“tuberculosis pulmonar, sus complicaciones y retos...

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

“Tuberculosis pulmonar, sus complicaciones y retos para su control”

E. Elizabeth Ferreira Guerrero

Contenido

• Generalidades de Tuberculosis

• Problema de Salud Pública actual

• Proceso de atención y vigilancia

• Complicaciones

• Conclusiones

�Enfermedad crónicainfecto-contagiosa.

�Se transmite porinhalación del materialinfectante.

�1993 la OMS la declaraemergencia mundial.

�Enfermedad que másvidas ha cobrado yamenaza con quedarse.

FUENTES: VARIAS

Modelo epidemiológico de la TB

Exposición(100%)

Infección Latente

(5%)

Muerte

FactoresDe Riesgo

FactoresDe Riesgo

FactoresDe Riesgo

FactoresDe Riesgo

Infection 1995;23:1-4, Epid Basis of TB Ctl, 1999 IUATLD, Sem Resp Crit Care Med 2003;24:223-228

Enfermedad(10%)

Antecedenteepidemiológico

• PPD +• Métodos in vitro • Células T

Primeros 2 años: 5% Resto de vida: 5(%)S/VIHC/VIH 5-10% anual

•Cuadro clínico•Radiología•Microscopia•Cultivo

Factores de riesgo de tuberculosis(infección, enfermedad, muerte, recaída, drogo-resistencia, fracaso de

tratamiento)

• Factores BiológicosGenéticos (receptores de IFN-g, IL-12), diabetes, VIH,

deficiencia vitamina D, virulencia M. tb, contagio, resistencia a fármacos anti-TB

• Factores de comportamientoTabaquismo, uso de drogas, alcoholismo, uso inadecuado de fármacos, incremento de la población

• Factores SocialesAlojamiento, pobreza, hacinamiento, trabajadores de la salud, Instituciones

• Factores AmbientalesSílices, asbestos, combustibles sólidos

Tubercle Lung Dis 1992; 73:73

Factores de riesgo de padecer tuberculosis, Riesgo comparado con población normal

1Población normal

2 - 4Fumadores importantes2 - 4Diabetes mellitus2 - 4Bajo peso corporal

5Gastrectomia9Hemofilia

2 – 12Farmacos inmunosupresores2 – 14Lesiones fibróticas4 – 15Neoplasias hematológicas

10 - 15Hemodialisis16Neoplasia de cabeza y cuello

8 – 34Silicosis1 - 36Neoplasias sólidas

50 - 100Infección por VIH

Tipos clínicos de TB�Infección TB

�Enf. pulmonar- TB pulmonar primaria- TB pulmonar crónica: cavidades, fibrosis ytuberculoma (necrosis caseosa, linf, célulasepiteliodes, cel. de langerhans, rodeado de tejido fibroso- TB miliar

�TB extrapulmonar- Ganglios- Cerebro, meninges- Membranas serosas- Óseo- Tracto intestinal- Genitourinario- Piel, ojos, oído y mastoides

Detección de TB pulmonar

• Búsqueda entre personas de 15 o más años de edad que presentan tos con expectoración ( 3 muestras para estudio de baciloscopia , Bk)

• Frecuentemente se realiza estudio de BK en pacientes con tos persistente en quienes se han descartado otros diagnósticos o cuando la imagen radiográfica es sugestiva de Tb pulmonar.

• Es más frecuente el reporte por especialistas de “hallazgo” de Tb en otros órganos.

Metodos de diagnóstico• Antecedente epidemiológico

• Cuadro clínico

• Estudio microbiológico:–BAAR: expectoracion (3) aspirado gástrico,

bronocaspiración y otras secreciones–Cultivo. LJ, auramina-rodamina–Sensibilidad: BACTEC, MGIT

• Rx de tórax PA y Lateral• Biopsia • PPD • PCR• Pruebas de biología molecular: Análisis de ADN

Recomendaciones para Tratamiento

• Monodosis, combinación de 3 o mas fármacos

• Debe ser estrictamente supervisado por personal de salud o alguien de la comunidad entrenado para ello.

