anemia en el embarazo

ANEMIA EN EL EMBARAZO EQUIPO 3

1. Lopez Abrajan Dulce Yarami2. Flores Méndez Hada Tonalli3. Sánchez Cortés Eduardo 4. Morales Portillo Adair5. Rodríguez Cabrera Adriana 6. De la Paz Ortiz Nubia 7. Sampayo Galindo Erika8. Rodriguez Cayetano Ilse Lucero9. Luna Oliveros Laila10. Palacios Cordero José Erik11. Valencia Flores Alejandra

El embarazo induce cambiosfisiológicos que desorientan eldiagnóstico de los transtornoshematológicos y la valoración de sutratamiento.

Uno de los cambios más importantes esla hemodilución (resultando un HTOdisminuido).

Las embarazadas son más susceptibles a alteracioneshematológicas y afectan a cualquier mujer en edad deprocrear.

Anemia por deficiencia de hierro

Anemia megaloblástica

Anemia hemolítica autoinmune

Anemia aplásica

Anemias hereditarias

Trombocitopenia inmunitaria

Enfermedades Malignas: Linfoma y Leucemias

Definición de anemia Se define como una concentración de

hemoglobina <12 mg/dl en mujeresno embarazadas.

<10 mg/dl durante el embarazo y elpuerperio.

Función de la Hemoglobina

Transporte de oxigeno

Transporte de dióxido de carbono

Transporte de la molécula de óxido nítrico

Función Amortiguadora

Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen, 2002

Estructura de la Hemoglobina

Proteína peso molecular 64,500

Formada por 4 subunidades de globina

Cada una unida a un grupo hem

Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen, 2002

Citometría hemática

Medición de las células de la sangre.

Análisis detallado:

Serie roja

Serie blanca

Serie trombocítica

Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009

Interpretación de la citometríahemáticaFunción:

Traduce la normalidadanatomofisiológica de los centroshematopoyéticos y el equilibrio entre laproducción y destrucción de loselementos figurados de la sangre.

Su alteración es la expresión de cambiosfisiológicos o patológicos en elorganismo.

Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009

Citometría HemáticaSerie Roja

Hemoglobina(Hb):

Es la cantidad de esta proteína por unidad devolumen,expresada en g./dl.

UNICO PARAMETRO PARA DEFINIR SI EXISTE O NOANEMIA.

Se mide directamente por citometría de flujo

Cifras NORMALES son variablesEdad, Sexo, Altura sobre el nivel del mar.

Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009

Citometría HemáticaSerie Roja

Hemoglobina(Hb):

Ciudad de México

Mujer: 12.5 – 16.6 gr/dl

Hombre: 15.5 – 19.5 gr/dl

Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009

Citometría HemáticaSerie Roja

Hematocrito:

Se mide en porcentaje.

Representa la proporción de eritrocitos enel total de la sangre.

Se calcula a partir de la medición del # deeritrocitos y del VGM

Altura sobre el nivel del mar, sexo y edad.

Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009

Citometría HemáticaSerie Roja

Conteo eritrocítico (Eri):

Es la cantidad total de eritrocitoscirculantes por microlitro de sangre.

Altura sobre el nivel del mar, sexo y edad.

Hombres 5.0-6.3 millones /ml

Mujeres 4.1-5.7 millones /ml

Citometría de flujo

Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009

Citometría HemáticaSerie Roja

Índices eritrocíticos:

Volumen Globular Medio (VGM)

Hemoglobina Corpuscular Media(HCM)

Concentración Media deHemoglobina Globular (CmHb)

Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009

Citometría HemáticaSerie Roja/ Índices Eritrocíticos

Volumen Globular Medio (VGM):

Es el tamaño del eritrocito expresado enfemtolitros.

Directamente con citometría de flujo

Normal ---------------------------Normocítica

Aumentado----------------------Macrocítica

Disminuido………………………..Microcítica

Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009

Citometría HemáticaFormula Roja/ Índices

Eritrocíticos

Hemoglobina Corpuscular Media(HCM):

Se refiere a la cantidad promedio dehemoglobina depositada en cadaeritrocitos.

