apraxia y amnesia- monografia
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NUEROPSICOLOGÍA
“APRAXIA”
DOCENTE: Alfonso Ortiz Patiño.
ALUMNA: Alessandra Velasco Hilario.
CURSO: Neurociencias I.
CICLO: “III”
TRUJILLO – PERÚ
2013
NUEROPSICOLOGÍA
NUEROPSICOLOGÍA
DEDICATORIA
A Dios, a nuestros padres, quienes
Siempre nos brindaron su constante apoyo y
Nos sirvieron de estímulo para seguir
Adelante.
A nuestros maestros por sus sabias
Enseñanzas y sus consejos que
Nos incentivan a seguir
Superándonos.
A nuestros amigos, por poder contar
Con su apoyo siempre.
NUEROPSICOLOGÍA
INDICE
Introducción…………………………………………………………………….........
.6
I. Definición de Apraxia………….………………..………………………...
……….7
II. modelos explicativos de apraxia……….………………………….
………………..8
III. Descripción de la apraxia……..
…………………………………………………..9
3.1 apraxias con lesiones
izquierdas……………………………………………...9
3.1.1 apraxias del habla
…………………………………………………...........9
3.1.2 apraxias oral ………………………………………………………….
….10
3.1.3 apraxia
ideomotora……………………………………………………...11
3.2 apraxia
callosa……………………………………………………………...13
3.3 apraxias relacionadas con lesiones uni-
hemisféricas…………………………14
NUEROPSICOLOGÍA
3.3.1 apraxia
constructiva……………………………………………………..14
3.3.2 trastornos de la escritura y cálculo por lesión
derecha…………………....15
3.4 apraxia del vestir………………………………………………………….
….16
3.5 apraxias por lesiones
difusas………………………………………………....17
3.6 apraxia y afasia
…………………………………………………………….....18
IV. Sistema funcional cerebral práxico
………………………………………….….20
V. Manifestaciones clínicas en la apraxia……………………….
……………….…..22
VI. otras manifestaciones
clínicas………………………………………………..…23
VII. Consideraciones generales………………………………………………………24
Visión………………………………………………………………………………25
Audición…………………………………………………………………………..,.26
VIII. Análisis neuropsicológico……………………………………………………...27
Lenguaje escrito………………………………………………………………..28
NUEROPSICOLOGÍA
Narración…………………………………………………………………..…..28
Escritura………………………………………………………………………..28
CONCLUSIONES……………………………………………………………………30
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………..
INTRODUCCIÓN
Al descubrir la conducta motora, nos estamos refiriendo a la
respuesta más antigua en el desarrollo ontológico del sistema
nervioso, puesto que ya se observa en los seres unicelulares, en
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forma de movimiento de exocitosis, y pinnocitosis característicos de
una ameba en movimiento, en el ser humano, constituye uno de los
principales elementos de la conducta generada como una respuesta
de nuestro sistema nervioso ante los diversos estímulos percibidos.
Como en todo organismo, complejo, el acto motor requiere una
participación coordinada de una serie de elementos de planificación,
modulación y ejecución, es decir, de los centros praxicos, del sistema
extrapiramidad y finalmente del sistema piramidal, con el fin de
seleccionar la respuestas apropiada, ejecutar una serie de engramas
generalmente aprendidos con anterioridad y focalizar la compleja
maquinaria del movimiento sobre esa acción.
Los movimientos pueden clasificarse según su complejidad, en tres
grandes categorías: movimientos reflejos, como el reflejo de retirada
que accionamos ante un estímulo doloroso, movimientos
automáticos, generalmente rítmicos y repetitivos, tales como los que
realizamos al andar o caminar, que combinan características de los
actos motores y voluntarios y los movimientos voluntarios, que se
caracterizan por ser los de mayor complejidad, se positivos, dirigidos
hacia un objetivo y resultado de un procesos de aprendizaje.
La acción integrada del sistema nervioso, como lo señalo
Sherrington, hace posible que la conducta intencionada depende de
una jerarquía de controles de motores dentro de un único sistema,
así la medula espinal es la estructura básica y fundamental en el
control de la acción motora, y donde la motoneuronas alfa del asta
anterior, se constituye en el punto final de decisión, la vía final
común para todo movimiento voluntario, al igual que para la acción
refleja. El siguiente nivel de jerarquía es el tronco encefálico, y el
nivel mas alto es la corteza cerebral, cada una de estas dos áreas se
compone de vías que se proyectan en paralelo a la medula espinal.
Existen un componente agregado, constituido por el cerebelo y los
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ganglios basales, conformando el sistema extrapiramidal, que si bien
no interviene en la ejecución del acto motor, si juega un rol
importante en la modulación de las vías efectoras mencionadas.
I. DEFINICIÓN
La praxis se considera como sinónimo de ejecutar (Webster,
1948) la cual su con una meta es alcanzar "voluntariamente".
Apraxia se define como una dificultad para realizar movimientos
intencionales, aparte del contexto externo y cognitivo, dado por
orden de otra persona o incluso por "voluntad propia", en
consecuencia, a una ausencia de defectos motores que
justifiquen por si solos el déficit. La apraxia no es un concepto
indivisible. Así mismo, como el compromiso de la actividad
gestual, es decir al trastorno adquirido de la ejecución
intencional de un movimiento aprendido, gesto, alterara la
ejecución de movimientos realizados para una finalidad objetiva
o mímica, su origen radica en la lesión de determinadas áreas
cerebrales (Ramis, 2004).
