arteriopatía obstructiva crónica

Santiago AquinoAlejandra Arrieta

Jennifer Bachmann

Es la enfermedad arterial estenosante y oclusiva deevolución crónica de los ejes vasculares de los miembros inferiores.

• Incidencia global: 0,05 – 0,1%• Hombres > 50 años 5%

• Asintomática es 3 – 4 veces más frecuente• Asociación con otros territorios:

• Coronario: 50%• Encefálico: 30%

• Mortalidad Global:• CID: 3 – 5%• Isquemia crítica: 20%

Estenosis arterial que progresa hasta provocar una oclusión completa

Desajuste entre las necesidades y el aporte de sangre a los tejidos

1) Ateroesclerosis (99%)

2) Enfermedad de Leo Buerger (Tromboangeítis obliterante)

“Tromboangeitis obliterante juvenil”Hombres, raza hebrea, tercera décadaRápida evoluciónFlebitis migratrizRaro en Arteria FemoralAusencia de lesiones simétricasMMII y MMSSGangrena

Formación de la placa de ateroma:Diferentes fases:

Lípidos extracelularesReclutamiento de LeucocitosCélulas EspumosasMigración de Células Musculares LisasAngiogénesis Intraplaca

2 tipos de placas: “duras” y “blandas”

Complicaciones de la placa:

Hemorragia intraplacaAteroembolismoÚlcera ateromatosaTrombosisDisección de la íntima

50% Femoropoplíteo

20 – 30% Aortoilíaco

Sexo MasculinoEdad: mayor de 50 añosHábito tabáquicoHTADiabetes MellitusDislipemia

ESTADíO I

Paciente ASINTOMÁTICO o con síntomas inespecíficosDetectable por un índice T-B <0.9, ausencia de pulsos

ESTADìO II

La Claudicación Intermitente Dolorosa es el síntoma más frecuente

Dolor de esfuerzoA Perímetro de marcha, terreno, relación con el esfuerzo

T Calambre

I Repercusión

Localización: - Glúteo y muslo ( O. Aorto-ilíaca)

- Pantorilla ( O. Femoro-poplítea) - Planta y Dorso de pie (O. Polítea)

I No es habitual

E Perímetro de Marcha

F

Pueden presentarseAlteraciones Tróficas yNeurológicas (parestesias)

ESTADíO III

Dolor de Reposo

A Posición del MI y del cuerpo. NocturnoT Urente, lancinanteI Muy Intenso. Posición antálgicaL MismaI No es habitual E Calma con la posición antálgicaF Edema del pie y la pierna

Ex. Fs.: Alteraciones Tróficas

ESTADíO IV

Isquemia

Además del DolorNecrosis (seca o húmeda)Eritromelia y masa muscular adelgazadas

Inspección

Alteraciones Tróficas

Piel: - Fina, descamante, seca - Palidez - Cianosis y Eritromelia de declive - Lesión (úlcera, necrosis )

Faneras: - Onicogrifosis - Alteración del vello

Celular: - Edema

Muscular: - Adelgazamiento de masa muscular Sistema venoso: várices

Palpación

TemperaturaEdema (Godet)Palpación de Pulsos Arteriales de MMIIAuscultación??

Pruebas de descenso y Elevación de los MMII

Ex CV

Es Clínico, la Paraclínica lo Certifica

Diagnóstico de AOC de MMII:- CID. Dolor reposo o Necrosis isquémica de evolución en el tiempo- Ausencia de pulsos-Alteraciones tróficas

Diagnóstico Topográfico:

Obs. Aortoilíaca: dolor muslo o glúteo, impotencia, pulso femoral (-)Obs. femoropolíteas (+frecuente): dolor pantorrilla, p. poplíteo y distal (-) Obs distales CI de pie y pierna, lesiones tróficas tempranas p. distal (-)

Diagnóstico Evolutivo: Estadios de Fontaine

D. Diferencial: Claudicación neurógena, dolores musculares o osteoarticulares

Certifican nuestro diagnóstico , la topografía de la lesión orientan al tto.

Estudios No Invasivos

ECO DOPPLERCombina la visualización 2D con el Doppler Evalúalas ondas de velocidad de flujo de vaso.

Repercusión Hemodinámica-Onda Bifásica (Estenosis)- Onda Monofásica (Obstrucción)Ubicación de las lesiones Índice Tobillo Brazo

A, de alto grado de lesión en la arteria femoro superficial, como lo demuestra el flujo turbulento y las altas velocidades sistólica máxima (PSV).

Índice Tobillo Brazo

La relación entre la presión arterial a nivelmaleolar y la presión arterial en el brazo

Arteriografía de MMII

Estudio InvasivoEs de referencia para el diagnostico topográfico y morfológicoOpacificación por medio de un contraste hidrosoluble de todo el árbol arterial desde la aorta yuxtarenal a las arcadas arteriales del pie.Gran valor para el tto. Quirúrgico-Topografía-Extensión y severidad de las estenosis-Oclusiones arteriales-Circulación colateral

No hay un tratamiento curativo para la arteriosclerosis

- MÉDICO

- QUIRÚRGICO

Se dirige a reducir la progresión de las lesiones, aumentar su regresión, prevenir la formación de las mismas abordaje de factores de riesgo.