• Esquema primario para todo caso nuevo de TB (inicial) que nunca haya recibido tratamiento, o abandono recuperado o recaída

• No importa la localización de la TB, con o sin presencia de padecimientos concomitantes (ej. diabetes, desnutrición, alcoholismo, VIH/SIDA)

• Previo al tratamiento realizar evaluación de riesgo de abandono

• Administración de fármacos en dos fases (intensiva y sostén)

Tratamiento farmacológico

35-60%

Hasta $745,000

70%

$3,500

FRACASO AL RETRATAMIENTO

Estandarizado o Individualizado

Tratamiento según patrón de resistencia

FRACASO, RECAIDA, RECONQUISTA

Retratamiento

1a línea (2 HRZES / 1HREZ / 5 HRE)

CASOS NUEVOS

Tratamiento primario

1a línea ( 2 HRZE / 4 HR)

95%

$800

H – isonizacida, R- rifampicina, Z – pirazinamida, E – etambutol, S – estreptomicina, Kn- kanamicina, Cr – capreomicina, Eth –ethionamida, Ofx –ofloxacina. Cpx-ciporofloxacina, Lvx-levofloxacina, PAS- Ácido Paraminosalicílico, Cs- Cicloserina, Tha- Thiacetazona, Pr- protionamida, Clr- Claritromicina, Amx-Clv- Amoxicilina con ácido clavulánico$ costo en pesos mexicanos

Probabilidad de éxito

6 MESES

8 MESES

18-24 MESES

Guia MDR, México 2010

Esquemas de tratamiento

No RESISTENCIA ESQUEMA SUGERIDO

1 Solo a Isoniacida (H) 2 R-E-Z-Lf / 7 R-E-Lf.

2 Solo a Rifampicina (R) 2 H-E-Z-Lf / 16 H-E-Lf.

3 TB-MDR, sin resistencia a fármacos de segunda línea

Cm (o Km)-Lf-Et-Cs / XX Lf-Et-Cs. Fase intensiva hasta BK (-) y/o cultivos seguida de fase de sostén hasta 18 meses.

4 TB-MDR, resistencia a uno de los inyectables

Esquema del punto 3, pero cambiar Cm por un inyectable (Km o Am).

5 TB-MDR, resistencia a todos los inyectables

24 Lf-Et-Cs-PAS

6 TB-MDR y resistencia a las Fq

XCm (o Km)-Et-Cs-PAS-Lf / XXEt-Cs-PAS-Lf

Esquemas punto 4, 5 y 6 la Fase Intensiva continuar hasta 6 meses después de cultivos negativos, Fase de sostén hasta 18 meses después de fase intensiva.En los casos con TB-MDR y resistencia a las Fq y a todos los inyectables esquema individualizado con fármacos de refuerzo, aunque estos son considerados de escasa actividad y elevada toxicidad, puede llegar a necesitarse hasta 7 fármacos

Farga V., Caminero J, Tuberculosis, Ed. Mediterráneo, Chile, 2011

Secuelas de la TB Pulmonar

Anatómicas

Funcionales

•Parenquimatosas y broncoparenquimatosas•Fibrosis cicatricial•Nodulos caseosos

•Traqueobronquíticas•Bronquiectasias•Fistulas bronquiales•Estenosis bronquiales

•Ganglionares•Pleurales•Mediastínicas•Calcificaciones

Proceso de atención y vigilancia

Actividades en el control de tuberculosis

• Promoción de la salud- Sensibilización de la población, corresponsabilidad

• Prevención- BCG, eficacia aproximada del 50% en TB pulmonar- Evitar contacto con casos bacilíferos

• Diagnóstico- Bacteriológico: baciloscopia, cultivo.- Drogosusceptibilidad- Inmunológicos: PPD, Producción de IFN-g, ELISA, ELISPOT, Ag ESAT-6.

• Tratamiento- Clasificación adecuada del caso y combinación de fármacos

• Vigilancia Epidemiológica- Estudio epidemiológico, notificación, análisis y difusión

No tratados:PerdidosEn casa o la comunidad

No detectados:Si los servicios no lo sospechanSector privado Estudio de contactosGrupos de riesgo

¿En donde están los casos?

WHO. Tuberculosis.

� VIH/SIDA� Diabéticos� Prisiones� Asilos � Migrantes� Jornaleros� Otras instituciones

Sistemas de informaciónno adecuados o ajustados

No reportados:

Servicios públicos/privados no vinculados a la estrategia TAES

Problema actual de Salud Pública

Mycobacterium tuberculosis

Es, probablemente, el agente infeccioso que ha causado mayor número de Muertes en la Historia

de la Humanidad

En la actualidad continúa siendo el Mayor Asesino, considerado como Patógeno único

Reducir a la mitad la prevalencia de tuberculosis y

la mortalidad por esa causa en comparación con los niveles

de 1990.

