“características del tratamiento quirúrgico de las ... · niños entre 0 y 7 años, representan...
Post on 22-Jul-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO
TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
TRAUMATOLOGÍA
TITULO
“Características del tratamiento quirúrgico de las fracturas de paleta humeral en niños.
Lima 1997 – 2001”.
Autor: Alejandro Josué BERMÚDEZ GARCÍA. Médico Residente del Hospital Central de la
Policía Nacional del Perú.
Asesor: Waldemaro Fernández Zapata. Cirujano Ortopédico y Traumatólogo
HCPNP.
2002
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
RESUMEN
Las fracturas en la paleta humeral de los niños, son una de las lesiones más
frecuentes, alcanzan casi 30% del total de fracturas, algunas son de necesidad
quirúrgica, por la posibilidad de limitaciones marcadas que alteran el desarrollo normal
del niño.
Se estudiaron las fracturas descritas entre 1997 y el 2001 en el Hospital Central
de la Policía Nacional del Perú (HCPNP) y el Hospital de Emergencias Pediátricas
(HEP) -Ministerio de Salud; con un diseño retrospectivo, transversal, descriptivo y
observacional, para evaluar las características básicas de estas poblaciones. Los datos
estadísticos fueron evaluados con el sistema SPSS 9.0 considerándose como
significativo un p< 0.05.
Se encontraron 129 pacientes, 94 del HEP; de los cuales 80% eran varones con
una edad promedio de 6.9 años. La fractura más frecuente fue la supracondílea (68.9%)
mediante el mecanismo de extensión (93%) en el codo izquierdo (58.13%). El tiempo
pre hospitalario fue en promedio 3.069 días siendo mayor en el HEP, probablemente
por la elevada incidencia de tratamiento empírico pre hospitalario (41.8%). El tiempo
pre operatorio fue mayor en el HCPNP con 6 días, frente a 1 del HEP, al igual que el
post operatorio y la estancia total hospitalaria, ya que en el HCPNP esta lesión no es
considerada una urgencia y el paciente tiene un mayor tiempo de observación post
quirúrgica (4 días en promedio). Solo hubieron 5% de complicaciones predominando
las infecciones y luego las neurológicas ( 2 lesiones del cubital), todas resueltas
satisfactoriamente. El abordaje de elección fue según el tipo de fractura predominando
el posterior (65.99%)con alambres de Kirschner cruzados (68.9%). La inmovilización
post quirúrgica fue en promedio 23 días, de preferencia con yeso tubular braquio-
palmar (78.29%). Solo 27% recibió rehabilitación especializada. Los familiares
afrontaron los gastos en 41.8%, seguidos por el seguro escolar (31%).
Palabras claves: codo, niños, fracturas, incidencia, alambres de Kirschner, tratamiento,
complicaciones, costos.
INDICE
Introducción......................................................... 04
1) Fundamentos teóricos..................................... 06
2) Material y métodos......................................... 26
3) Resultados....................................................... 28
4) Discusión de resultados.................................. 41
5) Conclusiones................................................... 58
6) Bibliografía..................................................... 61
7) Anexos............................................................ 68
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la paleta humeral en el niño, son extremadamente comunes;
algunos autores las hallan en mas del 65% de todas las fracturas del miembro superior
(Hanlon 1954)(1). Mas aún, Cheng y colaboradores, encontraron que la fractura supra
condílea del húmero distal era el 16% de todas las fracturas e incluso en el grupo de
niños entre 0 y 7 años, representan el 30% del total de las fracturas (Cheng, 1993)(2).
Buhr confirma este hallazgo afirmando que las fracturas en el codo ocurren mucho mas
frecuentemente en el esqueleto inmaduro que en el adulto (3).
En nuestro medio, las fracturas de paleta humeral no tiene que diferir en estas
características con relación a otras latitudes, pero el tratamiento de estas es muy
variable según el centro hospitalario donde se atienda, según la población a la cual
pertenece el paciente (urbana o rural), según la creencia de los padres (médicos o
hueseros) e incluso muy importante, según la capacidad económica de ellos; pero al
final todas las fracturas que pueden dejar secuelas marcadas tarde o temprano suelen
terminar en tratamientos quirúrgicos.
Es muy importante conocer las características del paciente que se somete a esta
cirugía en centros hospitalarios diferentes para poder plantear un protocolo de atención
adecuado para cada realidad de atención de salud en nuestro país.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
1. FUNDAMENTOS TEORICOS
Las fracturas en el codo son extremadamente comunes. Hanlon y Estes
estimaron que son aproximadamente el 65% de las fracturas en el miembro superior
en niños. Cheng y Shen encontraron que las fracturas supracondíleas son 16.6% de
todas las fracturas en la infancia. En el grupo de 0 a 7 años son el 30% de todas las
fracturas en los miembros esto es porque son mas frecuentes en el esqueleto
inmaduro.
Fracturas en el húmero distal:
• Anatomía:
Osificación: La osificación en el húmero distal empieza al nacer donde la metáfisis
está osificada, sin embargo no todas las estructuras de la epífisis lo están. El
capitellum es la primera estructura en osificar y puede ser vista radiográficamente
desde los 6 meses de edad de acuerdo con Silberstein.
El epicóndilo medial es el siguiente en osificar y se ve ya a los 5 años de edad,
este se forma de su propio centro de osificación mientras que el resto de estructuras
se unen formando un solo núcleo de osificación. La tróclea es la siguiente desde los
7 años, pero es más común entre los 9 y 10 años. El epicódilo lateral es la última
porción en osificarse, entre los 8 y 9 años.
El capitellum y la tróclea se fusionan alrededor de los 10 años, poco después se une
también el epicóndilo lateral formando el cuerpo principal de la epífisis distal del
húmero. La epífisis se fusiona con la metáfisis entre los 12 y 13 años, finalmente el
epicóndilo medial se fusiona al bloque final entre los 14 y 17 años. (Fig. 1)
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
• Anatomía vascular:
La circulación colateral del codo es muy rica y suficiente incluso para irrigar el
antebrazo y la mano en caso de bloqueo de la arteria braquial. Sin embargo el
bloqueo de la arteria braquial puede producir signos de isquemia como es el frío y
la claudicación. (Fig. 2)
Fig. 1: Osificación de la paleta humeral en hombres y mujeres según edad.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Fig. 2: Esquema de la irrigación del codo.
• Anatomía articular:
La superficie distal del húmero es intraarticular salvo ambos epicóndilos. La
cápsula articular involucra al olécranon y el proceso coronoideo así como a la
cúpula radial. Existen dos paquetes grasos entra la cápsula y el húmero, uno anterior
y otro posterior; el aspecto radiológico de estos paquetes permiten diagnosticar
lesiones en el codo.
• Anatomía radiológica:
Diferentes líneas radiológicas son usadas como ayuda para el diagnóstico de
fracturas de la paleta humeral. El ángulo de Bauman (Fig. 3) es muy útil para
determinar una adecuada reducción de una fractura supracondílea de humero. Este
ángulo es definido como el formado por la intersección de la línea trazada a través
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
de la físis del capitellum y una línea perpendicular al eje longitudinal del húmero
vista en una radiografía antero posterior. Existen otros ángulos y líneas como el
ángulo epicóndilo epifisiario medial o la línea anterior del coronoide y la línea
anterior humeral descritas por Silberstein que tiene utilidades específicas pero que
sirven para lo mismo.
Es muy importante y de gran ayuda pedir radiografías comparativas para poder
precisar con mayor facilidad las lesiones en el codo.
Otros métodos usados actualmente son la resonancia magnética y la ultrasonografía
especialmente en esqueletos muy inmaduros.
Fig. 3: Cálculo del ángulo de Bauman
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
• Mantenimiento de la angulación del codo:
Esto se entiende como el mantenimiento del varo o valgo de la articulación. Hay
que entender que este se incrementa con la edad y no es igual tanto en niños como
en niñas. Se mide manteniendo el codo completamente extendido y el antebrazo en
supinación completa. La mejor evaluación es comparándola con el codo contra
lateral.
