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Anestesia en la paciente embarazada para cirugía no obstétrica

Dra. Rosa Fonseca MadrigalResidente de Anestesiología

H.S.J.D.Noviembre, 2008

Contenido

• Introducción• Epidemiología• Cambios fisiológicos del

embarazo• Manejo anestésico• Aspectos quirúrgicos y

consideraciones especiales• Conclusiones

“El objetivo final es proporcionar una

anestesia segura para la madre, mientras

simultáneamente se minimizan los riesgos

para el feto”

Introducción

• Conocer Los cambios fisiológicos tanto maternos como

fetalesLa farmacología de los medicamentos utilizados

• Comunicación multidisciplinaria

Epidemiología

• Incidencia: 0.75 – 2%

• Cirugías más frecuentes

Apendicectomía

Colecistectomía

Enfermedad anexial

Cerclaje

42%

35%

23%

Distribución de las cirugías no obstétricas en la embarazada según el trimestre de

gestación

1º Trimestre

2º Trimestre

3º Trimestre

Cambios fisiológicos

• Los cambios de mayor interés para el anestesiólogo son aquellos que engloban a los sistemas Cardiovascular Respiratorio Gastrointestinal

0-13 14-28 28 –término semanas de gestación

Efecto hormonal Efecto mecánico

• Existen muchos aspectos que hacen a la paciente obstétrica diferente de la no embaraza

• Influye en el manejo anestésico

Sistema cardiovascularVariable Cambios Cambio

Volumen sanguíneo ↑ 35%

Volumen plasmático ↑ 45%

Volumen eritrocitario ↑ 20%

Gasto cardíaco ↑ 40-50%

Volumen latido ↑ 30%

Frecuencia cardíaca ↑ 15-20 %

Resistencia vascular periférica ↓ 15%

Presión arterial media ↓ 15 mmHg

Presión arterial sistólica ↓ -15 a 0%

Presión arterial diastólica ↓ 10-20 mmHg

Presión venosa central ↔ Sin cambio

Cambios fisiológicos normales en el sistema cardiovascular de la mujer embarazada. (Hughes SC; Levinson G. Shnider and Levinson´s anesthesia for obsthetrics. 4ta Edición: Lippincott Williams & Wilkins, 2002)

Sistema cardiovascular

Modified from Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dunlop W: Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 256:H1060–1065, 1989.

Sistema cardiovascular

• Síndrome de hipotensión supina

Disminución Retorno Venoso, Gasto Cardiaco, Fracción de Eyección:

20-30%

Frecuencia: 12-15%

Sistema respiratorioCapacidades y

volúmenes pulmonares

Paciente No Embarazada

(ml)

Cambio Paciente Embarazada

(ml)

Capacidad pulmonar total

4200 ↓ 4000

Volumen tidal 450 ↑↑ 600

Capacidad respiratoria

2500 ↑ 2650

Volumen de reserva espiratoria

700 ↓↓ 550

Volumen residual 1000 ↓↓ 800

Volumen de reserva inspiratoria

2050 __ 2050

Capacidad residual funcional

1700 ↓↓ 1350

Capacidad vital 3200 __ 3200

Posición diafragmática

↑↑

Cambios fisiológicos en los volúmenes y capacidades pulmonares durante el embarazo Adaptado de las referencias: 8 9 18

Sistema respiratorioCapacidades y volúmenes pulmonares Porcentaje de aumento de cambio

Frecuencia respiratoria ↑ 15 %

Volumen tidal ↑ 40%

Ventilación minuto ↑ 50%

Ventilación alveolar ↑ 70%

Capacidad pulmonar total ↓ 0-5%

Capacidad residual funcional ↓ 15 -20%

Consumo de Oxigeno ↑ 20 – 40%

Volumen Residual ↓ 20%

Cambios respiratorios esperados en el embarazo normal Adaptado de las referencias: 8 9 18 19

Sistema respiratorioVolúmenes pulmonares promedio

Paciente no embarazada

Paciente embarazada (7-9 meses)

TLC=Capacidad pulmonar Total VC=Capacidad Vital

IC= Capacidad Inspiratoria RV= Volumen Residual

FRC= Capacidad residual funcional ERV= Volumen reserva espiratoria

Cambios en volúmenes pulmonares en pacientes con embarazo entre 7- 9 meses comparado con mujeres no embarazadas. (Tomado de Elkus R. Popovich J. Respiratory Changes in pregnancy. Clinics Chest Med. 1992; 12: 558.)

Sistema Gastrointestinal

• Efecto hormonal como mecánico Reducción del tono del

esfínter esofágico inferior

Aumento leve de acidez gástrica

• Mayor riesgo de BRONCOASPIRACIÓN

Consideraciones anestésicas

Implicaciones anestésicas de los cambios

fisiológicos.

Aspectos relacionados a la teratogenicidad y efectos

sistémicos de los fármacos.

Aspectos generales del manejo anestésico.

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos

o La ↓ CRF + ↑ Vminuto = inducción con agentes inhalados más rápida

o CAM ↓ 28%

o Mayor susceptibilidad a la hipoxia

o Engrosamiento capilar y edema de la vía aérea

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos• Agentes endovenosos :

hay un mayor volumen de distribución + ↓de fx y metabolismo hepático = > T ½

• La acción de la colinesterasa plasmática esta ↓ 25-30%, puede prolongar el efecto de la Sch.

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos• ↑FR / VM =

Hiperventilación

∙ Alcalosis respiratoria∙ Desviación curva

disociación de Hb la izquierda

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos

• Compresión Aorto Cava: mayor riesgo de hipotensión

– La circulación útero-placentaria carece de autoregulación, es dependiente de la PA materna

– Riesgo de hipoxia y acidosis fetal

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos

• Existe distensión de los plexos venosos epidurales– ↓ volumen y capacidad del espacio– Riesgo de lesiones, de sobredosis de fármacos– Presión negativa se normaliza o se hace positiva

con la hiperflexión de la paciente

• Riesgo de neumonitis por aspiración

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos

Fármacos en el embarazo

• Teratogenicidad∙ Trofoblasto: membrana lipídica∙ Periodo deexposición:

∙Organogénesis (día 31 al 71) = alteraciones estructurales

∙Periodo tardío= alteraciones funcionales

• s

Aspectos quirúrgicos

• Las causas de consulta pueden confundir al clínico entre un proceso normal del embarazo y una condición patológica.

• SOP múltiples causas Cirugías no obstétricas Cirugías obstétricas (Cerclaje) Trauma

Dolor abdominal y abdomen agudo en la embarazada

¿Porqué se dificulta el diagnóstico?

• Signos y síntomas varían.

• Desconocimiento del embarazo

• Retraso en la consulta

Eventos adversos en la

madre y pobres

resultados en el feto