante la crisis pueden ser audibles a distancia

• Disnea Solo referida como tal en niños mayores, en

niños pequeños es pb que solo refieran dolor

toracio intermitente e inespecifico.

¿PORQUÉ LA VARIACIÓN CON EL RITMO CIRCADIANO?

• Cambios neurohormonales ↓ cortisol y epinefrina

• ↑ del tono vagal

• ↓ de receptores ß2

• ↑ de mediadores - eosinofilos

• ↓ de actividad mucociliar• Hipoventilación nocturna• ↑ de la capacidad funcional residual• Respuesta a alergenos presentes en

la habitación

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Sintomas de vias aereas superioresSolo en caso de asociacion de rinitis

(↑ frecuente), sinusitis o polipos con asma.

•Ligero prurito en nariz, laringe, faringe.

•Rinorrea hialina

•Sensación de plenitud facial

•Etc.

EXPLORACIÓN FISICA• INSPECCIÓN.-Fascies disneica

Cianosis Respiración rapida y superficial Signos de dificultad ventilatoria Uso de musculos accesorios de la respiración

• Palpación.- Aumento del diametro A-P

↓ Vibraciones vocales

• Auscultación.- Politaquipnea

Sibilancias inspiratorias-espiratorias Prolongación de la fase espiratoria Hipoventilación Crepitantes espiratorios Silencio toracico

Se integra un sindrome de rarefación pulmonar

Suele ser normal

cuando no hay crisis

DIAGNOSTICO

• Antecedentes Familiares de asma y atopias.

• Antecedentes personales de sibilancias episódicas, tos, disnea, opresión torácica y aumento en secreciones nasales.

• Particularmente síntomas episódicos y que empeoran en la noche.

HISTORIA CLINICA

DIAGNOSTICO

• Leucocitosis - Eosinofilia• Niveles sericos de IgE ↑• Pruebas de alergia

(prueba epicutaneo o RAST)• Microscopia de esputo

Eosinofilos

Cuerpos de creola

Espirales de Curshmann

Cristales de Charcott-Leyden• Gasometria

Hipocapnia/Hipoxemia

Acidosis respiratoria

LABORATORIOS

DIAGNOSTICO• Rx de torax

Signos de hiperinsuflación pulmonar

Horizontalización de costillas

↑ de longitud de espacios intercostales

Hiperlucidez toracica

Abatimiento de diafragma

↑ de la trama bronquial

Corazón en gota

GABINETE

DIAGNOSTICO• Espirometria

Es el estudio Gold standar para

el Dx de asma

Criterios diagnosticos de asma

1.Limitacion del flujo aereo

VEMS bajo (% del valor normal

predicho)

Cociente VEF1/CVF <80%

2.Respuesta broncodilatadora (a ß2

-agonistas inhalados)

Mejora del VEF1 > 12%

3.Provocación con ejercicio

Empeoramiento de VEF1 > 15%

GABINETE

SINTOMAS SINTOMAS

NOCTURNOS

FUNCION PULMONAR

Intermitente < 2 veces por semana

Exacerbaciones breves < 2 veces al mes

VEF1 ó FEM >80%

Variabilidad del FEM < 20%

Persistente leve

> 2 veces a la semana pero < una vez al día,

Exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias

> 2 veces al mes

VEF1 ó FEM >80%

Variabilidad del FEM 20-30%

Persistente moderada

Diarios, uso de B2, inhalados de acción

corta.

Exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias

> De una vez a la semana

VEF1 ó FEM >60 pero < de 80%

Variabilidad del FEM más de 30%

Persistente severa

continuos, limitada actividad física, y hay

exacerbaciones frecuentes

frecuenteVEF1 o FEM < 60% de lo

pronosticado variabilidad del FEM >30%

CLASIFICACIÓN por GRAVEDAD

Fuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA

CLASIFICACIÓN – GINA- CONTROL(Global Initiative for Asthma)

Característica ControladaControlada

parcialmente Sin control

Sintomas diurnos < 2 x semana > 2 x semana

> 3 caracteristicas de asma con

control parcial que se presenta en

cualquier semana

Limitacion de actividades

Ninguna Presente

Sintomas nocturnos

Ninguna Presente

Necesidad del inhalador de

rescate

2 x semana o menos

> 2 x semana

Funcion pulmonar (PEF o VEF1)

Normal > 80% de lo

predicho o el mejor resultado personal

Exacerbaciones Ninguna > 1 por año1 en cualquier

semanaFuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA

CLASIFICACIÓN de crisis asmatica por gravedad

Parámetro Leve Moderado Severo Paro

Disnea Caminar Hablar En reposo

Habla en: Oraciones Frases Palabras

Estado de alerta Orientado Agitado Agitado Somnoliento

F. Respiratoria Aumentada Aumentada > 30/ min

Retracciones No Usualmente UsualmenteMovimiento paradójico

Sibilancias Moderadas Severas Severas Ausentes

Pulso/min <100 100-120 >120 Bradicardia

FEP posterior (broncodilatador)

> 80% 60-80% <60%

PaO2 Normal >60mm Hg <60%

PaCO2 <45 mm Hg <45 mm Hg >45 mm Hg

SaO2% >95% 91-95% <90%

Fuente: Concenso Mexicano de Asma y GINA

TRATAMIENTO

• Las guias de la NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program)

describen cuatro componentes para un Tx optimo.

1.Evaluación y control

periodico

2.Control de los factores que

contribuyen a la gravedad

3.Farmacoterapia

4.Educación del paciente

TRATAMIENTOFARMACOTERAPIA

Clasificación de medicamentos

Aliviadores o de rescate

•ß2 agonistas de acción corta

•Anticolinergicos inhalados

•Ciclo corto de glucocorticoides

Controladores o de mantenimiento

•Antiinflamatorios no esteroideos

•Glucocorticoides inhalados

•ß agonistas inhalados de acción larga

•Modificadores de leucotrienos

•Glucocorticoides orales

•Terapia anti IgE

Episodios agudos de broncoespasmo

Asma persistente de leve a moderada

TRATAMIENTO• Enfoque escalonado

• Regla de los 3

Si tiene síntomas de asma o precisa

medicamento para el alivio rapido mas

de 3 x semana

Se despierta por la noche debido al

asma más de 3 veces al mes.

Requiere renovar su receta de

inhalador para alivio rápido mas de 3

veces al año.