Fracturas supracondíleas
• Anatomía:
El diseño de la paleta humeral comprende dos columnas fuertes unidas por una
delgada placa de menos de 1 mm. de espesor en su porción central, (Fig. 4) esta es
la parte posterior de la fosa olecraneana y la parte anterior de la fosa coronoidea
(26)
Fig. 4: Esquema tridimensional de la estructura ósea de la paleta humeral.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
• Incidencia:
Esta fractura ocurre de manera más frecuente en esqueletos inmaduros de la primera
década de la vida. Son casi el 30% de las fracturas en los miembros en este grupo
por tanto la más frecuente (1,2,27). Existen dos tipos de fracturas supracondíleas,
dependiendo del mecanismo; las fracturas en extensión en 96% de los casos, y las
fracturas en flexión, las cuales constituyen menos del 4%.
• Mecanismo de lesión:
Las fracturas suprecondíleas pueden ocurrir por hiperextensión o flexión del codo.
La lesión es resultado de una caída con apoyo de la mano y el codo en
hiperextensión o la caída con apoyo del olécranon y el codo en hiperflexión. Se
producen principalmente en la primera década de la vida porque los ligamentos aun
son laxos y por lo tanto no toleran las fuerzas de tensión a las que son sometidos al
producirse estos accidentes.
• Lesiones asociadas
Lesiones nerviosas:
Existe un riesgo relativamente alto de lesiones nerviosas asociadas a fracturas
supracondíleas (entre el 7 y el 15.5%). Campbell encuentra que en 59 pacientes con
fracturas tipo III, 24 (41%) tuvieron lesiones nerviosas. De estas 45% indican al
nervio radial y 32% al nervio cubital. Las lesiones del nervio mediano son
asociadas a desplazamientos póstero laterales marcados. El nervio cubital se lesiona
en especial con las fracturas en flexión. Literatura reciente reporta que el nervio que
más frecuentemente se lesiona es el ínter óseo anterior; porque este nervio es
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
puramente motor, su lesión se diagnostica examinado el flexor largo del pulgar y el
flexor profundo del dedo índice.(28).
Lesiones vasculares:
Aunque las lesiones vasculares en este tipo de lesión son significativas, el daño
permanente solo se observa en menos de 1% de casos(29). La arteria braquial
generalmente es protegida por el músculo braquial, que primero se desgarra
totalmente antes de lesionar a la arteria.
Lo que se produce generalmente al existir un desplazamiento anterior es una
compresión que disminuye la irrigación del antebrazo y que se soluciona al reducir
la fractura.
• Clasificación:
Se clasifican por la dirección del desplazamiento de los fragmentos.
Las fracturas supracondíleas en extensión son usualmente clasificadas según lo
propuesto por Gartland (30) en :
Tipo I: Fracturas no desplazadas.
Tipo II: Fracturas con leve angulación pero integridad de la cortical posterior.
Tipo III: Fracturas completamente desplazadas, generalmente póstero medial.
Fracturas supracondíleas en extensión
• Historia:
Es la historia del niño que sufre una caída con apoyo de la palma de la mano, con el
codo en extensión y que repentinamente siente dolor intenso e impotencia funcional
a nivel de esta articulación.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
• Examen físico:
Depende del tipo de fractura, en la tipo I pudiera haber un rango de movimiento
pero el dolor es persistente.
En la tipo II, la impotencia funcional se evidencia por el aumento del dolor al
intentar iniciar el movimiento.
En la tipo III el dolor y la incapacidad es intenso además se puede observar una
deformidad marcada.
Es muy importante realizar un examen neurovascular completo e inmediato.
• Evaluación radiográfica:
Se deberá solicitar inmediatamente radiografías en frontal y lateral, si es necesario
oblicuas. En el tipo III la alteración es visible rápidamente pero en las tipo I y II
deberán usarse otros signos y líneas para determinar el diagnóstico preciso.
• Manejo:
Fracturas de tipo I: (Fig. 5)
Depende de la angulación posterior del fragmento distal; según Rang (31), si es
menor de 20° no requiere reducción, tan solo inmovilización para protegerla y darle
comodidad por 3 semanas.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Fig.5 Fractura de paleta humeral tipo I
Fracturas de tipo II: (Fig. 6)
En general el tratamiento es igual si solo hay una angulación menor a 10° en la
radiografía lateral, por lo contrario, si hubiera una desviación angular en varo o
valgo se deberá realizar una maniobra de reducción. Si se realiza una maniobra de
reducción, probablemente la fractura se vuelva inestable, motivo por el cual se
deberá realizar una fijación con alambre de Kirschner, e inmovilización con flexión
de 80 a 90°
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Fig. 6: Radiografía lateral de una fractura de paleta humeral tipo II y su corrección
quirúrgica.
Fracturas de tipo III: (Fig. 7)
Estas tienen total desplazamiento, no hay contacto entre los bordes del fragmento
proximal y distal, tienen gran riesgo de lesión neuro vascular, el tratamiento más
aceptado es la reducción cerrada y la fijación percutánea con alambres.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Fig.7: Fractura de paleta humeral tipo III y su corrección quirúrgica.
• Otros tipos de tratamiento:
Es aceptada la tracción cutánea de Dunlop y la esquelética olecraneana (Fig. 8)
(32), siendo esta última la que tiene mejores resultados (33).
La reducción abierta, está indicada en casos que exista una lesión vascular o
nerviosa, una fractura expuesta, o no se pueda realizar una reducción cerrada
adecuada; estudios recientes indican resultados similares entre ambas (reducción
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
abierta o cerrada) con el riesgo de que en la reducción abierta es posible obtener un
cubitus varus posterior.
Fig. 8: Método de tracción continua.
• Complicaciones:
Compromiso vascular:
Son de dos tipos, agudos y subagudos, el primero afortunadamente es muy raro,
pero el segundo puede traer una isquemia de Volkmann.
El compromiso vascular es lo primero que debe ser evaluado, junto con los pulsos
periféricos se debe ver la coloración cutánea y el dolor, es posible que existe un
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
compromiso vascular sin dolor pero que luego de lagunas horas se relacione con
alteración de la sensibilidad , esto debe ser evaluado minuciosamente.
Lesión neurológica:
La incidencia varia mucho de acuerdo a las publicaciones, en promedio es de un
15%, siendo el nervio radial, comúnmente, el más afectado, seguido por el mediano
y finalmente el cubital.
Últimamente se reporta muy frecuentemente la lesión del nervio ínter oseo anterior
que es una rama del nervio mediano, este es un nervio motor puro y se evalúa con la
función de los flexores del pulgar e índice.
Cubitus Varus
El Cubitus varus es la deformidad mas frecuente que ocurre luego de una fractura
de codo, generalmente como resultado de una reducción inadecuada. Otra causa
frecuente es la alteración del cartílago de crecimiento lo que evoluciona a esta
deformidad que generalmente no causa limitaciones funcionales.
Fig.9 : Osteotomía correctora del codo valgo
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Fracturas del cóndilo lateral
• Incidencia:
Estas fracturas son relativamente comunes, ocurren entre el 12 y el 16.8% del total de
fracturas de codo en niños (34).
• Mecanismo de lesión:
Es la caída semejante a la supracondílea pero con el antebrazo supinado, se produce
una fuerza en varo que avulsiona el cóndilo.
• Clasificación:
Según Jakob se pueden clasificar en:
1. Tipo I: Fractura incompleta, no desplazada, conservando superficie
articular, el tratamiento es conservador.
2. Tipo II: Fractura completa, que se extiende hasta superficie articular, el
capitellum puede estar desplazado más no rotado. El tratamiento
básicamente es reducción y fijación con alambre.
3. Tipo III: Fractura completa desplazada multifragmentaria. El
tratamiento es reducción y fijación.
• Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico y radiológico, ya que el capitellum está bien osificado
desde edad temprana. En caso de duda se puede recurrir a las radiografías oblicuas,
artrografía y TAC.
• Tratamiento:
El ya descrito, haciendo la salvedad que la reducción abierta es poco recomendable
porque tiende a la necrosis avascular, si la lesión tiene más de 3 semanas se prefiere
dejar solo tratamiento conservador.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
• Complicaciones:
Las complicaciones más comunes son la no unión y el cubito valgo.
Fig. 10: Mecanismo de fractura de cóndilo y su clasificación.