En 1870, Hughlings- Jackson describió el primer caso clínico,
pero Steinthal al año siguiente, es el encargado de utilizar el
termino “Apraxia” para describir el compromiso motor no
debido a un deterioro motor o sensorial primario fuel Liepmann,
quien en 1900 realiza la primera exposicion detallada de los
trastornos motores de un paciente e intenta formular una base
teórica de la apraxia, puesto que según el son los resultados, de
lesiones situadas generalmente en los limites de las regiones
frontoparietales, y parietoccipitales, ya que cuanto mas afecte la
lesión de las áreas posteriores del cerebro, tanto mas se
aproximan las perturbaciones motrices a la forma ideatoria de la
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apraxia, cuando la lesión se ubica en la región poscentral
aparece la apraxia ideomotriz.
II. MODELOS EXPLICATIVOS EN LA APRAXIA
El estudio de los diferentes modelos propuestos pretende
proporcionar un marco teórico para describir la organización
cerebral de los movimientos, aprendidos. La observaciones
muestran que es posible evocar fuera de contexto un
comportamiento motor aprendido, sin necesidad de
instrucciones o claves, que se almacenan ese conocimiento
adquirido y que es posible volverlo a utilizar cuando la situación
así lo requiera, activando algún tipo de memoria de los gesto. El
proceso subyacente ha de se complejo, puesto que la memoria,
deberá almacenar la posición espacial, el orden y el tiempo en
que deben colocarse las distintas partes del cuerpo para llevar a
cabo el movimiento concreto, y además el cuerpo debe ajustarse
a la posición y al tamaño del objeto. Algunos autores han
defendido la existencia de un déficit en el aprendizaje de
secuencias de apraxias y que en el hemisferio izquierdo esta
mas especializado en la adquisición que en el almacenamiento
de secuencias motoras. Tras el aprendizaje de habilidades o
comportamientos motores, en contestos espaciotemporales, la
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actividad adquirida se almacena en la corteza parietal del
hemisferio izquierdo y se activa ante comportamiento futuros
que requieren una misma actividad. Rothi y Heilman proponen
cierta similitud entre el procesamiento del lenguaje y el de las
apraxias. Comparan el área de Wernicke, que programa los
actos lingüísticos con el área de engramas motores
visuocinéticos para los movimientos aprendidos. En el uso del
lenguaje todos tenemos experiencias previas, que quedan
almacenadas para ser utilizadas en el momento necesario,
constituyendo el lexicón. De la misma manera tambien habría un
sistema, en el hemisferio izquierdo para almacenar las
representaciones de los movimientos aprendidos, praxicos,
lexicón de acciones, fórmulas de representación espacio –
motoras. Teóricamente se podria distinguir entre las disfunción
causada por la destrucción de las áreas en las cuales el
praxicon, está representando y la apraxia que resulta de la
desconexión de estas áreas parietales de las áreas motoras que
implementan estas representaciones.
III. DESCRIPCION DE LAS APRAXIA
En 1905, Liepmann describió por primera vez una apraxia
simpática de la mano izquierda ante órdenes verbales con lesión
del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo calloso.
Liepmann también describió la apraxia ideacional que es la
dificultad para manipular objetos por su uso, por una
desconexión entre los "centros de las imágenes motoras" y los
"centros" motores frontales; que también se le debe a la
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descripción de la apraxia ideomotora en la que se dificultan los
gestos simbólicos por supuesta desconexión entre los "centros
de recepción" tanto auditivos como visuales y las zonas motoras.
En 1934, Kleist describió la apraxia melokinética, que fue por
supuesta lesión frontal, en la que se pierde la "memoria de las
imágenes "kinéticas" fonatorias, manuales, etc.
Todos estos trastornos se asociaron en un principio con lesiones
izquierdas o con estados de demencia.
3.1 APRAXIAS CON LESIONES IZQUIERDAS
3.1.1 APRAXIAS DEL HABLA
Se caracteriza por un desorden que parece que se debe a una
desorganización en la sincronización de actividades de grupos
musculares., es decir, la duración de algunos fonemas, son
sustituidos, z por d, l por D, etc. y el mal control de volumen y
tono de voz.
Fonéticamente la apraxia del habla no se diferencia de la
producción afásica. La diferencia radica en que en la primera,
los sistemas lingüísticos no fonatorios están intactos, lecto-
escritura, comprensión, etc.. La apraxia del habla se diferencia
de la disartria que es el déficits emisivos por paresis muscular
periférica, en que en esta última, los errores ocurren
independientemente del contexto y siempre se afectan los
mismos segmentos articulatorios, lo cual es obvio si el defecto
proviene de una incapacidad de ciertos grupos musculares.
3.1.2 APRAXIAS ORAL
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Se define como "una dificultad para ejecutar movimientos
voluntarios con los músculos de la laringe, faringe, lengua,
labios y mejillas, con preservación de los movimientos
automáticos de estos mismos grupos musculares" (De Renzi y
cois., 1966). Obviamente, la producción depende del contexto y
es más fácil si éste es espontáneo y relevante. Durante años, la
A O se tomó como signo integrante de la afasia expresiva
porque, con frecuencia, en su comienzo, ambos fenómenos se
presentan concomitantemente (De Renzi y cois.,1966;
Alajouanine, 1960) porque la severidad afásica tiende a
correlacionar con la A O. Sin embargo, la AO no correlaciona
con ningún tipo en especial de afasia, pero en cambio se asocia
estrechamente con la presencia en sí de afasia y con la
dificultad en emisión fonémica (De Renzi y cois., 1966). La
mayoría de los lesionados izquierdos, afásicos o no, pero ningún
lesionado derecho, falló la prueba de AO de la Tabla VIII-2 (De
Renzi y cois., 1966). A algunos lesionados izquierdos se les
dificulta más esta prueba que la producción fonémica en sí, pero
en cambio se encontraron pacientes afásicos severos sin AO.
Esto indica que la AO no es un mero remanente afásico o
fonatorio. Además, salvo casos evaluados en profundidad,
siempre surge la duda del estado intelectual del paciente.
