aproximación al uso de los medios de contraste radiológicos
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Contrastes radiológicos Aproximacion al uso de los medios de contraste radiológicos
Dr. José Antonio Guerra Guirao Departamento de Farmacología
Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid
Contrastes utilizados en Rx y TC
Tabla de contenidos
Introducción
Contrastes baritados
Contrastes paramagnéticos - RNM
Futuro de los medios de contraste
Contrastes yodados
Introducción
Introducción
Medios de contraste Radiológico (MCR) – Historia: 1896 Dutto realizo investigaciones de anatomía en cadáveres inyectando las arterias e identificándolas radiográficamente con una sustancia llamada yeso de Paris.
Hascheck y Lindenthal inyectaron una sustancia química en los vasos de una mano amputada llamada pasta de Teichman (mescla de cal, cinabrio y vaselina liquida),
1903, Wittec, utilizando aire realizó las primeras cistografías para demostrar un cálculo en la vejiga,
1906, Fritz Voelquer y Alexander Von Lichtenberg, utilizaron una preparación de plata coloidal para la visualización de los uréteres por vía retrograda.
Introducción
Medios de contraste Radiológico (MCR) – Historia: 1910 Paul Krause (BaSO4) Carl Bachem y Hans Gunther inician la utilización del sulfato de bario en estudios gastrointestinales.
1929 Moses Swick introdujo los medios de contraste yodados de núcleo de piridina, lo que dieron lugar a los monómeros iónicos.
1968 Torsten Almen, incremento el numero de partículas de yodo en solución, produciendo así dímeros y trímeros de los aniones existentes y aumentando la hidrosolubilidad, atreves del uso del grupo hidroxilo, desarrollo el primer medio de contraste no iónico.
Introducción
Medios de contraste Radiológico (MCR) definición: Son sustancias que se aplican por diversas vías a nuestro organismo (intravenosa, oral, rectal, etc…), como elementos complementarios esenciales para realizar diversas exploraciones en el campo de la imagen.
La utilización de medios de contrate tanto oral como endovenoso, tiene por objeto mejorar la visualización de las distintas estructuras o fluidos dentro del cuerpo.
Objetivo del uso de MCR:
Incrementar las diferencias de densidad entre los diversos tejidos y estructuras del organismo.
Mejorar la visualización
Introducción
Contrastes positivos
Contrastes negativos
sitivos
Introducción
Contrastes negativos: Los gases absorben los rayos X en menor medida que los órganos y los líquidos corporales y por esto, se designan como medios de contraste negativos.
Como elementos de débil absorción se emplean gases indiferentes, solubles en sangre y rápidamente eliminables
El aire produce un contraste natural de los pulmones en la placa simple de tórax y posibilita la representación del tracto gastrointestinal mediante el sistema conocido como doble contraste.
Los principales son:
Aire
Oxigeno
Dióxido de carbono
Introducción
Contrastes positivos: Tienen un número atómico elevado, por lo que van a absorber o atenuar una gran cantidad de radiación. Esto hace que sean sustancias radiopacas a los rayos X:
Baritados
Yodados
Iónicos
No iónicos
Introducción
Contrastes radiológicos Clasificación
Rx Convencional – TAC
Baritados Yodados
Ionicos No Ionicos
RMN
Para-magnéticos
Ecografía
Contrastes ECO
Introducción
Medio de contraste ideal
Farmacológicamente inerte.
La misma osmolaridad que la sangre:
Baja osmolaridad <-> isosmolares.
Preferentemente no iónico.
Hidrosolubilidad (para que penetre poco en las células y atraviese menos la barrera hematoencefalica).
Estabilidad química.
Introducción
Medio de contraste ideal Farmacológicamente inerte.
No deben ser tóxicos.
No deben degradarse o metabolizarse en el organismo.
En lo posible deben ser eliminados rápidamente del organismo.
Deben ser óptimamente tolerados. No deben ocasionar, básicamente, síntomas irritativos.
Introducción
Medio de contraste ideal
Los MCR para vías digestivas deben ser excretados en lo posible, sin absorción por la mucosa digestiva y, en caso de una eventual mínima absorción, deben ser bien tolerados.
En su empleo diagnóstico deben poseer una absorción óptima de los rayos X y producir un buen contraste.
Deben permanecer lo suficiente en los órganos investigados o en los sectores vasculares para permitir la exploración.
