aplicaciones de la cpre en el diagnóstico de las enfermedades biliopancreáticas
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Aplicaciones Aplicaciones dde e lla CPREa CPRE een n eel Diagnóstico l Diagnóstico dde e llas as
Enfermedades Enfermedades BiliopancreáticasBiliopancreáticas
Aplicaciones CPRE Aplicaciones CPRE DiagnósticoDiagnóstico Patología de la ampolla de VaterPatología de la ampolla de Vater
– TumoresTumores
– Disfunción del esfínter de OddiDisfunción del esfínter de Oddi
Patología de la vía biliarPatología de la vía biliar– ColedocolitiasisColedocolitiasis
– TumoresTumores
– Anomalías congénitasAnomalías congénitas
– Lesiones postquirúrgicasLesiones postquirúrgicas
Patología del conducto pancreáticoPatología del conducto pancreático– TumoresTumores
– Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica
– Anomalías congénitasAnomalías congénitas
1 y 2 Papila mayor normal3 Papila mayor canulada y menor normal
1 2
3
Clasificación Histológica Clasificación Histológica Tumores Tumores AmpularesAmpulares Malignos Malignos
EpitelialesEpiteliales– Papilares / duodenalesPapilares / duodenales– AmpularesAmpulares– Pancreáticos / colangiocarcinomasPancreáticos / colangiocarcinomas
NeuroendocrinosNeuroendocrinos– CarcinoidesCarcinoides– GastrinomasGastrinomas
MetástasisMetástasis– Linfoma / mamaLinfoma / mama– Renal / melanomaRenal / melanoma
Tumores Ampolla VaterTumores Ampolla VaterAmpulomaAmpuloma
Apariencia endoscópicaApariencia endoscópica– Papila mayor aumentada de tamañoPapila mayor aumentada de tamaño– Impronta suprapapilar colédoco distal dilatadoImpronta suprapapilar colédoco distal dilatado– Mucosa normalMucosa normal
» Ampuloma intraductalAmpuloma intraductal
– Mucosa Mucosa neoplásicaneoplásica» Nodular, irregular, friable, ulceradaNodular, irregular, friable, ulcerada
Apariencia radiológicaApariencia radiológica– Colédoco y conducto pancreático dilatadosColédoco y conducto pancreático dilatados– Retraso evacuación drenajeRetraso evacuación drenaje– Estenosis distal / defecto repleción distalEstenosis distal / defecto repleción distal
Ampuloma
Ampuloma con catéter
Ampuloma intraductal
Disfunción Esfínter OddiDisfunción Esfínter Oddi DefiniciónDefinición
– Anomalías motoras del esfínter de OddiAnomalías motoras del esfínter de Oddi SíntomasSíntomas
– Dolor abdominal recurrenteDolor abdominal recurrente Alteraciones analíticasAlteraciones analíticas
– Elevación enzimas hepáticas / bilirrubinaElevación enzimas hepáticas / bilirrubina– Elevación amilasaElevación amilasa
Alteraciones radiológicasAlteraciones radiológicas– Dilatación conducto biliar / retraso drenajeDilatación conducto biliar / retraso drenaje– Cambios calibre Wirsung / retraso drenajeCambios calibre Wirsung / retraso drenaje
Disfunción Esfínter OddiDisfunción Esfínter Oddi TiposTipos
– BiliarBiliar– PancreáticoPancreático
DiagnósticoDiagnóstico– Manometría del Esfínter de OddiManometría del Esfínter de Oddi
» Aumento presión basal (> 40 mmHg)Aumento presión basal (> 40 mmHg)
» Taquioddia (aumento frecuencia / amplitud)Taquioddia (aumento frecuencia / amplitud)
» Efecto paradójico de la CCK (contrae)Efecto paradójico de la CCK (contrae)
TratamientoTratamiento– EsfinterotomíaEsfinterotomía
Clasificación Disfunción Esfínter Clasificación Disfunción Esfínter Tipo BiliarTipo Biliar
I II III
Dolor biliar típico Sí Sí Sí
Elevación AST, FA x 2
Sí 1 o 2 criterios No
Colédoco>12 mm Sí No
Estasis contraste > 45 min
Sí No
Disfunción Oddi60 min. tras inyección contraste
Clasificación Clasificación DisfunciónDisfunción EsfínterEsfínter TipoTipo PancreáticoPancreático
I II III
Dolor pancreático típico
Sí Sí Sí
Elevación x 5 amilasa, lipasa
Sí 1 o 2 criterios No
C. pancreático > 5 mm cuerpo > 6 mm cabeza
Sí No
Extasis contraste > 9 min
Sí No
