anemia megaloblastica

Anemia Megaloblástica

Dr. Daniel Agüero Velásquez

Residente Medicina Interna

Agosto 2014

ENFERMEDAD ACTUAL

1 m1 m 1m1m

Astenia y Palidez

Astenia y Palidez

Dolor AbdominalVómitos

Dolor AbdominalVómitos

Sexo: FemeninoProcedencia: ValdiviaEdad: 65 años

Sexo: FemeninoProcedencia: ValdiviaEdad: 65 años

1 m1 m

Anorexia Anorexia

1m1m

Lipotimia?Lipotimia?

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES

EXAMEN FÍSICOPA=142/64 FC=100x’ T°: 36,4

PA=142/64 FC=100x’ T°: 36,4

Piel y Mucosas: ictéricas, Pálidas

Linf: No adenopatías.

Pulmonar:MP (+) SRA

Abdomen: BDI, no masas, no matidez, no circulación

colateral, no visceromegalias

CV: RR2T Soplo Sistólico Aórtico II/VI

Extremidades: Edema (+++/+++)sin signos TVP SNC: Glasgow 15, sin signos de

focalidad

General: Edematosa

EXÁMENES AUXILIARESHEMOGRAMAHB 4,1

HCTO 13

VCM/HCM 98,5/31,1

LEUCOCITOS 19820

RAN/RAL 11900/4200

PLAQUETAS 85000

VHS 60 mm/hr

Anisocitosis +++

Poiquilocitosis +++

Policromatofilia ++

Hipocromía ++

Macroplaquetas +

Eritroblastos Reticulocitos/Corregido

10 1%/ 0,2%

BIOQUÍMICO Glucosa 150

Urea 50

Creatinina 1,19

Sodio 139

Potasio 3,6

Cloro 100

PCR 0,73

Perfil Hepático Ingreso

Bilirrubina Total 3,54

BD/BI 1,52 /2,02

GOT 36

GPT 22

Examenes Laboratorio

Proteínas Totales 5,7

Albumina 3,5

Calcio 8,0

Calcio corregido 10,6

Perfil Hepático

Bilirrubina Total 4,58

BD/BI 2,64 /1,94

TAD (-)

LDH 1346

Mujer

65 años

Compromiso del Sensorio

TSH/ T4L 4,8/1,3

C3/C4 85/11

Inmunoglobulinas Normales

Ferritina 718

Panel Inmunológico Negativo

HEMOGRAMAHB 4.4

HCTO 14.1

VCM/HCM 98,6/30,8

LEUCOCITOS 31760

Blastos/Mielocitos 1.0/1.0

PLAQUETAS 68000

VHS 60 mm/hr

Anisocitosis ++

Macrocitosis ++

Policromatofilia ++

Macroplaquetas +

Eritroblastos Reticulocitos/Corregido

51,6%/ 0,5%

HEMOGRAMA Un mes antes de su Ingreso

HB 5.8

HCTO 17.5

VCM/HCM 100/33,1

LEUCOCITOS 13110

PLAQUETAS 90000

Revisión:

Anemia

Definición:

 • Anemia se define como la disminución de la concentración de hemoglobina al

menos en dos desviaciones estándar por debajo de la cifra normal estimada para un colectivo de individuos de la misma edad, sexo y condiciones medioambientales.

– Hb <13 g/dl en el varón adulto– Hb <12 g/dl en la mujer adulta

• Un descenso de Hb a partir de un valor basal, incluso dentro de los límites normales, puede indicar un proceso anémico.

• Determinadas situaciones que aumentan el volumen plasmático causan por hemodilución valores disminuidos de Hb (embarazo, macroglobulinemia, hipoalbuminemia, ortostatismo, etc).

Organización Mundial de la Salud

Epidemiología:

Mecanismos Básicos que causan Anemia

• Una disminución en la producción de eritrocitos.

• Una destrucción acelerada (hiperhemólisis).

• La pérdida de sangre a través de una solución de continuidad en el sistema vascular (hemorragia).

Manifestaciones clínicas

• Determinadas por:– Severidad

– Rapidez de instalación

– Edad del paciente

– Patologías concomitantes

Manifestaciones Clínicas

• Originadas por procesos de compensación:– Palidez: por redistribución de flujo desde la piel.– Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinnitus.– Disnea de esfuerzo, ortopnea.– Sensibilidad o dolor en huesos hematopoyéticos por eritropoyesis compensadora.– Astenia, adinamia.