Introducción
Contrastes baritados
Contrastes utilizados en Rx y TC
Tipos de MCR utilizados en Rx y TC
Atenuación que producen
Positivos
Atenúan la más la radiación que los tejidos biológicos
Negativos
Atenúan menos la radiación que los tejidos biológicos
Según la vía de administración:
Gastrointestinales: VO –VR
Intravasculares: IV – IA
Contrastes utilizados en Rx y TC
Contrastes radiológicos
Clasificación
Rx Convencional – TAC
Gastrointestinal
Baritados Yodados
Intravascular
Yodados
Sulfato de Bario (BaSO4):
Aislado por primera vez en 1808
Elemento blando, plateado y altamente reactivo
Solo existe en la naturaleza como compuesto:
Carbonato de bario
Sulfato de bario
Se utiliza en radiología desde 1920
Se presenta en forma de polvo blanco.
Contrastes utilizados en Rx y TC
Características
Ausencia de actividad/toxicidad
Excelente capacidad de opacificación
Ausencia de falsas imágenes – Falsos positivos
Tránsito óptimo
Permite obtener una dilución y preparación sencillas
Viscosidad adecuada
Concentración adecuada
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de Bario (BaSO4) – mecanismo de acción
Se utiliza como MCR para opacificar el tracto GI
Vía ora y rectal
Actúa “tapizando” la mucosa del tracto GI:
Incrementa la absorción de RX
No se absorbe por vía gastrointestinal
No interfiere con la secreción gástrica o intestinal
No produce artefactos radiográficos erróneos.
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de Bario (BaSO4) – Indicaciones Indicado por vía oral o rectal Ayuda en el diagnostico de:
Estenosis Defectos de repleción Úlceras esofágicas Dilataciones esofágicas Síndrome de Malabsorción Tumores Enfermedad de Crohn Motilidad, tono y dimensión del intestino
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de Bario (BaSO4) – Indicaciones
RX-Convencional
Oral
Contraste simple
Doble contraste
Rectal
Simple
Doble contraste
TAC
Oral
Rectal
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de Bario
Rx Convencional
764,32g 830 mg/ml
AD 327,25g
TAC
50 mg / ml
150 ml 2000 ml
7,5 g sobres
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de Bario (BaSO4) – Contraindicaciones Sospecha de perforación
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus componentes
Irritación peritoneal conocida o sospechada
Obstrucción completa conocida o sospechada del tracto gastrointestinal (sólo para uso por vía oral)
Estenosis pilórica (sólo para uso por vía oral)
Perforación del tracto gastrointestinal conocida o sospechada
Sospecha de fistulas
Inmediatamente antes de una cirugía
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de Bario (BaSO4) – Precauciones Riesgo de aspiración
Si se bebe rápido
Cuando hay problemas funcionales
Error en la vía de administración
Cuidado en pacientes pediátricos con sonda nasogástrica y vía central.
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de Bario (BaSO4) – opciones y técnicas Sulfato de bario de “baja densidad”
Se utilizan a concentraciones < 85%
Sulfato de bario de “alta densidad”
Se utiliza a concentraciones 95 - 250% p/v
Las preparaciones AD nos permiten obtener mayor definición
Mayores riesgo de obstrucción Solo vía oral.
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de Bario (BaSO4) – Baja densidad – Radiología Convencional Se utilizan a concentraciones < 85%
Uso vía oral y/o rectal
Suspensión lista para utilizar
Uso aprobado en adultos y niños
Adultos: Dosificación* oral: Esófago: 83 % (p/v) - 50 ml
Estomago: 41,5 % (p/v) - hasta 400 ml
Intestino delgado: 41,5 % (p/v) – hasta 800 ml
Adultos: Dosificación Rectal: Contraste simple: 1:3 (21 % (p/v) – hasta 1,2 L
Doble contraste: 83 % (p/v) – hasta 1,2 L
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de Bario (BaSO4) – Alta Densidad – Radiología Convencional Vía de administración oral.
Permite obtener suspensiones de 96 – 229 %
Las preparaciones AD permiten mayor definición de imagen.
Para técnicas de simple y doble contraste.
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de Bario (BaSO4) – Alta Densidad – Radiología Convencional Dosificación Adultos
Oral: Técnicas de SC o DC
Esófago: 229 – 241 % (p/v)
Estomago – Intestino delgado : 182 – 214 % (p/v).
Dosificación pediátrica
Oral: Técnicas de SC
Esófago: 57 % (p/v).ç
Estomago – Intestino delgado: 96 % (p/v)
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Técnica de doble contraste Vía oral
Tras administrar sulfato de bario de AD se administra un productor de gas
Vía rectal
Consiste en rellenar el colon mediante la administración de bario de baja densidad y tras ser expulsado éste, administrar aire (segundo método de contraste).
De elección para detectar pequeños defectos de la mucosa.
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Técnica de doble contraste Via oral - esófago
Esofagograma de doble contraste (proyección OPI) que muestra los signos más típicos de la esofagitis por reflujo: un patrón nodular o micronodular, traduciendo edema e inflamación de la mucosa.
Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO”
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Técnica de doble contraste Via oral - esófago
Carcinoma epidermoide del tercio medio esofágico presentándose en el esofagograma a doble contraste como una neoformación estenosante de segmento largo, de bordes irregulares, con pequeñas úlceras (cabeza de echa).
Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO”
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Técnica de doble contraste Via oral – estómago
La exploración del estómago ha de ser realizada siempre con doble contraste y bario de alta densidad, salvo en pacientes con escasa movilidad o con sospecha de obstrucción del tracto de salida del estómago en los que se realizará estudio con contraste simple
Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO”
Úlcera con características de
malignidad en curvatura menor que
correspondió con adenocarcinoma
gástrico
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Técnica de doble contraste Via oral – intestino delgado
Divertículos yeyunales múltiples. Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO”
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Técnica de doble contraste Via oral – intestino delgado
Lesión submucosa ulcerada en segunda porción duodenal
que correspondió a un leiomioma.
Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO”
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Técnica de doble contraste Via oral – intestino grueso
62-year-old man with constipation. Spot radiograph
obtained during barium enema of sigmoid colon shows 5-mm
sessile polyp (arrows).
Glick S. Double-Contrast Barium Enema for Colorectal Cancer Screening A Review of the Issues and a Comparison with Other Screening Alternative. AJR. 2000;178: 1529-37
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Barilux (Sulfato de bario) Barigraf (Sulfato de bario) Gastrolux (Yodado)
Uso habitual para demostrar la anatomía y los detalles de la mucosa a cualquier nivel del tracto intestinal
Indicado si hay sospecha de perforación
Se reabsorbe rápidamente en caso de fuga y no da tiempo a producir daño en la cavidad peritoneal Útil de cara al diagnóstico
diferencial y a una posible intervención quirúrgica urgente.
Lista para utilizar Hay que re-suspender
Sin riesgo de floculación Riesgo de floculación
Multidosis Monodosis
Dosis pediátrica Sin Dosis pediátrica
Contraindicado ante sospecha de perforación intestinal Permanece mucho tiempo en peritoneo y produce reacción a cuerpo extraño,
con formación de granulómas. Engorroso para el cirujano de cara a posible intervención quirúrgica urgente.
No indicado de rutina por su menor opacidad
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de bario – TC – Contraste positivo Se utilizan a concentración muy baja 1 – 1.5 g/ 100 ml (1 – 1.5 %).
Excelente visualización
Menor incidencia de EA:
Nauseas
Vómitos
Diarreas
Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario
Sulfato de bario – TC – Contraste negativo Se utilizan a concentración muy baja
Marcado de heces en Colonoscopia virtual:
Suspensiones al 1,5 – 2 % (p/v).
presentan la ventajas que es una sustancia inerte, no se absorben en el tracto gastrointestinal
Contraste negativo para perfilar el TGI en CT y RM:
Suspensiones muy diluidas al 0,15 – 0,10 % (p/v).
Mejor distensión del Intestino delgado
Contrastes Yodados
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados - Introducción Corresponden al grupo mas importante de los medios de contraste y se utilizan ampliamente,.
Cuando se desarrollaron los primeros medios de contraste, las sustancias yodadas fueron seleccionadas porque presentaban:
Alta densidad de contraste
Baja toxicidad
Alta afinidad por el benceno
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados - Introducción El yodo se une firmemente al benceno para que no se libere fácilmente y se logra así una molécula estable triyodada.
Además la molécula de benceno es fácilmente modificable con lo que se pueden alterar sus propiedades biológicas
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Mecanismo de acción En solución estos productos se disocian en:
Catión (solubilizante)
Anion (Opacificante)
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Mecanismo de acción El Yodo lo que hace radiopaco a un agente.
Se pueden clasificar de acuerdo a su contenido de yodo:
Alto
Moderado
Bajo.
La concentración a elegir variara según el procedimiento.
La angiografía requiere de altas concentraciones de yodo.
La angiografía periférica moderadas a moderadamente altas.
La urografía moderadas a bajas concentraciones
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Osmolaridad Expresa el número de partículas en solución, especialmente el número de partículas activas (iones) en solución
Es ventajoso usar un agente de contraste cuya osmolaridad sea cercana a la de la sangre (300 mOsm/L) y otros fluidos corporales.
La osmolaridad está relacionada con los Efectos Adversos
Clasificacion:
Alta osmolaridad.
Baja osmolaridad.