TABLA VIII- 2
CUESTIONARIO DE APRAXIA ORAL
1. Saque la lengua 6. Tirite con los dientes
2. Silbe 7. Haga como si besara
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3. Bostece 8. Haga como si estuviera
bravo
5. Sonría 9. Haga como si apagara
una esperma
10. Haga como si se "relamiera” 9. Guiñe un ojo
3.1.2 APRAXIA IDEOMOTORA:
Se define como el conjunto de trastornos de afectan a la
realización promocional de movimientos, ejecutados
deliberadamente y fuera de contexto, en ausencia de déficit
sensitivomotores elementales, déficit perceptivo o deterioro
mental grave. El termino cubre una serie de desórdenes que
afectan la realización proposicional de movimientos ejecutados
deliberadamente y fuera de contexto, en ausencia de déficit
sensorio motores elementales déficit perceptivo o deterioro
mental severo.
El paciente tiene todos los potenciales sensoriomotores para
realizar adecuadamente el movimiento, de echo los potenciales
sensoriomotores para realizar adecuadamente el movimiento, de
echo lo realiza en algunas oportunidades, pero falla cuando el
acto debe ser realizado a pedido del explorador. Esta
disociación entre las conductas diarias y los rendimientos al
testado lleva a la subestimación del desorden por pate del
paciente, los familiares y aun de los médicos, muchos de los
cuales presentan apraxia sin son testados en la fase aguda del
Stroke.
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Cuando un sujeto se le pide que realice un gesto debe primero
recordar su configuración general y luego transformarlo en un
patrón bien coordinado de inervaciones para trasmitirlo a los
centros motores ejecutivos. Cualquiera de estos estadios puede
alterarse resultando dos distintos tipos de apraxia; apraxia
ideotoria cuando falta el concepto del gesto, el paciente no sabe
que hacer, apraxia ideomotriz cuando falla la implementación
del gesto en un programa motor preciso, sabe que hacer pero no
sabe como hacerlo, los dos disturbios pueden acontecer juntos
pero pueden tambien aparecer por separado porque reflejan la
alteración de mecanismos distintos subtendidos por estructuras
diferentes. La apraxia ideomotriz es claramente la mejor
definida y mejor conocida forma de apraxia.
Las disociaciones entre las conductas diarias y el rendimiento
en test llevan a la subestimación del trastorno. Los médicos se
sorprenden cuando conocen el dato de que mas del 30 % de los
pacientes con lesiones izquierdas presentan apraxia, si se
valúan en la fase aguda del ictus.
Las ejecuciones de la AI y de la AIM son similares. Pareciera a
primera vista que la AIM fuera un grado de menor severidad de
la AI pero, dada la diferencia funcional del contexto, dan la
impresión de ser cuadros disociables. De 200 lesionados
cerebrales, ningún derecho mostró AI o AIM, pero el 65% de los
izquierdos presentaban alguna de estas formas (De Renzi y
cois., 1968). De 280 lesionados, el 9% de los derechos, pero el
46% de los izquierdos fallaron en pruebas de secuencias no
simbólicas dinámicas, como las propuestas por Kimura y col.,
(1976).
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TABLA VIII-3
CUESTIONARIO DE APRAXIA IDEOMOTORA
1. Haga la señal de la cruz
2. Haga el saludo militar
3. Diga adiós con la mano
4. Amenace a alguien con la mano
5. Muestre como si quisiera que alguien se acercara
6. Muestre que tiene hambre
7. Muestre como cuando alguien está loco
8. Indique como si no hubiera oído lo que dije
TABLA VIII-4
CUESTIONARIO DE APRAXIA IDEACIONAL
(PUEDENEMPLEARSE OBJETOS)
1) Afilar lápiz
2) Encender cigarrillo
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3) Tomar una taza
4) Atornillar
5) Abrir una puerta
6) Peinarse
7) Pintar con brocha gorda
3.2 APRAXIA CALLOSA
Es donde las lesiones callosas no solo desconectan las áreas del
lenguaje hemisféricas izquierdas de las áreas motores del
hemisferio derecho. El paciente no puede imitar gestos, ni usar
objetos con la mano izquierda a la orden pero, llamativamente,
mantiene la capacidad de imitar y utilizar objetos. Pueden
mostrara grafía con la mano izquierda.
3.3 APRAXIAS RELACIONADAS CON LESIONES UNI-
HEMISFÉRICAS
3.3.1 APRAXIA CONSTRUCTIVA
Actividad en la cual distintas partes son puestas juntas para
conformar una unidad, por ejemplo juntar bloques para formar
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un diseño, o dibujar líneas para formar un cuadrado o un rombo.
Implica una actividad organizada sobre una precisa base
perceptiva. Kleist definió la apraxia constructiva como el defecto
especifico en la organización espacial de los actos.
Se evalúa con construcciones, copia dibujos planos,
tridimensionales, y dibujo espontaneo al comando verbal. Las
pruebas mas usadas son el test de Bender y la figura compleja
de Rey. Los niveles de dificultad de estas tareas varias
significativamente. Por lo tanto es sumamente, difícil comparar
los resultados de los distintos investigadores. Múltiples
observaciones acreditan que la lesión parietal posterior derecha
produce las alteraciones mas significativas y frecuentes.
Así como en las perseveraciones de elementos de la
configuración total gesto-construcción. Al levantar una torre de
cuatro cubos, un paciente se quedó "anclado" en el segundo
cubo y durante cinco minutos lo quitaba y volvía a poner con
movimientos milimétricos y se extrañaba de que la torre no
"creciera"!. Los lesionados derechos utilizarían una sucesión
lógica de sub-programas, sin aprehensión total de la figura a la
que deben llegar. La proposición es fielmente calcada de las
hipótesis de Levy (1974) pero desgraciadamente, como se dijo,
la instrumentación y análisis de estas ejecuciones no es muy
fuerte de momento.