• Relacionados a la Hipoxia Tisular:– Musculares: angina, insuf. cardiaca, claudicación intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad.– Cerebrales: cefalea, falta de concentración, somnolencia.

• Examen Físico: – Palidez de piel y mucosas - Ictericia– Taquicardia - Esplenomegalia– Pulso amplio – Soplo sistólico de eyección– Discreto edema periférico.

Nuestra Paciente:

Mujer

65 años

Somnolencia

Síndrome Anémico

Enfrentamiento

• Anamnesis acuiciosa

• Consultar por sangrados

• Consumo medicamentos o drogas

• Antecedentes nutricionales

• Antecedentes familiares

• Examen físico detallado

• Exámenes de laboratorio: – Hemograma con frotis, rcto reticulocitos, VHS, ferritina, PBQ,

LDH, pruebas de coagulación, sed. urinario.

Diagnóstico Sindromático

Clasificación Funcional de las Anemias

• En las regenerativas o "periféricas" la M.O. conserva o tiene aumentada su capacidad de producción, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o pérdidas en forma de hemorragia aguda.

• Las arregenerativas o "centrales" se caracterizan porque la médula ósea es incapaz de mantener la producción eritrocitaria de forma adecuada, ya sea por defecto de la propia médula o por falta de los factores necesarios.

• Algunas entidades son difícilmente clasificables en alguno de los grupos descritos.

Clasificación Según Indices Eritrocitarios

Anemias Normocíticas

Anemias aplásicasAnemias hemolíticas

Anemia de enfermedades crónicasMieloptisis

Anemias macrocíticas

Anemias megaloblásticasEnfermedades hepáticas

HipotiroidismoAlgunas anemias refractarias

Mielodisplasias

Anemias microcíticas

Anemia ferropénica Anemias sideroblásticas

Rasgo talasémico

Según HCM y CCMH

HipocrómicasNormocrómicasHipercrómicas

VCM

Anemias Macrocíticas VCM >100 fL

A. MEGALOBLASTICAS Déficit de B12 Déficit de folatos Fármacos

B. NO MEGALOBLASTICAS

Síndromes mielodisplásicos

Enfermedad hepática

Hipotiroidismo

Anemia Megaloblástica

Anemia Megaloblástica

• Las anemias megaloblásticas son consecuencia de un mal aporte de vitamina B12 y/o ácido fólico, produciendo trastornos en la maduración celular con gigantismo de los precursores eritroides, mieloides y megacariociticos.

• Anemia macrocitica.

• Síntesis Defectuosa del ADN en células hematopoyeticas: MACROCITOSIS + ANEMIA.

• Expresión de un trastorno madurativo de los precursores eritroides y mieloides.

• Causas: Déficit de Vitamina B 12 y/o de Acido fólico (95%).

Anemia Megaloblástica

Epidemiología

• Su prevalencia en la población general es del 1 %.• La edad más frecuente de presentación es en mayores

de 60 años. • Un 5 a 10 % de ancianos a nivel mundial presentan AM.• Sólo un 10% de los pacientes tienen menos de 40 años.• Es infrecuente en niños.• Afecta por igual a ambos sexos

• La anemia perniciosa es la causa más frecuente de

déficit de B12 adquirido.

Vitamina B12 o Cobalamina:Vitamina B12 o Cobalamina:

• Coenzima en la Síntesis de ADN y en la Maduración Celular, así como en la Síntesis de Lípidos Neuronales.

• Organismo Humano es incapaz de Sintetizarla.– Aporte alimentos: Carnes, Leche y

Derivados, Huevo y Pescados.• Sitio de Absorción: Ileon Distal, unida al Factor

Intrinseco (Células Parietales del Fundus Gastrico).

• Requerimiento Mínimo Diarios: 0.5-5μg.• Reservas Corporales cubren los requerimientos

diarios luego de un periodo de 3-4 años con déficit en el aporte vitamínico.

Carencia de Cobalamina:Carencia de Cobalamina:

.

• Uso de Fármacos:Uso de Fármacos:– Omeprazol, metformina, antiácidos, acido animosalicilico, colchicina,

neomicina, difenilhidantoina, barbitúricos, anticonceptivo orales, sulfasalacina, colestiramina.

Acido Fólico o Folato:Acido Fólico o Folato:

• Es Vitamina hidrosoluble del Complejo B sintetizadas por las Bacterias de la Flora Intestinal y aportadas en pequeñas cantidades por alimentos (Frutas, Verduras, Lacteos, Cereales, Algunas Visceras animales).