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Osmolaridad Varios de los factores adversos de los MC yodados están relacionados con la alta osmolaridad (hiperosmoles con respecto a la sangre):
Daño endotelial
Alteración en la barrera hematoencefalica
Dolor en el sitio de inyección
Trombosis
Hipertensión pulmonar
Bradicardia en el caso de angiografias coronarias.
La dosis de todos los medios de contraste yodados deben ser adaptadas al tipo de examen, al territorio a opacificar, así como al peso corporal y a la función renal de los pacientes
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Viscosidad Esta en relación directa con la temperatura del medio, con la concentración del I, y con el tamaño de la molécula.
La temperatura de administración debe de ser de 37 C, lo cual disminuye la viscosidad en un 50%.
al
Los medios de contrastes con una viscosidad elevada propician un enlentecimiento en la circulación capilar
Irritación del endotelio vascular y dificultad de la inyección
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Acciones “biológicas” Son farmacológicamente “inertes”
Se unen a las proteínas del plasma sanguíneo
Se eliminan por la orina
Alteran en distinto grado la actividad enzimática. (Inhibiendo la lisozima y la colinesterasa), y potencian la actividad del complemento sérico y liberan histamina.
Activan el sistema de coagulación
Son citotóxicos.
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Caracteristicas “ideales” Poca incidencia sobre la función cardiovascular.
Buena tolerancia endotelial.
Debe modificar muy levemente el grado de fluidez de la sangre
Administración indolora
Distribución rápida por el torrente sanguíneo.
Eliminación rápida.
Efectos mínimos sobre la función renal.
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Vías de administración IV-IA.
Bomba de inyección Asegura un flujo continuo y constante Elimina la necesidad de exposición a la radiación. Dosificación (aprox)
Adultos 1-3 ml/kg=150-300 mg I /ml (1-3 mg/kg); max 5ml/kg Niños 2-3 ml/kg=280-300 mg I /ml; max 150 ml ( 50 kg o más)
Oral RX: 100-300 mg /ml TC: 10-15 mg/ml
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Indicaciones Oral y Rectal
RX convencional
Exploración del TGI mediante técnicas de RX convencional cuando “cuando la utilización del sulfato de bario sea insatisfactoria, no deseable o esté contraindicada”
Exploración mediante TAC
Región abdominal
Se usan a menor concentración que en el caso de RX convencional:
Amidotrizoato de Na y Me: soluciones al 3 % vs RX convencional
l
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Indicaciones IV - IA
IV e IA
Adultos:
Cardioangiografía, angiografía cerebral y arteriografía periférica (convencional y ASD intraarterial), angiografía abdominal (ASD intraarterial), urografía, venografía y TC de contraste; mielografía lumbar, torácica y cervical; artrografía, CPRE, histerosalpingografía y estudios gastrointestinales.
Niños:
Cardioangiografía, urografía, TC de contraste y estudios gastrointestinales.
Osmolaridad (respecto la osmolaridad de la sangre: 290
mOsm/kg)
Alta osmolaridad (1200 a 2400 mOsm/kg H2O)
Baja osmolaridad (290 a 860 mOsm/kg H2O)
Tendencia iónica (dada por sus radicales en posición 1, 3
y 5 del núcleo benzoico)
Iónicos (radical carboxilo): Se disocian en
iones cuando se disuelven en agua.
No iónicos (radical hidroxilo): No se
disocian, por lo tanto su osmolaridad es menor.
Estructura molecular (determinado por el número
de núcleos benzoicos)
Monoméricos (un núcleo benzoico)
Diméricos (dos núcleos benzoicos)
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
cleos
Contrastes yodados – Clasificación
MCY
Iónicos Dimeros
Monomeros
No Iónicos Dimeros
Monomeros
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Clasificación
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – IONICOS Los cationes generados por los medios de contraste yodados ionicos son responsables de muchos de los efectos toxicos de los mismos.
La vida media de los MC que se utilizan para la angio/urografía es de 2-3 horas.
No se aconseja donar sangre hasta dos semanas después de la realización del estudio de contraste.