Como causa del deficiente tratamiento del espacio por parte de
los lesionados derechos, se han propuesto hipótesis
perceptuales que invocan como factor critico un mal control de
movimientos oculares, pero la "apraxia ocular" no es causa
necesaria de apraxia espacial constructiva, a pesar de que los
movimientos oculares juegan un papel importante en estos
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desórdenes. En los primeros milisegundos de exploración visual,
se rastrean rápidamente unas pocas áreas informativas y
después, el barrido es más detallado, con menos movimientos
oculares y mayores tiempos de fijación en los elementos
distintivos de la figura.
Pero existe un síndrome de apraxia de la mirada en la que los
ojos se quedan "agarrados" a un sitio y no pueden desprenderse
voluntariamente, a menos que el sujeto pestañee o mueva la
cabeza;dicho trastorno puede o no, asociarse a perturbaciones
prácticas y/o gnósicas (Monaco y cois., 1980). Este signo puede
aparecer por lesiones fronto-mesencefálicas y no parece
localizado ni lateralizado.
3.3.2 TRASTORNOS DE LA ESCRITURA Y CÁLCULO POR
LESIÓN DERECHA
También conocidos como "agrafías" y "acalculias" espaciales o
apraxia grafomotora. Estos términos se prestan a confusiones
porque no distinguen entre los desórdenes lingüísticos
inherentes a trastornos afásicos y las perturbaciones en la
disposición espacial del grafismo.
En lesiones derechas, y en presencia de cierta integridad
intelectual, estas operaciones se realizan, conceptualmente al
menos, de modo correcto. Pero, por desorganización espacial
(y/o perceptual), y por deficiente predicción de cómo se
comportará determinado espacio (el papel) con o sin
determinado contenido (el grafismo), estos pacientes confunden
figura y fondo y hemi-espacios derecho e izquierdo. Con
frecuencia se observa hemi-inatención, ya que utilizan sólo el
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hemi-espacio derecho. La
organización de conjunto es a
veces indescifrable por el
entrecruzamiento constante de
líneas. Al pedirles que escriban
cantidades alineadas para
sumarlas, confunden las
columnas de unidades, decenas y
centenas, por lo que adicionan correctamente cantidades
incorrectas (decenas con unidades. A veces, confrontados ante
números adecuadamente alineados, persisten en confundir
(perceptualmente) las columnas, lo que sugiere un componente
gnósico de inadecuada asimilación y disposición espacial interna
de elementos espaciales.
FIGURA VIII-2.
Discalculia ejemplo
Parcial por lesión en el hemisferio
Derecho. Los errores son debidos a
La incorrecta alineación espacial delas cifras. Las operaciones
matemáticas. Se han preservado.
3.4 APRAXIA DEL VESTIR:
Caracterizada por una dificultad marcada para utilizar las
prendas de vestir como tales (Brain, 1954; Marie, 1926), con
frecuencia asociada con lesiones derechas (Hécaen, 1978, 1972)
o con etapas intermedias y avanzadas de demencias. Las
dificultades son mayores para vestirse que para desvertirse que
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es lo último que se
desintegra
(Regó, 1969;
Ajuriaguerra y
cois., 1960). Estos
desórdenes
rara vez se dan
aisladamente,
y se acompañan
frecuentemente de defectos somatosensorios, constructivos, de
movimientos, vestibulares y de orientación, así como de déficits
cognitivo-espaciales, visuales y de hemi-negligencia espacial
(Ratdiff, 1979; Butters y cois., 1970). Para vestirse, la prenda (o
la acción) debe rotarse mentalmente 90° respecto del cuerpo
por lo que la apraxia del vestir, en este sentido, se relacionaría
con los errores señalados en la orientación derecha-izquierda de
la figura humana. Pero las dificultades para invertir la prenda
no explican este desorden. Incluso al presentar la prenda en
orientación adecuada (por detrás), muchos de estos sujetos
emiten cantidad de maniobras laboriosas, tentativas y a veces
perseveranticas, sin meta final, como si hubieran olvidado la
relación espacial y las secuencias por seguir. Es posible que
exista un importante elemento de integración somestésico
(sentido de posición), que no ordena bien los programas de
alcance de un blanco visual, somestésico o motor. Valdría la
pena comenzar un análisis de la desintegración de movimientos
en la apraxia del vestir tras lesiones derechas y difusas con
objeto de investigar si siguen el mismo patrón de defectos o si
son diferentes
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3.5 APRAXIAS POR LESIONES DIFUSAS
En lesiones extensas, con déficit intelectual y/o lingüístico
notorio, es frecuente la presencia de diversas formas de apraxia.
A menos de tratarse de cuadros mentales severos, la apraxia
constructiva y del vestir con desorientación espacial es más
frecuente que la AI, AIM, o AO. Podría pensarse que la
encefalopatía de Pick (con compromiso preferencial anterior) y
la de Alzheimer (con compromiso preferencial posterior), diesen
signos diferenciales en cuanto a la organización del gesto, pero
difícilmente estos pacientes acuden desde el inicio de la
enfermedad. La autora ha seguido a un profesional con supuesta
demencia de Alzheimer, quien comenzó por pérdida de
memoria, y desorientación espacial, con progresivo deterioro de
l concepción espacial. Cuatro años después, se halla bastante
confuso (pero no totalmente demente), sin déficit verbal notorio,
pero con incapacidad para vestirse, para copiar figuras
elementales, escribir y leer (por aparente parálisis de la
mirada).
El defecto más notorio es una severa AI y AIM sin AO, con
incapacidad para imitar gestos o guiar la mano hacia un blanco.
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Es espectacular su perplejidad al no distinguir visualmente su
mano de la experimentadora o de la de un dibujo.