Fig. 11: Fractura de cóndilo: a) Al inicio. B) Luego de la corrección quirúrgica. C) Al
año.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Fig. 12: Fractura de cóndilo: A y B) Al inicio. C) Luego de la corrección quirúrgica. D)
Al año.
Fracturas del cóndilo medial:
Son muy infrecuentes, los estudios las ubican en menos del 2%, generalmente se
producen por avulsión.
La clasificación es idéntica a la del cóndilo lateral. El diagnóstico también es
clínico y radiográfico.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
El tratamiento es en el tipo I es solamente inmovilización, en la tipo II reducción y
fijación con alambres, en la tipo III, se debe realizar una reducción abierta y la
fijación con alambres. Se debe inmovilizar el codo en todos los casos por 3
semanas.
Fracturas del epicóndilo medial
• Incidencia:
Es una lesión relativamente frecuente, aproximadamente 10% de los casos; es vista
mayormente en adolescentes y varones.
• Mecanismo:
La causa más frecuente es una caída que causa un valgo forzado una avulsión de
este fragmento, combinada con una contracción de los flexores del antebrazo. Si la
fuerza es intensa se relaciona a una luxación de codo.
• Clasificación:
Según Woods y Tullos (35) se clasifican en:
I. No desplazada
II. Mínimamente desplazada (<5 mm)
III. Desplazada (> 5 mm)
v Codo sin luxación reducido
v Epicóndilo fuera de la articulación
v Epicóndilo dentro de la articulación
v Codo luxado.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
• Diagnóstico:
El diagnóstico es sencillo, es la historia de una caída con una fuerza en valgo del
brazo, hay dolor intenso e impotencia funcional a predominio del lado medial.
Radiológicamente hay un aumento en el tamaño del epicóndilo medial con respecto
al codo contra lateral. En niños muy pequeños donde aún hay falta de osificación, el
diagnóstico debe ser muy cuidadoso.
Fig: 13: Fractura de cóndilo medial A) Al inicio B) Luego de cirugía.
• Tratamiento:
El tratamiento depende del desplazamiento. Para no desplazadas o mínimamente
desplazadas se recomienda inmovilización con el codo en 90° de flexión por una
semana y luego movilidad para evitar rigidez. En casos de desplazamientos
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
mayores se recomienda reducción abierta y fijación con alambre porque puede
existir rotación.
Dentro de las principales complicaciones se encuentra la lesión del nervio cubital.
Fracturas del epicóndilo lateral
Son fracturas extremadamente raras, generalmente por contracción severa de los
músculos extensores del antebrazo. El tratamiento es inmovilización con
movilización temprana.
Estudios referidos al tema
Las fracturas de la paleta humeral en los niños, son tan antiguas como la humanidad
misma. Durante toda la historia, el tratamiento, como el de la mayoría de las
fracturas, debió haber sido conservador, mediante tracciones y manipulaciones, con
las consecuentes deformidades y limitaciones de la población que sufría de estas
lesiones.
La bibliografía más antigua encontrada por nosotros sobre tratamiento quirúrgico de
las fracturas, se remonta a 1885 donde Hutchinson nos habla de un “Oscuro caso de
deformación torsional en un niño”(5). Luego Ashhurst quién publica en 1910 un
estudio anatomo-quirúrgico de las fracturas del tercio distal del humero (6).
Algunos trabajos en el viejo mundo también tratan de resolver quirúrgicamente
este problema, en Italia Carli (7) propone utilizar tracciones esqueléticas para
corregir la deformidad en 1933. Allison(8) y Sever (9) publican en JAMA sus
respectivos trabajos en 1927 y 1932 sobre fracturas de codo en niño. No debemos
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
olvidar los trabajos de Dunlop (10) quien en 1939 propone su tratamiento con la
tracción que lleva su nombre.
Es recién en la década de los 50s. del siglo pasado, que aparece el primer intento de
sistematizar y comprender las fracturas en los niños, con la obra “Fracturas en los
niños” del Dr. Walter Putnam Blount, con su experiencia en el Hospital de Niños
de Milwakee – USA (4). Esta obra es quizás una de las pocas dedicadas
exclusivamente a fracturas en niños hasta la década de los setentas. donde aparecen
diferentes autores que profundizan este tema, hasta llegar al año 2000 donde
fracturas en niños de Rockwood y Green (11) es material esencial para el estudio de
estas lesiones.
En el Perú, los antecedentes sobre el estudio d este problema, se remontan a 1944
con la tesis de bachillerato en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos del
Dr. Moisés Villa Crespo titulada “Fracturas del humero en su extremidad
distal”(12), el Dr. Arístides Ríos Higginson con su tesis “Fractura de las epífisis que
forman el codo en el niño”(13) en 1948; el Dr. Pedro Severino Aguirre y su tesis
“Fracturas de codo de consolidación defectuosa en el niño: Su tratamiento por la
resección total o parcial de la paleta humeral”(14) en 1954. El Dr. Enrique
Navarrete con su tesis “Fracturas de codo”(15) en 1956; el Dr. Raúl Lazarte
cárdenas y su trabajo “Fracturas de consolidación viciosa en el niño y su
tratamiento” en 1957(16); la Dra. Bohórquez Valdivieso Nora y su tesis Fracturas
de codo en niños – Callao en 1971(17), el Dr. Israel Rosales Chávez y su tesis “El
tratamiento de las secuelas de la fractura de codo en el Hospital Arzobispo Loayza”,
de 1964(18); el Dr. Alfredo Fave y su tesis “La fractura en epífisis distal del
húmero en el HMC” de 1973(19); la Dra. Eva Asencios y su tesis “Fracturas de
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
codo en niños entre 1985 – 1990 en el HDAC” en 1991(20); el Dr. Poco Paredes
Edgar y su tesis “Fracturas del 1/3 distal del húmero” de 1994(21); la tesis del Dr.
Ricardo Ordaya “Incidencia de fracturas epifisiarias durante 10 años” de 1993(22) y
últimamente el Dr. Basgoitia y su tesis “Tratamiento quirúrgico de las fracturas
supracondíleas en niños HNDAC” del 2000 (23).
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
2. MATERIAL Y METODOS
Este trabajo es del tipo observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo
(conocido comúnmente como estudio descriptivo puro). En la segunda parte se
convierte en un estudio comparativo al intentar relacionar los resultados del grupo
atendido en el HCPNP, frente al atendido en el MINSA (HEP).
El presente estudio, según la clasificación de Hernández Sampieri en su
Metodología de la investigación (24), esta dentro del diseño del estudio de
investigación no experimental transeccional, ya que no se construye ninguna
situación, sino se observan situaciones ya existentes, no provocadas
intencionalmente por el investigador, y las mediciones se realizan una sola vez.
En el siguiente estudio no será necesario calcular una muestra ni plantear un
diseño estadístico de muestreo, puesto que se analizara el total de la población, es
decir el universo completo plantado dentro del espacio y el tiempo.
Se revisó la evaluación clínica y radiológica de todos los casos, estos resultados
fueron registrados en un instrumento validado por piloto previo, entre los años 1997
y 2001 en el Hospital Central de la Policía Nacional del Perú y en el Hospital de
Emergencias Pediátricas- MINSA.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Las variables sometidas a estudio fueron: hospital de referencia, edad, sexo,
grado de exposición, tipo de trazo de fractura, mecanismo, tiempo pre y post
quirúrgico de hospitalización, uso de profilaxis antibiótica, tipo de abordaje,
complicaciones pre y post quirúrgicas, técnica quirúrgica, inmovilización pre y post
quirúrgica, tiempos operatorios, tiempo y lugar de retiro del MOS, tipo de
rehabilitación del paciente y la fuente de pago del procedimiento.
El procesamiento de datos se realizara en un computador Pentium III mediante
la base de datos Excel de Office 2000 de Microsoft y el análisis de resultados se
realizará mediante el programa estadístico SPSS 9.0 aceptándose como significativo
un valor de p< 0.05.
El control y evaluación del trabajo de investigación se llevará a cabo desde el
proyecto y durante todo el proceso de investigación por los asesores seleccionados
y el investigador. La aprobación del proyecto estuvo a cargo el comité de ética y
deontología de ambos hospitales y la unidad de postgrado de la facultad de
medicina de la UNMSM.