189 líderes en la Asamblea Mundial la ONU en el año 2000

Fuente: WHO. Global TB Control. 2010

•9.4 millones de casos en 2008• Tasa estimada global de 139/100,000 hab.• 35% de los casos ocurrieron en India y China• Disminución lenta desde 2004 (143/100 hab)

Incidencia por tuberculosis

Terminación de tratamiento (%) y tasa de detección de casos de tuberculosis (%)

Fuente: WHO. Global TB Control. 2009

Tuberculosis en México

• 18,085 casos nuevos de TB en todas sus formas

• 83% pulmonar, 2% meníngea, 5% ganglionar y 10% otras formas

• 14,915 casos nuevos de TB P

• 283 casos fármacorresistentes prevalentes (documentados)

• 20% de casos de TB asociados a Diabetes Mellitus

• 6% de relación TB/SIDA

• 2,164 defunciones en el año 2008

• Las tasas TB en mayores de 65 años se han duplicado en los últimos años

Fuente: CENAPRESE

Transición Demográfica, México 1970–2002-2050

Fuente: CONAPO.

1970

MujeresHombres

% %0 10 201020 5 5 1515

Años de edad

30 a 39

40 a 49

50 a 5960 a 69

70 a 79

80 y más

20 a 29

< 10

10 a 19

2002

2050

Tasa de incidencia de TB en México, 2006, de acuerdo a edad y sexo

(OMS, 2008, INEGI, 2005)

BC

Ags

BCS

Camp

Coah

Col

ChisChih

DF

Gto

Gro

Hgo

Jal

Mex

Mich

Mor

NayNL

Oax

Pue

Qro

QRoo

SLP

Sin

Son

Tab

Tamps

TlaxVer

Yuc

Zac

DETECCIÓN

CURACION

Dgo

Nal

Indicador de Detección y Curación

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% Detección de casos nuevos

% Curación

Incidencia estimada de TB en México, 1980-2006 (OMS, 2010)

Fuente: WHO. Global TB Control. 2010

Prevalencia estimada de infección por VIH en pacientes con TB en México, 1980-2006

* Resistencia inicial** Solo a isoniacida

n=878 n=933 n=232 n=152 n=47 n=37 n=334 n=106

%

8.2

65.2

78.9

19.1 17

46

12

50

12

29

21

55

INDRE

1989-1993

(Nacional)

INER

1993

(D.F.)

1994

(Ver, Oax,

Hgo, Gto.)

Laszlo y cols.* INNSZ

1995

(D.F.)

INDRE-CDC

1997

(B.C., Sin,

Oax.)

INNSZ**

1995-1998

(Huach,

Pue.)

INSP

1995-1998

(Orizaba,

Ver)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

PRIMARIA

ADQUIRIDA

n=117 n=48 n=179 n=53

Magnitud de la farmacorresistencia deM. tuberculosis en México

Complicaciones en

Tuberculosis

Consorcio de Tuberculosis, 1995-2011

Financiamientos: Secretaría de Salud, CONACyT, Fundación Bill y Melinda Gates, losInstitutos Nacionales de Salud de los EUA, el Instituto Médico Howard Hughes, el CentroInternacional Fogarty, la Fundación Wellcome, Fundaciòn Trasher y la OrganizaciónMundial de la Salud.

Stanford University,

USAGary Schoolnik

Institute for Systems Biology (ISB)/ Bill and Melinda Gates Foundation , USA

Peter Small

ImperialCollege, UK

Douglas YoungBrian Roberts

Rob Wilkinson

University of Medicine and

Dentistry of New Jersey

David Alland

Albert Einstein College of Medicine

Bill Jacobs

Secretaria de Salud Hospital General de Río

Blanco,Jurisdicción Sanitaria

No. VII, Mex.