• Esenciales para Síntesis de ADN y ARN.• Sitio de Absorción: Yeyuno.• Necesidades Diarias Mínimas: 50-200μg• Reservas Corporales cubren los requerimientos diarios

luego de un periodo de 2-4 meses cuando hay carencia en el aporte.

Carencia de Folatos:Carencia de Folatos:

• Ingesta Inadecuada:Ingesta Inadecuada:– Lactancia materna en madres vegetarianas, alcoholismo crónico.

• Mala Absorción:Mala Absorción:– Esprue tropical, enfermedad celiaca, enteritis regional, esclerodermia,

amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del intestino delgado.

• Incremento de los Requerimientos:Incremento de los Requerimientos:– Embarazo, prematuridad y lactancia.– Neoplasias malignas, aumento de la hematopoyesis en las anemias

hemolíticas crónicas, procesos exfolativos crónicos de la piel, hemodiálisis.

• Uso de Fármacos:Uso de Fármacos:– Antagonistas del acido fólico: metotrexate, pirimetamina, pentamidina,

trimetroprim, triamtirene.

Fisiopatología:

Clínica:

Hemograma

• Anemia  en grado variablede leve a severa macrocìtica (VCM>100.)

• Algunos casos Pancitopenia Marcada.• El frotis sanguíneo :

– Anisocitosis, – Macrocitosis– Megalocitos (glóbulos rojos grandes, ovalados, hipercromos, poiquilocitosis con

dacriocitos..– Si la anemia es marcada presencia de eritroblastos, e inclusiones en los

eritrocitos como cuerpos de Howell Jolly, punteado basófilo o anillos de Cabot.

• Leucocitos Neutrófilos poli o hipersegmentados (más de 5 lóbulos nucleares).

• Plaquetas Trombocitopenia, en grado variable.

• En la MO, la celularidad esta aumentada con marcada hiperplasia de la serie roja.

• Se observa el asincronismo en la maduración del núcleo y del citoplasma.

• La serie blanca también es exuberante.• Los granulocitos muestran

metamielocitos y bandas gigantes, neutrófilos polisegmantados.

• Los megacariocitos presentan núcleo polisegmentado

Mielograma:

Mielograma

HA ESTE MOMENTO DE LA HISTORIA PENDIENTE PERO..

Vitamina B12 y Acido Fólico:

•  Niveles Plasmáticos: Valores bajo son diagnóstico

• VN:  • Vit B12: 150-400 pg/ml

Folato eritrocitario: 6-20 ng/mlFolato sérico: 150-600 ng/cm3

• En PBQ: LDH aumentada.

Tratamiento:

Pronóstico:

• Una vez determinado el déficit de vitamina, la respuesta al tratamiento es eficaz

• Rápida respuesta de parámetros hematológicos, con recuperación neurológica variable.

• En términos generales se puede decir que el pronóstico es favorable

Prevención:

• El organismo es incapaz de sintetizar B12 por lo cual debe ser aportado por los alimentos, al igual que ácido fólico.

• Las alteraciones morfológicas de la MO cambian rápidamente con la administración de B12, a las 24-48 horas, por lo cual se recomienda tomar el mielograma o medición de niveles plasmáticos, antes de iniciar el aporte de B1

• En ancianos puede haber suma de factores que pueden contribuir a su aparición (bajos aportes, disminución de acidez gástrica, fármacos etc.).

• Un 4 % de pacientes con AM desarrollan un carcinoma gástrico a lo largo de su vida, por lo cual se recomienda control endoscópico regular o según sintomatología.

• Considerar mayores aportes de folato en situaciones de aumento de requerimientos o consumo: embarazo, lactancia, prematuros, hemodiálisis cuadros de hemólisis, resección ileon terminal o gastrectomizados

Mielograma de Paciente:

Muchas gracias…

HEMOGRAMA Un mes antes de su Ingreso

HB 5.8

HCTO 17.5

VCM/HCM 100/33,1

LEUCOCITOS 13110

PLAQUETAS 90000

HEMOGRAMAHB 4,1

HCTO 13

VCM/HCM 98,5/31,1

LEUCOCITOS 19820

RAN/RAL 11900/4200

PLAQUETAS 85000

VHS 60 mm/hr

Neutrofilos Hipersegmentados

Poiquilocitosis +++

Policromatofilia ++

Macrocitosis +

Macroplaquetas +

Eritroblastos Reticulocitos/Corregido

10 1%/ 0,2%

- Anemia Macrocitica Severa Hiporregenerativa

- Leucocitosis con Neutrofilia- Trombocitopenia