La escenografía muestra atrofia generalizada cortical y el EEG
señala discreta lenificación en regiones posteriores bilaterales.
Otra paciente de la autora, con demencia senil, más deteriorada
que el anterior, había perdido la capacidad de evolucionar a
voluntad en el espacio y no podía sentarse ante demanda del
exterior, pero lo hacía espontáneamente.
Entre los signos más comunes en demencias se encuentra la
apraxia de la marcha y el reflejo de prensión. Aunque se han
asociado con signos pre-frontales, no necesariamente son
características frontales. En la apraxia de la marcha en general
se observa una "marcha magnética" (el paciente se queda
"pegado" al suelo y es incapaz de iniciar el paso. Una vez que lo
hace, puede seguir durante unos metros antes de volver a
agarrarse, y esto, en general con pasos inseguros y muy
pequeños).
En general se da con apraxia trunco-pedal, dificultades para
darse la vuelta en la cama, sentarse y mover el tronco a
voluntad.
Las reacciones de prensión se dividen en dos categorías
generales: a) reacción de contacto y de prensión, en las que la
contracción de la mano parece exaltada y las reacciones de
inhibición ausentes y b) reacción repulsiva en las que la
extensión parece exaltada, por lo que se evita el toque (Denny-
Brown, 1963).
3.6 APRAXIA Y AFASIA
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La mayoría de los afásicos producen algún tipo de gesticulación
cuyo verdadero significado no se ha esclarecido bien
(Feyereisenycol., 1982). Este autor sugiere que, en el afásico
habría una disociación entre el lenguaje o el gesto y la expresión
emocional automática connotativa. En otro sentido, ya desde
Liepmann se había invocado una "desconexión" entre los
"centros ideatoria" y los ejecutivos en ciertas apraxias, idea
vigente hoy en la explicación de los síndromes de desconexión
por lesiones en cuerpo calloso (Geshwind, 1965) o por ciertas
lesiones en regiones anteriores mediales de lóbulos frontales.
En el sindrome de la "mano ajena" en el cual la mano derecha
ejecuta movimientos programados sin que el sujeto los haya
ordenado "concientemente" (Goldberg y cois., 1981) y que sería
algo como el sindrome del Dr. Strangelove. Este desorden se
asocia con afasias transcorticales, que, como se recuerda, se
hallan íntimamente relacionadas con los aspectos "volicionales"
de la iniciación del discurso. Tales programas "volicionales"
estarían mediados, en parte, por el área motora suplementaria y
por la circunvolución cingulada. Al lesionarse algún aspecto de
este ordenador, podrían desinhibirse ciertas ejecuciones por lo
cual se emiten movimientos que el sujeto no ha ordenado.
Sin embargo, las dificultades apráxicas, además de relacionarse
con los aspectos motores del lenguaje, se relacionan con la
generación ideativa de éste.
Un extenso estudio con 230 pacientes cerebrales demuestra que
las dificultades para organizar los movimientos correlacionan,
en primer lugar, con la severidad del déficit comprensivo del
afásico y, en segundo lugar, con la severidad de la afasia
(Kertesz y col., 1982; Benton 1969). Estos autores encuentran
en orden de menor a mayor dificultad, que los gestos más fáciles
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son los gestos convencionales intransitivos (saludar), seguidos
por los gestos transitivos y finalmente por los gestos complejos
(hacer como quien maneja un auto) que son los más difíciles.
Esto, en cuanto a la emisión del gesto. En cuanto a la
comprensión de su significado, se ha hallado que, así como los
pacientes con AI expresan dificultades para ordenar secuencias
lógicas de escenas, los pacientes afásicos con dificultades en la
comprensión de lectura muestran serios déficits para reconocer
el significado de la pantomima realizada por el experimentador
(Varney, 1982). Así pues, el problema del aléxico no afecta sólo
la aprehensión del significado del grafismo, sino que también
afecta la aprehensión del significado de secuencias motoras con
un mensaje. Según la hipótesis evolutiva de Teodorsson (1980)
de que primero fue el gesto y luego la palabra, es posible
especular que los ordenadores cerebrales se hayan desarrollado
de modo principal para descifrar (y emitir) secuencias rápidas
de movimientos representativos. A partir de este lenguaje
manual (que inicialmente debía leerse en tres dimensiones a
medida que el otro sujeto lo emitía), se desarrolló y se plasmó
dicho significado en el grafismo dibujado y posteriormente
escrito.
Las lesiones parietales derechas merman, más que otras, la
capacidad de orientarse en una maqueta tri-dimensional de un
paisaje según diversos ángulos de perspectiva (la del
examinador o la de un observador imaginario dentro de la
maqueta) pero la orientación según la propia perspectiva no se
altera (Butters y col., 1970).
O sea, no se des-centran, como el niño de 3 años. Ratdiff (1979)
observó que lesiones derechas interfieren con las rotaciones
mentales necesarias para encontrar la derecha y la izquierda de
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una figura humana rotada hacia arriba y hacia abajo. Una
paciente de la autora, con una lesión expansiva parietal derecha,
padecía de severa apraxia constructiva y leve déficit intelectual,
del cual era plenamente consciente. Esta dama confeccionaba
prótesis dentales y en sus ratos libres era hábil escultora.
Tuvo que cerrar el taller porque no sabía qué piezas dentales
iban arriba y abajo ni en qué posiciones, y abandonó la
escultura.
