arraigo
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INFORME DE ARRAIGO Artculo 31.3 y 68.3 de la LO 4/2000, de 11 de enero
Artculos 124.2.c) del Reglamento aprobado por el RD 557/2011, de 20 de abril
rgano emisor del informe: Provincia: C.A. Referencia: Fecha del informe: Destinatario: Oficina de Extranjera de
1-DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA PERSONA INTERESADA Nombre: Hombre Mujer Apellidos: NIE: Fecha de nacimiento: Telfono: Lugar de nacimiento: Pas de nacionalidad:
2-DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL Municipio: Provincia: Calle/plaza/avenida: Nmero: Bloque/escalera: Piso: Puerta:
3- REQUISITOS a) Permanencia en Espaa Residiendo en el municipio actual: Aos Meses
Aporta documentacin acreditativa (1) (relacionar en el apartado 8) S No (1) Inscripcin padronal o documentos pblicos que acrediten relacin con instituciones pblicas.
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Residiendo en otros municipios: Aos Meses Aporta documentacin acreditativa (2) - (relacionar en el apartado 8) S No (2) Inscripcin padronal o documentos pblicos que acrediten relacin con instituciones pblicas. b) Medios de vida Contrato de trabajo Actividad laboral del cnyuge o pareja de hecho Especificar en caso de ser distinto:
Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8) S No c) Ttulo que habilita para la ocupacin de la vivienda
Propiedad Alquiler Otros (1)
(1) Indique el ttulo por el que est habilitado a ocupar la vivienda:
4- VINCULOS CON FAMILIARES RESIDENTES EN ESPAA (excluidos cnyuge, pareja de hecho registrada, ascendientes y descendientes en primer grado y lnea directa)
Nombre y apellidos Parentesco DNI/NIE
Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8) S No
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5- ESFUERZO DE INTEGRACIN SOCIAL a) Grado de aprendizaje de alguna de las lenguas oficiales:
Comprende: Habla: Observaciones: b) Insercin en el entorno (utilizacin de servicios pblicos municipales, pertenencia a asociaciones, interaccin con el vecindario, etc.) Marcar la opcin que corresponda:
S NO: Observaciones:
Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8) S No c) Seguimiento de programas de insercin socio-laborales y culturales
Entidad organizadora Nombre del programa Periodo Asistencia (3)
(3) Porcentaje de asistencia en relacin con el nmero total de horas lectivas. Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8) S No
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6. OTROS FACTORES DE ARRAIGO 7. EXENCIN DE CONTRATO
S NO Observaciones: 8- RELACIN DE DOCUMENTOS APORTADOS ACREDITATIVOS DE LAS ALEGACIONES FORMULADAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. 14. 15.
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9- VALORACIN DEL INFORME
FAVORABLE
DESFAVORABLE
Motivacin:
Firmado en el de de 201
Por D/D
En calidad de
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