aneurisma de la aorta abdominal

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

Dr. José Luis Charles GonzálezResidente de Medicina Interna

Ciudad Victoria, Tamaulipas21 de Septiembre, 2011

Objetivos

• Revisar las generalidades sobre el aneurisma de aorta abdominal

• Enfocar el abordaje en los estudios de imagen, sobretodo en pacientes con factores de riesgo

• Valorar los tratamientos actuales y las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de los mismos

• Aumentar la sospecha diagnostica, en base a los factores de riesgo, para que el principal manejo sea la prevención

Introducción

La aorta es un conducto cuyo diámetro máximo en adultos corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porción de aorta descendente torácica hasta 1,8 a 2 cm en la porción abdominal de la misma.

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Introducción

La pared vascular está formada por:

La intima delgada, compuesta de endotelio, capa subendotelial de tejido conjuntivo y una capa interna elástica

La túnica media de células musculares lisas y matriz extracelular

La adventicia formada por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervación del vaso

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Aneurisma de la aorta

• Segmento patológico dilatado que es propenso a expandirse y romperse

• Un criterio es que la dilatación sea mas del 50% del tamaño esperado para dicha región en sujetos sanos de la misma edad y sexo

• Se le puede describir según su tamaño, localización, morfología y etiología

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Clasificación

• Formas:

– Saculares (Dilatación localizada a una porción de la pared)

– Fusiformes (Mas comunes, dilatación simétrica y difusa de la pared, con alta tendencia a tener trombos en su interior que estrechan la luz aórtica)

– Reloj de arena (Dos áreas de dilatación focal, divididas por aorta normal)

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Clasificación

• Estructura:

– Falso (Pseudoaneurismas que ocasionan hematoma alrededor del lumen de vaso, producto de trauma, disección o ruptura contenida)

– Verdadero (La pared aortica esta intacta, pero involucra todas las capas del vaso)

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Etiología

• Degenerativos– Arterioscleróticos (Son los mas comunes de todos)– Fibrodisplasia– Protésicos

• Congénitos• Infecciosos

– Sífilis, tuberculosis, salmonelosis, S. aureus, micosis

• Asociados a arteritis– Lupus– Arteritis de células gigantes– Takayasu

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Placa de ateroma y aneurisma en USG

Ultrasound Crin 3 (2008)83–91

Etiología

• Anormalidades del tejido conectivo– Marfán, Ehlers-Danlos, necrosis quística de la media

• Mecánicos– Postestenóticos– Traumáticos

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Aneurisma de la aorta abdominal

• Incremento en el diámetro > 3 cms

• La incidencia aumenta según la edad

• Ocurre en 3-9% de hombres > 50 años

• La relación hombre : mujer es 5:1

• Hasta el 90% se origina en la aorta infrarenal, el resto son yuxtarenales y en raros casos, suprarrenales

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Factores de riesgo de incidencia

• Obesidad• Dislipidemia• EPOC (enfisema)• Hipertensión arterial sistémica• Sexo masculino (aunque crece y se rompe mas en mujeres)

• Tabaquismo– Los fumadores tienen 5 veces mas riesgo que los no fumadores

• Antecedentes familiares– Hasta en el 20% de los casos, lo que sugiere predisposición

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Factores de riesgo de disección aortica

• Hipertensión arterial sistémica

• Síndrome de Ehlers – Danlos

• Síndrome de Marfan

• Síndrome de Turner

• Síndrome de Noonan

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Factores de riesgo de disección aortica

• Embarazo

• Uso de cocaína

• Trauma (contuso o penetrante)

• Iatrogenias

• Ateroesclerosis

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Ultrasound Crin 3(2008) 83–91

Patogénesis

• La dilatación y la ruptura resultan de inflamación crónica, así como degradación de la proteínas del tejido conectivo, que normalmente dan fuerza tensil mecánica, resistencia e integridad estructural a la pared

• Los aneurismas degenerativos o arterioscleróticos son los mas frecuentes

• La proporción de incidencia abdominal : torácico es de 7:1 en hombres y es de 3:1 en mujeres

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Riesgo de ruptura

• Crecimiento medio entre 0.2 cm y 0.4 cm anuales, con un aumento mayor para aneurismas > 5-6 cm de diámetro

• 20% de los aneurismas por < 4 cm de diámetro aumentan su tamaño medio mas de 0.5 cm anuales

• 9% se rompen los primeros meses sin expansión significativa

• El riesgo de ruptura para un aneurisma con diámetro < 4 cm se estima en 2%, en > 5 cm se calcula entre 25 - 45% a los cinco años