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados - IONICOS – Dimeros vs Monomeros Los dimeros ionicos, consiste en dos anillos bencenicos unidos (dimero), que al disociarse dan lugar al cation y a un anión que contiene el doble de yodo que los monomeros. De modo a igualdad de átomos de yodo, la osmolalidad se reduce a prácticamente la mitad. 600-800 mosm/kg
Ac Ixogálico - Dímero Ac diatrizaoico - Monomero
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Compuesto
Peso molecular
(Da) [] Yodo (mg/ml) % Yodo
Osmolalidad (mOsm/kg de
agua)
Viscosidad a 37° (cP)
MONÓMEROS IÓNICOS Alta osmolaridad
AMIDOTRIZOATO 613 370 62,2 1.520 2,4
IOTALAMATO 613 400 62,2 1.485 3,0 IOXITALAMATO 643 380 59,3 1.500 5,2 METRIZOATO 627 350 60,7 1.460 3,4
DÍMEROS IÓNICOS Baja osmolaridad
IOXAGLATO 1.269 320 60,0 555 7,5
Contrastes yodados – IONICOS – Clasificación
Nombre comercial Presentación Vía de administración
Diatrizoato de Na y Me PLENIGRAF® 100 y 200 ml IV
Diatrizoatos de Na y Me PIELOGRAF 30%® 100 y 250 ml IV PIELOGRAF 76%® 20, 50 y 100 ml IV
Amidotrizoato de Na y Me GASTROGRAFIN solución® 100 ml Oral
GASTROLUX solución oral y rectal®
100 ml Oral y rectal
Amidotrizoato de Me RADIALAR 280 60%® 20, 50 y 100 ml IV
Amidotrizoato de Na y Me TRAZOGRAF 50%® 10, 25 y 50 ml IV
Amidotrizoato de Me URO ANGIOGRAFIN® 50 y 100 ml IV
Amidotrizoato de Na y Me UROGRAFIN 76%® 20,50 y 100 ml IV
Ácido iopanoico COLEGRAF® 500 mg/comp Oral Ácido ioxáglico HEXABRIX 200 y 320® 20, 50, 100 y 200 ml IV
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – IONICOS – Clasificación
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – NO IONICOS Se ha sustituido el Radical COOH por un OH
No se disocian Menor osmolaridad
Son sustancias que presentan dos principales ventajas: mejor tolerancia neural, por lo que sustituyeron a los iónicos en melografía, y menor incidencia de efectos adversos.
La buena tolerancia se explicaría porque no presenta carga eléctrica, no contienen cationes, se unen poco a proteínas y se metabolizan a nivel hepático.
Son utilizados en mielografias, colangiografias, arteriografías, urografías y contraste intravenoso en TC, angiocardiografia y urografía pediátrica
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – NO IONICOS Monomeros NO IONICOS
Mayor índice de eficacia que los monómeros iónicos, lo que determina una mayor atenuación a los rayos X.
Dimeros NO IONICOS
Duplican el índice de eficacia.
Probablemente presenten además una mayor tolerancia renal.
Mayor viscosidad, lo que representa su principal inconveniente.
También presentan una mayor proporción de reacciones adversas tardías de tipo cutáneo
CContrastes Yodados No Iónicos
Tipos
Monómeros
METRIZAMIDA
IOMEPROL
IOVERSOL
IOHEXOL
IOPENTOL
IOPAMIDOL
Dímeros
IOTROLÁN IODECOL
IODIXANOL
Contrastes yodados – NO IONICOS
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
ANOLL
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – NO IONICOS – Monomeros vs Dímeros Los dímeros no ionicos, En este caso la osmolalidad se vuelve a reducir ya que tenemos seis átomos de yodo, contiene el doble de átomos de yodo que el monomero y no se disocia en solución por lo tanto n=1, cada molécula da lugar a una partícula
Iopamidol - Monomero Iodaxinol - Dímero
Contrastes yodados – NO IONICOS
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – SEGURIDAD La introducción de contrastes yodados de baja osmolaridad no iónicos ha supuesto una disminución del total de reacciones alérgicas
No obstante las reacciones fatales se han mantenido sin cambios (1/170.000)
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Reacciones adversas
Tipos de Reacciones adversas
REACCIONES TIPO A (augmented)
REACCIONES TIPO B (bizarre)
REACCIONES TIPO C (continuous)
REACCIONES TIPO D (delayed)
REACCIONES TIPO E (ending of use)
REACCIONES TIPO A (augmented)
Relacionadas con mecanismo de acción
Dosis-dependientes
Predecibles
Menos graves
Frecuentes
Conocidas antes de la autorización
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Tipos de Reacciones adversas
Contrastes yodados – Reacciones adversas
REACCIONES TIPO B (bizzare)
NO relacionadas con mecanismo de acción
NO dosis-dependientes,
Impredecibles
Graves (a veces mortales)
Infrecuentes
Suelen no ser conocidas antes de autorización.