INER, MexEduardo SadaMartha Torres

McGill University Canada

Erwin Schurr

UNAMClara

Espitia

INCMNSZ, MexRogelio

Hernández Carlos Aguilar

Unidad de TuberculosisINSP

Jose SifuentesAlfredo Ponce

INCMNSZ

Modelo conceptual para resistencia a los medicamentos antituberculosis

Fuente: WHO/IUATLD Global Project on Antituberculosis Drug Resistance Surveillance

Factores relacionados al paciente

Educación

Poder adquisitivo

Pobreza

Gastos de bolsillo

Preferencias para sector privado

Factores Del contexto

Incidencia de Tb

Co-infección VIH/Tb

Producto Interno Bruto

Gasto en salud

Investigación y desarrollo

Equidad

Migración

Factores relacionados al sistema de salud

Desempeño del programa de control

TAES

Categoría

Tasa de detección

Sistema de Salud funcional

Tasa de efectividad

% de retratamiento

Funcionamiento

Justicia

Capacidad de respuesta

Resistencia a tratamiento antituberculosis

• Sospecha ante la presencia de – Fracasos terapéuticos– Recaídas– Contactos íntimos de paciente TB resistente.

• Clasificación:– PRIMARIA: Contagio con microorganismos resistentes– ADQUIRIDA: Tratamiento previo incorrecto.– MONORRESISTENTES: generalmente a H, E, etc.– MULTIRRESISTENTE (MDR): R, o R mas H– EXTREMADAMENTE RESISTENTE (XDR): MDR + 3 de

6 grupos de segunda línea

TB-MDR – TBXDR con fármacos de segunda línea

Amikacina, Kanamycina

Ciprofloxacina, Ofloxacina

Ethionamida, ProthionamidaThioanamidas

PAS

Polypeptidos

Serinas analogas

Capreomycina

WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. 2006.

Aminoglucosido

Fluoroquinolonas

Cycloserina

+Fármacos de 1ª línea

Fuente: OMS. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB) 2010. Global Report on Surveillance and Response.

Distribución de la proporción TB multirresistenteEn casos nuevos y retratados, 1994-2009

Casos Nuevos1.5% (IC 95% : 0.5–2.6)

Casos retratados7.9% (IC 95% : 2.9–12.9)

TB con resistencia a isoniacida y rifampicina:

500,000 casos 150 defunciones

3.6% son portadores de TB multirresistente.

La mayoría de la carga global de TB

MDR en China e India.

Informada en 58países.

5.4% de los casosde TB MDR

Cada año ocurren25,000 casos

Países que han notificado por lo menos un caso de XDR-TB hasta enero , 2010

Fuente: OMS. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB) 2010. Global Report on Surveillance and Response.

Estudio: Impacto del manejo especializado de pacientes con TB MDR, México

• De 2004 a 2007, estudio de 38 casos MDR, de 9 estados.• Motivo de reingreso: fracaso 43%, recaída 57%• Esquemas previos: promedio 2, intervalo 1 a 6. • Coordinación entre 3er y 1er nivel de atención• Uso de catéter central: 21% periférico y 79% subclavia.

• Resultados: – 35 (92%) concluyeron tratamiento y curaron 30 (85%) – 3 casos (8%) no concluyeron,

dos defunciones (diabetes e insuficiencia renal aguda), abandono tratamiento

Fuente: Hernández Andrés, et al, Trabajo presentado en las IX Jornadas de Investigación, Curso de Posgrado para médicos especialistas, Facultad de Medicina UNAM. INER, febrero de 2008.Por publicar.

Clave en Dx TB MDR: Cronograma farmacológico

VIH / SIDAY

Tuberculosis

� La interacción TB y VIH tiene consecuencias graves

� En el mundo:

� 709,000 coinfectados con VIH

� Limitado éxito de tratamiento debido a defunciones

� 33.2 millones de personas viven con VIH

� 2.5 millones infecciones por año

� 2.1 millones de muertes al año

� TB ocasiona 8-10% de las muertes en personas con VIH

Tuberculosis y VIH

•Infección por VIH en casos nuevos de TB es 13 a 16%•De 1.4 millones de personas con VIH y TB, 78% en África, 13% en

Sudeste Asiático•Se estima que solo en 22% de los casos se investiga infección por

VIH

Fuente: WHO. Global TB Control. 2010

Tuberculosis y VIH

Factores que contribuyen al incremento

• Incremento de la población

•Falta de detección

•Rezago: aumento de pobreza, migración, hacinamiento.

