apend aguda 2015 (1)

1

2

Epidemiología

• Es la afección quirúrgica que con más frecuencia se

presenta en las emergencias de los hospitales .

3

Epidemiología

• Puede ocurrir entre los 0 y 100 años. • Hasta el 20% de la población se enfermará

de apendicitis aguda a lo largo de la vida.

• Es mas frecuente entre la 2ª. Y 3ª décadas de la vida.

• En EE.UU. + 25,000 apendicéctomias al año.

4

Epidemiología

• Afecta a todos los grupos de edad. • La incidencia es 11 casos por 10,000 personas

/año y se incrementa entre los 10 y 20 años de edad a 23 por 10,000 personas /año.

• Es mas frecuente entre la 2ª. Y 3ª décadas de la vida.

5

Epidemiología

6

Epidemiología

• El sexo masculino es comprometido mayormente en un 20% más y es innegable una tendencia hereditaria.

• 1.5 : 1

• Factores predisponentes o asociados : las dietas carneas y el estreñimiento deben tenerse en cuenta.

• En los pródromos del sarampión, la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice y causar apendicitis.

Epidemiología

• Diagnóstico difícil en mujeres fértiles y en edades extremas.

• Grandes ensayos prospectivos citan 22 – 30 % de apéndices normales removidas en cirugía.

• 19% en mujeres y 9% en hombres.

Epidemiología

Epidemiología

• Cuerpos extraños : coprolito (30%) , acodamientos o bridas en el apéndice pueden producir obstrucción de la luz.

• Ascaris lumbricoides y Enterobios vermiculares. • La tuberculosis peritoneal, así como el tumor

carcinoide o linfomas ocasionalmente pueden causar obstrucción o apendicitis.

Anatomía

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Anatomía Anatomía

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Anatomía Anatomía

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Desc. Interna 44%Externa 26%Asc. Interna17%Retro cecal 13%

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AnatomíaAnatomíaLOCALIZACIÓN LOCALIZACIÓN

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WAKELEY en 10,000 post - morten encuentra:WAKELEY en 10,000 post - morten encuentra: Retrocecal (intra y extra peritoneal) Retrocecal (intra y extra peritoneal) 65.28 65.28 %% Pelviana Pelviana 31 31 % % Subcecal Subcecal 2.26 2.26 %% Pre - ileal Pre - ileal 1 % 1 % Post- ileal Post- ileal 1 % 1 %

COLLINS en 50,000 quirúrgicos encuentra:COLLINS en 50,000 quirúrgicos encuentra:Localización anterior Localización anterior 74 74%%Retrocecal Retrocecal 26 26%%

Etiopatogenia

OBSTRUCCIÓN

CAUSAS LUMINALES

FACTORES PARIETALES

FACTORES EXTRAPARIETALES

FecalitosC. ExtrañosParásitos

HIPERPLASIA DE FOLICULOS LINFOIDES.Tumores

TumoresMetástasis

Inflamación aguda de mucosa

Extensión a la pared

Compromiso de serosa ( peritoneo visceral)

Gangrena

Diseminación de peritonitis a estructuras vecinas

PERFORACIÓN

Drenaje linfático A. CONGESTIVA

•Edema parietal

•Úlceras mucosasDrenaje Venoso

PI.

ISQUEMIAA. SUPURADA

A. GANGRENADA

A. PERFORADA

Trombosis venosaComp. arterial

INFARTOS

Fisiopatología

Oclusión de la luz apendicularFalta de drenaje y acumulación de moco

PILESTASIS INTESTINALProliferación bacteriana

PILDistensión de las paredesEstimula los nervios de dolor visceralSensación de dolor difusoPIL > P venosa de las paredesSe ocluyen capilares y vénulasCongest, inflamación de las capas del

apéndice 19

La mucosa isquemica es invadida por bacterias

Absorción de toxinasFiebre, taquicardia, leucocitosisInfección de serosa del apéndice y

peritoneo parietalIrritación peritonealDolor somático en CID

PIL > P arteriolar

InfartosPerforación y proliferación bacteriana

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Fisiopatologia

• Capacidad luminal del ap: 0.1 ml.• 0.5 ml pr. intraluminal a 60 cm H2O

Dolor vago

• 1. APENDICITIS AGUDA SIN PERFORACION

• 2. APENDICITIS AGUDA CON PERFORACIÓN :• APENDICITIS AGUDA CON Peritonitis • APENDICITIS AGUDA CON Absceso local

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Clasificación Clasificación

1) Apendicitis congestiva2) Apendicitis supurada3) Apendicitis gangrenosa4) Apendicitis perforada5) Peritonitis apendicular localizada6) Peritonitis apendicular generalizada

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Clasificación Clasificación

24

Clasificación Clasificación

Nocomplicada

complicada

congestiva supurada gangrenada perforada

Peritonitisgeneralizada

Peritonitislocalizada

Plastrónapendicular

Macroscópicamente puede presentarse en tres formas:

• Inicialmente con una serosa deslustrada, congestiva y mate: APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL.