No se recibió ni recibirá beneficio alguno de la parte comercial relacionada al
estudio directa o indirectamente hacia el autor de este trabajo. No se recibieron
fondos externos para la realización de esta investigación.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
3. RESULTADOS
Se realizaron 186 intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de fracturas de
paleta humeral en el período indicado, 69 en el Hospital Central de Policía
(HCPNP) y 117 casos en el Hospital de Emergencias Pediátricas (HEP).
De estos, se ubicaron las historias clínicas completas de 129 pacientes, 35 del
HCPNP y 94 del HEP.(Gráfico 1)
GRAFICO 1: DISTRIBUCION DE LA POBLACION
HCPNP27%
HEP73%
HCPNP
HEP
En el grupo estudiado, se encontraron 104 hombres y 29 mujeres, (HCPNP: 28
hombres y 8 mujeres; HEP: 76 hombres y 17 mujeres) (Gráfico 2); la edad
promedio encontrada fué 6.95 años (HCPNP: 7.89 años; HEP: 6.6 años)
identificándose un rango entre los 17 años y 2 años. (Gráfico 3)
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
GRAFICO 2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO
81%
19%
HOMBRES
MUJERES
GRAFICO 3: DISTRIBUCION POR EDAD
21
33
2225
16
12
0
5
10
15
20
25
30
35
2 a 3 años 4 a 5 años 6 a 7 años 8 a 9 años 10 a 11años
12 a másaños
Al evaluar el lado afectado observamos 54 lesiones en paleta humeral derecha
(41.8%) y 75 lesiones en paleta izquierda (58.2%). (Gráfico 4)
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
54
75
0
20
40
60
80
DERECHO IZQUIERDO
GRAFICO 4: DISTRIBUCION POR LADO AFECTADO
Según el trazo de fractura clasificamos 04 tipos: supracondíleas, epicondílea ,
epitroclear y otras; con las siguientes distribuciones: supracondílea 89 casos
(68.9%), epicondíleas 34 casos (26.35%), epitrocleares 5 casos (3.87%) y otros 1
caso (0.77%). (Gráfico 5). En la distribución por hospitales, se encontró en el
HCPNP 21 fracturas supracondíleas (60% en este hospital), 8 fracturas epicondíleas
(22.85%) , 5 fracturas epitrocleares (14.20%) y 1 fractura clasificada como otras
(2.85%); y en el HEP 68 supracondíleas (72.30%) y 26 epicondíleas (27.65%).
GRAFICO 5: TIPOS DE FRACTURA
69%
26%
4% 1%
SUPRACONDILEA
EPICONDILEA
EPITROCLEAR
OTRO
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
En lo que se refiere a la exposición ósea se encontró 8 casos de fracturas
expuestas que equivale al 6.20% del total.
El mecanismo de lesión más frecuente fue la caída con el antebrazo en
extensión, 84 casos (65.11%) , seguida por la caída con el antebrazo en varo, 34
casos (26.35%) ; luego caída con el antebrazo en flexión 6 casos (4.65% ) y el valgo
con 5 casos (3.97%).
El tiempo en llegar el paciente desde el lugar del accidente hasta el centro
hospitalario, lo hemos llamado tiempo pre hospitalario y hemos encontrado que el
promedio total es de 3.06 días, siendo los rangos entre menos de 1 día hasta 15 días
, estos datos varían según el hospital, en el HCPNP encontramos un promedio de
1.6 días, siendo el rango entre menos de 1 día hasta 9 días, 9 casos (25%) llegaron
luego de 3 o más días. En el HEP, el promedio de días pre hospitalarios fue 3.6170
días, siendo el rango entre menos de 1 día y 15 días, 45 casos ( 47.8%) llegaron
luego de 3 o más días. (Gráfico 6)
GRAFICO 6: TIEMPO PRE - HOSPITALARIO
1.6
3.6
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
HCPNP
HEP
DIAS
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
El tiempo pre quirúrgico fue definido desde el ingreso al hospital hasta el
momento del acto quirúrgico, encontrándose un promedio total 2.418 días, siendo el
rango entre menos de 1 día hasta 18 días. En la distribución por hospitales se
encontró que en el HCPNP el promedio fue 6.228 días, siendo el rango entre menos
de 1 día hasta 18 días, siendo el 83.3% (30 casos) operados luego del día 3. En el
HEP, el promedio fue de 1 día, siendo el rango entre menos de 1 día y 3 días, siendo
el 2.12% operado luego del día 3. (Gráfico 7)
GRAFICO 7: TIEMPO PRE QUIRURGICO
6.22
1
0 1 2 3 4 5 6 7
HCPNP
HEP
DIAS
El tiempo post quirúrgico se definió como el transcurrido entre la operación y el
alta; se encontró como promedio total 1.75 días, siendo el rango entre menos de 1
día y 12 días. En la distribución por hospitales hallamos en el HCPNP un promedio
de 4.085 días, siendo el rango entre 1 y 12 días, 31 casos (86.11% ) fueron dados de
alta luego del día 3. En el HEP, se encontró un promedio de estancia post quirúrgica
de 0.89 días, siendo el rango de menos de un día hasta 12 días, solo 4 casos (4.23%)
fueron dados de alta luego del 3er. día. (Gráfico 8)
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
GRAFICO 8: TIEMPO POST QUIRURGICO
4.085
0.89
0 1 2 3 4 5
HCPNP
HEP
DIAS
La estancia total de los pacientes fue en promedio 4.18 días siendo la máxima de
30 días y la mínima 1 día. En la distribución por hospitales encontramos en el
HCPNP un promedio de 10.34 días, todos los casos fueron dados de alta luego del
3er. día siendo el rango entre 4 y 30 días; en el HEP encontramos un promedio de
1.89 días , solo 14 casos (14.89%) fué dado de alta luego del 3er. día, el rango fue
de 1 a 13 días. (Gráfico 9)
GRAFICO 9: ESTANCIA HOSPÌTALARIA
10.34
0.89
0 2 4 6 8 10 12
HCPNP
HEP
DIAS
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
En lo que respecta a problemas derivados del accidente, encontramos 7 casos
(5.42%), 2 en HCPNP y 5 en el HEP. (Gráfico 10)
GRAFICO 10: PROBLEMAS DERIVADOS DEL ACCIDENTE
95%
5%
SIN PROBLEMAS
CON PROBLEMAS
Los hechos considerados como problemas derivados del accidente fueron 3
infecciones (2.32%) , 1 que se manifestó antes del acto quirúrgico y 2 que se
manifestaron luego del acto quirúrgico, 2 aparentes lesiones del nervio cubital
(1.5%) luego del acto quirúrgico, y 2 defectos de piel amplios producto del
accidente. Todos los casos tuvieron evolución favorable. (Gráfico 11)
GRAFICO 11: TIPOS DE PROBLEMAS DERIVADOS DEL ACCIDENTE
42%
29%
0%
29%INFECCIONES
NEUROLOGICAS
VASCULARES
CUTANEAS
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
El tratamiento pre quirúrgico fue evaluado en 4 categorías, encontrándose en el
total que 54 casos (41.80%) recibieron tratamiento empírico (“huesero” o
“sobador”), 34 casos (26.35%) no recibieron nada, a 34 casos (26.35%) se les
colocó solo férula de yeso braquio-palmar, y a 7 casos (5.42%) yeso completo.
(Gráfico 13)
Al realizar la distribución por hospitales se encontró en el HCPNP 20 casos
(57.14%) con férula, 12 casos (34.28%) con tratamiento empírico, 2 casos (5.71%)
sin tratamiento y solos 1 caso (2.85%) con yeso braquio-palmar.
