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Aplicaciones clínicas de la PET-TC en OncologíaSebastián Ruiz SolísHospital Universitario Doce de OctubreMadrid
Introducción
Técnica de imagen metabólico-molecular, que permite evaluar y cuantificar diferentes procesos bioquímicos y fisiológicos.
Emplea radiofármacos emisores de positrones de vida media corta/ultracorta.
Genera imágenes volumétricas y tomográficas.
Aplicaciones en oncología, patología infeccioso-inflamatoria, cardiología y neurología.
Técnica más avanzada en el estudio in vivo de procesos metabólicos.
“La enfermedad es un proceso biológico, y la PET es una técnica de imagen biológica que emplea sondas moleculares”. Michael Phelps
• metabolismo glicídico• síntesis de proteínas• proliferación celular• actividad enzimática• tasa de consumo de O2
•metabolismo beta-oxidativo• flujo sanguíneo• expresíón genética• hipoxia tumoral• densidad de receptores, etc
Procedimiento
Ciclotrón Laboratorio de radioquímica Cámara de positrones
Isótopo T1/2 (min)18F 109,668Ga 6811C 20,413N 9,9615O 2,0782Rb 1,25
Radiofármacos
18F-F.D.G.18F-Fluordesoxiglucosa
18F-FDG
Glicolisis• Hexokinasa• Fosfofructokinasa• Piruvato kinasa
• Glucosa-6-fosfatasa• Fructosa-1,6-difosfatasa• Fosfoenolpiruvato carbokinasa• Piruvato carboxilasa
Gluconeogénesis
Célula tumoral
Hoffman J M, Gambhir S S Radiology 2007;244:39-47
Imagen PET
Los límites del análisis visual
Meignan M, Biggi A. Second international workshop on interim PET, Menton, April 8-9th
Análisis cuantitativo. SUV
“Standardized Uptake Value” (SUV).
Valor semicuantitativo, que deriva de la actividad metabólica tisular.
Actividad máxima en la lesión (SUVmax) o actividad media (SUVmean).
Máx de la actividad en VOI (MBq/gr) x peso (gr)
Dosis inyec (MBq)SUVmax =
Factores que afectan al SUV
• Obesidad• Tº hasta la adquisición• Glucemia• Efecto de volumen parcial• Actividad de fondo• Extravasación• Parámetros de reconstrucción• Movimientos
Espectro de las técnicas de imagen
Hoffman J M, Gambhir SS. Radiology 2007;244(1):39-47
Uso tutelado de la PET FDG en España
Diagnóstico. Caracterización del NPS. Detección de TOD. Caracterización de masa pancreática.
Estadificación. Ca de cabeza y cuello, pulmón, esófago, páncreas, colorrectal y linfoma Ca de mama localmente avanzado.Melanoma con Breslow >1,5 mm o MTS ganglionar.
Monitorización de la respuesta a QT y RT. Ca de cabeza y cuello. Linfoma.
Diagnóstico precoz de recidiva tumoral. Ca de cabeza y cuello, pulmón, páncreas, colorrectal, ovario, mama,
linfoma y melanoma. Glioma de alto grado. Ca tiroides no medular.
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. Apartado 5.2.BOE núm. 222 de 16 de septiembre de 2006.