Se expresa en picogramos.

Valor Referencia: 27 – 34 pg.

Normocrómica

Hipocrómica

Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009

Citometría HemáticaFormula Roja/ Índices

Eritrocíticos

Concentración Media de Hemoglobina Globular (CMHb):

Es la cantidad de hemoglobina que está relacionada directamente con el eritrocito.

Menos útil e inexacto.

Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009

Interpretación de la Citometría Hemática

Serie Roja

Coeficiente de variación del VGM (RDW)

Solo puede calcularse con citometría de flujo

Curva de distribución del tamaño de los eritrocitos (ANISOCITOSIS)

Se expresa en porcentaje.

Valor de referencia: 12-13%

Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009

Anemia por deficiencia de hierro

95% de las anemias durante la gestación

Prevalencia de anemia en mujeres mexicanas embarazadas: 18. 1%

Necesidades de hierro aumentan en el curso del embarazo

Fernando O’Farrill-Santoscoy. Evaluación del tratamiento a mujeres embarazadas con anemia ferropénica. Ginecol Obstet

Mex 2013;81:377-381

Estado nutricional

Estado socioeconómico

Edad: embarazos adolescentes

Paridad

Espacio intergenésico

Fernando O’Farrill-Santoscoy. Evaluación del tratamiento a mujeres embarazadas con anemia ferropénica. Ginecol Obstet

Mex 2013;81:377-381

Depósitos de Fe:38 mg/kgDéficit de hierro :aportes

/consumo Altos requerimientos

impuestos por la gestación

Necesidad materna de hierro :

1000mg/ día durante el primer trimestre

300 mg feto y placenta

500 mg para la expansión de la masa de Hb materna

200 mg que se eliminan por el intestino, orina y piel

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

2-3 mg/día 2°trimestre

4-5 mg/día 3°trimestre Cunningham. OBSTETRICIA DE WILLIAMS. Año : 2011. Editorial :

McGraw-Hill pp. 1079-1081

Expansión rápida del volumen sanguíneo

durante el 2° trimestre

Disminución de la [] de Hb

3° trimestre , necesidad de hierro adicional para

aumentar la Hbmaterna y para el

transporte hacia el feto

Mujeres inician la gestación ya con un déficit latente de hierro

Cunningham. OBSTETRICIA DE WILLIAMS. Año : 2011. Editorial :

McGraw-Hill pp. 1079-1081

Pobres en signos , regularmente asintomáticas.

Relacionados a hipoxia tisular:

Guía de practica clínica. .Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por

deficiencia de hierro. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx

González Merlo. OBSTETRICIA. ELSEVIER. Año : 2013 pp 689-690

Cefalea

Fatiga

Acufenos

Disnea

Palpitaciones

Angina

Taquicardia

Claudicación intermitente

Palidez de tegumentos y mucosas

Relacionados con la deficiencia de hierro

Disminución de la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas

Parestesias

Disfagia

Pica

Síndrome de piernas inquietas

Glositis

Estomatitis

Coiloniquia

Guía de practica clínica. .Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por

deficiencia de hierro. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx

González Merlo. OBSTETRICIA. ELSEVIER. Año : 2013 pp 689-690

Durante la atención prenatal, el estudio sistemático de la hemoglobina y el hematócrito , que debe hacerse cada 6 a 12 semanas, permitirá el diagnóstico precoz de la anemia.

Fernando O’Farrill-Santoscoy. Evaluación del tratamiento a mujeres embarazadas con

anemia ferropénica. Ginecol Obstet Mex 2013;81:377-381

:

Determinación de ferritina sérica

Mujer adulta: 15 a 200 μg/L

José Carlos Jaime Pérez. Hematologia. La sangre y sus enfermedades. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. DE C.V.pp 24

González Merlo. OBSTETRICIA. ELSEVIER. Año : 2013 pp 689-690

Frotis de sangre periférica:

Micrositosis

Hipocromia

Poiquilositosis

Hemoglobina y hematocrito disminuidos

Hierro sérico disminuido.