• Al avanzar el proceso con una inflamación aguda bien desarrollada, el intenso exudado produce una cubierta de fibrina: APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA.

• Si el proceso continúa avanzando, la necrosis y ulceración de la mucosa se acentúa, hay trombosis venosa del mesoapéndice, formación de un absceso, rotura y perforación de la pared determinando una APENDICITIS COMPLICADA.

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Plastrón apendicular Plastrón apendicular

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Plastrón apendicular Plastrón apendicular

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Plastrón apendicular Plastrón apendicular

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Plastrón apendicular Plastrón apendicular

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Plastrón apendicular Plastrón apendicular

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El dolor subjetivo y objetivo en el cuadrante inferior derecho ( FID ) es síntoma constante con el que deberá decidirse la intervención.

El síntoma subjetivo a distancia de orden reflejo es la epigastralgia, por presentarse solo en un 50% de casos no tiene tanto valor como el dolor en la FID.

El dolor que en su inicio es periumbilical y que después de 2 a 12 horas se localiza en la FID se le conoce como cronología apendicular de MURPHY.

Síntomas: Síndrome mínimo de la Síntomas: Síndrome mínimo de la ApendicitisApendicitis

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Cuadro clínico de la apendicitis agudaCuadro clínico de la apendicitis aguda

“Secuencia de Murphy”

Dolor abdominal difuso.Dolor peri umbilical, acompañado por pérdida de apetito,

ocasionalmente nauseas y constipación.Dolor que se localiza en FID, con datos de irritación peritoneal.

90% de acierto diagnóstico.

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“El diagnóstico de apendicitis aguda suele formularlo el profano debido a sus características clínicas bien definidas”.....................

(Spiro)

34

Sin embargo.........

“Lo típico del cuadro apendicular, es ser atípico”

50% de los pacientes presentan la clásica secuencia

visceral - somática.

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Cuadro ClínicoCuadro ClínicoSíntomasSíntomas

Fase visceral o prodrómica (1º fase):

La clásica secuencia cronológica de Murphy: – Dolor epigástrico, visceral, difuso,

persistente y contínuo. – Anorexia.– Náuseas y/o vómitos.– Fiebre (elevación 1 ºC en ausencia de

perforación).

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Cuadro ClínicoCuadro ClínicoSíntomasSíntomas

• Fase somática (2ª Fase):

– Inicia casi siempre 4-6 horas. – Punto de Mc. Burney (en el 100%) – Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al

testículo. – Dolor debido al contacto del apéndice inflamado

con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. – Dolor que aumenta con movimiento, tos, etc. – Náuseas y vómitos (más frecuente en niños). – Constipación.

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Síntomas Síntomas

Punto de Mc Burney: Es la presión que se ejerce en el punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con 2/3 internos de una línea trazada de la espina iliaca antero superior derecho hasta el ombligo.

S. de Blumberg (de Owen): Dolor al descomprimir bruscamente la región cecal en el CID.

S. de Rovsing: Dolor en la fosa ilíaca derecha al presionar un punto equivalente al de Mc Burney en el lado izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.

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Signos clásicos Signos clásicos

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“El diagnóstico es clínico”

Y se apoyara en:

Laboratorio.Gabinete.

Diagnóstico Diagnóstico

Hemograma:10, a 18, GB con neutrofilia de 70 a 80% y desv izq por encima de 5% abastonados.

Ex Orina:Considerar positivo cuando hay cilindros granulosos o leucocitarios

Rx.Ecografia.Laparoscopía.

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Diagnóstico Diagnóstico

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La US es la menos invasiva y menos cara, se reporta una alta sensibilidad.La US es la menos invasiva y menos cara, se reporta una alta sensibilidad.Aún así se argumenta que los hallazgos ultrasonográficos no deben superar el Aún así se argumenta que los hallazgos ultrasonográficos no deben superar el juicio clínico en pacientes con una alta probabilidad de AA.juicio clínico en pacientes con una alta probabilidad de AA.En manos expertas se reporta:En manos expertas se reporta:Sensibilidad: 66 – 100%, Especificidad: 83 – 96% Sensibilidad: 66 – 100%, Especificidad: 83 – 96% VPP: 91 – 94%, VPN: 89 – 97%. VPP: 91 – 94%, VPN: 89 – 97%.