IV. SISTEMA FUNCIONAL CEREBRAL PRÁXICO
Este sistema funcional se basa en una compleja organización en
la que intervienen distintos componentes neurofuncionales. La
propia naturaleza de los diferentes componentes praxis, hace
que en el sistema intervengan aspectos espaciales, temporales,
de uso de conceptos, manejo de categorías, establecimiento de
correlaciones entre secuencias motoras, utilizando objetos y
todo aquello en relacion con las diferentes partes del cuerpo. La
conducta motora requiere la toma de conciencia por parte del
sujeto, del entorno de la posición de su cuerpo y extremidades
con respecto al espacio. Ente los componentes del sistema
funcional praxicos, se encuentran la circunvolución angular y la
circunvalación supramarginal izquierda, áreas 39 y 40 del
brodmann, encrucijada parieto- temporal- occipital que
constituyen en el núcleo central de los procesos praxis, esta
zona permitirá la conversión de los elementos, de la percepción
o de la representación en elementos de acción. Es una zona de
integración en elementos de acción, es una zona de integración
de la información aferente, exteroreceptiva y propioceptiva y
realiza la síntesis de diferentes modalidades perceptivas: visual,
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auditiva, sinestesia. Su conexión de estructuras límbicas integra
impulsos motivacionales. Conecta a su vez con áreas
prefrontales, que generan planes y programas de acción y
verifica la ejecución. Anteriores conexiones con la corteza pre
motora, el área motora suplementaria y la corteza motora
primaria dirigen las salidas hacia los músculos concretos,
organizados en torno a una articulación, que han intervenido en
el acto motor, hacia el cerebelo y los ganglios basales. Esta
confluencia anatomofuniconal permite un conocimiento
integrado de los fenómenos polimodales. A través, de las fibras
correspondientes del cuerpo calloso, el sistema funcional
práxico continua hacia las áreas motoras de asociación y
primarias del hemisferio derecho. La información sensorial
recogida permite elaborar una respuesta apropiada y realizar
constantes ajustes durante la ejecución de movimientos. En el
lóbulo parietal, áreas 5 y 7, se encuentran neuronas que se
activan selectivamente durante el comportamiento visomotor,
incluidos la manipulación y la fijación visual del movimiento. El
are 5 participa en los movimientos voluntarios dirigidos a una
meta y en la manipulación de los objetos y el área 7 se encarga
de integrar los estímulos visuales y sensoriales. Las neuronas de
área 5 responden preferentemente a estímulos
somatosensoriales y visuoespaciales, generando correcciones
necesarias en cada caso. Estudios de neuroimagen permiten la
descripción práxico y varias investigaciones ponen de manifiesto
del lóbulo parietal inferior, asimismo, estudios con tomografía
por emisión de positrones, demuestran que el procesamiento de
gestos sin significado realizados con las manos implica a una red
neuronal en el hemisferio izquierdo, que incluyen estructuras
neurales de las áreas 19, 40, 5, siendo critico el lóbulo parietal
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inferior, para llevar a cabo gestos adecuados. En la apraxia los
pacientes con lesiones en el lóbulo parietal inferior izquierdo no
solamente presentan errores en la ejecución de un acto motor,
con incapacidad para ejecutar acciones en una secuencia
temporal apropiada, sino que tambien muestran déficit para
comprender, reconocer y discriminar entre diferentes tipos de
actos motores. El lóbulo parietal inferior del hemisferio
izquierdo- circunvolución angular y supramarginal izquierdas,
seria el almacén de las representaciones motoras adquiridas,
representación sensorial de los movimientos, y participaría en la
programación de la corteza motora para la ejecución de los
actos.
V. MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA APRAXIA
Dichas manifestaciones constituyen un grupo de alteraciones
complejas y divertidas y no existe un acuerdo unánime sobre su
clasificación. Algunos autores utilizan criterios puramente
descriptivos de los errores en la realización de movimientos,
otros intentan descifrar los mecanismos subyacentes que
diferencian unas formas clínicas de otras. Generalmente se
reconocen la apraxia ideatoria, cuando falta el concepto del
gesto, falta la imagen del acto a realizar, el paciente no sabe
cómo hacer, y la apraxia ideomotora, cuando falla la
implementación del gesto en un programa motor preciso, y a
pesar de saber qué movimiento se debe realizar, el paciente no
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puede ejecutarlo. Las alteraciones constructivas,
frecuentemente clasificadas como apraxias, según criterios
autores no deberían ser consideradas como tales, pues
combinan actividades perceptivas con respuestas motoras y
siempre el componente espacial esta presente.
Se describirán aquí las características fundamentales de las
formas clínicas clásicas de apraxia gestual, apraxia ideomotora y
apraxia ideatoria, analizando despues otros conceptos como el
de apraxia melocinética y otros relativos a formas clínicas de
apraxia de modalidad especifica tales como la apraxia de
marcha, agrafia, apraxia para el uso de un solo instrumentos,
bucofacial, apraxia Oculomotor, axiales, del vestir, y de la
producción lingüística. A pesar de que hay cierta diferencia
conceptual entre apraxia ideomotora y de ideotoria, hay grandes
controversias sobre si representan alteraciones de sistemas
separados o simplemente diferentes grados de severidad de un
mismo trastorno. Aunque en la practica la apraxia ideomotora
suele aparecer junto a otro tipos de apraxia, especialmente la
ideomotora y junto a otros déficits, de la función cognitiva,
existen evidencias de que pueden aparecer independientemente
reflejando la alteración de mecanismos distintos sustentados por
estructuras diferentes. Sin embargo, esta falta de unanimidad
en las definiciones repercute no solo en los criterios utilizados
en investigación sino tambien a la hora de formular un
diagnostico diferencial. Debido a la importancia de la existencia
de un sistema de organización funcional cerebral se han
establecido relaciones entre forma clínica y lesión estructural,
explicando que la forma clínica depende del eslabón funcional
afectado.