- Abandono del tabaco

- Evitar traumatismos en miembros inferiores

- Evitar temperaturas extremas

- Adecuada higiene en MMII

- Deambulación controlada

Fármacos:

-Hipolipemiante: estabilizador de la placa (niacina, estatinas, resinas fijadoras de ácidos biliares)

Atorvastatina

-Antiagregantes plaquetarios: prevenir trombosis, embolizacion y progresión de la enfermedad ateroesclerótica                AAS (80 a 325 mg días)

Ticlopidina Clopidrogel

Agentes reologicos: pentoxifilina y butlomedil favorecen transito de eritrocitos

•Endarterectomia

•Angioplastia

•By-Pass o derivaciones

•Cirugía hiperemiante

•Cirugía resectiva

Endarterectomía

Abierta SemicerradaExtracción o eversión

Indicación: estenosis focales de vasos de gran calibre (mayor a 5-6mm) y de alto flujo( femoral común, profundo y superficial por ejemplo)

Ventajas: evita el riesgo de infección que se asocian a las prótesis

Fracasos tempranos: problemas técnicos en los extremos imperfectos y trombosis en la superficie no endotelizada

Fracasos tardíos: hiperplasia de la intima

AngioplastiaSupone la fractura y desplazamiento de la placa y la sobredistención de la media y adventicia mediante la dilatación con un balón

Re-estenosis: retroceso elástico e hiperplasia de la intima

Indicación: estenosis de segmentos cortos con un calibre del vaso mayor a 4 mm

Prótesis Endovasculares

- Expandibles con balón inflable- Auto expandibles

Indicadas: disecciones localizadas, limitadoras de flujo, de tracción elástica y estenosis residual post angioplastia

By-Pass

Anatómicas ExtraanatómicasMaterial: puede ser autologo(safena interna) o prótesis (sintéticas o biológicas)Indicación: tanto en las estenosis como en las oclusiones, la longitud del segmento no es tan importante como los demás procedimientos el vaso debe ser mayor a 2mmLas localizaciones pueden ser muy variadas: aortofemoral extraanatomica femorofemoral

femoropoplíteo iliofemoral

Enfermedad obstructiva aortoilíaca: angioplastia derivacion aortofemoral derivacion extraanatomica derivacion femorofemoral derivacion iliofemoral Enfermedad obstructiva infrainguinal: injerto venoso invertido Derivación con vena Safena interna in situ Derivación protésica Repetición de la cirugía de derivación Angioplastia

Derivación con vena safena mayor in situ

Cirugía Hiperemiante

Simpatectomía lumbar (poco utilizada)Se puede realizar como complemento de puentes distales de bajo caudal

Cirugía Resectiva o Amputación

Prótesis debajo de la rodilla aumentan el gasto cardiaco 10%Prótesis por encima de la rodilla aumentan el gasto cardiaco 20%

OC , Sexo M, 64 añosProcedente de MontevideoJubiladoRealiza trabajos de Jardinería

Ingreso:31 de MayoMC: Herida necrosada en el Hallux Derecho

EA: Desde hace 1 un mes lesión necrótica en Hallux Derecho que aparece post-traumatismo que no cicatrizo. Ingresa a emergencia con dolor, edema y piel eritematosa en el pie afectado. Sin fiebreAl examen presentaba necrosis húmeda en el dedo afectadoEl 2 de Junio se realiza la amputación de Hallux derecho .En los últimos días el lecho de la amputación no cicatrizo y mantiene los bordes con necrosis.

AEA: Paciente refiere historia de Dolor tipo calambre, en ambas pantorrillas durante la marcha que calma al detenerse, de 1 año de evolución. Y que en los últimos 2 meses disminuyo su perímetro de marcha a 150 metros .

AP: Tabaquista intenso de larga data HTA (mal controlada) AIT hace 1 año

Ex. Fs.: Paciente lúcido, eupneico y apirético.PyM: NormocoloreadasBF: lengua húmeda y focos sépticosCV: RR 90 cpm, RBG, sin soplosPP: MAV Bilateral (+) sin estertoresLG: Sin adenomegaliasABD: Blando, depresible e indoloro a la palpación. Sin tumoraciones ni visceromegalias.  Se palpa el pulso de la aorta abdominal. MM II:Piel fina y seca. Masas musculares adelgazadas Pulsos femorales bilaterales presentes. Ausencia de pulsos tibiales y poplíteos.

Al ingreso se constata un HGT de 3.5 g/dl

Paraclinica:

Arteriografía de Aortoilíaca y de MMII

Diagnostico de la arteriografía:

Oclusión corta distal de femoral superficial a derecha.A izquierda la femoral superficial esta ocluida en todo su trayectoEstenosis poplítea izquierda.

Eco-Doppler Arterial de MMII:

A Derecha : Femoral Superficial ocluidaA Izquierda: Alteración hemodinámica en la circulación arterial troncular hasta el cuello del pie en grado entre moderado y severo.El sector alterado es el femoro-poplíteo.

En suma: Hombre de 63 años, tabaquista de larga data, HTA mal controlada, con diagnóstico de DM II a su ingreso. Que consulta por una lesión isquémica en Hallux Derecho post-traumatismo la cual se amputo. Que presenta una historia de CID bilateral de 1 año de evolución y que al ex Fs. No se palpan pulsos poplíteos y distales bilateralmente

Diagnóstico Presuntivo: AOC de MMII Estadío Fontaine IV ???PM:??

-Tratado de Cirugía; Sabiston 18ª ed.

-El Diagnóstico Contemporáneo en Cirugía General – Crestanello – Perrier

- Patología Quirúrgica, Tomo III Patología Arterial; Larre Borges- Cazabán- Del Campo

- Manual AMIR