• Inadecuado uso de fármacos anti-tuberculosis

•Farmacorresistencia

•Epidemia del SIDA

• Inmunocompromiso

Tuberculosis

•Falta de información•Migración•Sexo servicio•Uso de drogas•Servicios inaccesibles•Antirretrovirales no

disponibles•Calidad de los servicios de

salud•Defecto en Bioseguridad en

Instituciones

VIH

Datos Clínicos importantes

� Pacientes con mas de 200 CD4+ presentan cuadro clínico similar a pacientes seronegativos

� La tuberculosis extrapulmonar es mas frecuente (70%)

� Aproximadamente 5% presentan BK positiva con radiografía normal

� Diagnóstico y manejo por especialista

� Tratamiento igual para pacientes VIH+ o VIH-

� No administrar tioacetazona en VIH+ por reacciones cutáneas graves

FUENTE: Fisch MA (1992)

Tasas de sobrevida de pacientes con Tuberculosis (modelo de Cox)

ESTIMACION DE

SOBREVIDA

0 6 12 18 24 30 36 42

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Susceptible TB sin SIDA, N=32 Susceptible TB con SIDA, N=14Resistente TB sin SIDA, N=14Resistente TB con SIDA, N=44

MESES

(26)

(10)

(11)

(7)

(17)(8)

(10)

(5)(2)

TB – SIDA, brotes de TB multirresistente en 8 hospitales de EUA, 1988 - 1992

Miami

Cd. Nueva York

Cd. Nueva York

Cd. Nueva York

Edo. Nueva York

Cd. Nueva York

N. Jersey

Cd. Nueva York

LOCALIZACION CASOSVIH+

%MUERTES

%

65

51

70

29

7

16

13

28

93

100

95

91

14

82

100

96

72

89

77

83

43

82

85

93

FUENTE: Multirresistencia en tuberculosis. Snider D.E. y col; 1994

Promedio 78% muertes

Consecuencias de la interrelación entre VIH y M. tuberculosis

1. Mayor probabilidad de adquirir la infección primaria

2. Mayor probabilidad de desarrollar TB activa

3. Reactivación de TB latente

4. Reinfección en pacientes tratados por episodios

previos de tuberculosis

5. Cuadros clínicos más graves

6. Reacciones adversas con abandono de tratamiento

Consecuencias de la interrelación entre VIH y M. tuberculosis (2)

8. Incremento en recaídas

9. Mayor mortalidad

10. Sobrediagnóstico de TBP en pacientes BK negativo

11. Limitado TAES con índices bajos de curación

12. Riesgo de resistencia a medicamentos anti-TB

13. Estigma de ambas enfermedades, generando retraso

en la demanda de atención médica

• Interacciones medicamentosas (entre rifamicinas e inhibidores de proteasas)

• Se recomienda diferir el tratamiento con ARV

• Integración de un grupo multidisciplinario•Atención por un especialista •Momento de inicio de tratamiento antirretroviral•Agentes de elección •Plan de monitoreo sobre efectos adversos (RAFA’s)•Respuesta terapéutica•Uso de cotrimoxazol

International Standards for Tuberculosis Care, Lancet Infect Dis 2006; 6: 710–25

Tratamiento conjunto de antirretrovirales y antituberculosis

Actualmente alerta mundial

Tormenta perfecta

VIH/SIDA

Tuberculosis XDR

Diabetesy

Tuberculosis

Historia Natural de la Infección por M. tuberculosis

Águda CrónicaTuberculosis 2003;83

Enfermedad Progresiva(<5%)

Reactivación(5-10%)

Infección Latente(90%)

Car

ga B

acte

rian

a

AdquiridaInnata

Diabetes

Proporción de todas las muertes Fuente Sepulveda, 2001

8%

34%

58%

0

50

100

150

200

250

1930 40 50 60 70 80 85 90 95 2000 5 10 15 20 25 30

Año

Nu

mer

o d

e d

efu

ncio

nes

(%) Diabetes mellitus

Accidentes cerebrovasculares

Enfermedades cardiovasculares

Neoplasias

Tasas observadas y estimadas de enfermedades crónicas seleccionadas, México 1930-2030

Prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo 2 en México por Subgrupos de Riesgo: ENSA 2000

Grupos de Edad*

20-34 35-54 55-69

Sexo Femenino HTA(-) HTA(+) HTA(-) HTA(+) HTA(-) HTA(+)

Índice de Masa Corporal< 25 kg/m2 3.3% 5.3% 7.9% 8.7% 12.9% 13.9%

25-29.9 kg/m2 4.2% 5.0% 10.6% 16.2% 17.6% 21.5%> 30 kg/m2 8.0% 9.2% 16.3% 19.8% 22.7% 28.6%