VI. OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS
NUEROPSICOLOGÍA
La apraxia motora provoca incapacidad para hacer movimientos
precisos y consecutivos destinados al fin que se solicita, con el
miembro contralateral a la lesión. La alteración es más evidente
en tareas que requieren la utilización de las regiones
independientemente de recoger pequeños objetos de una
superficie plana. Los pacientes incapaces de realizar el
movimiento mantienen la intención del acto. La lesión en la
corteza sensitiva motora podria producir este trastorno que
suele aparecer tras lesiones frontales o parietales anteriores. Se
ha incluido en este ámbito la apraxia melocinética, que aunque
no admitida por todos los autores, se caracteriza por trastornos
en la ejecución de movimientos en una pequeña porción
muscular, en la que es necesaria entre otras, la correcta
sinergia entre músculos agonistas y antagonistas y se altera la
ejecución armónica del movimiento y se caracteriza por la
imposibilidad de realizar movimiento rápidos y seriados.
Liepmann la incluyo en su taxonomía junto con la apraxia
ideomotora e ideatoria. Luria la considero como una perdida, de
la melodía cinética, denominándola apraxia cinética o aferente,
integró el concepto de apraxia cinética en sus explicaciones
sobre la afasia de broca, afasia motora eferente o afasia motora
cinética, considerando que este tipo de apraxia representa uno
de los defectos que subyacen a la afasia de broca y que afectaría
a los movimientos requeridos para producir el lenguaje.
Aunque los pacientes conservan la intención, han perdido la
capacidad de mantener la velocidad adecuada y la exactitud en
el movimiento. Se asocia frecuentemente con fenómenos de
perseveraciones y respuestas de presión y se pone de manifiesto
al explorar los rendimientos en tareas que requieren alternativa
motora, alternancia grafica o cambio de pautas motoras.
NUEROPSICOLOGÍA
El termino apraxia cruzada se utiliza en aquellos casos de
apraxia en los que lesiones cerebrales contralaterales a aquellas
que se esperaran para tales síntomas, provocan el déficit.
Implica dominancia hemisférica cruzada, funciones lingüísticas
en el hemisferio derecho y habilidades visuoespaciales en el
izquierdo. Generalmente las apraxias ideatoria e ideomotora son
secundarias a lesiones en el hemisferio izquierdo y la
alteraciones construccionales y apraxia del vestido a lesiones
del hemisferio derecho, sin embargo, en contados casos se
observa una apraxia ideatoria e ideomotora con lesiones en el
lóbulo parietal derecho. Investigaciones actuales revelan que
este tipo de apraxias conservan un patrón similar al descrito
para la apraxia de lesiones en el hemisferio izquierdo.
VII. CONSIDERACIONES GENERALES
Los órganos sensoriales nos informan acerca del mundo exterior
y sobre nuestro propio cuerpo. Muchas de estas informaciones,
escenciales para la actividad fisiológica y la regulación
funcional, no llegan a la conciencia. Su procesamiento permite
la iniciación de respuestas que garantizan la regulación del
medio interno y son pre requisitos para la acción. Penetramos
ene l mundo exterior y lo aprendemos gracias a estas
informaciones sensoriales. No obstante, cuando nos
preguntamos como a través de dicha información sensorial
llegamos a conocer e identificar los objetos, surgen más
preguntas que respuestas. Efectivamente los problemas que
plantea la percepción han sido analizados desde la antigüedad
hasta nuestros días y aun no tenemos una explicación
satisfactoria y clara.
NUEROPSICOLOGÍA
En la corteza cerebral sensitiva están ubicados los receptores
centrales de la información que generada en el receptor
periférico, llega a las áreas primarias de la zona sensorial
respectiva. Cada receptor comprende una zona central o
primaria que recibe directamente el impulso nervios, una zona
secundaria en la cual se realizan síntesis similares de otros
receptores, permite la realización de síntesis simultaneas. Estas
zonas terciarias están a su vez interconectadas con otras
regiones cerebrales, sobre todo las regiones frontales y el
sistema límbico.
VISIÓN
Los receptores luminosos están situados en a retina del ojo.
Dentro de su estructura anatómica la retina comprende tres
capas de células nerviosas que de adentro hacia afuera son:
- Células ganglionares cuyas proyecciones centrales forman el
nervio óptico.
NUEROPSICOLOGÍA
- Células bipolares y
- Células fotorrectores, conos y bastoncillos.
NUEROPSICOLOGÍA
La vía óptica se origina en las células ganglionares de la retina.
El nervio óptico está formado por prolongaciones centrípetas de
las células ganglionares. Sus fibras se entrecruzan parcialmente
en el quiasma óptico. Las fibras de la porción temporal o
externa de la retina permanecen del mismo lado, mientras que
las fibras provenientes de la porción interna o nasal se
entrecruzan. De esta manera, las bandeletas ópticas que
prolongan el quiasma hacia atrás comprenden fibras
provenientes de ambas retinas.
La corteza visual primaria corresponde a los bordes superior e
inferior de la cisura calcarina situada en la cara interna de los
hemisferios cerebrales, área 17. La representación cortical de la
macula retinaria es mayor que la del resto de la retina.
Cada hemisferio cerebral tiene de acuerdo con estas descripción
una representación visual bilateral.
Las neuronas del área primaria de la corteza son
fundamentalmente receptoras de los estímulos que vienen de la
retina.
Las áreas secundarias, áreas 18 y 19, contienen neuronas que
integran los estímulos recibidos en las áreas primarias.
Las áreas terciarias, áreas 20 y 21, intervienen en procesos de
integración mas complejos.
Cada etapa del procesamiento de la información visual de la
retina hasta las áreas secundarias y terciarias es perfectamente
jerarquizado desde la simple recepción en el áreas de
proyección 17, pasando por la integración de los estímulos
visuales entre si en las áreas secundarias hasta llegarse a
complejas formas de integración en las áreas terciarias a las
NUEROPSICOLOGÍA
cuales concurren información somestésico y auditivas. Por otra
parte, existen conexiones con las regiones pre frontales
responsables de la participación activa del sujeto en el
percepción visual y con el sistema límbico. En este sentido, la
organización cortical de la percepción visual es similar a las
otras formas de percepción.
