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Una aproximación psicodinámica

al abordaje psicológico de la

discapacidad física adquirida

Ps. Christian Salas Riquelme

Nota de advertencia

En este trabajo discapacidad física refiere al amplio espectro de pacientes donde el cuerpo y su funcionalidad se compromete en diversos grados, como en la paraplejia, tetraplejia, amputaciones, politraumatismos y hemiplejias (lesiones cerebrales leves ).

En este trabajo se aborda especialmente la comprensión de la etapa inicial de adquisición de la discapacidad. Consideraciones específicas sobre las modificaciones técnicas a las intervenciones psicoterapéuticas se tratan en otro lugar.

Crítica a la utilidad de la psicoterapia

(¿y del psicoanálisis?)

Psicologizar la

realidad del cuerpo,

ignorando como los

cambios en este

impactan y

transforman los

procesos psíquicos

Tipología psicosocial de la

enfermedad

Tipología psicosocial de la

enfermedad

Comienzo • Agudo:

• Cambios emocionales y prácticos se condensan en un breve periodo de tiempo y exigen movilización rápida de capacidad para manejar la crisis.

• Tolerancia a estados emocionales intensos, intercambio flexible de roles, resolución de problemas, uso recursos externos.

• Gradual:• Permite un periodo de ajuste más prolongado

• Puede generar más ansiedad antes del diagnóstico

Tipología psicosocial de la

enfermedad

Curso Progresivo (cáncer terminal, ALZHEIMER, SIDA)

Continua o generalmente sintomática y agrava

con el tiempo.

Rápido (altas demandas, necesidad de

jerarquizar tareas) o Lento

Manejar un nivel determinado de discapacidad

e incertidumbre.

Periodos de descanso mínimos. Constante

cambio y reorganización en sistema familiar.

Tipología psicosocial de la

enfermedad

Curso Constante o recurrente (ACCIDENTE

CEREBRO VASCULAR –AVE-, TRAUMATISMO

ENCÉFALOCRANEANO –TEC-, LESION MEDULAR

–LM-, AMPUTACIÓN)

Acontecimiento inicial y posterior estabilización

de la condición biológica. Cambio

semipermanente, estable y previsible.

La fase crónica se caracteriza por un déficit

bien definido.

Tipología psicosocial de la

enfermedad

Curso Episódico (colón, asma, úlcera, migrañas, EM, cáncer)

Alternancia de periodos de estabilidad de

duración variable, caracterizados por un bajo

nivel o una ausencia total de sìntomas, con

periodos de crisis o agravamiento

Fantasma de la recidiva

Organización de familia “Pendular”: crisis –

remisión

Menos graves, pero psicosocialmente más

desgastantes.

Tipología psicosocial de la

enfermedad

Desenlace Enf. que no afectan expectativas de vida

(ceguera, artritis, epilepsia)

Enf. progresivas y fatales (cáncer metastático,

SIDA)

Enf. que reducen expectativas de vida o

con posibilidad de muerte súbita (hemofilia,

recidivas de ACV)

Medida en que la familia siente la pérdida anticipada

y sus efectos en la vida familiar

Tipología psicosocial de la

enfermedad

Incapacitación Ninguna, leve, moderada o grave

Tipos de incapacitación:

Funcionamiento mental o cognitivo

Percepción

Movimiento

Producción de energía

Deformidad o estigma social

Efecto neto depende de la interrelación entre el tipo de

discapacidad y el rol que desempeñaba el familiar, la

estructura de la familia, su flexibilidad y recursos

emocionales y económicos.

Fases temporales de la

enfermedad

Fases temporales de la

enfermedad

Crisis

Periodo sintomático anterior al dx

(“algo anda mal”)

Vulnerabilidad, incertidumbre,

intensidad de experiencia,

búsqueda de reafirmar control

Crónica

Fase de convivencia cotidiana

con la enfermedad

Terminal

Duelo y elaboración de la pérdida

transiciones

Emotional Adjustment

(Ajuste Emocional)

Ajuste emocional (AE)

a la enfermedad

proceso dinámico que se despliega a través del tiempo (Livneh, 2001; Livneh & Parker,

2005)

carácter multidimensional (Bishop, 2005)

interacción de elementos intrapersonales (coping, experiencias pasadas, evaluaciones cognitivas) y transpersonales (influencia de redes sociales, barreras ambientales y disponibilidad de recursos) (Livneh & Parker, 2005).

respuesta individual y el análisis subjetivo parece ser el factor más determinante (Bishop, 2005)

Ajuste emocional a la enfermedad

las reacciones psicológicas se generarían internamente, siendo mas bien mediadas por influencias ambientales, físicas y sociales.