ColedocolitiasisColedocolitiasis
ClínicaClínica– Cólico biliarCólico biliar– Ictericia obstructivaIctericia obstructiva– Colangitis agudaColangitis aguda– Pancreatitis biliarPancreatitis biliar
Situaciones clínicasSituaciones clínicas– Con vesícula in situCon vesícula in situ– PostcolecistectomíaPostcolecistectomía
Coledocolitiasis
Múltiples cálculos una vez extraídos
Tumores BiliaresTumores Biliares
ColangiocarcinomaColangiocarcinoma– IntrahepáticoIntrahepático– Hiliar o tumor de KlatskinHiliar o tumor de Klatskin
» Tipo I - Hepático comúnTipo I - Hepático común» Tipo II - BifurcaciónTipo II - Bifurcación» Tipo III a Tipo III a - - Bifurcación y secundarios derechosBifurcación y secundarios derechos» Tipo III b Tipo III b - - Bifurcación y secundarios izquierdosBifurcación y secundarios izquierdos» Tipo IVTipo IV - - Bilateral y conductos biliares secundariosBilateral y conductos biliares secundarios
– ExtrahepáticoExtrahepático Carcinoma vesicularCarcinoma vesicular
Klastkin tipo I
Klastkin tipo II Klastkin tipo III B
Alteraciones Congénitas Vía BiliarAlteraciones Congénitas Vía Biliar Malformaciones placa ductalMalformaciones placa ductal
– Fibrosis hepática Fibrosis hepática congénitacongénita– Complejos deComplejos de Von MeyenburgVon Meyenburg– Enfermedad y síndrome de CaroliEnfermedad y síndrome de Caroli
Otras malformacionesOtras malformaciones– Atresia biliar: extrahepática, Atresia biliar: extrahepática, intrahepáticaintrahepática (Alaguille) (Alaguille)– Estenosis idiopática vía biliarEstenosis idiopática vía biliar– Perforación espontánea colédocoPerforación espontánea colédoco– Quiste coledocianoQuiste coledociano– Conductos biliares accesoriosConductos biliares accesorios– Variantes del císticoVariantes del cístico
Anomalías de la vesícula biliarAnomalías de la vesícula biliar– Agenesia, Duplicación, LobulaciónAgenesia, Duplicación, Lobulación– Vesícula intrahepáticaVesícula intrahepática– Adherencias congénitasAdherencias congénitas
Alteraciones Congénitas Vía BiliarAlteraciones Congénitas Vía Biliar
Enfermedad de CaroliEnfermedad de Caroli– Dilataciones saculares vía biliar intrahepáticaDilataciones saculares vía biliar intrahepática– Clínica: dolor y colangitis por litiasisClínica: dolor y colangitis por litiasis
Quistes coledocianosQuistes coledocianos (2º más frecuente)(2º más frecuente)
– Dilataciones quísticas intra y extrahepáticasDilataciones quísticas intra y extrahepáticas– Clasificación TodaniClasificación Todani
» I: Dilatación fusiforme o segmentaria colédocoI: Dilatación fusiforme o segmentaria colédoco» II: Divertículo coledocianoII: Divertículo coledociano» III: Dilatación intraduodenal del colédocoIII: Dilatación intraduodenal del colédoco» IVIV a: Múltiples quistes intra y extrahepáticosa: Múltiples quistes intra y extrahepáticos» IV b: IV b: MúltiplesMúltiples quistes solo extrahepáticos quistes solo extrahepáticos
– Clínica: colestasis y pancreatitisClínica: colestasis y pancreatitis
Enfermedad de Caroli
Tipo IITipo IQuiste
colédoco
Quiste colédoco tipo III
Lesiones Postquirúrgicas Vía BiliarLesiones Postquirúrgicas Vía Biliar
ColecistectomíaColecistectomía– Abierta 0,2%Abierta 0,2%– Laparoscópica 0,6 %Laparoscópica 0,6 %
ClasificaciónClasificación– PrecocesPrecoces - - ictericiaictericia
» Ligadura o clips sobre hepático comúnLigadura o clips sobre hepático común
– TardíaTardíass - - síntomas biliares,síntomas biliares, colestasis bioquímicacolestasis bioquímica» Lesiones biliares desapercibidas o reparadasLesiones biliares desapercibidas o reparadas
» Isquemia por devascularizaciónIsquemia por devascularización
» Reacción inflamatoria a suturas o clipsReacción inflamatoria a suturas o clips
Lesiones Postquirúrgicas Vía BiliarLesiones Postquirúrgicas Vía Biliar