TOTAL 4.4% 6.7% 11.6% 17.0% 17.8% 22.9%

Sexo Masculino HTA(-) HTA(+) HTA(-) HTA(+) HTA(-) HTA(+)Índice de Masa Corporal

< 25 kg/m2 3.4% 6.3% 9.2% 11.3% 10.9% 14.7%25-29.9 kg/m2 4.6% 8.6% 13.1% 16.3% 23.9% 25.1%

> 30 kg/m2 7.6% 12.6% 17.4% 29.5% 25.6% 25.9%TOTAL 4.3% 9.0% 12.4% 20.0% 20.6% 21.2%

* Edad expresada en años; HTA, Hipertensión arterial; (-), ausencia; (+), presencia.

Factores relacionados con la Diabetes Mellitus

• Familiar en el primer grado con diabetes mellitus

• Sobrepeso y obesidad (IMC) ³ 25); perimetro abdominal > 102 (Hombres) o 88 (Mujeres)

• Edad > 45 años

• Peso bajo al nacer (<2500 gr)

• Antecedentes de diabetes gestacional

• Hipertensión arterial

• Dislipidemia: colesterol de alta densidad (HDL) < 35 mg/dL en hombres y < 45 mg/dL en mujeres, triglicéridos > 200 mg/dL

• Tabaquismo

Diabetes Mellitus Práctica Médica Efectiva, Volumen 4 - Número 6/7, Junio – Julio 2002, ISSN: 1665-0506

Binomio DM / TB

� Causas: incremento mundial de los casos de DM2

� > 300 millones de individuos con DM en 2025

� Incremento de DM2 en países en desarrollo, en 20 años 75% en países con mayor incidencia de tuberculosis (King, Diabetes Care 1998)

� Pacientes DM: 90% a 95% padecen DM 2 (OMS, 2005)

� Incidencia de TB activa en pacientes DM2 es 1.8 a 7.3 veces mayor que en la población sin DM

� Por tanto la DM2 es un factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis

� Aunque el riesgo de padecer TB es menor comparado con el de pacientes con VIH

Asociación entre diabetes y tuberculosis

Diabetes Care 2004; 27:1584-90.

Reactivaci

Transmisireciente

Total*

2020 --4444

4545 --6464

6565 --8989

TotalTotal

2020--4444

4545--6464

6565--8989

TotalTotal

2020--4444

4545--6464

6565--8989

TotalTotal

6.9 (4.7 - 9.9)

6.8 (5.5 - 8.4)

6.8 (5.7 - 8.2)

0.1 1

Reactivación

Transmisiónreciente

Total*

2020 --4444

4545 --6464

6565 --8989

TotalTotal

2020--4444

4545--6464

6565--8989

TotalTotal

2020--4444

4545--6464

6565--8989

TotalTotal

6.9 (4.7 - 9.9)

6.8 (5.5 - 8.4)

6.8 (5.7 - 8.2)

0.1 1

Reactivaci

Transmisireciente

Total*

2020 --4444

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TotalTotal

2020--4444

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TotalTotal

2020--4444

4545--6464

6565--8989

TotalTotal

6.9 (4.7 - 9.9)

6.8 (5.5 - 8.4)

6.8 (5.7 - 8.2)

0.1 1

Reactivación

Transmisiónreciente

Total*

2020 --4444

4545 --6464

6565 --8989

TotalTotal

2020--4444

4545--6464

6565--8989

TotalTotal

2020--4444

4545--6464

6565--8989

TotalTotal

6.9 (4.7 - 9.9)

6.8 (5.5 - 8.4)

6.8 (5.7 - 8.2)

0.1 1

Variable Gravedad(cavitaciones)

Retratamiento Mortalidad por TB

Otras causas de mortalidad

Diabetes 2.11 a

(1.26-3.54)

2.0 a

(1.05 – 3.79)

8.28 a

(1.25-

54.72)

2.65 a

(1.44-4.86)

July 15, 2008

Incidencia 6.8 veces mayor de TB en población con DM2

Estudios clínicos de TB-Diabetes

Estudios de TB-DM2 muestran: � Mayor frecuencia de lesiones atípicas� Incremento de lesiones en los lóbulos inferiores� Incremento de cavitaciones múltiples