Respuestas psicológicas pueden ser tanto adaptativas como maladaptativas.

Respuestas de corto plazo (shock, ansiedad, negación), mediano plazo (duelo, depresión, rabia, agresividad) y largo plazo (aceptación pasiva o activa, dominio del ambiente,

adaptación conductual)

Modelos AE:

Lineales (clásicos)

Proceso lineal de progresión de etapas

Shock negación afectos aceptación

La resolución de etapas más tardías depende de

la resolución de las iniciales.

Limitaciones:

Heterogeneidad de respuesta

Normalización y patologización de respuestas

¿Existencia de etapa final de ajuste?

Modelos de AE:

Complejidad y Caos (Livneh & Parker, 2005)

Proceso no lineal, impredecible y discontinuo.

Proceso de autoorganización en la experiencia de caos (desorganización emocional) y complejidad (cdtas, emociones, cogniciones)

Discrepancia y trayectorias opuestas en los componentes (emociones, cogniciones y conducta)

Atractores patológicos del funcionamiento (ansiedad, depresión)

Disminución de la dimensionalidad (flexibilidad y creatividad)

Conductas desorganizadas como intentos adaptativos.

Modelos de AE:

Complejidad y Caos (Livneh & Parker, 2005)

Consejería: Transición hacia atractores más complejos

(orientación hacia el futuro, metas con funcionalidad cotidiana, participación social).

Introducir nuevos niveles de mayor dimensionalidad (salir de la supervivencia)

Desafiar defensas regresivas (que anulan los recursos previos)

Facilitar realineación de componentes

Dirigir hacia puntos de bifurcación: regiones de la experiencia del paciente con residuos antiguos, pero que permiten la base de la transformación del sistema.

Modelos de AE:

Intrusividad de la enfermedad (Devins & Schnek, 2000)

Definición: variable mediadora por medio de la cual las condiciones objetivas de la enfermedad y el tratamiento influencian el bienestar psicosocial y nivel de estrés.

Características psicológicas premórbidas de la persona: significan la enfermedad y el tratamiento, así como su nivel de intrusividad

Objetivos: Minimizar la intrusividad de la enfermedad en las actividades psicológicamente significativas (cómo manejar la enfermedad y enfrentar los estresores psicológicos)

Intervenciones: Aumentar autoeficacia, participación en roles adultos, autocuidado y resolución de problemas

Modelos de AE:

Sentido de Coherencia

Perdida traumática reconstrucción el mundo para que recupere su

sentido

Definición Sentido de Coherencia: orientación global, o disposición, que guía a poseer cierta

actitud hacia el ambiente, influyendo la percepción e interpretación de los eventos externos

grado en que un sujeto percibe el mundo como predecible, ordenado y explicable (comprensibilidad), grado en que un sujeto cree tener los recursos personales y sociales para afrontar una demanda (manejabilidad) y creencias que la demanda o desafío es suficientemente valioso como para ser enfrentado (atribución de sentido).

Intervenciones: Comprensibilidad, manejabilidad y atribución de sentido

Modelos de AE:

Coping (Lazarus & Folkman)

estrategias que las personas utilizan para

adaptarse a eventos vitales estresantes

esfuerzos cognitivos y conductuales del sujeto

para manejar las discrepancias percibidas entre

las demandas situacionales y las capacidades

personales

Cuestionario de afrontamiento

WAYS of Coping

Estrategias Confrontativas: describen esfuerzos

agresivos para alterar la situación y sugiere algún grado de

hostilidad y conductas de riesgo (46,7,17,28,34,6)

Distanciamiento: describe los esfuerzos cognitivos para

desconectarse y minimizar la importancia de la situación

(44,13,41,21,15,12)

Autocontrol: describe los esfuerzos para regular los

sentimientos y conductas propias. (14,43,10,35,54,63,64)

Búsqueda de Apoyo Social: describe los esfuerzos para

encontrar apoyo informacional, instrumental y

emocional(8,31,42,45,18,22)

