antÍdotos/reversiÓn del tratamiento antitrombotico · primer paso: evitar el sangrado...

ANTÍDOTOS/REVERSIÓN DEL TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO

Vanessa Roldán Universidad de Murcia

Hospital Universitario Morales Meseguer

SESION IV

Actualmente solo el idarucizumab está comercializado como agente reversor específico del dabigatrán. ¿En qué situaciones clínicas estaría claramente indicado?

Tercera cuestión

PRIMER PASO: EVITAR EL SANGRADO

• Elección del fármaco

• Dosis fármaco

• Evitar interacciones farmacológicas

• Controlar factores de riesgo sangrado: – Antecedentes de sangrado

– Evaluación del paciente con anemia

– Control de la TA

– Ingesta alcohol

– Caídas y demencia

• HAS-BLED

• ORBIT

• ATRIA

• HAEMORR2HAGES

• ABC BLEEDING SCORE

EHR

A G

UID

ELIN

ES 2

01

5

SI A PESAR DE TODO EL PACIENTE SANGRA:

• El antídoto estará indicado en caso de sangrado potencialmente mortal, órgano crítico, sin respuesta a medidas hemostáticas locales y en caso de alto riesgo recurrencia por sobredosificación o retraso eliminación

• El antídoto no estará indicado en caso de ser suficiente las maniobras locales, cuando el sangrado haya cedido o si se puede retrasar la cirugía el tiempo de la vida media del fármaco.

SANGRADO NO VITAL NO INTRACRANEAL

• Determinar primero filtrado glomerular (FGe): – Si FGe >60 mL/min e ingesta más allá de 24 horas no es necesario el uso de

antídoto. – Si FGe< 30 mL/min en un sangrado no controlado, es indicación de uso de

antídoto.

• Determinar la concentración del fármaco si es posible: – Siempre teniendo en cuenta la cinética del fármaco en función del tiempo

desde la toma.

• Estudio de coagulación básico: – Un TT normal, descarta la presencia de niveles de dabigatran clínicamente

significativos.

SANGRADO GASTROINTESTINAL

Radaelli, Dig Liv Dis 2015

Idarucizumab

Eikelboom, Circulation 2015

ALGORITMO PROPUESTO PARA EL USO DE IDARUCIZUMAB

Usar Idarucizumab antes que hemodiálisis y CPP

INDICADO EN 1. Hemorragias potencialmente mortales:

hemorragia intracraneal, hemorragia subdural sintomática o progresiva o hemorragia incontrolable.

2. Sangrado en un órgano crítico o donde no es posible hacer compresión: intraespinal, intraocular, pericárdica, pulmonar, retroperitoneal o intramuscular con síndrome compartimental.

3. Hemorragia grave que persiste a pesar de las medidas hemostáticas locales o riesgo de resangrado por retraso en la eliminación de dabigatran (insuficiencia renal) o sobredosis.

4. Cirugía urgente asociada a alto riesgo de sangrado que no puede esperar las 12 horas de aclaramiento del fármaco.

5. Cirugía o maniobra invasiva de urgencia cuyo procedimiento está asociado a alto riesgo de sangrado: neurocirugía (intracraneal, extradural o espinal), punción lumbar, cirugía cardiaca o vascular (disección aórtica o reparación de aneurisma), cirugía hepática.

POTENCIAL INDICACION 1. Necesidad de cirugía urgente en

pacientes con fallo renal agudo.

NO INDICADO

1. Cirugía programada. 2. Sangrado gastrointestinal que

responde a maniobras de soporte. 3. Alta concentración del fármaco

(dabigatran) en pacientes sin sangrado.

4. Cirugía que puede ser postpuesta el periodo de aclaramiento de dabigatran.

PUNTOS CONTROVERTIDOS O NO…

• No considerar hemodiálisis ni CPP si hay Idarucizumab disponible.

• Se debe usar tan sólo en sangrado grave, tal y como lo hemos definido previamente.

• Su existencia no obvia, el tratamiento adyuvante y la corrección del punto de sangrado.

• Tiene menos efectos secundarios que CPP.

• Precio: – 1 tratamiento Praxbind:1797€

– 1 tratamiento estándar CPP (Octaplex 3500 U): 1295€

PAPEL DEL IDARUCIZUMAB EN LA PRACTICA CLINICA

Leve Moderado Grave: Dabigatran

Grave: anti-Xa

Medidas soporte

Retrasar o suspender tratamiento X X X X

Carbón activado (si <2 h) X X X

Diuresis X X X

Reparación punto sangrado X X X

Transfusión hematíes/plaquetas x X X

Hemodiálisis X*

Agentes hemostáticos no específicos X** X

Idarucizumab X

* Pacientes con insuficiencia renal si no hay idarucizumab en el hospital ** Si no hay idarucizumab disponible

Ruff, Circulation 2016

Actualmente solo el idarucizumab está comercializado como agente reversor específico del dabigatrán. ¿En qué situaciones clínicas estaría claramente indicado?

Tercera cuestión

• El uso de idarucizumab debe incorporarse al protocolo de manejo de hemorragias en paciente anticoagulado para aquellos pacientes con Dabigatran.

• Debe limitarse al sangrado grave (antes definido)

• En la medida de lo posible realizar analítica que incluya filtrado glomerular, estudio de coagulación y test específico (si disponible).