Pérez- Guzmán, Atypical radiological images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients: a comparative study. INT J TUBERC LUNG DIS 5(5):455–461

The Effect of Type 2 Diabetes Mellitus on the Presentation and Treatment Response of

Pulmonary TB

Alisjahbana B, CID 2007:45 (15 August) •

The Effect of Type 2 Diabetes Mellitus on the Presentation and Treatment Response of Pulmonary

Tuberculosis

Alisjahbana B, CID 2007:45 (15 August) •

Estudios clínicos de Diabetes-TB

Sugieren:

� Incrementar los cuidados clínicos en pacientes con TB-DM2

� Supervisión estricta del tratamiento anti-TB y realizar las adecuaciones en tiempo y dosis necesarias según necesidades por médico experto

� Supervisar los efectos del control de niveles de glicemia y el tratamiento efectivo

Diabetes Lowers Response to TB Treatment • CID 2007 :45

Principios básicos para el manejo del paciente diabético

• Educar al paciente y a su grupo familiar (estilo de vida)

• Implementar un plan nutricional

• Valorar y elaborar plan de ejercicio y actividad física

• Manejar factores de riesgo cardiovascular

• Promover el automonitoreo de las cifras de glucosa

• Indicar tratamiento farmacológico

• Usar apropiadamente la insulina

• Vigilar y controlar otros factores de riesgo cardiovascular

• Diagnosticar y tratar las complicaciones

Diabetes Mellitus Práctica Médica Efectiva, Volumen 4 - Número 6/7, Junio – Julio 2002, ISSN: 1665-0506

Tuberculosisen el adulto mayor

Antecedentes

• La distribución etaria de TB es un excelente parámetro epidemiológico de eficiencia de las medidas de control.

• El envejecimiento de la población a nivel mundial ha modificado la epidemiología de las enfermedades infecciosas.

• OMS refiere que del total de casos nuevos más de la mitad ocurrió en mayores de 55 años.

• Los adultos mayores padecen condiciones epidemiológicas y biológicas, así como socioeconómicas y culturales que los convierten en un grupo vulnerable a padecer tuberculosis

Cambio en el orden de enfermedades seleccionadas, en el ámbito mundial, 1990 y 2020

1990 2020

Enfermedad Enfermedad

Infecciones respiratorias bajas 1 1 Infarto del miocardioDiarrea 2 2

Condiciones durante el periodo perinatal 3 3

Depresión mayor 4 4 Enfermedad Cerebrovascular

Infarto del miocardio 5 5

Enfermedad Cerebrovascular 6 6

Tuberculosis 7 7 Tuberculosis

Sarampión 8 8 Guerras

Accidentes de vehículos 9 9 Diarrea

Anomalías congénitas 10 10 HIV

Malaria 11 11

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 12 12 Violencia

Caídas 13 13

Deficiencia de hierro - anemia 14 14 Heridas auto inflingidas

Malnutrición proteico energética 15 15 Cáncer de : Traquea, bronquios y pulmón

16 19

17 24

19 25

28 37

33 39

Depresión mayorAccidentes de vehículos

Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaInfecciones respiratorias bajas

Condiciones durante el periodo perinatal

Anomalías congénitas

Casos registrados de TB Pulmonar Bk + 4º mes, según grupo de edad, 1999 - 2005

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1-4

5-14

15-24

25-44

45-64

65 y mas

Tasa /Grupo de edad 15-44 45-64 >65 Valor de p

Tasas de incidencia

TB de transmisión

reciente5.3 (101) 6.9(42) 10.3 (29) <0.001

TB de reactivación 18.6 (355) 40.7 (248) 42.0 (118) 0.004

Total de casos 23.8 (456) 47.6 (290) 52.3 (147) <0.001

Tasas de mortalidad

Mortalidad por TB 1.5 (28) 3.6 (22) 7.1 (20) <0.001

Muerte por cualquier

causa3.8 (72) 15.1 (92) 22.4 (63)

<0.001

*Tasas 100,000 años/persona

Tasas elevadas de tuberculosis en el adulto mayor: consecuencias clínicas y epidemiológicas.