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Tipos de Reacciones adversas
Contrastes yodados – Reacciones adversas
REACCIONES TIPO C (Continuous)
FARMACODEPENDENCIA por fenómenos adaptativos
celulares
NEFROTOXICIDAD crónica por analgésicos antitérmicos
RETINOPATÍA PIGMENTARIA por cloroquina
DEPÓSITOS CORNEALES por amiodarona
DISCINESIA TARDIA por neurolépticos
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Tipos de Reacciones adversas
Contrastes yodados – Reacciones adversas
REACCIONES TIPO D (delayed)
REACCIONES TIPO E (ending of use)
Respuesta diferida Carcinogénesis Toxicidad prenatal / teratogénesis
Cese de uso Efecto rebote Síndrome de abstinencia
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Tipos de Reacciones adversas
Contrastes yodados – Reacciones adversas
Tipo A – No idiosincrásicas: Son predecibles, gracias a esto pueden prevenirse Están en relación con la dosis de contraste yodado administrado
Tipo B –Idiosincrásicas: Más del 90% ocurren en los primeros 20 minutos No están en relación con la dosis administrada Se clasifican en:
Leves Moderadas Severas Muerte (1/170.000)
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Tipo A – No idiosincrásicas:Tipos de Reacciones adversas
Contrastes yodados – Reacciones adversas
La incidencia de efectos adversos por MCY depende de:
Las condiciones del paciente
Tipo de procedimiento radiológico
MCY utilizado
Dosis empleada
Condiciones en la que se lleva a cabo el procedimiento.
Incidencia de reacciones fatales por si mismas, es importante por la alta disponibilidad y uso de los procedimientos de diagnostico radiológico (la mortalidad global para procedimientos con MCY iónico es de 1/10000 a 1/50000)
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Reacciones adversas
Reacciones idiosincrásicas inmediatas
– Ocurren en la primera hora
(La mayoría ocurren en los primeros 220 minutos)
– Están provocadas por la liberación de Histamina por degranulación de mastocitos y células plasmáticas
Reacciones idiosincrásicas tardías
– Ocurre entre la primera hora y días tras la administración del contrate
– La gran mayoría son reacciones cutáneas leves
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO B - Idiosincrásicas
Reacciones Leves Reacciones Moderadas Reacciones Severas
Nauseas Vómitos severos Edema pulmonar
Vómitos Urticaria extensa Arritmias cardiacas
Urticaria limitada Edema laríngeo Parada cardiaca
Palidez Disnea Colapso circulatorio
Dolor en la extremidad por la que se administra el contraste
Hipotensión Inconsciencia
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO B - Idiosincrásicas
Provocadas por un efecto fisiológico del medio de contraste y toxicidad orgánica
Son reacciones dosis dependiente y por tanto son predecibles (así que serán prevenibles)
La sensación de calor, el sabor metálico, la bradicardia, son ejemplos de este tipo de reacciones
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO A – NO Idiosincrásicas
La nefrotoxicidad provocada por contraste yodado raramente ocurre en pacientes sin patología renal
En pacientes de riesgo ocurre hasta en el 2-7% tras la administración del contraste IV
(Esto supone una alta morbi-mortalidad en este grupo de pacientes)
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO A – NO Idiosincrásicas
Toxicidad renal
Valoración del riesgo
Creatinina: Identificar a los pacientes con riesgo de nefropatía inducida por contraste
– porque los pacientes con niveles de creatinina normales no tienen prácticamente ningún riesgo.
MDRD: Mas precisa
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO A – NO Idiosincrásicas
Toxicidad renal
Factores de riesgo:
– Diabetes Mellitus (con insuficiencia renal)
– Deshidratación
– Fármacos Nefrotóxicos, diuréticos
– Enfermedad cardiovascular
– Edad avanzada (>70 años)
– Mieloma
– Hipertensión arterial
– Hiperuricemia
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO A – NO Idiosincrásicas
Toxicidad renal
Prevención:
– Hidratación del paciente
– Utilización de Bicarbonato
– N-acetilcisteina
– Ojo en pacientes diabéticos que usen Metformina:
Riesgo de acidosis láctica.
Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados
Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO A – NO Idiosincrásicas
Toxicidad renal
Contrastes para Resonancia Magnetica
El diagnóstico por Imágenes por Resonancia Magnética (RM) es una modalidad no invasiva que permite obtener imágenes tridimensionales de alta resolución de estructuras internas del organismo, resultando adecuada para el estudio morfológico, muesculoesquelético, sistema cardiovascular e imágenes oncológicas dado que ofrece información sobre anatomía, función y metabolismo celular.
La combinación de esta modalidad diagnóstica con medios de contraste permite mejorar su calidad y exactitud
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Resonancia Magnética
La obtención de imágenes por RM se basa en:
Propiedades magnéticas del átomo de hidrógeno.
La combinación de los movimientos de rotación y precesión (movimiento circular en torno a un punto a una frecuencia determinada) de los protones genera un campo magnético.
Cuando los protones son sometidos a un campo magnético intenso externo, sus momentos magnéticos se orientan en la dirección del campo aplicado.
