aporte q.f. a pacientes hospitalizados · perforación esofágica métodos : ... experiencia muy...

Aporte del Q.F. en

pacientes hospitalizados

Q.F. Fernando Bernal O.

Infectología

Hospital San Juan de Dios

NO SE DESPACHA porque:

Falto el timbre del comité.

Faltaron los mg en la

receta.

No se aceptan abreviaturas.

No hay stock de ARV.

No está dentro de la

canasta

Hoy en día…

No solo adherencia….

En que ayudamos…..

Ajuste de Dosis

Interacciones

Administración de fármacos

• Situaciones especiales

• SNG,SNY (>>SNG)

Manejo y Desensibilización RAM (ej: rash sulfas)

Prevención y detección RAM

Ajuste de Dosis

• Según peso:

• Evaluar peso real y NO ESTIMADO,

• No sólo en ARV, (limite 40kg, RAL: 25 Kg)

• F concomitantes (ej: anti-TBC tope 40-60kg

• Renal:

• Los INTR presentan metabolismo principalmente renal, excepto: ABA (Glucoronidación,

ALDH), AZT (glucoronidación + renal)

• INNTR: NO I.P: NO CCR5: Sí RAL: NO

• Hepático:

• Los INNTR, metabolismo hepático

• EFV: precaución

• NVP: contraindicado, hasta child 6

• Los IP metabolismo hepático: Sin datos concluyentes: precaución y monitorización

• ATV: Child B: 9

• LPV/r JARABE: NO (42%v/v Alcohol)

• RAL: No

Interacciones • En el contexto de un paciente hospitalizado no olvidar las interacciones y que

estas pueden ser diferentes al del mundo ambulatorio.

Preferir Ac. Valpróico c/IP

Desensibilización sulfas VIH – : 1 a 3% en

VIH + : oscilan entre 30 profilaxis -50 tratamiento %

CTMx es el fármaco de 1ª elección en profilaxis y tratamiento de neumonía por PCP .

, >> eficacia y seguridad, < costo que alternativas como: primaquina, clindamicina,

pentamidina (toxo)

Diversos esquemas de desensibilización aprobados

Rev Chil Infect 2011; 28 (5): 440-460

Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Sep 85(3)241-4

Obesidad

Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. (2012) 8(12):1505-1519

Clin Pharmacol Ther. 2011 Jul 90(1) 77-89

Obesidad problema mundial en países desarrollados y en vías de desarrollo.

Efecto sobre PK/PD, eficacia y seguridad es limitada e inconsistente.

Cambios en PK son muy variables y dependen de varios factores: caract. Fármaco,

grado de obesidad, y la función de órgano.

67% Población Chile, sufre algún grado de

exceso de peso: 37,8% sobrepeso, 23,2%

obesidad 2,3% obesidad mórbida (300,000p)

Gastrostomia en manga, by-pass.

1.- Reducción del volumen gástrico:

i. Desintegración

ii. Disolución y solubilidad

iii. Reducción vaciamiento gástrico

2.- Divisionales y malabsortivos (reducen absorción)

i. Solubilidad

ii. Reducción funcionalidad TGI (longitud, transito y contacto con mucosa)

iii. Metabolismo droga con efecto primer paso o procesos enzimáticos (G-gP)

Obes Rev. 2010 Jan;11(1):41-50

J Gastrointest Surg 2010; 14:1045–1051

Cirugía bariátrica Banda gástrica

Gastroplastía con banda

Administración de fármacos

1. Sonda Nasoenteral

i. Puedo moler/triturar los ARV?

ii. Cómo debo administrar?

2. Obesidad

3. Cirugía bariátrica

¿Quienes requieren SNE?

Pacientes UPC

Compromiso de conciencia

Rehabilitación

Causas de

hospitalización VIH/SIDA

PCP

Toxo

TBC

Cryto

CMV

Therapeutics and Clinical Risk Management 2012:8 393–401

Administración por sonda enteral

• Puedo moler/triturar los ARV?

• Implicancias:

Absorción errática?

Niveles subterapéuticos?

Aumento exposición a RAM?

Tratamientos prolongados?

Ubicación en los procesos farmacocinéticos

1 Liberación, de la forma farmaceutica.

1 Absorción, paso del sitio de administración a la circulación sanguínea

2 Distribución, difusión o transferencia del espacio intravascular al extravascular.

3 Metabolismo, conversión o transformación química para facilitar la eliminación.

4 Excreción, eliminación del metabolito o del fármaco sin cambios por vía renal, biliar o pulmonar.

Alteración BIODISPONIBILIDAD

FACTORES GENERALES QUE AFECTAN LA

ABSORCIÓN

1. Factores fisiológicos

i. Sitio de absorción

ii. Prop. Liquidos-luminales

iii. Peristaltismo

iv. Metabolismo

2. Propios del medicamento

i. Vía de administración

ii. Forma farmacéutica

iii. Físico-químicos

FACTORES GENERALES QUE AFECTAN LA

ABSORCIÓN

1. Factores fisiológicos

i. Sitio de absorción

ii. Prop. Liquidos-luminales

iii. Peristaltismo

iv. Metabolismo

2. Propios del medicamento

i. Vía de administración

ii. Forma farmacéutica

iii. Físico-químicos

1.- Forma Farmacéutica

BD cápsula FTC: 93% (dosis 200mg)