Tasas* de incidencia y mortalidad por grupo de edad

Cruz-Hervert P., García-García L., 2010

893 pacientes

Tuberculosis en Adultos Mayores

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Tota

l

<45 años

45-64 años

>65 años

Total

HemoptisisCarga bacilar

Fracaso RetratamientoMuerte por

tuberculosisOR*

(95% CI)OR*

(95% CI)HR†

(95% CI)HR†

(95% CI)0.64 (0.41- 0.99)0.47 0.27-0.81)

6.36(1.11-36.3)

4.91(1.55-15.57)

3.45(1.73-6.84)

Las tasas de TB de reactivación y de transmisión reciente son más elevadas en los adultos mayores con mayor probabilidad de desenlaces negativos

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

2001

2002

2003

2004

2005

2006

<45 años

45-64 años

>65 años

Total

Tasa

s po

r 10

0,00

0 ha

bs.

Transmisión reciente Reactivación

Cruz-Hervert P., García-García L., 2010

Asociación entre exposición a humo de leña y TBP en mujeres

que residen en zonas rurales

VariableAnálisis crudo Análisis multivariado

RM* crudo(95%CI)

pRM ajustado

(95%CI)p

Exposición a humo de leña por mas de 20 años

1.4(.6-3.1)

0.43.3

(1.06−10.30)0.03

Edad mayor a 20 años 1.8

(.5-6.2)0.4

1.9(.30−11.72)

0.5

Indice de masa corporal ≤201.8

(.5-6.2)0.4

5.8(.89−37.62)

0.06

Vivienda de una sola habitación

6.4(2.1-19.2)

0.00115.4

(3.30−72.08)<0.0001

Educación primaria o menos0.6

(.3-1.5)0.3

0.36(.10−1.24)

0.1

Fuma actualmente3.6

(1.09-12.1).03

4.1(.91−18.58)

0.06

*RM: Razón de Momios, 95%IC: 95% intervalo de confianza

Rev Invest Clin. 2009 Sep-Oct;61(5):392-8.

Tuberculosis y otras enfermedades

Tb y artritis reumatoide (AR)• Probablemente por asociación de moléculas de HLA

– Presencia del alelo HLA-DR4 en poblaciones de raza caucásica

– Alelo HLA-DR2 en población indú

• Mecanismos regulatorios de subpoblación de linfocitos T, fenotípicamente CD4 y CD8 con receptor responsable de respuesta mediada para micobacterias.

• Inmunosupresión secundaria a uso de infliximab, (anticuerpo monoclonal quimérico antifactor de necrosis tumoral-α usado en AR) o espondilitis anquilosante refractaria a tratamiento y enfermedad de Crohn.

Tuberculosis y otras enfermedades

Tb y otras enfermedades• Especulación entre enfermedades autoinmunes y M. tuberculosis:

– Enfermedad de Takayasu, anticuerpos que reconocen un antígeno de micobacteria.

– Diabetes mellitus tipo 1 (originada por proceso autoinmune con destrucción de las células beta secretoras de insulina)

– Algunos pacientes diabéticos presentan Ac capaces de reconocer Ag. 64b presente en lisado de linfocitos B17 posiblemente relacionado con la 65 de M. tuberculosis.

Conclusiones

México: Comorbilidad en Tuberculosis

•20% casos registrados de TB padecen diabetes•40% enfermos de los enfermos con TB que mueren

durante el tratamiento, padecían diabetes•70% enfermos con TB resistente y diabetes (INER)

•5% - 10% de asociación TB/SIDA•10% de TB en niños y en población indígena•TBMDR y TB XDR (mas de 500 casos acumulados)

•Aproximadamente 30% de la población:� Desnutrida� Infectada por M. Tuberculosis� Transición demográfica� Envejecimiento de la población

Transición demográfica

Consideraciones en Tuberculosis

• Identificar factores de riesgo

• Morbi, mortalidad y letalidad elevadas

• Cuadros atípicos, confusión diagnostica, comorbilidad,

• Casos Paucibacilares

• Retardo en el diagnostico, por tanto mayor contagio

• PPD con menor valor (anergia cutánea e inmunidad)

• Dificultades en el manejo

- comorbilidades (tratamiento, seguimiento)

• intolerancia y toxicidad (HZ enzimas hepáticas, ES función renal) ajuste de dosis

• Riesgo de abandono de tratamiento, resistenciaFraga V, Caminero J, 2011Cruz HP, GGML, 2011.Tapia C. Ferreira E, 2006

Para la elaboración de constancias, favor de enviar lista de

participantes, presenciales con:

Profra. Berta Luz Téllez

btellez@insp.mx