Hallazgos CPREHallazgos CPRE– Estenosis benignasEstenosis benignas– Fugas biliaresFugas biliares– Discontinuidad vía biliarDiscontinuidad vía biliar
Estenosis benigna postcirugía
Coledocolitiasis residual
Fuga biliar postcolecistectomía
Discontinuidad vía biliar postcirugíaColédoco seccionado
Tumores PancreáticosTumores Pancreáticos Hallazgos de la pancreatografíaHallazgos de la pancreatografía
– Obstrucción: stop abrupto, excéntrico, irregularObstrucción: stop abrupto, excéntrico, irregular– Estenosis: larga, única, irregular, excéntrica con Estenosis: larga, única, irregular, excéntrica con
desaparición conductos secundariosdesaparición conductos secundarios– Afilamiento ductalAfilamiento ductal– Cavidad (necrosis tumoral)Cavidad (necrosis tumoral)– Simulación pancreatitis crónicaSimulación pancreatitis crónica - -8%-8%-– Normal -8%-Normal -8%-
Hallazgos de la colangiografíaHallazgos de la colangiografía– Estenosis Estenosis biliarbiliar
» EnEn tumores cabeza páncreas (60-75%) tumores cabeza páncreas (60-75%)» SignoSigno del doble conducto del doble conducto
Carcinoma de páncreasSigno del doble conducto
Carcinoma de páncreas
Pancreatitis CrónicaPancreatitis Crónica ClínicaClínica
– Dolor, diabetes, malabsorciónDolor, diabetes, malabsorción Clasificación morfológicaClasificación morfológica
– Calcificante / no calcificanteCalcificante / no calcificante– De gran conducto / de pequeño conductoDe gran conducto / de pequeño conducto– Obstructiva / no obstructivaObstructiva / no obstructiva
IndicacionesIndicaciones CPRE CPRE– Dolor abdominal crónico con sospecha de pancreatitis crónica Dolor abdominal crónico con sospecha de pancreatitis crónica
pero US y TC normalespero US y TC normales– Diferencial carcinoma – Diferencial carcinoma – Pancreatitis Pancreatitis CrónicaCrónica– Definición anatomía previo ttº quirúrgico P. CrónicaDefinición anatomía previo ttº quirúrgico P. Crónica– Evaluación obstrucciónEvaluación obstrucción // estenosisestenosis
Pancreatitis crónica
Clasificación Cambridge P. CrónicaClasificación Cambridge P. Crónica C. principal Ramas laterales
Normal normal normal
Equívoca normal < 3 anormal
Cambios leves normal > 3 anormal
Cambios moderados anormal > 3 anormal
Cambios acusados > 1 anormal > 3 anormal
ObstrucciónDefectos repleciónDilatación /irregularidadCavidad
Hallazgos
Alteraciones Congénitas Alteraciones Congénitas ddel Páncreasel Páncreas
Alteraciones de la migraciónAlteraciones de la migración– Páncreas anularPáncreas anular– Páncreas ectópicoPáncreas ectópico
Alteraciones de la fusiónAlteraciones de la fusión– PáncreasPáncreas divisum divisum
Alteraciones ductalesAlteraciones ductales– NuméricasNuméricas– AnatómicasAnatómicas
MisceláneaMiscelánea– Agenesia e hipoplasiaAgenesia e hipoplasia– Páncreas accesoriosPáncreas accesorios– Quistosis congénitaQuistosis congénita
Alteraciones Congénitas Alteraciones Congénitas ddel Páncreasel Páncreas Páncreas anularPáncreas anular
– 1/10.000 nacidos. 50% otras malformaciones1/10.000 nacidos. 50% otras malformaciones– Causa más frecuente obstrucción duodenalCausa más frecuente obstrucción duodenal
Páncreas divisumPáncreas divisum– Malformación más frecuente. 5-10% poblaciónMalformación más frecuente. 5-10% población– No fusión conductos dorsal y ventral 8º semanaNo fusión conductos dorsal y ventral 8º semana
» Dorsal drena Dorsal drena por papilapor papila Minor Minor» Ventral drena Ventral drena por papilapor papila Mayor Mayor
– ClínicaClínica» Pancreatitis agudas recurrentesPancreatitis agudas recurrentes» Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica» Dolor crónico abdominalDolor crónico abdominal
–TratamientoTratamiento»Esfinterotomía p. MenorEsfinterotomía p. Menor»EndoprótesisEndoprótesis
Páncreas anular
PáncreasDivisum
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