En el HEP los resultados fueron: empírico, 42 casos (44.68%); nada, 32 casos
(34.04%); férula de yeso, 14 casos (14.89%) y yeso braquio-palmar en 6 casos
(6.38%). (Gráfico 12)
GRAFICO 12: TRATAMIENTO PRE QUIRURGICO
34.2
57.1
2.85 5.7
44.6
14.8
6.38
34
0
10
20
30
40
50
60
EMPIRICO FERULA YESO NADA
METODO
PO
RC
ETA
JE
HCPNP
HEP
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
GRAFICO 13: TIPO DE TRATAMIENTO PRE QUIRURGICO
42%
32%
26%
EMPIRICO
MEDICO
NADA
La profilaxis antibiótica se realizo solo en 43 casos ( 33.3%), en el HCPNP solo
3 casos (8.57%) y en el HEP , 40 casos (42.55%), en todos los casos se utilizó
cefalosporina de 1era. generación 1gr. antes de iniciar la cirugía. (Gráfico 14)
GRAFICO 14: USO DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
3
40 43
32
54 86
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
HCPNP HEP TOTAL
NO
SI
Los abordajes estuvieron en relación con el tipo de fractura, el abordaje
posterior y la reducción percutánea se realizo en fracturas supracondíleas, el
abordaje lateral se realiza en fracturas de epicóndilo y el abordaje medial se realizó
en fracturas de epitroclea.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Encontramos 85 casos (65.89%) con abordaje posterior, 36 casos (27.90%) con
abordaje lateral, 4 casos con abordaje medial (3.10%) y 4 casos (3.10%) con
fijación percutánea. (Gráfico 15)
GRAFICO 15: TIPO DE ABORDAJE
66%
28%
3%3%
POSTERIOR
LATERAL
MEDIAL
PERCUTANEO
El método de fijación de elección, fue el alambre de Kirschner. Este se utilizó
de 3 maneras: 2 alambres cruzados en 89 casos (68.99%), 2 alambres paralelos en
38 casos (29.4%) o 3 a 4 alambres en otra configuración según el trazo de
fractura.(Gráfico 16)
GRAFICO 16: CONFIGURACION DE LOS ALAMBRES
69%
29%
2%
CRUZADOS
PARALELOS
OTROS
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Los método de inmovilización post quirúrgica que se utilizaron fueron el yeso
completo braquio-palmar en 101 casos (78.29%) y la férula de yeso braquio-palmar
en 28 casos (21.70%). (Gráfico 17)
GRAFICO 17: INMOVILIZACIÓN POST QUIRURGICA
78%
22%
YESO B-P
FERULA B-P
El tiempo operatorio fue en promedio de 96.8 minutos, siendo en el HCPNP de
87.84 min., siendo los rangos entre 30 y 180 minutos y en el HEP 100.21 minutos,
siendo los rangos entre 50 y 420 minutos. (Gráfico 18)
GRAFICO 18: TIEMPO OPERATORIO
87
100
80 85 90 95 100 105
HCPNP
HEP
MINUTOS
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
El tiempo de inmovilización y retiro de material de osteosíntesis coincidieron en
todos los casos , encontrándose en promedio 23.69 días, en el HCPNP el promedio
fue de 30.28 días encontrándose un rango entre 6 y 50 días, en el HEP el promedio
fue de 21 días. (Gráfico 19)
GRAFICO 19: TIEMPO DE RETIRO DE ALAMBRES
21
30
0 5 10 15 20 25 30 35
HEP
HCPNP
DIAS
En el 100% de los casos el material de osteosíntesis se retiró en consultorios
externos y no en sala de operaciones.
Solo 36 casos (27.90%) de total recibieron atención especializada en
rehabilitación física; en el HCPNP 34 casos (94.40%), y en el HEP solo 2 casos
(2.12%). (Gráfico 20)
GRAFICO 20: REHABILITACION ESPECIALIZADA
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
SI NO
HCPNP
HEP
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Los costos del tratamiento fueron asumidos en 54 casos (41.86%) por los
familiares del paciente, 35 casos (27.31%) por el Fondo de Salud Policial
(FOSPOLI), 40 casos (31.0%) por el Seguro Escolar Gratuito. (Gráfico 21 y 22)
GRAFICO 21: ¿QUIEN PAGA EL TRATAMIENTO?
42%
31%
27%FAMILIARES
SEGURO ESCOLAR
FOSPOLI
GRAFICO 22: ¿QUIEN PAGA EL TRATAMIENTO EN EL HEP?
57%
43%SEGURO ESCOLAR
FAMILIA
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
4. DISCUCIÓN DE RESULTADOS
La fractura en la paleta humeral, es una de la patologías óseas más frecuentes en
la infancia. Algunos autores se refieren a ellas como 65% de las fracturas en el
miembro superior (1), incluso Cheng (2) nos habla de 30% del total de las fracturas
en el grupo de 0 a 7 años. En el Perú, Sidia (38) nos comenta que es la fractura en
niños más frecuente de necesidad quirúrgica dentro el HCPNP, situación
confirmada por el Dr. Fernández en el HEP (comunicació n personal).
Entre los años 1997 y 2001 se encontraron 186 pacientes operados en 2 centros
hospitalarios, el Hospital Central de la Policía Nacional del Perú (HCPNP) y el
Hospital de Emergencias Pediátricas (HEP), dependencia del Ministerio de Salud
del Perú, con 69 y 117 casos respectivamente.
Se encuentra un predominio de hombres (80%), dato que coinciden con otras
observaciones como las de Basagoitia(23), Venero (42) y Delgado(43),
probablemente por las características de crianza de nuestra población en la cual el
niño tiende a realizar actividades más bruscas que las mujeres, por lo que tiene
mayor riesgo de sufrir accidentes.
La edad promedio encontrada fue de 6.95 años, muy similar a la que refiere
Cheng (2), Basgoitia (23) , Venero (42) y Delgado (43); no existiendo diferencias
significativas entre ambos hospitales.
Al evaluar el lado afectado, se pudo observar que 58.2% de las lesiones fueron
en el lado izquierdo y 41.8% en el derecho, no existiendo diferencia significativa
entre estas, esto coincide con os datos obtenidos por otros autores (23, 38, 42, 43) y
podría explicarse por existir una mayor tendencia a ser diestros y que el lado no
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
dominante se utilice como defensa frente a una situación de peligro tal como lo
indica venero (42).
Según el trazo de fractura encontramos que la fractura supracondílea ocupa el
primer lugar 68.9%, seguida por la epicondílea con 26.3% y las epitrocleares con
3.87%, estas frecuencias coinciden con las halladas en otras latitudes por Hanlon
(1), Roockwood (11), Cheng (2) y otros (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10); aquí también no
existe diferencia significativa entre ambos hospitales estudiados.
El mecanismo de fractura esta en relación con el trazo, por lo tanto las fracturas
supracondíleas , con el brazo en extensión ocupan el primer lugar (94% de las
fracturas supracondíleas), y solo 6 % en flexión similar a otros autores (1, 2, 3, 4, 5,
23, 42,); las lesiones en varo son 26.3% y en valgo 3.97%, relacionándose con la
fractura de epicóndilo y epitroclea respectivamente, y al igual que el caso anterior
similares a la literatura mundial (1, 2, 3, 4, 8, 9, 11).
Mecanismo de fractura más frecuente.
En lo que corresponde a las fracturas expuestas encontramos 8 casos que
equivalen al 6.2% del total, 6 de ellos del tipo I , 1 caso del tipo II y solo uno del
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
tipo 3, estos 2 últimos relacionados a accidentes de transito (atropello) y con otras
lesiones sistémicas de importancia.
Fractura expuesta de codo en el niño.
Dentro de los hallazgos interesantes que encontramos estuvieron, las
características del tiempo pre hospitalario, definido como el que transcurre desde el
accidente hasta el ingreso al hospital; pudimos observar un promedio de 3.06 días
con rangos de 1 a 15 días. En el HCPNP, el promedio es de 1.6 días, esto se puede
explicar por dos motivos, el primero es el tipo de población que se maneja, la cual
es de mayor nivel cultural que la población promedio, motivo por el cual al
percatarse de una lesión en los niños, los llevan rápidamente a ser atendidos en un
establecimiento de salud; y en segundo lugar, la atención en el HCPNP es
absolutamente gratuita hasta la recuperación del individuo causa por la cual el
factor económico de la familia en ese momento no interfiere mayormente. Caso
contrario es el que sucede en el HEP, donde el tiempo pre hospitalario es 3.6 días,
siendo el rango entre 1 y 15 días, aquí hay que destacar que 47.8% de los pacientes
llegan después de 3 días de sucedido el accidente, esto se puede explicar por los
mismos dos motivos que en el caso anterior, el primero el factor educacional, ya
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
que gran parte de la población que se atiende en este centro es de nivel cultural bajo
y al mismo tiempo tienen las costumbres antiguas muy enraizadas por tal motivo
son fácilmente influenciables por los falsos médicos naturistas, empíricos o
“hueseros” que plantean de inicio un tratamiento y que luego, al ver la familia que
este no tiene resultados favorables, recurren a un centro hospitalario, es llamativo
encontrar que 41.8% del total de pacientes que ha sufrido este tipo de lesiones
recurra en primer lugar a un empírico o “huesero” antes de requerir atención
médica. El segundo factor de importancia es el económico, al no contar con medios
económicos para cubrir los gastos que implica el tratamiento los padres al inicio
esperan que el problema se “solucione solo”, pero al no ver mejoría, es recién que
acuden a un establecimiento de salud. Esto se evidencia con la aparición del Seguro
Escolar Gratuito, con el cual el número de operaciones se incrementó
significativamente, no por que aumentaran los accidentes, sino porque al no haber
el problema económico, los pacientes eran llevados a un centro hospitalario.