RD 1015/2009, de 19 de junio• Excepcional• Restricciones de prescripción y/o dispensación• Protocolo terapéutico asistencial• Justificación en la HC• Consentimiento informado
Guía de prescripción PET TC. MUFACE. 2011
• Cabeza y cuello• T primario SNC• Sarcomas
Diagnóstico
• Cérvix• GIST• Sarcomas• T vías biliares
Estadificación
• Cérvix
Monitorización de la respuesta a QT-RT
• Cabeza y cuello• Linfomas• GIST
Diagnóstico de recidiva tumoral
• T vías biliares
• Útero• Ovario• Riñón• Testículo• Hepatoca
• Cérvix• Colorrectal• Esófago• Estómago• Ovario
• CPCP• T prim SNC• Testículo• Tiroides
• Útero• Esófago• GIST• Riñón
• Vejiga• T vías biliares• Sarcomas
• CPCNP• Sarcomas
Ampliación de las indicaciones autorizadas:
Resultados concluyentes recomiendan PET-TC Recomendada añadiendo algunos criterios o requisitos
http://www.semnim.es/media/doc_semnim/guiaPET-TCr.pdf
Guía de prescripción PET TC. MUFACE. 2011
• 10 tumores
Planificación de RT
• Cabeza y cuello• Cérvix• Colorrectal• Mama
Re-estadificación
• Cérvix• Melanoma
Seguimiento
• Cabeza y cuello• Cérvix• Pulmón• T prim SNC
Pronóstico
•Melanoma•Ovario•CPCP•Linfomas
• 2 tumores
• Esófago• Riñón• Tiroides• Vejiga• Sarcomas
• Cab y cuello• GIST• Ovario• CPCNP
• T prim SNC• Vejiga• Sarcomas
• Útero• Esófago• Páncreas• Linfomas
Nuevas indicacionesRecomendada añadiendo algunos criterios o requisitos
Resultados concluyentes recomiendan PET-TC
http://www.semnim.es/media/doc_semnim/guiaPET-TCr.pdf
CMS. Indicaciones oncológicas PET FDG. 2011
Medicare National Coverage Determinations Manual. Chapter 1, Part 4 (Sections 200 – 310.1) Coverage Determinations(Rev. 132, 03-04-11) CED: coverage evidence development
T sólidos y mieloma Estrategia en el manejo inicial Estrategia post-tratamiento
Colorectal Cubierto Cubierto
Esófago Cubierto Cubierto
CCC (no tir ni SNC) Cubierto Cubierto
Linfoma Cubierto Cubierto
CNMP Cubierto Cubierto
Ovario Cubierto Cubierto
Cerebro Cubierto CED
Cérvix Cubierto con excepciones* Cubierto
CMP Cubierto CED
Sarcoma de p blandas Cubierto CED
Páncreas Cubierto CED
Testículos Cubierto CED
Mama Cubierto con excepciones* Cubierto
Melanoma Cubierto con excepciones* Cubierto
Próstata No cubierto CED
Tiroides Cubierto Cubierto con excepciones* o CED
Resto de T sólidos Cubierto CED
Mieloma Cubierto Cubierto
Resto de cánceres CED CED
CMS. Indicaciones oncológicas PET FDG. 2013
CMS final decision on PET in solid tumors. J Nucl Med 2013 Aug;54(8):11N CED: coverage evidence developmenthttp://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?NCAId=263
T sólidos y mieloma Estrategia en el manejo inicial Estrategia post-tratamiento
Colorectal Cubierto Cubierto
Esófago Cubierto Cubierto
CCC (no tir ni SNC) Cubierto Cubierto
Linfoma Cubierto Cubierto
CNMP Cubierto Cubierto
Ovario Cubierto Cubierto
Cerebro Cubierto CED Cubierto
Cérvix Cubierto con excepciones* Cubierto
CMP Cubierto CED Cubierto
Sarcoma de p blandas Cubierto CED Cubierto
Páncreas Cubierto CED Cubierto
Testículos Cubierto CED Cubierto
Mama Cubierto con excepciones* Cubierto
Melanoma Cubierto con excepciones* Cubierto
Próstata No cubierto CED Cubierto
Tiroides Cubierto Cubierto con excepciones* Cubierto
Resto de T sólidos Cubierto CED Cubierto
Mieloma Cubierto Cubierto
Resto de cánceres CED Cubierto CED Cubierto
Indicaciones oncológicas PET FDG. SNMMI 2013
http://www.snm.org/docs/PET_PROS/OncologyPracticeGuidelineSummary.pdf
18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET and PET/CT Practice Guidelines in OncologySumario de recomendaciones y guías clínicas de organizaciones profesionales reconocidas (como la SNM, NCCN y otras) para los 9 tipos mayores de cáncer