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Resonancia Magnética - ¿cómo funciona?
La obtención de imágenes por RM se basa en:
La aplicación de pulsos de radiofracuencia ajustados a la misma radiofrecuencia de la presesión altera el alineamiento de los protones en ese campo magnético desde un eje longitudinal a un eje perpendicular.
Tras el pulso de radiofrecuencia, los protones vuelven a su estado original. Esta recuperación tanto a nivel longitudinal como transversal se denomina relajación.
El tiempo que tarda el tejido en recuperar su campo magnético longitudinal original se denomina T1 (spin lattice relaxation), mientras que el tiempo para recuperar el campo transversal se denomina T2 ( spin-spin relaxation).
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Resonancia Magnética - ¿cómo funciona?
Los medios de contraste más utilizados en IRM son los que contienen iones metálicos de transición del grupo de los lantánidos tales como el manganeso, hierro y gadolinio.
Estos iones metálicos tienen un momento magnético alto y pueden disminuir los tiempos de relajación longitudinal / T1) y transversal (T2).
El gadolinio es uno de los iones con mayor efecto sobre el tiempo de relajación T1 debido a que posee 7 electrones desapareados.
El gadolinio libre es un metal altamente toxico in vivo debido a que se distribuye en hueso e hígado produciendo rápidamente necrosis hepática.
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Resonancia Magnética – Medios de contraste
El gadolinio libre es un metal altamente toxico in vivo debido a que se distribuye en hueso e hígado produciendo rápidamente necrosis hepática.
Es por ello que los medios de contraste a base de gadolinio se encuentran formados por quelatos, que modifican su distribución en el organismo permitiendo garantizar su seguridad evitando la toxicidad del gadolinio y manteniendo el efecto potenciador del medio de contraste.
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Resonancia Magnética – Medios de contraste
¿Cómo actúan?
Agentes de Relajación Positiva - Acortan la relajación
T1
Agentes de Relajación Negativa - Acortan la
relajación T2
Aumento de señal Disminución de señal
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Aumentan la sensibilidad de la RM para detectar lesiones y su capacidad de caracterización tisular, permite realizar estudios vasculares similares a la angiografía convencional, mejora la valoración de la vascularización de un territorio anatómico
Pacientes alérgicos a contrastes yodados por alergia
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Propiedades
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Contrastes de gadolinio – distribución extracelular
Extracelular
Gadolinio (Gd)
Intravascular Intersticial
Intracelular
Riñon
Orina
Higado
Vesícula biliar Intestino
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Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Contrastes en RM
Extracelulares:
Gadopentetato de dimeglumina; Gd-DTPA (Magnevist®, Schering) Gadoteridol; Gd-HP-DO3A (ProHance®, Bracco) Gadodiamida; Gd-DTPA-BMA (Omniscan®, GE Healthcare) Gadoterate meglumina; Gd-DOTA (Dotarem®, Guerbet) Gadobutrol; Gd-BT-DO3A (Gadovist®, Schering)
Intracelulares (hepatobiliar): Mangafodipir trisódico; Mn-DPDP (Teslascan®, GE Healthcare). 15-20 minutos
Mixtos (extracelular/hepatobiliar): Gadoxetato disódico; Gd-EOB-DTPA (Primovist®, Schering). 15-20 minutos Gadobenato de dimeglumina; Gd-BOPTA (Multihance®, Bracco). 40-60 minutos
El gadolinio libre (Gd3+) es muy tóxico debido a su tendencia a precipitar y a depositarse en hígado, linfáticos y médula ósea.
El Gd quelado se tolera muy bien tanto a dosis bajas como altas; la incidencia de efectos adversos (0,07-2,4%) resulta muy inferior a la descrita para los efectos secundarios de los contrastes yodados
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Seguridad
Locales Eritema – inflamación Dolor local
Sistémicos. Cefalea Urticaria Nauseas y vómitos Alteración pruebas de laboratorio Aumento concentración sérica de: Bilirrubina: 3-4 %. Hierro libre: 10 – 30 %
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Seguridad
Reacciones adversas leves
Efectos tóxicos y anafilaxia.
Reacciones adversas tardías:
Hipertensión
Síncope
Fenómenos Vasovagales
Extravasación
Nefrotoxicidad.