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Ruptura de aneurisma

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Cuadro clínico

• Se desarrollan lentamente y a menudo son asintomáticos

• Si se expande rápidamente, se rompe o hay disección aórtica, los síntomas se pueden desarrollar de manera súbita

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Cuadro clínico

– Dolor en el abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante, irradiado a ingle, glúteos o piernas

– Diaforesis

– Náuseas y vómitos

– Taquicardia

– Choque

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Exploración física

– Masa pulsátil, sensible y dolorosa epigástrica o periumbilical, a la palpación, de pacientes delgados con aneurismas grandes

– Soplos en la auscultación de abdomen

– Debe también incluir la palpación de las arterias poplíteas y femorales (pulsos disminuidos)

– Tromboembolismo sintomático del 2-5% de los pacientes, asociado a trombos murales

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Trombo mural dentro del aneurisma

Diagnostico

• 75% son asintomáticos en el momento del diagnóstico

• Son hallazgos casuales durante la exploración física rutinaria de un paciente como una masa pulsátil

• Mas frecuentemente como resultado del empleo de técnicas diagnosticas (radiografía, ecografía o TAC ) con motivo de otra patología

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Diagnostico

• Eco doppler color (dúplex scan) de la aorta abdominal

- TAC de abdomen

- Resonancia Magnética de Abdomen

- Aortografia

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ECO DOPPLER COLOR

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TAC ABDOMINAL

Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193

RESONANCIA MAGNETICA

AORTOGRAFIA

Ultrasonido abdominal• Es el método de elección en un paciente con sospecha

• Tiene una sensibilidad de casi el 100%, permite realizar mediciones en plano longitudinal y transverso, con una variabilidad de 0.6 cm

• No es invasivo, no requiere medio de contraste, es accesible, seguro

• Es un estudio operador – dependiente

• Da información insuficiente para plantear la cirugía de reconstrucción

Ultrasound Crin 3 (2008)83–91

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Ultrasonido abdominal

• Es impreciso en determinar límites, así como en detectar mas del 50% de los casos, una vez que hay ruptura

• Da información insuficiente sobre la vasculatura visceral

• Da información imprecisa en obesos, o con abdomen distendido por gas intestinal (2-3% de los casos)

• Es de elección como herramienta diagnóstica inicial y para seguimiento, en pacientes en los que no está indicada cirugía, en el momento del diagnóstico

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Placa de ateroma y aneurisma en USG

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TAC abdominal

• Muy sensible y específico, particularmente cuando se combinan medio de contraste, cortes finos y reconstrucciones tridimensionales con mediciones perpendiculares a la línea media de la aorta

• Da información precisa sobre la forma y relaciones anatómicas de los vasos renales, iliacos y viscerales, así como la presencia de trombos murales, calcificaciones y ateroesclerosis oclusiva

• Se recomienda en caso de que se plantee tratamiento de reconstrucción aórtica

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TAC abdominal

• Puede dar información errónea en el caso de aorta tortuosa, igual que la ecografía

• Invasivo, pues requiere contrastes intravenosos y el uso de radiaciones ionizantes

• Es mas caro y de menor disponibilidad por lo que no se recomienda como técnica de screening inicial

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Resonancia Magnética de Abdomen

• Es el mejor método de imagen

• Permite realizar medidas muy precisas y buena correlación anatómica con vasos renales y viscerales

• No es invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes y no necesita contrastes intravenosos

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Angioresonancia

Resonancia Magnética de Abdomen

• Es costosa y de escasa disponibilidad

• No es precisa en la identificación de enfermedad oclusiva arterial asociada

• Limitaciones como pacientes portadores de marcapasos o necesidad de equipos de monitorización

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Resonancia Magnética

Aortografia• No debe ser de uso rutinario; no define el tamaño real del

aneurisma debido a trombos intramurales que restringen el contraste a la parte central de la luz aórtica

• Útil en pacientes > 50 años con historia familiar de aneurismas aórticos (familiares de primer grado)

• Útil en pacientes > 65 años con enfermedad vascular periférica, (mayor incidencia de aneurisma aórtico en pacientes con aneurismas de arterias periféricas)

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Aortografia

Indicaciones absolutas a. asociación de hipertensión renovascular

b. fracaso renal inexplicable

c. síntomas compatibles con angina visceral

d. presencia de enfermedad oclusiva ileofemoral

e. presencia de aneurismas iliacos o poplíteos

f. situaciones especiales: sospecha de riñón en herradura por variantes en la distribución de irrigación arterial renal, o colectomía previa para visualizar la alteración de la vasculatura del colon remanente