Apoyo Diagnóstico Apoyo Diagnóstico

CRITERIOSECOGRAFICOS

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Apoyo Diagnóstico Apoyo Diagnóstico

43

TAC: Se reporta una Sensibilidad de 90 a 100% Especificidad de 91 a 99% VPP 92 a 98% VPN 95 a 100%

Adaptado de: Parks NA, Schroeppel TJ.Update on imaging for acute appendicitis. Surg Clin North Am. 2011; 91(1): 141-54

Apoyo Diagnóstico Apoyo Diagnóstico

44

RESONANCIA MAGNETICA: Se reporta una Sensibilidad de 97 a 100%

Especificidad de 92 a 98% VPP 57 a 98%VPN 96 a 100%

Adaptado de: Parks NA, Schroeppel TJ.Update on imaging for acute appendicitis. Surg Clin North Am. 2011; 91(1): 141-54

Apoyo Diagnóstico Apoyo Diagnóstico

45

Entidades médicas:

Infección de vías urinarias.Ureterolitiasis.Hepatitis.Linfadenitis mesentérica.Absceso hepatico.Pancreatitis.Diverticulilitis.Neumonía.Fiebre del mediterraneo.LES y otras colagenopatías.Tuberculosis.Porfiria.Enfermedaes hematológicas (púrpuras, anemia de cels. falciforme)Enfermedades inflamatorias del intestino.

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Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial

Entidades quirúrgicas:

Divertículo de Meckel.

Embarazo ectópico.

Quistes ovaricos rotos.

Endometriosis.

Diverticulitis complicada.

Absceso hepatico roto.

Pancreatitis hemorrágica necrotizante.

Ulcera perforada.

Enfermedad vesicular aguda.

Ruptura espontanea de Bazo.

Sangrado intra abdominal visceral por trauma desconocido.

Enfermedad inflamatoria del intestino complicada. 47

Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial

• Perforación. • Peritonitis. • Flemón apendicular. • Piletromboflebitis supurativa. • Obstrucción intestinal. • Infección de la herida quirúrgica.

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Complicaciones Complicaciones

24 hrs 25%36 hrs 50%48 hrs 75%

49

Complicaciones Complicaciones

Neonatos y pre escolares.Ancianos.Retraso mental.Pacientes con lesión medular alta.Obesos.Embarazadas.Diabéticos.Inmuno suprimidos.Pacientes que han recibido radioterapia abdominal.Pacientes con alto umbral del dolor.Pacientes en antibioticoterapia crónica.Pacientes en corticoterapia crónica.

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Población con mayor riesgo de Población con mayor riesgo de diagnóstico tardíodiagnóstico tardío

TRATAMIENTO

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“Quirúrgico”

Cirugía abiertaCirugía laparoscópica

Antibioticoterapia

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: – Incisión transversal o de Rockey-Davis.– Incisión oblícua o de Mc Burney.– Incisión infraumbilical en la línea media. – incisión paramedial derecha.

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:– Apendicitis aguda simple: La mayoría de los pacientes se

recuperan al 3º o 4º día. – Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos

hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.

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Fase vascular Fase vascular

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Fase digestiva Fase digestiva

57

COMPLICACIONES.-

1er. día Postoperatorio Hemorragia. Embolia PulmonarEvisceración por mala técnicaÍleo adinámico.

2do ó 3er día Postoperatorio Dehiscencia del muñón apendicular

AtelectasiaNeumoníaFístula estercoracea.

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4to y 5to díaInfección de herida operatoria

7mo día absceso intra-abdominal

10mo díaAdherencias

15vo día o másBridasObstrucción intestinal

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EMBARAZO• Emergencia Quirúrgica extra-uterina,

más común.• 1 en 2 000 embarazos.• Diagnóstico difícil.• Apéndice desplazada supero

lateralmente por útero grávido.• Tasa de mortalidad fetal: 2 a 8,5%.

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Pronostico Pronostico

• La apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en los decenios segundo y tercero.

• El cuadro clínico de apendicitis aguda se caracteriza por: Dolor

abdominal en fosa iliaca derecha, anorexia, náuseas, vómitos, fiebre y leucocitosis, etc.

• El cuadro clínico tanto en niños como en ancianos es variable.

• El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda es el mismo que el del abdomen agudo. En la mujer sexualmente activa, descártese patología ginecológica.

• La causa más frecuente de cirugías en el HRH es la apendicectomía. 61

Conclusiones Conclusiones

• Una buena historia clínica y exámen físico tiene una sensibilidad de 80% para diagnosticar la apendicitis aguda.

• Los laboratorios y los exámenes complementarios son útiles para confirmar nuestro diagnóstico clínico.

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Recomendaciones Recomendaciones

A.A. A.A. + P.L. A.A .+ P.G.Incisión. Rockey Davis Rockey Davis MedianaAntibiót.• Pre op Si Si Si• Pos op No Si SiS.N.G . No No SiDren . No Si NoL.C.P. No No SiHda. Op. Cerrada Cerrada Abierta

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Resumen del manejo Qx de la Resumen del manejo Qx de la A.A. A.A.

A.- NO COMPLICADA1) CATARRAL2) EDEMATOSA

B.- COMPLICADA1) GANGRENOSA2) PERFORADA

* LOCALIZADA C/S PLASTRON* PERITONITIS DIFUSA

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Apendicitis AgudaApendicitis AgudaClasificación Clasificación