Índice de saturación disminuido.

Aumento de protoporfirina libre

Consecuencias del déficit de hierro:

Bajo peso al nacer

Nacimientos prematuros

Alteración en el desarrollo del SNC

Alteraciones en el estado inmunológico de la madre

Complicaciones hemorrágicas durante el puerperio

Fernando O’Farrill-Santoscoy. Evaluación del tratamiento a mujeres embarazadas con anemia ferropénica. Ginecol Obstet Mex

2013;81:377-381

Guía de practica clínica. .Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. Disponible en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/

Si la anemia es leve No altera de manera manifiesta el edo del

bienestar materno ni fetal

Forma grave Vigilancia Oxigenación fetal comprometida

Hb < 6.5 gr/dL

Hipoxia hipoxémica fetal

Morbimortalidadtanto fetal como

materna

González Merlo. OBSTETRICIA. ELSEVIER. Año : 2013 pp 689-690

Profiláctico

suplemento diario de hierro de 0.3

g al día o 60 mg de hierro elemental

Hb > ó = 12 gr/dL

Primer consulta prenatal

Debe administrarse en forma de sales ferrosas:1. Sulfato ferroso: tableta de 300 mg = 60 mg de Feelemental.2. Gluconato ferroso: tableta de 300 mg = 36 mg deFe elemental.3. Fumarato ferroso: tableta de 200 mg = 65 mg deFe elemental.

Fernando O’Farrill-Santoscoy. Evaluación del tratamiento a mujeres

embarazadas con anemia ferropénica. Ginecol Obstet Mex 2013;81:377-381

2 a 3 tabletas diarias de sales ferrosas durante el embarazo y hasta 6 meses después del parto.

Una vez realizado el diagnostico de anemia ferropénica , el tratamiento se enfoca

Corregir el déficit

Restablecer las reservas

Para calcular la cantidad de hierro a aportar , se debe tomar en cuenta el grado de déficit . Así se elegirá la forma de reposición

Parenteral

Oral Leve moderado

Reposición oral OMS

120-240 mg diarios

Evitar malestar gástrico, constipación ,

náuseas, vómitos

Duración del tratamiento depende

del déficit total

Agotamiento total de los depósitos de hierro

:100-120 mg/día al menos 3 meses

Fraccionar la dosis en 2 a 3 tomas

Gustavo Marín. Anemia ferropénica en el embarazo.Facultad de

ciencias medica UNLP

El tratamiento debe continuarse durante

tres meses después de haber suprimido la

anemia

Hierro ferroso el de

mejor absorción

Acidificación del medio con acido ascórbico

Favorece su absorción

Protegen la mucosa

intestinal de las

irritaciones producidas

por el propio tratamiento

Vía IV Excepcional Efectos

secundarios Reacciones

anafilácticas

Indicada: presencia de

enfermedades gastrointestina

les, diálisis renal

Vía IM

Si se aplica en una sola dosis se absorberá el 65% en los

primeros 3 días Dosis máxima : 100 mg/día

Aplicaciones dolorosas

Abandono del tratamiento

Sistémico: adenomegalias, rubicundez, sabor metálico y

choque anafiláctico

Reposición IV de hierro – dextrán

Realizar prueba de hipersensibilidad antes

de aplicar la dosis completa

Luego se puede optar por administra 100 mg diarios hasta completar

la dosis total

O bien colocar la dosis completa en SS 250 mg/100 ml de SS y

comenzar con 20 gotas /min durante los primeros 5 min

Sino se observan efectos colaterales,

aumentar el ritmo a 40 gotas por min

Anemia Megaloblastica.

Es

Es.

• La expresión del trastorno madurativo de precursores eritroides y mieloides.

Dan lugar • Hematopoyesis ineficaz.

Por

• Déficit de vitamina B12.

• Déficit de acido folico.

ACIDO FOLICO

Papel principal

Síntesis del ADN

Metaboliza Vitamina B12

Deficiencia Megaloblastosis

Deficiencia de acido fólico.