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Tratamiento

Tratamiento

• La reparación se reserva para aneurismas > 5 - 5.5 cms de diámetro; en aquellos que miden 3 – 4 cms, la tasa de crecimiento es de 10% anual, y se recomienda seguimiento anual con USG

• En aneurismas > 4 cms, la tasa de crecimiento es mayor, por lo que se recomienda seguimiento cada 6 meses; en los aneurismas > 4.5 cms, se prefiere la TAC sobre el USG por su mayor precisión

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Tratamiento no quirúrgico

• Dejar de fumar (disminuye la tasa de crecimiento y ruptura)

• Control de la HAS, dislipidemia y DM

• Uso de estatinas (enfermedad ateroesclerótica)

• Uso de propranolol, losartan, doxiciclina

• Ejercicio regular

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Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

• Puede realizarse de dos formas:

– Reparación quirúrgica abierta

– Reparación endovascular

• La selección dependerá de la anatomía individual y de factores secundarios como la edad del paciente y los riesgos asociados a la anestesia y la cirugía

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Terapia endovascular

• En septiembre de 1990 el Dr. Juan Carlos Parodi (argentino), concreto el primer procedimiento endovascular exitoso para el tratamiento de un aneurisma de aorta abdominal mediante la colocación de una endoprótesis

Riesgo operatorio

• La mortalidad perioperatoria (a 30 días) esta entre el 1 - 5% para aneurismas intactos y asintomáticos, elevándose hasta 18% en caso de cirugía de aneurisma sintomático integro y 50% de mortalidad en el aneurisma de aorta abdominal roto

• Disminución de supervivencia a cinco años de hasta el 30% en pacientes con cardiopatía isquémica

• En la mortalidad tardía incluimos complicaciones como sépsis, aneurisma anastomótico y otras que completan 2% del total

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Contraindicaciones quirúrgicas

• Las contraindicaciones para cirugía electiva de reconstrucción aórtica son:

1.—Infarto de miocardio en los seis meses previos a cirugía2.—Insuficiencia cardiaca congestiva intratable3.—Angina intratable4.—Insuficiencia respiratoria severa con disnea de reposo5.—Enfermedad renal crónica severa6.—ACVA previo con secuelas incapacitantes7.—Expectativas de vida inferiores a 2 años

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Criterios de mal pronostico postquirúrgico

• Edad– > 85 años

• Cardiológicos– Fracción eyección < 30%– Insuficiencia cardiaca congestiva– IAM reciente– Aneurisma VI– Enfermedad valvular grave– Cardiopatía Isquémica sin posibilidad de revascularización

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Criterios de mal pronostico postquirúrgico

• Pulmonar– Oxígeno domiciliario– PaO2 < 60 mmHg basal– FEV1 < 1 litro

• Renal– Creatinina sérica > 3 mg/dl

• Hepático– Cirrosis con ascitis (biopsia)

• Abdominal– Fibrosis retroperitoneal difusa

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Complicaciones

• Sangrado excesivo• Trombosis del injerto• Embolizacion distal• Isquemia intestinal• Afectación renal• Infección de la herida quirúrgica• Infección de la prótesis• Fistula aorto-enterica• Pancreatitis• Colecistitis aguda

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Fistula aorto-enterica

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Hematoma retroperitoneal por ruptura de aneurisma de la aorta

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Conclusiones

• El aneurisma de aorta abdominal continua siendo una entidad subdiagnosticada y tratada hasta que se presenta como un cuadro agudo urgente

• Los estudios de imagen son excelentes herramientas para su detección, lo que permitiría hacer un screening en pacientes con múltiples factores de riesgo

• El principal manejo continua siendo quirúrgico, sin menospreciar el poder de la prevención y cuidado de comorbilidades y factores de riesgo asociados

Bibliografía adicional• 1. Golledge J, Norman PE: Pathophysiology of abdominal aortic aneurysm relevant to

improvements in patients' management. Curr Opin Cardiol 2009; 24:532.• 2. Kim LG, P Scott RA, Ashton HA, Thompson SGMulticentre Aneurysm Screening Study

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Bibliografía adicional• 8. Baxter BT, Terrin MC, Dalman RL: Medical management of small abdominal aortic

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• 14. Veith FJ, Lachat M, Mayer D, et al: Collected world and single center experience with endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Surg 2009; 250:818.

GRACIAS