BD solución FTC: 75% (dosis 240mg)

Am J Health Syst Pharm. 2013 Jun 15 70(12) 1016-7

Un mismo p.a. en diversas formas farmacéuticas no implican

igual biodisponibilidad

CROI: 2010. [abstract 877]

17 adultos VIH+ en TAR con CV<80

LPV/r 800/200 mg a vez/día

Medición AUC y C24

tabletas: 236 y 3,7 mcg/mL

solución: 150 y 1,1 mcg/mL

Dadas las características del proceso de

Absorción

Qué podemos hacer?

Formulaciones orales disponibles en

Chile

Fármaco Composición

AZT e.v. 10mg/mL, solucion 10mg/mL

3TC Solución oral 10mg/mL

ABA Solución oral 20mg/mL

NVP Suspensión 10mg/mL

fAPV Suspensión 50mg/mL

LPV/r Solución 80/20 mg/mL

T-20 Subcutáneo

Restricciones:

× Reservados para pediatría

× Costos

× Costos de fabricación

× Alto vol. de adm. en adultos: 4-5

frascos/mes

× Conservación

× Características de composición

LPV/r jarabe: 42% v/v Etanol

ABA jarabe: sorbitol

J Infect Dis. 2011 September 1; 204(5): 669–674.

Am J Health Syst Pharm. 2012 Dec 15 69(24) 2140-6

EFV

• Randomizado

• Pacientes HIV – (18-45 años)

Cápsulas orales 200mg administrado con Grupo I

A: intacto

B: mezclado con puré manzana

C: mezclado con jalea Grupo II

A: intacto

B: Mezclado con yogurth

C: mezclado con leche infantil

Am J Health Syst Pharm February 1, 2010 67:217-222.

Resultados:

Demostró bioequivalencia con dosis estándar de

600mg de EFV sin alterar su forma farmacéutica.

ETR

Pharmacotherapy. 2012 Feb;32(2):142-7.

Muestra: RAL, ETR, paciente 52 años, co-infeccion VHB+, experimentado a TAR

Perforación esofágica

Métodos :

Dosis múltiples, medición C2-C12 después de la dosis

Molieron o dispersaron y mezclados con agua, administración por gastrotomía

Evaluaron incidencia de RAM

Resultados: No observaron RAM en pacientes

PK/PD similar a los publicados en voluntarios sanos

Indetectabilidad VIH/VHB durante el estudio e incremento CD4

FTC/TDF/EFV

N: 16 VIH –

Método:

FTC/TDF/EFV Dispersado en 5 ml y diluido en 2º de una solución

AUC o-∞

Cmax

Resultados:

Criterios de BE para EFV y TDF no se cumplieron, solo FTC cumplió rango de BE

Cmax y leve AUC para EFV

Cmax y AUC para TDF

J Acquir Immune Defic Syndr. 2011; 56(5):e131-e132

Lopinavir/r

J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;58(4):385-391

Muestra: 13 Pacientes pediátricos ( 6 hombres, 7 mujeres), con

al menos 2 semanas de tratamiento con LPV/R 10 a 16 años; mediana 13 años

Métodos :

Molieron y mezclados con agua, adm. por v.o. AUC0-12 después de la dosis

Lopinavir/r

Resultados:

Reducción AUC en un 40% app, magnitud de efecto variable con valores que oscilan

entre un 5% y un 75 % de reducción en AUC..

Se desconoce efecto sobre Css o dosis múltiples.

El impacto en la reducción en la exposición con comprimidos de LPV/r molidos refuerza

la necesidad de desalentar esta práctica dosificación.

J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;58(4):385-391

ATV

Bristol Myers Squibb, October 22, 2008

DRV/r

• Pacientes:

P1: 57 años, hombre, experimentado en TAR (DRV/r + ETR + RAL), candidiasis esofágica severa

Suspensión RTV y ETR

P2: 48 años, mujer, SNE PERMANENTE, en TAR con DRV/r + RAL + FTC/TDF

• Método:

P1: CV, niveles de DRV 10hr post-dosis y 1 mes después

P2: CV, niveles al mes y 5 meses después.

• Resultados:

Ambos pacientes con CV indetectables y Cp en rango terapéutico

J Int AIDS Soc. 2010; 13(Suppl 4): P114.