WAYS of Coping

Aceptación de responsabilidad: reconocimiento del propio rol en el problema, con el tema concomitante de tratar de arreglar las cosas. (9,29,51,25)

Escape-evitación: describe pensamiento mágico y esfuerzos conductuales para escapar o evitar el problema. Los items deesta escala contrastan con los de Distanciamiento, lo cual sugiere desconexión (58,11,59,33,40,50,47,16

Resolución de Problemas: describe esfuerzos deliberados enfocados en la resolución de problemas, con el fin de alterar la situación, esto asociado a una evaluación analítica de la situación (49,26,1,39,48,52)

Reevaluación Positiva: describe los esfuerzos para crear una significación positiva por medio de enfocarse en el crecimiento personal. Posee además una dimensión religiosa. (23,30,36,38,60,56,20)

Utilidad de algunos conceptos

psicodinámicos en la AE a la

discapacidad física adquirida

narcisismo

Daño de la constitución narcisista básica (Kohut): cohesion estructural (orden), estabilidad temporal (identidad), coloración positiva de la imagen de sí.

Daño en la relación de dominio del yo sobre el cuerpo (ej. Paraplejia)

Daño a causa de la ruptura de lo imaginario (Lacan): emergencia de la falta; “nunca pensé que esto me sucedería”

Daño en la omnipotencia como posición (Klein)

Investidura narcisista de lo perdido (amputación)

Retraimiento narcisista ¿falla en catectizar

objetos del mundo externo?

Las relaciones objetales

Crisis y Trauma generan

tendencia

funcionamiento Esquizo-

Paranoídeo: supervivencia y

cerebro arcaico; Estrés y funciones

ejecutivas

Las relaciones objetales

La enfermedad como

castigo. Emergencia del mundo

persecutorio encarnado en el daño.

La escisión del cuerpo

como otro objeto. Odio al

“miembro perdido” (Amputación), fallas

en el autocuidado.

El yo

y los mecanismos de defensa

La negación de la

realidad frente al

trauma físico: Negación y alteraciones

cognitivas del trauma.

Control omnipotente y Locus

de control interno.

La represión y

disociación de los

afectos El problema de la búsqueda

de expresión afectiva como

objetivo terapéutico.

La defensa como protección del

verdadero self

Re-traumatización en

el contacto con el

cuerpo “La psique y su relación con el

soma”, “paraplejia adquirida y

angustia frente al contacto con

el cuerpo en el moverse”.

Exacerbación de

rasgos y dinámicas

de personalidad. El joven que intentaba sostener

su grandiosidad mediante la

compulsión a pintar.

Dimensionalidad y creatividad

Enfermedad como activación de supervivencia y anulación de la creatividad

La Sublimación ocurre sobre un excedente de energía psíquica

Desarticulación del Espacio potencial: área intermedia de vivencia en la que concurren tanto la realidad interior como exterior. La realidad exterior se ha vuelto traumática “La alternativa de existir es reaccionar y reaccionar

interrumpe el existir y lo aniquila” (D.W)

“El ambiente de amparo tiene como principal función reducir a un mínimo las intrusiones frente a las cuales el infante se viera precisado a reaccionar” (D.W)

¿Como recuperar el espacio potencial?

Tipos de Apego

El apego como sistema regulador de la

amenaza

Activación frente a crisis

Tipos de apego (psicofisiológicos) Apego problemático

Apego evitativo

Apego seguro

Capacidad de usar al otro

¿Cómo puede usted comprenderme si no ha

vivido esto?

Retraída Narcisista

Apego y mentalización

La mentalización colapsa frente a altos montos

de angustia

Apegos previos seguros facilitan la significación

de la experiencia traumática

Uso de la transferencia y

contratransferencia

Contratransferencias de Aniquilación (agonías primitivas o

angustias inconcebibles) (D.W.)

Resultar despedazado

Caer en un abismo

Perder toda relación con el cuerpo

Perder toda orientación

Aislamiento completo

“El trabajo terapéutico es en la mente del analista”

El problema de las expectativas: “ sé que usted no

volverá a caminar”.... ¿Pero que hago con eso?

Escisión del saber y Odio al saber del terapeuta

Intensidad de la CT en pacientes en estrés postraumático

Objetos de transferencia y proyección:

Terapeuta, equipo, institución.

“nadie aquí hace las cosas bien, como yo lo hubiese

hecho”

¿Fin?