T de cabeza y cuello Detección de T primario oculto en pac con metástasis Estadificación inicial de pac con enfermedad localmente avanzada Detección de enf residual después de tratamiento inicial
Cáncer de tiroides Detección de cáncer residual o recurrente cuando Tg está elevada y rastreo 131I negativo Extensión tumoral en cáncer pobremente diferenciado o ca invasivos de cél de Hurtle Respuesta al tto sistémico o local de enfermedad metastásica o localmente avanzada
Cáncer de mama Estadif. de ca localmente avanzado o metastásico si TC o GO son equívocos o sospechosos Seguimiento o vigilancia cuando TC o GO son equívocos o sospechosos
Cáncer de pulmón Caracterización de NP indeterminado, de al menos 8-10 mm Estadif. de CNMP y de pacientes seleccionados de CMP Delineación del volumen blanco macroscópico (GTV)
Indicaciones oncológicas PET FDG. SNMMI 2013
http://www.snm.org/docs/PET_PROS/OncologyPracticeGuidelineSummary.pdf
Cáncer de esófago Estadificación inicial (valorar resecabilidad) Reestadificación después de QT neoadyuvante y/o RT Respuesta al tto después de QRT Delineación de GTV
Cáncer colorrectal Evaluación preoperatoria de pac con enf metastásica potencialmente resecable Localización tumoral cuando niveles de CEA sugieren recurrencia
Cáncer de cérvix Elección y planificación de tto, con determinación de extensión extrapélvica/sistémica Detecc. de enf residual o recurrente desp. de tto inicial, potencialmente resecable/curable
Melanoma Detección y localización de les extranodales en evaluac. inicial de pac con estadio avanzado Extensión de la carga tumoral metastásica en pac con enf recurrente después del tto Screening post-tto para enf recurrente/metastásica en pac con estadio avanzado
Linfoma Estadificación pre-tto de pac con LH y muchos subtipos de LNH Reestadificación y valorac de respuesta después de QT y/o RT
Indicaciones oncológicas comunes PET FDGEANM 2015
o Diferenciación benignidad-malignidad
o Búsqueda de tumor primario cuando la 1ª manifestación es la enfermedad metastásica o el sd paraneoplásico
o Estadificación de pacientes con malignidad conocida
o Monitorización de la respuesta al tratamiento
o Diferenciación tumor vs fibrosis-necrosis postratamiento cuando se detectan anomalías residuales en EF o en otros métodos de imagen
o Detección de recurrencia tumoral, especialmente en presencia de elevación de MT
o Selección de la mejor región tumoral para biopsia
o Planificación de la RT
Boellaard R, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015;42(2):328-54
PET FDG no recomendada
• Ca de próstata
• Ca de esófago
– Diagnóstico
• Ca gástrico
– Diagnóstico
• CCC
– Lesiones en parótida
– Masas quísticas en el cuello
• Ca de cérvix
– Estudio del tumor primario
Imagen PET normal
Diagnóstico de malignidad
Estadificación
Estadificación
Monitorización de la respuesta
Monitorización de la respuesta
Basal Tras 2 ciclos QT Post-tratamiento
Diagnóstico de recidiva
Planificación de RT
Tiempo entre procedimientos diagnóstico -terapéuticos y PET FDG
• 1 semanaBiopsia
• 6 semanasCirugía
• 4 semanasAblación con RF
• 2-4 semanasQuimioterapia
• 2-6 mesesRadioterapia
QT RT FP/FN Hasta 3 meses post-QT“ 5 “ post-RT
La PET-TC permite caracterizar la biología tumoral y valorar la respuesta precoz al tratamiento.
La imagen contribuye en menos del 6% del total del gasto en salud. La inmensa mayoría de los costes se relacionan con el tratamiento.
El factor de mayor influencia en el gasto es la selección del tratamiento más adecuado.