El tiempo pre quirúrgico, entre el ingreso al hospital y el momento de la
operación, fue en promedio de 2.4 días, siendo el rango entre 1 y 18 días. El HEP,
tiene un promedio de 1 día, es decir que la fractura en paleta humeral es reconocida
como una emergencia que debe ser atendida de inmediato, esto es coincidente con
muchos otros autores (3, 4, 8, 11, 23), las demoras mayores se debieron a
compromisos sistémicos del paciente que no permitían la intervención. En el
HCPNP, esta lesión no es considerada de emergencia, por tal motivo la estancia pre
hospitalaria tiene un promedio de 6 días, debido al número elevado de pacientes y
disposición de sala de operaciones, este caso es derivado al equipo traumatología
infantil.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
El tiempo post quirúrgico, entendido desde la operación hasta el alta
hospitalaria, es en promedio de 1.7 días con rangos de 1 a 12 días, en el HCPNP, el
promedio es de 4.085 días debido a que se espera hasta la desaparición de molestias
en el paciente para proceder al alta, en ningún caso el alta fue dada antes del cuarto
día; en el HEP, el promedio es de 0.8 días, ya que se da de alta al paciente, si no ha
tenido ninguna complicación, el mismo día de la cirugía, esto fundamentalmente
por la capacidad de camas del hospital y por problemas económicos.
El tiempo total de hospitalización fue en promedio de 4.186 días, en el HCPNP,
el promedio es de 10.3 días, esto se explica por las razones dadas en los dos puntos
anteriores, el tiempo pre quirúrgico prolongado y la observación post quirúrgica, es
un tiempo relativamente elevado para esta patología lo cual deriva en un aumento
significativo de costos hospitalarios. En el HEP el promedio de estancia hospitalaria
fue de 1.893 días con solo 14.89% de casos dados de alta al tercer día.
Foto : José, varón de 8 años que sufre caída, con apoyo de mano derecha.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Foto : Se observa deformidad marcada.
Foto: Fractura supracondílea, desplazada.
Foto : Incidencia lateral
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Los problemas derivados del accidente (complicaciones según otros autores)
fueron infecciones (2.32%) en 3 casos una que se manifestó antes del acto
quirúrgico y 2 que se manifestaron luego del acto quirúrgico; en el primer caso se
calificó como un celulitis que remitió con tratamiento antibiótico, los dos casos
posteriores fueron una celulitis y una infección de herida operatoria por fractura
expuesta, estos hallazgos están en relación a la frecuencia de infecciones esperadas.
Foto : Reducción con alambres de Kirschner
Foto : Incidencia lateral
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Dentro de las lesiones neurológicas encontramos solo 2 lesiones de nervio
cubital, equivalentes a 1.5%, ambas posteriores a la intervención quirúrgica, ambas
neuropraxias evidenciadas por electromiografía, esto varia significativamente con
los hallazgos en otras latitudes donde se reportan hasta 16% de lesiones nerviosas,
dando principalmente como afectado al nervio radial, seguido por el cubital y luego
el mediano, tal como lo reporta Brown (35) en 1994 en su estudio en el cual de 162
pacientes con fracturas supracondíleas encontró 23 lesiones nerviosas, 12 en el
nervio radial, 6 en el cubital y 5 en el mediano, de las cuales 4 del nervio cubital
fueron iatrogénicas, todas tuvieron una mejoría espontánea dentro de los 4 a 6
meses. Cheng (2) , Lyons (36) y Royce (37) también confirma los resultados y
agrega que las lesiones del nervio cubital son las más frecuentes luego de la cirugía,
Foto: Una de las complicaciones encontrada posteriormente fue el desplazamiento del fragmento distal, por colocación inadecuada de los alambres, el niño tuvo que ser reintervenido.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
por lo contrario, las lesiones del nervio radial son las mas frecuentes causadas por el
tipo de accidente.
No evidenciamos lesiones vasculares de consideración en el presente estudio.
Niña con codo varo
Preparación ósea de una paleta humeral en varo
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
La profilaxis antibiótica se realizo en 33.3% de los casos, en el HCPNP solo se
consignó en 4% de los pacientes y en el HEP en 42.55% de los pacientes, en todos
los casos se utilizo cefalosporina de primera generación un gramo al inicio de la
intervención. Es muy importante el uso de profilaxis antibiótica en este tipo de
fracturas, por más que sea una cirugía comprobadamente limpia, siempre existe el
riesgo de infección (11), en el HEP, generalmente se continua con antibiótico por 2
o 3 días luego de la intervención vía oral, mientras que en el HCPNP, se prefiere la
vía IV por el mismo tiempo, ya que el paciente se encuentra hospitalizado.
Los abordajes tuvieron directa relación con el tipo de fractura, prefiriéndose el
abordaje posterior tipo Van Gorder, es decir aperturando una lengüeta triangular a
nivel del tríceps para las fracturas supracondíleas, un abordaje lateral para las
fracturas de epicóndilo y uno medial para las fracturas de epitroclea, tal como lo
recomiendan Blount (3) y Tachdjian (38) , estos abordajes permiten evacuar los
Foto: Codo en su sexta semana pos operatoria, ha iniciado una desviación en valgo, que al examen clínico, aún no se evidencia.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
hematomas y proporcionan la visión ideal para una reducción muy anatómica,
protegiendo los nervios y vasos. Actualmente según Basagoitia (23) se prefieren
abordajes anteriores, pero no se tiene experiencia sobre ellos.
El método de fijación utilizado fue en todos los casos el alambre de Kirschner,
este se utilizo de 3 maneras, la primera fue con 2 alambres cruzados principalmente
en fracturas supracondíleas en 68.99% de los casos, este es el método que
tradicionalmente se utiliza, ya que material de osteosíntesis de mayor tamaño daña
el cartílago de crecimiento; está en discusión cual debería ser la posición de los
clavos, por ejemplo Skaggs (39) nos dice que la fijación con solo clavos laterales es
efectiva para lesiones tipo Gartland II y III de las fracturas supracondíleas de
húmero en niños. El uso de clavos laterales previene las lesiones iatrogénicas del
nervio cubital, el prefiere no utilizar el clavo medial de forma rutinaria y si se debe
de usar, el codo no debe estar en hiperflexión durante su inserción. También Ziants
(40) nos habla que en sus estudios utilizando modelos cadavéricos demostró que si
bien el modelo más estable de fijación son los clavos cruzados, los clavos paralelos
son el segundo más estable y no se diferencia demasiado del primero. Topping (44)
encuentra en sus estudios resultados similares entre clavos paralelos y cruzados en
fracturas supracondíleas. Los alambres paralelos se utilizaron de elección en
fracturas de epicóndilo y epitroclea, como lo constata Farsetti (41), Flynn (42) y
Fowles (43).
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Foto : Claudia, niña de 5 años que sufre caída con apoyo de antebrazo izquierdo
Foto : Posición para la intervención quirúrgica
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Foto : Fractura supracondílea.
Foto : Configuración lateral de los alambres.
Foto : Vista lateral.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Mención importante merece el tratamiento percutáneo de las fracturas de paleta
humeral, que encontramos en 4 casos (3.10%) todos realizados en el HCPNP ,
autores como Arino(45) nos habla que en una revisión de 189 fracturas
supracondíleas con tratamiento percutáneo 85% tuvieron excelentes resultados.