GINA-Manejo farmacologico del asma Intermitente Persistente – Medicamento diario

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5

Educación del paciente y control del medio ambiente

ß-agonistas de corta duración prn

Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o mas Agregue uno o mas

Terapia con controladores

según la regla de los 3

ICS a dosis bajas

ICS a dosis bajas + LABA

ICS a dosis medias o altas +LABA

Corticoesteroides via oral

Modificadores de leucotrienos

ICS a dosis mederadas o

altas

Modificador de leucotrienos

Terapia anti-IgE

ICS a dosis bajas +

modificadores de leucotrienos

Teofilina de liberación sostenida

ICS a dosis bajas + Teofilina

de liberación sostenida

Prn-por razon necesaria

ICS-Corticoesteroides inhalados

LABA-agonistas ß de accion larga

•ß2 agonistas de acción corta

Salbutamol 100 μg/disparo

200 μg c/horario y/o PRN

•Anticolinergicos

Bromuro de ipratropio 21 μg/disparo

42 μg c/horario y/o PRN

Rescate

•Glucocorticoides sistemicos

Paciente hospitalizado

1mg/Kg de metilprednisolona c/6hrs x 48 hrs

Disminuir a 1-2mg/Kg/24hrs hasta que el valor de

PEF alcance el 70% del valor predicho

Paciente ambulatorio

1-2mg/Kg/24hrs de prednisona o metilprednisolona

en 1-2 dosis x 3-10 dias

Episodios agudos de broncoespasmo

Exacerbaciones moderadas o graves

Mantenimiento Glucocorticoides inhalados

Glucocorticoide Dosis baja Dosis media Dosis alta

Beclometasona

42, 84 μg/pulv

84-336 μg

2-8 pulv de 42 μg

1-2 pulv de 84 μg

336-672 μg

8-16 pulv - 42μg

4-8 pulv - 84μg

>672 μg

>16 pulv - 42μg

>8 pulv - 84μg

Budesonida

200 μg/inhalación

250,500 μg/nebulizador

200-400 μg

(1-2 inhalaciones)

500 μg/dia

400-800 μg (2-4 inhalaciones)

1000 μg/dia

>800 μg (>4 inhalaciones)

2000 μg/dia

Flunisolida

250 μg/pulv

500-750 μg

2-3 pulv

1000-1250 μg

4-5 pulv

>1250 μg

>5 pulv

Fluticasona

40, 110, 220 μg/pulv88 – 176 μg 176-440 μg > 440 μg

Triamcinolone

110 μg/pulv

400-800 μg

4-8 pulv

800-1200 μg

8-12 pulv

> 1200 μg

>12 pulv

Iniciar a dosis altas e ir disminuyendo de manera escalonada

Man

teni

mie

nto

• Antiinflamatorio no esteroideo… Cromoglicato de sodio y Nedocromilo

Actúan como estabilizadores de la membrana del mastocito y tienen un efecto supresor sobre otras células inflamatorias

• ß2 agonistas inhalados de acción larga

Salmeterol y Formoterol > 4 años > 6 años

• Modificadores de leucotrienos

Montelukast y Zafirlukast

Antagonistas de receptores de leucotrienos (ARLT)Montelukast

Una vez al dia

2-5 años – 4mg

6-14 años – 5mg

> 15 años – 10mg

Zafirlukast

Dos veces al dia

Solo en niños > 7 años

7-11 años – 10mg/día

> 12 años – 20mg

Man

teni

mie

nto

• Glucocorticoides orales Utilizados en enfermedad grave que continua siendo sintomatica

a pesar de admo adecuada de los otros medicamentos

Prednisona, Prednisolona y Metilprednisolona< 20mg en dias alternos

• Terapia anti-IgEOmalizumab

Actua cubriendo la Fc de la IgE evitando así la union con su

receptor a nivel de celula cebada o basofilo

Efectos adverso de glucocorticoides

Metabolicos/Endocrinos

Musculo esqueleticos

Cutaneos

Oculares

Inmunitarios

Hematologicos

Cardiovasculares

Trat

amie

nto

de

la c

risis

asm

atic

a

Educacion del paciente• Hay que hacer que comprendan la importancia del

tratamiento diario en el asma de moderada a severa.

• Ampliar el conocimiento de la enfermadad

• Explicar la tecnica y uso adecuado de inhaladores

• Escribir un plan terapeutico en dos partes un tx diario y otro para las exacerbaciones

• Autoevaluación del control o descontrol de su enfermedad

PRUEBA DE CONTROL DEL ASMA (ACT)

1.En las ultimas 4 semanas, ¿Durante cuanto tiempo le impidio su asma hacer todo lo que tenia que hacer en su hogar, trabajo o escuela?

2.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia le ha faltado el aire?

3.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia sus sintomas de asma ( sibilancias, tos, falta de aire, sensación de opresión o dolor en el pecho) lo despertaron durante la noche o hicieron que se lpevantara mas temprano que de costumbre?

4.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia ha utilizado su inhalador o su medicamento nebulizador de rescate (como albuterol)?

5. ¿Cómo califica su control del asma durante las ultimas cuatro semanas?

¿Qué significa el puntaje?

Puntaje de 20 o mas el asma de este paciente esta bien controlada