Lo más importante en la selección del tratamiento es una estadificación precisa.
La PET-TC es más precisa para definir el estadio y tiene más impacto en el manejo terapéutico que las técnicas convencionales.
Hicks RJ. Cancer Imaging 2012;12:315-23
Es probable que estudios randomizados puedan determinar el valor independiente de la PET-CT en situaciones donde se diagnostica cáncer clínicamente o es altamente sospechado, sin necesidad de recurrir a técnicas convencionales.
PET no FDG. Nuevos radiofármacos
• 3’-18F-fluoro-3’-deoxythimidine (18F-FLT)
Síntesis de DNA
• 60/62/64Cu-labeled diacetyl-bis(N4-methylthiosemicarbazone) (60/62/64Cu-ATSM)• 18F-fluoromisonidazole (18F-FMISO)
Hipoxia
• L-[methyl-11C]methionine (11C-MET)• O-(2-18F-fluoroethyl)-L-tyrosine (18F-FET)
Aminoácidos
• 16-α-18F-Fluoro-17-β-Estradiol (18F-FES)• 16β-18F-Fluoro-5-Dihydrotestosterone (18F-FDHT)
Receptores hormonales
• 18F-galacto-RGD• 18F-AH111
Angiogénesis
Dunphy MPS, et al. J Nucl Med 2009;50:106S-121S
Vallabhajosula S, Solnes L, Vallabhajosula B. Semin Nucl Med. 2011 Jul;41(4):246-640
Gaertner FC, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39 (Suppl 1):S126–S138
PET no FDG. Nuevos radiofármacos
• 18F-NaF
Metabolismo óseo
• 18F- dihydroxyphenylalanin (18F-DOPA)• 18F-hidroxytryptophane• 18F-dopamine (18F-DA)
Precursores de catecolaminas
• 68Ga-DOTA-Tyr-octreotide (68Ga-DOTATOC)
Análogos de somatostatina
• 18F- o 11C-Choline PET
Aminas
Grant FD, et al. J Nucl Med 2008;49:68-78
Jager PL, et al. J Nucl Med 2008;49:573-86
Jindal T, et al. J Postgrad Med 2009;55:272-4
Vallabhajosula S, Solnes L, Vallabhajosula B. Semin Nucl Med. 2011 Jul;41(4):246-640
PET-RM
Ventajas:o Alto contraste entre tejidos blandos.
o Reducción de la dosimetría (PET-TC 14 mSv vs 7-10 mSv en PET-RM).
o Información funcional de la RM.
Inconvenientes:o Corrección de atenuación aproximada.
o Incremento del tiempo de exploración.
Indicaciones:o T de CyC, T de Pancoast, mama, páncreas, biliares, GI
altos , pélvicos y sarcomas de partes blandas.
o Metástasis en médula ósea, hígado y cerebro.
o Valoración integrada, multidimensional y multiparamétrica del SNC.
Torigian D A et al. Radiology 2013;267:26-44Partovi S et al. Am J Nucl Med Mol Imaging 2014;4(2):202-12
Conclusiones
Existe evidencia científica de la utilidad de la PET-TC en numerosas indicaciones oncológicas.
La PET-TC es más precisa para definir el estadio tumoral y tiene más impacto terapéutico que las técnicas de imagen convencional.
La PET-TC parece ser extremadamente útil en las siguientes situaciones:
o Para seleccionar a los pacientes candidatos a cirugía al precisar la enfermedad resecable y excluir la presencia de metástasis.
o Para detectar precozmente a los pacientes no respondedores al tratamiento, evitando tratamientos innecesarios y permitiendo seleccionar el más adecuado.
o Para planificar la RT.
o Cuando los otros medios de diagnóstico por imagen son equívocos o no concluyentes.
Las nuevas sondas PET contribuirán a una caracterización más precisa de la biología tumoral y a una mejor valoración de la respuesta precoz a los nuevos tratamientos biológicos.
Muchas gracias
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