anexos tÉcnicos 2, 3, 9 y 10 resoluciones 3047 - 4331
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MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
ANEXO TECNICO NUMERO 2INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
NUMERO DE ATENCION FECHA 2 0 1 2 0 5 2 5 HORA 2 0 0 5
INFORME DEL PRESTADOR Nombre: ESE HOSPITAL DPTAL SAN ANTONIO DE PADUA NIT X 8 9 1 1 8 0 1 1 7 7
CC
Codigo 4 1 3 7 8 0 0 4 0 7 0 1
TelefonoIndicativo Numero 4 1 Municipio: LA PLATA 3 7 8
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA: PAGADOR , SALUDCOOP CodigoDATOS DEL PACIENTE
COLLAZOS REYES GENTIL1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo de identificacion
Registro Civil Pasaporte 4 9 4 4 3 5 7
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificacion Numero Documento Identidad
X Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula Extrangera Fecha de Nacimiento 1 9 5 9 0 3 0 7
direccion de residencia habitual: VEREDA MIRABOR Telefono Municipio : LA PLATA
Cobertura en Salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado Parcial Poblacion Pobre No Asegurada con SISBEN Plan Accional de Salud
Regimen Subsidiado-Total Poblacion Pobre Asegurada con SISBEN Desplazada X Otro
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la Atencion
X Enfermedad general Accidente de Trabajo Evento Catastrofico Clasificacion Triage 1, Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de Transito Otra X 2, Amarillo
3, Verde
Ingreso a Urgencias
Fecha 2 0 1 3 0 1 0 3 Hora 2 3 3 0 Paciente Viene Remitido SI X NO
Nombre del Prestador de servicios de Salud que Remite: Codigo
Departamento: Municipiomotivo de consulta: TENGO DOLOR ABDOMINAL FUERTE
Impresión DiagnosticadaCodigo CIE 10 Descripcion:
Diagnostico Principal R 1 0 4 DOLOR ABDOMINAL Diagnostico Relacionado 1 R 2 9 7 GASTRITISDiagnostico Relacionado 2Diagnostico Relacionado 3
Destino del Paciente
X Domicilio Internacion Contrarremision
Observacion Remision Otro
INFORMACION DE LA ATENCIONNombre de quien informa : Dra Alma Daza Cohen
Indicativo Numero Extensiontelefono celular: 3115137924
La-Web-O-N@da_ Aguit@s.
Direccion Prestador: Calle 7 No 4-90 Centro
Departamento:HUILA
Departamento: HUILA
Cargo o Actividad MEDICO GENERAL
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIALANEXO TÉCNICO No. 2 Y 3
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante) NUMERO SOLICITUD FECHA 2 0 1 3 - 0 1 - 0 3 HORA 2 3 - 3 0
Nombre: ESE HOSPITAL DPTAL SAN ANTONIO DE PADUA NIT. C.C. X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7
Numero DV Codigo 4 1 3 7 8 0 0 3 8 2
Teléfono0 9 8 8 3 1 1 6 0 7Indicativo Numero 4 1 Municipio LA PLATA 3 7 8
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COMFAMILIAR Codigo
DATOS DEL PACIENTE
COLLAZOS REYES GENTIL1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte 4 9 4 4 8 5 7 -Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de Identificacion
X Cedula de Ciudadania Menor sin IdentificacionCedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento 0 7 - 0 3 - 1 9 5 7
DIRECCCION HABITUAL: VEREDA MIRABOR telefono Departamento: HUILA 3 9 6 Municipio: LA PLATA 3 7 8
Telefono Celular Correo Electronico
Cobertura en Salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Plan Adicional de Salud
Regimen Subsidiado - Total Poblacion pobre no asegurada con SISBEN X Otro
INFORMACION DE LA ATENCION Y LOS SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la Atencion Tipos de servicioos solicitados Prioridad de la Atencion
Enfermedad general X Accidente de trabajo Evento catastrofico Posterior e la atencion de Urgencia Prioritaria
Enfermedad profesional Accidente de Transito X Otra Servicios Efectivos No Prioritaria
Ubicación del Paciente al Momento de la Solicitud de Autorizacion
Consulta Externa Hospitalizacion x Servicio: Ginecoobstetricia Cama: Urgencias
CODIGO CUPS CANTIDAD Descripcion:
1 2 R A N I T D I N A 50MG 2 1 M E T O C L O P R A M I D A 10MG 3 2 SOLUCION SALINA AL 0,9% 456789
1011121314151617181920
Justificacion Clinica: PACIENTE CON DOLOR ABODMINAL EN ESTUDIO
Impresión Diagnostica Codigo CIE 10 Descripcion:
Diagnostico Principal R 1 0 4 DOLOR ABDOMINAL Diagnostico Relacionado 1 R 2 9 7 GASTRITIS
Diagnostico Relacionado 2
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITANOMBRE DE QUIEN LO SOLICITA : DRA ALMA DAZA COHEN Telefono: 3 1 1 5 1 3 7 9 2 4
Indicativo Numero Extension
Dirección Prestador Calle 7 No 4 - 9 Centro
Departamento HUILA
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
ANEXO TÉCNICO No. 9FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
FECHA 2 0 1 3 - 0 1 - 0 9 HORA 1 2 - 4 0
E S E S A N A N T O N I O D E P A D U A X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7
Codigo 4 1 3 9 6 0 0 4 0 7 0 1 A V. L I B E R T A D O R E S A N E I V ATeléfono 0 . . . 8 8 3 7 0 1 4 8 Departamento HUILA LA PLATA
Indicativo Numero
DATOS DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil PasaporteTarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de IdentificacionCedula de Ciudadania Menor sin IdentificacionCedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento
Dirección de la Residencia Habitual: TeléfonoDepartamento: Municipio:
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil PasaporteTarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de IdentificacionCedula de Ciudadania Menor sin IdentificacionCedula de Extranjeria
Dirección de la Residencia Habitual: TeléfonoDepartamento: Municipio:
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE
Nombre: O S C A R J A V I E R C A Q U I M B O Teléfono: 0 . . 8 8 3 7 0 1 4 8Indicativo Número
Servicio que solicita la referencia Teléfono Celular Servicio para el cual se solicita la referencia
INFORMACION CLINICA RELEVANTE
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: NIT. C.C.
Dirección Prestador
Municipio LA PLATA
FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
ANEXO TÉCNICO No. 10FORMATO ESTANDARIZADO DE CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
FECHA 2 0 1 3 - 0 1 - 0 9 HORA 1 3 - 2 0
X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7
CodigoTeléfono Departamento
Indicativo Numero
DATOS DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil PasaporteTarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de IdentificacionCedula de Ciudadania Menor sin IdentificacionCedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento
Dirección de la Residencia Habitual: TeléfonoDepartamento: Municipio:
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil PasaporteTarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de IdentificacionCedula de Ciudadania Menor sin IdentificacionCedula de Extranjeria
Dirección de la Residencia Habitual: TeléfonoDepartamento: Municipio:
PROFESIONAL QUE CONTRARREFIERE
Nombre: Teléfono: Indicativo Número
Servicio que Contrarrefiere Teléfono Celular
INFORMACION CLINICA RELEVANTE
INFORMACION DEL PRESTADOR QUE RESPONDE
Nombre: NIT. C.C.
Dirección Prestador
Municipio LA PLATA
FIRMA Y REGISTRO PROFESIONAL DEL PROFESIONAL QUE CONTRARREFIERE
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