Fibrosis sistémica nefrogénica
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Seguridad
Reacciones adversas Graves
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Seguridad
Reacciones adversas Graves – Fibrosis sistémica nefrogénica
1. Contrastes de gadolinio de riesgo alto (gadoversetamida, gadodiamida, gadopentato de dimeglumina):
Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave, en aquellos que van a recibir o han recibido recientemente un trasplante hepático, y en neonatos de menos de cuatro semanas. Dosis mínima recomendada en pacientes con insuficiencia renal moderada y en niños de hasta un año de edad. Respetarse un periodo de, al menos, 1 semana entre resonancias Suspender la lactancia materna durante, al menos, 24 horas Antes de recibir estos contrastes, debe evaluarse en todos los pacientes la posible existencia de alteraciones renales mediante pruebas de laboratorio
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Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Seguridad
Reacciones adversas graves - FSN
2. Contrastes de gadolinio de riesgo medio (gadofosveset trisódico, ácido gadoxético, gadobenato de dimeglumina) y riesgo bajo (gadoterato de dimeglumina, gadoteridol, gadobutrol):
Se deben incorporar a la ficha técnica, advertencias Dosis mínima recomendada en pacientes con insuficiencia renal grave, pacientes que van a recibir trasplante hepático y neonatos y niños de hasta un año de edad. Periodo de, al menos, una semana entre resonancias. La decisión de continuar o suspender la lactancia materna durante, al menos, 24 horas después de la resonancia debe ser adoptada por la mujer y el médico que la atiende. Se recomienda que, antes de recibir estos contrastes, se evalúe en estos pacientes la posible existencia de alteraciones renales mediante pruebas de laboratorio.
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Seguridad
Reacciones adversas graves - FSN
3. Para todos los contrastes de gadolinio se incluirá en la ficha técnica información referente a:
Advertencias relativas a que los pacientes de edad avanzada pueden tener un riesgo especial de desarrollar FSN, dado que, por las características de su función renal, la eliminación del contraste de gadolinio puede ser más lenta. No hay evidencia que apoye el uso de la hemodiálisis para prevenir o tratar la FSN en pacientes que no la están recibiendo
Contrastes utilizados en Resonancia Magnética
Seguridad
Reacciones adversas graves - FSN
Futuro de los medios de contraste
1. Mejorar la Seguridad Evitar aparición de efectos secundarios Mejorar la seguridad renal
Futuro de los medios de contraste
Nuevos medios de contraste
Cardiotrofina-1 (CT-1) Proteina perteneciente a la familia de las citoquinas de la interleukina-6 (IL-6). Medicamento huérfano (EMA) para la prevención de la lesión por isquemia/ reperfusión asociada al trasplante de órganos sólidos
Cardiotrofina-1 (CT-1) En estudios experimentales previene el daño renal provocado por los MCR
1. Mejorar la Seguridad Evitar aparición de efectos secundarios Mejorar la seguridad renal
Futuro de los medios de contraste
Nuevos medios de contraste
Cardiotrofina-1 (CT-1) Proteina perteneciente a la familia de las citoquinas de la interleukina-6 (IL-6). Medicamento huérfano (EMA) para la prevención de la lesión por isquemia/ reperfusión asociada al trasplante de órganos sólidos
Cardiotrofina-1 (CT-1) En estudios experimentales previene el daño renal provocado por los MCR
2. Mejorar la Eficacia Entre las estrategias más actuales y que en un futuro próximo estarán disponibles como medios de contraste para resonacia magnética, se encuentran las nanopartículas inyectadas de manera intravenosa. Nanoesferas de óxido de hierro de muy pequeño tamaño que presentan en su superficie pequeños péptidos o anticuerpos que pueden unirse a moléculas presentes en la superfice de las células tumorales
Futuro de los medios de contraste
Nuevos medios de contraste
Wankhede M, Bouras A, Kaluzova M, Hadjipanayis CG. . Magnetic nanoparticles: an emerging technology for malignant brain tumor imaging and therapy. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012 Mar;5(2):173-86.
Futuro de los medios de contraste
Extracellular CM Blood-Pool CM Targeted/Intracellular CM Targeted CM
Gd-DTPA Gd-DOTA
Gd-DTPA-BMA Gd-DTPA-BMEA
Gd-BT-DO3A Gd-HP-DP3A
Protein-binding Gadofosfeveset
BR 22
Macromolecular Gadomer-17
P792
High-Reflexivity CM USPIO
Supravist Combidex (ferumoxtran-10)
Hepatocyte-specific + Primovist (Gadoxetate) Multihance (Gadobenate)
Fibrin-targeted EP-2104
RES-specific + Resovist (Ferucarbotran)
Plaque-imaging Gadofluorin
+ RES-specific Feridex(Ferumoxides)
MRI CM
ellular CM Blood
d-DTP
d Pool CM
in b
l
SPI
cyte
Targeted/Intracellular CM TargetedTargeted/Intrac
Contrastes radiológicos Aproximacion al uso de los medios de contraste radiológicos
Dr. José Antonio Guerra Guirao Departamento de Farmacología
Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid
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