Cheng (46) también nos dice que debido a las posibles lesiones del nervio cubital al
colocar los alambres, es preferible el uso de solo 2 alambres percutáneos laterales;
France (47), Aronson (48) , Boyd (49) profundizan aun mas diciendo que solo se
debe permitir esta reducción si se obtiene un ángulo de Bauman menor a 4º y Kallio
(50) refiere que la técnica tiene una curva de aprendizaje larga y es mayor si no se
cuenta con un intensificador de imágenes.
Foto : Jorge, varón de 7 años que sufre una caída con apoyo de palma de mano izquierda.
Foto : Se evidencia la deformidad a nivel del codo izq.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Foto: Diagnóstico: Fractura supra condílea.
Foto : Reducción con alambres de Kirschner cruzados
Foto : La reducción fue percutánea.(Se evidencia imagen de intensificador).
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
El tiempo post operatorio que se obtuvo en promedio fue de 96 minutos, siendo
en el HCPNP 87 minutos y en el HEP 100 minutos, no existiendo diferencia
significativa entre ellos, ni con los de otros centros (23).
El método de inmovilización post quirúrgica de preferencia es el yeso
tubular braquio palmar con 101 casos (78.29%) ya que en los niños, por su carácter,
la inmovilización es difícil y ponen en riesgo el éxito de la intervención quirúrgica.
El tiempo de inmovilización y retiro de material coinciden en todos los casos, el
promedio es 23.6 días, en el HCPNP es un poco mayor (30.28 días) básic amente
por el volumen de pacientes manejados en consulta externa que dificulta disminuir
el tiempo entre las citas. Todos los retiros se realizaron en consultorio externo. Es
muy importante realizar el retiro del material de osteosíntesis y los puntos dentro
del lapso de 3 semanas, ya que esto permitirá al niño una movilización temprana, y
un rango articular mayor en el menor tiempo posible como lo recomienda Aronson
(48).
La rehabilitación del paciente debe realizarse inmediatamente después del retiro
del material como aconseja Tachdjian (38). El promedio de rehabilitación
Foto 7: Jorge sale de alta el mismo día.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
especializada (indicada por un especialista en medicina física y rehabilitación) solo
se observó en 27.9% de los casos y solamente en el HCPNP, esto se debe a que esta
atención es gratuita para los pacientes de este nosocomio, en cambio en el HEP al
no haber servicio de rehabilitación, estos pacientes son derivados a otros centros o
se les indica rehabilitación personal en su domicilio, al aumentar los costos del
tratamiento, generalmente los padres eligen solo la segunda opción.
El costo del tratamiento de las fracturas de paleta humeral en el grupo estudiado
es asumido en 41.86% por los propios padres, en 315 de los casos por el Seguro
Escolar Gratuito y en un 27. 3 % por el Fondo de Salud Policial. Hay que destacar
que anteriormente al Seguro Escolar Gratuito, muchos pacientes con necesidad
quirúrgica no eran operados, debido a los costos del tratamiento y simplemente
dejaban el establecimiento de salud (Fernández comunicación personal), se debe
destacar que casi el 30% de la población tendría que hacer un gran esfuerzo para
solucionar esta lesión o simplemente dejarla y aceptar las limitaciones que
acompañan a este tipo de fracturas.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
5. CONCLUSIONES
1) Las fracturas en la paleta humeral son más frecuentes en varones, alrededor de
los 6 años de edad.
2) El lado afectado, con mayor frecuencia, es el izquierdo.
3) El trazo de fractura más frecuente es el supracondíleo, seguido por el
epicondilar y luego el epitroclear.
4) Las fracturas supracondíleas producidas por el mecanismo de extensión, son
mucho más frecuentes que las producidas por mecanismo de flexión.
5) El tiempo pre hospitalario del paciente con fractura en paleta humeral, es mayor
en la dependencia del Ministerio de Salud, que en la dependencia de la Policía
Nacional del Perú.
6) Hay mayor frecuencia de pacientes que asiste a los empíricos o “hueseros”, en
la población del HEP.
7) La estancia hospitalaria en el HEP es menor que en el HCPNP.
8) La fractura en paleta humeral de los niños, es considerada como una urgencia en
el HEP y como una lesión que puede ser programada en el HCPNP.
9) En la población estudiada, las lesiones vasculares y nerviosas producto de las
fracturas en paleta humeral, son infrecuentes.
10) Los problemas derivados de las fracturas en paleta humeral (complicaciones),
son similares en ambas instituciones.
11) La profilaxis antibiótica sigue siendo de uso limitado, en ambas instituciones.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
12) El abordaje más frecuente en las fracturas de paleta humeral, depende del trazo
fracturario: posterior para supracondíleas, lateral para epicondíleas y medial
para epitrocleares.
13) El material de osteosíntesis más usado es el alambre de Kirschner, de forma
cruzada a través del trazo de fractura.
14) La inmovilización post quirúrgica más frecuente, es el aparato de yeso braquio-
palmar tubular.
15) El retiro del material de osteosíntesis se realiza en los consultorios externos,
alrededor de la tercera semana post cirugía.
16) No hay una rehabilitación dirigida por especialistas, en el HEP.
17) La familia es la principal protagonista, en asumir los gastos que implica el
tratamiento de esta patología.
18) El Seguro escolar gratuito cubre un porcentaje significativo de la población,
que sufre este tipo de lesión.
Agradecimientos.
Queda constancia de nuestra gratitud a todas las personas que colaboraron
directa o indirectamente con la elaboración de este trabajo, en especial al jefe del
servicio de ortopedia y traumatología del HCPNP, al jefe de registros médicos y
archivos del HCPNP y HEP, al Dr. Waldemaro Fernández que impulsó
constantemente este trabajo al igual que al Dr. Carlos Castillo que
desinteresadamente nos ayudó en la obtención y procesamiento de las fotografías, a
la Lic. Claudia Mejía por su apoyo constante en la elaboración y correcciones en la
preparación del informe final, y a todos los niños que sufrieron este tipo de lesiones,
que con su dolor nos enseñan a perfeccionarnos cada día.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
6. BIBLIOGRAFIA.
1) Hanlon. CR; Estes WL; Fractures in childhood: A
statistical analysis. Am J,: Surg. 87: 312 – 323, 1954.
2) Cheng, J.C.; Shen, W.Y. Limb fracture pattern in diferent
pediatric age groups: A study of 3500 children. J. Orthop.
Trauma. 7: 15 – 22, 1993.
3) Buhr, A.J.; Cooke, A. M. Fracture patterns. Lancet 1: 531
– 536, 1959.
4) Puntnam Blount A.B; M.D. F.A.C.S. Fracturas en los
niños. Edit. Intermédica Buenos Aires. Argentina 1979.
5) Hutchinson, J., On certain obscure sprains of the elbow
occurring in young children. Ann.Surg. 2: 91, 1885.
6) Ashhurst, A.P.C.: An anatomical and surgical study of
fractures of the lower end of the humerus. Philadelphia.
Lea & Febiger 1910.
7) Carli. C.: Wire traction for supracondylar fracture of the
elbow in children (Trazione col filo nelle fratture
sovracondiloide di gomito del bambino) Chir. D. Org.d.
movimento, 18: 311. 1933.
8) Allison, N.: Fractures about the elbow. JAMA, 89:
1568,1927.
9) Sever, J.W., Fracture of the elbow. JAMA 98:1737, 1932.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
10) Dunlop j. Trans condylar fractures of the humerus in
childhood. J. Bone & joint Surg., 21: 59, 1939.
11) Roockwood and Green, Fractures in Children. 4th edition
in CD. Lippincott – Raven Publishers 2000.
12) Villa Crespo Moisés. Fracturas del humero en su
extremidad articular del codo. UNMSM. T. Br. Lima
1944.
13) Ríos Higginson Arístides. Fracturas de la epífisis que
forman la articulación del codo en el niño. UNMSM T.Br.
1948.
14) Severino Aguirre Pedro.: Fracturas de codo de
consolidación defectuosa en el niño: su tratamiento por la
resección total o parcial de la paleta humeral. Lima
UNMSM T.Br. 1954.
15) Navarrete Carmelino Enrique.: Fracturas de codo. Lima
UNMSM T.Br. 1956.