Conclusión:

Moler DRV/r acompañado de RTV en solución, es una manera optima a corto y largo plazo para

administrar TAR a través de SNE

RAL

Antimicrob Agents Chemother. 2012 December; 56(12): 6132–6136.

Conclusión:

Masticar/moler RAL presentaron perfiles PK caracterizadas por

una alta absorción de RAL significativamente mayor que los

pacientes que recibieron el fármaco entero.

ARV por sonda nasoenteral

AZT Preferir sol. Oral

3TC Moler y disolver en H20 SF

ABC ddI No triturar E.C.

TDF Moler y dispersar en H2O (100mL)

NVP Preferir sol. Oral

Moler y disolver en H20 SF

EFV Moler y disolver en H20 SF

ETR

LPV/r Usar solución oral y refrigerar

FPV Preferir solución oral

Moler y disolver en H20 SF

DRV Moler y disolver en H20 SF

ATV Abrir y dispensar

RTV No se recomienda triturar comprimido

RAL Moler y disolver en H20 SF

MRV

La mayoría suelen ser soluble o dispersables en SF o H2O.

EFV: prácticamente insoluble en H20

ETR: dispersable

PH gástrico: ATV, RAL, ddI

Considerar composición: LPV/r jarabe = OH, ABA jarabe= sorbitol

Considerar conservación: LPV/r Jarabe: REFRIGERADO

Costo: Tiempo de enfermería

Preferir ARV en solución oral

Según WHO

…“When capsules are opened or

tablets dissolved or crushed and added to

food or liquid, it is important that the dose

be consumed immediately and that the

entire volume/amount of food or liquid is

consumed to ensure administration of the

full dose”…

Consideraciones

• Sondas de pequeño calibre pueden llegar a obstruirse en

un 35% de los pacientes.

Am J Health Syst Pharm. 2008 Dec 15 65(24) 2347-57

Administración por sonda enteral

• Puedo moler/triturar los ARV? Sí, bajo ciertas consideraciones (dilución, pH, sitio absorción)

Considerar lavado SNE pre y post administración

• Implicancias:

Absorción errática?

Sí, precaución pctes críticos

Niveles subterapéuticos?

Sin TDM ARV

Aumento exposición a RAM?

NO, buena tolerancia

Tratamientos prolongados?

Experiencia muy limitada a 1 caso reporte, no recomendado

Am J Health-Syst Pharm. 2012; 69:2140-6

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO A PACIENTES

HOSPITALIZADOS VIH/SIDA

0

50

100

150

200

250

Necesidad Efectividad Seguridad

N°

de

PR

M

Tipo PRM

Bernal Fernando1a, Vásquez Patricia1., Rodríguez Lorena 2

CDT- Hospital San Juan de Dios, Policlínico de Infectología

N: 113 pacientes hospitalizados

Duración: 365 días

17 pcte de UPC

Mediana CD4: 29 cels/mm3

Mediana CV: 107.000 copias

Subtipo de PRM Nº de PRM

Necesidad 69

Efectividad 14

Seguridad 213

Total 296

CO, XVI API 2013.

Factor evaluado

Indicador evaluado Rango evaluados Valor del indicador

Relación

Edad N° PRM en rango etáreo/N° total pctes en el rango edad

Rango 20-29 años 2,8

Rango 30-39 años 2,6

Rango 40-49 años 2,9

Rango 50-59 años 3,2

Rango 60-69 años 4,3* (p < 0,05)

Género N° PRM según género/N° total pctes de cada género

Género masculino 3,4

Género femenino 3,5

Unidad de ingreso

N° PRM según unidad de ingreso/N° total pctes según unidad de ingreso

UPC (UTI, UCI) 5,9* (p < 0,05)

Agudo 2,3

Neurología 1,6

N° de fármacos concomitantes

N° PRM según N° fármacos concomitante/N° total pctes según N° fármacos concomitantes

Nº pacientes con 1-3 fármacos 0,62

Nº pacientes con 4-6 fármacos 1,76

Nº pacientes con >6 fármacos 4,31* (p < 0,05)

Etapa Clínica N° PRM según etapa clínica/N° total pctes según etapa clínica

VIH 1,6

SIDA 2,8* (p < 0,05)

*p<0,05

15

47

3 0

30

5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Necesidad Seguridad Efectividad

N°

PR

M

Tipo de PRM

Real

Potencial

En un pre-análisis detallado, los PRM:

1. RAM: Hematológica, Hepática, renal, Cutánea

2. La mayor parte de las interacciones no fueron por ARV sino por uso de

fármacos para I.O.

3. Ajuste dosis (peso, renal, hepatico)

4. Correción administración ARV por SNE

N PRM= 100

N PAC= 17

1/3 de los PRM

concentrado en

app 20% de la

población en

estudio

Aporte del Q.F. en

pacientes hospitalizados

Q.F. Fernando Bernal O.

Infectología

Hospital San Juan de Dios