AUDICIÓN
La vía auditiva comienza en el caracol o cóclea del odio interno
cuya fina organización permite un análisis de las frecuencias de
los diferentes sonidos y su conversación en descargas
neuronales que son enviadas al cerebro. Despues de varias
sinapsis estos impulsos llegan a al zona receptora primaria
auditiva del cerebro, primaria circunvolución temporal. Cada
oído tiene una proyección predominante cruzada en la corteza
temporal del lado opuesto del cerebro.
Al lado de la zona de recepción primaria se sitúan las áreas
auditivas secundarias y terciarias, siguiendo el mismo esquema
de la somestésico y de la visión. De igual modo, estas áreas
tienen proyecciones hacia el surco temporal superior, la región
prefrontal y el sistema límbico.
VIII. ANÁLISIS NEUROPSICOLOGICO
Del estudio de la sensibilidad a nivel de la corteza cerebral, en
particular de nuestros conocimientos sobre la somestesia, la
audición y la visión, podemos sacar algunas conclusiones
generales sobre la neuropsicología de la percepción:
NUEROPSICOLOGÍA
1. Cada zona sensorial cortical recibe información elemental,
de sus correspondientes receptores periféricos en el área
primaria.
2. Esta información específica es procesada por circuitos
neuronales cada vez más complejas, áreas secundarias
que permiten integrar las informaciones elementales.
3. Las áreas terciarias de la corteza, particularmente
desarrolladas ene le cerebro humano, constituyen zonas
de convergencia de las diversas sensibilidades. Allí existen
neuronas capaces de sintetizar simultáneamente
informaciones provenientes de varios sistemas sensoriales.
4. Todas las áreas sensoriales están interrelacionadas y
tienen conexiones estrechas con las regiones prefrontales
del cerebro y sistemas límbicos.
LENGUAJE ESCRITO
Las etapas neuropsicológicas de la lectura son las siguientes:
1. Reconocimiento de la letras escrita. La actividad
correspondiente a las áreas visuales de la corteza
occipital.
NUEROPSICOLOGÍA
2. Reconocimiento de las palabras escritas. Área parietal
occipital.
3. Lectura de la frase. Aquí intervienen las áreas
parietoccipitales y las regiones prefrontales del cerebro.
NARRACIÓN
Las siguientes instancias son escenciales en la narración:
1. Mecanismos acústicos mnémicos dependientes de las
áreas no primarias del lóbulo temporal.
2. Mecanismo que intervienen en la emisión de los lenguajes
sobre todo áreas premotoras.
3. Programa general de la narración dependiente de las
áreas prefrontales. Aparición de perseverancias y
repeticiones ecolálicas.
ESCRITURA
En los idiomas con escritura fonemática el proceso de escritura
en forma esquemática es el siguiente:
1. Análisis fonemático; interviene el lóbulo temporal del
hemisferio dominante. En este análisis un complemento
indispensable es la articulación de los diferentes fonemas.
2. Preservación de la secuencia correcta de los diferentes
fonemas y palabras. Ellos presupone procesos inhibitorios
de fonemas y palabras. Aquí intervienen las regiones
premotoras y prefrontales del cerebro, sobre todo del
hemisferio dominante.
NUEROPSICOLOGÍA
3. Trasformación de los fonemas en su imagen óptica, cada
grafema es una figura con determinados elementos
ópticos espaciales. Esta trasformación implica una
estrecha interrelación de las áreas acústicas con las
terciarias temporo parietoccipitales, sobre todo
izquierdas.
4. La ejecución motora del grafema en la cual intervienen
todas las estructuras corticales que organizan el
movimiento voluntario.
En las lenguas con escritura ideográfica el proceso del
análisis visual y simbólico del idograma predomina sobre el
análisis fonémico.
La lectura y la escritura constituyen actividades cuya
organización cerebral no es igual para todas las lenguas. Los
ejemplos extremos son las escrituras fonemática e
ideográfica, pero diferencias sustanciales existen tambien
entre lenguas con escritura fonemática. Basta comparar la
escritura de algunos idiomas modernos como el castellano, el
alemán, el francés, y el inglés para darse cuenta de que la
escritura no es absolutamente fonemática y que en grado
variables existen componentes escritos que son más
convencionales que fonemáticos.
NUEROPSICOLOGÍA
CONCLUSIONES
a) La región parietal superior controla las funciones
somatosensoriales sensitivas, esta región controla la guía
visual de los movimientos de manos y dedos, miembros, cabeza
y ojos.
b) La lesión de las regiones somatosensoriales del lóbulo parietal
causa déficit en las funciones táctiles, que varían desde
somatosensación simple hasta el reconocimiento de los objetos
por el tacto.
c) La lesión en el lóbulo parietal posterior interfiere con la guía
visual de los movimientos de las manos y los miembros, así en
una lesión parietal izquierda puede haber apraxias de los
miembros, mientras que en una lesión parietal izquierda
tambien da lugar a síntomas cognitivos diversos.
d) Los análisis neuropsicológicos de las funciones del lóbulo
parietal utilizan pruebas que son sensibles a diferentes
NUEROPSICOLOGÍA
lesiones. Estas pruebas están orientadas a la evaluación del
funcionamiento táctil.
ANEXOS
NUEROPSICOLOGÍA
COMPONENTES DE WERNICKE
NUEROPSICOLOGÍA
APRAXIA
NUEROPSICOLOGÍA
FIGURAS ESTABLACIDAS CON LAS MANOS
APAXIA DEL VESTIR
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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NUEROPSICOLOGÍA
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3. Lima. G. O. neuropsicología. (2003). Universidad central de Venezuela. Consejo de desarrollo científico y humanístico.
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