16) Lazarte Cárdenas Raúl.: Fracturas de consolidación
defectuosa en el niño y su tratamiento. Lima UNMSM T.
Br. 1957.
17) Bohórquez Valdivieso Nora.: Fractura de codo en niños –
Callao. Lima UNMSM T.Br. 1971.
18) Rosales Chávez Israel. : El tratamiento de la luxación y
fractura antigua de codo en el Hospital Loayza. Lima
UNMSM T.Br. 1964.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
19) Fave Bustamante Alfredo.: Las fracturas de epífisis distal
del húmero en el HMC. Lima UNMSM T. Br. 1973.
20) Asencios Villavicencio Eva.: Fracturas de codo en niños
en los años 1985 – 1990 en el HDAC” Callao UNMSM
T. Esp. 1991.
21) Poco Paredes Edgar.: Fracturas del 1/3 distal del húmero.
Lima UNMSM 1994.
22) Ordaya Luces Ricardo.: Incidencia de fracturas
epifisiarias durante 10 años. Lima UNMSM T.Esp. 1993.
23) Basagoitia Cárdenas Luis.: Manejo quirúrgico de las
fracturas supracondileas en niños. Lima UNMSM T. Esp.
2000.
24) Hernández Sampieri Roberto. Metodología de la
Investigación. México D.F. 2da. Edición Edit. Mac
Graw Hill 1998.
25) Mormontoy Laurel Wilfredo. Elaboración del protocolo
de Investigación. Lima. 2da. Edición. Boehringer
Ingelheim. 1994. ( pag. 35).
26) Siberstein et al. Some Vagaries of the capitellum J. Bone
and join surgery 61A: 244 –247. 1979.
27) Litchtenberg RP.: A study of 2532 fractures in children.
Am journal surgery 87: 330 – 338. 1954.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
28) Graham et al Supracondylar osteotomy of the humerus for
correction of cubitus varus. J pediatric orthoped., 10: 228
– 231. 1990.
29) Hernandez et al. Corrective osteotomy for cubitus valgus
deformity. J.pediatric orthopedic., 14: 487 – 491. 1994.
30) Gartland. Managment of supracondylar fractures in
humerus in children Surgical gynecol obstetr.: 109: 145 –
154. 1954.
31) Rang M.: Children’ fractures. Philadelphia, JB.
Lippincott, 1983.
32) Dodge HS., Displaced supracondilar fracture of the
humerus in children. Tratment with Dunlop traction. JBJS
54A: 1408 – 1418, 1972.
33) Kramhoft M; et all: Displaced supracondilar fractures of
the humerus in children. Clin Orthop 221: 215 – 220,
1987.
34) Flint JC; et al. Prevention and treatment of fractures of the
lateral humerla condyle in children. JBJS 57A: 1087 –
1092. 1975.
35) Woods, GM; Tullos HG;. Elbow inestability in medial
epicondyle fracture. Am J sports Med. 5: 23 – 30, 1977.
36) Brown IC, Zinnar DM. Traumatic and iatrogenic
neurological complications after supracondylar humerus
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
fracture in children. J.Pediatric Orthop 1994, 16(5): 678 –
9.
37) Lyons JP; Ashley E; Hoffer MM; : Ulnar nerve palsies
after percutaneous cross pinning of supracondylar fracture
in children elbow. J Pediatr Ortoph 1998, 18(6): 824.
38) Royce RO; Dutkowsky JP; : Neurologic complications
after K-wire fixation of supracondylar humerus fracture in
children. J Pediatr Orthop 1991, 11(2): 191 – 4.
39) Tachdjan, MS; Ortopedia Pediátrica- Fractura
supracondílea del Húmero. Volumen 4. Pag. 3288 – 3336,
1994 .
40) Skaggs David. Operative treatment of supracondylar
fractures of de humerus in children: The consequences of
pin placement. JBJS (am) 83: 735 – 740 2001.
41) Zionts LE; Mc Kellop HA; Torsional strength of pin
configurations used to fix supracondylar fractures of the
humerus in children. JBJS 76: 253 – 56, 1994.
42) Farsetti P; Long term results of treatment of fractures of
medial humeral epicondyle in children. JBJS (am) 83:
1299 –1305 (2001).
43) Flynn JC; Prevention and treatment of non union of
slightly displaced fractures of the lateral humeral condyle
in children. JBJS 57: 1087 – 92. 1975.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
44) Fawles JV; Displaced fractures of medial humeral
condyle in children. JBJS 62: 1159 – 63. 1980
45) Topping RE; Blanco IS; Davis TJ; Clinical evaluation of
crossed –pin vs. lateral –pin fixation in displaced
supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr
Orthop 1995 15(4): 435 – 9.
46) Arino VL; Lluch EE; Percutaneus Fixation of
supracondylar fractures of the humerus in children. JBJS
59(7): 914 – 916. 1977.
47) Cheng JC; Lam TP; Chen WY. Close reduction and
percutaneous pinning for type III displaced supracondylar
fracture of the humerus in children from Hong Kong. J
orthop Trauma 1995; 9(6): 511 – 5.
48) France J; Strong M; Deformity and function in
supracondylar fracture of the humerus in children
variously treated by closed reduction and splinting,
traction and percutaneous pinning. J Pediatr Orthop 1992,
12(4): 494 –98.
49) Aronson DD; Prager BI; Supracondylar fractures of the
humerus in children. A modified technique for closed
pinning. Clin Orthp. 1987 Jun 219: 174 –78.
50) Boyd DW, Aronson DD.Supracondylar farctures of the
humerus: a prospective study of percutaneus pinning. J
Pediatr Orthop 1992 12(6): 789 – 94.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
51) Kallio PE; Faster BK; Difficult supracondylar elbow
fractures in children: Analysis of percutaneous pinning
technique. J pediatr orthop 1993 13(2): 270.
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
7. ANEXOS
7.1) Definición de términos
a) UNMSM: Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
b) MINSA: Ministerio de Salud del Perú.
c) HCPNP: Hospital Central de la Policía Nacional del Perú.
d) HEP: Hospital de Emergencias Pediátricas.
e) MOS: Material de ostosíntesis.
f) FOSPOLI: Fondo de salud policial.
7.2) Ficha de recolección de datos.
1) ID:_______
2) Nombre:________________________________________________
3) CI: __________________ 4) H. Clínica: ___________________________
5) Hospital: HCPNP ( ) HEP ( )
6) Fecha de accidente: ____/ ____/ ____ 7) Edad: ______ años.
8) Sexo: M F
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
9) Exposición: Si ( ) grado:____________
No ( )
10) Trazo: Supracondíilea ( ) Intecondílea ( ) supraintercondílea ( ) Epicondílea ( )
Epitroclear ( ) Otro ( )
11) Mecanismo de fractura: Flexión ( ) Extensión ( ) Varo ( ) Valgo ( ) Rotación ( )
Otro ( )
12) Hospitalización: Tiempo pre. qx.: ____ días.
Tiempo post. qx.: _____ días.
Tiempo total de hospitalización: _____ días.
13) Complicaciones: antes de sop.: Si ( ) vascular ( ) Nerviosa ( ) otro: ___
No ( )
: después de sop.: Si ( ) vascular ( ) Nerviosa ( ) otro: __
No ( )
14) Tratamiento pre. Qx.: Nada ( ) empírico ( ) férula ( ) yeso completo ( ) otro:
15) Profilaxis antibiótica: Si ( ) cuál: __________________
No ( )
16) Abordaje realizado: Medial ( ) Lateral ( ) Posterior ( ) Anterior ( ) otro: __
Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.
TESIS UNMSM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
17) Técnica quirúrgica: Kirschner : Paralelos ( ) Cruzados ( ) Otro: _________
18) Tipo de inmovilización post. quirúrgica: Yeso completo ( ) férula ( ) nada( )
19) Tiempo de inmovilización: ______ días.
20) Tiempo operatorio: ________ minutos.
21) Tiempo de retiro: ______ días.
22) Lugar del retiro: SOP ( ) consultorio externo ( )
23) Rehabilitación: Si ( ) No ( )
24Quién costea el tratamiento: FOSPOLI ( ) Seguro escolar ( ) Familia ( ) Otros
top related