Condicionado por:

Ingesta escasa de

verduras frescas

vegetales de hojas verdes

Proteínas animales.

Defectos en la absorción o utilización de acido fólico.

Otros factores.

Trastorno hemolítico subyacente.

Gestantes múltiples.

Infecciones.

Hiperémesis gravídica.

Enfermedades inflamatoria crónica intestinales.

DEFICIT DEL ACIDO FOLICO

DEFECTOS EN EL CIERRE DEL TUBO NEURAL DEL FETO.

Requerimientos diarios de acido fólico:

50-100ug --- Antes del embarazo.

500- 400ug--- Después del embarazo.

Anemia megaloblastica.

Se detecta en:

Primer trimestre del embarazo.

Anemia muy grave:

Hemoglobina de

3-5g/100ml.

.Cuadro clínico

Anorexia.

Nauseas.

Ulceras bucales.

Perdida de apetito.

Diarreas.

Perdida de pelo.

Deficiencia crónica.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Neurológicas

• Parestesias.

• Psicosis.

• Debilidad miembros inferiores.

Digestivas

• Diarrea

• Absorción intestinal deficiente

• Ulceras orales.

Psiquiátricas.

• Irritabilidad.

• Cambio de personalidad

• Alteración de la memoria

Estudios de laboratorio.

Aspirado de Medula Osea.

Hemograma.

Pruebas de absorción de la cobalamina. (prueba de Shilling)

Determinación de anticuerpos anti factor intrinseco.

Citometría Hemática VCM >110 fl

CMH elevada

CHCM elevado

ADE aumentado

Trombocitopenia

Leucopenia

Disminución de los reticulocitos.

Tratamiento.

Dieta correcta

Administracion de ácido fólico

Suplemento de hierro

Anemia aplásica

Definición La médula ósea deja de fabricar suficientes glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas para el organismo.

Anemia de Fanconi

Síndrome de Estren-Damshek(Anemia de Fanconi con disfunción de la médula ósea familiar)

Disqueratosis congénita

Síndrome Shwachman-Diamond

Síndrome de Bloom

Anemia aplásica relacionada con sxlinfopoliferativo asociado al cromosoma X

Trombocitopenia amegacariocítica

Síndrome Trombocitopenia con

ausencia de radio

Eritroblastopenia Congénita de

Blackfand-Diamond

Agentes físicos y químicos

Agente farmacológico

Infecciones virales

Trastornos inmunes

Etiología

Fisi

op

ato

logí

a

Ausencia o defecto de los precursores

hematopoyeticos

Afectación del microambiente medular

Reacción inmune contra el tejido hematopoyetico

Clínica

Astenia

Adinamia

Palidez

Contraer infecciones

frecuentes o graves

Petequias

Hematomas

Hemorragias difíciles de

parar.

¿En embarazo?Aumenta riesgo de:

Infección Hemorragia

Principal causa de morbi- mortalidad materna

Rara vez se encuentra durante el embarazo

Diagnóstico Tratamiento Biopsia de MO

CH: pancitopenia

10 g/dl, plaquetas menores de

100.000 mm3/sangre y un conteo de neutrófilos menor de 1,5x109/L

hipocelularidad como los hallazgos de conteo menor al 25 %, con reemplazo de células grasas, en ausencia de infiltrado

•Tratamiento sintomático para mantener al paciente estable hasta que se pueda comenzar o surta efecto otro tratamiento

•Tratamiento inmunosupresor con medicamentos que suprimen (debilitan) el sistema inmunitario

•Trasplante de médula ósea o de sangre de cordón (también llamado BMT)

ANEMIA HEMOLITICA

AH hay una destrucción de los eritrocitos.

Esto sucede porque el sistema inmunitario reconoce erróneamente a estos glóbulos como extraños y los

destruye.

Un eritrocito tiene una VM

de 120 d.Acortar

V. D. Climent., A.S. José Ignacio. (2002). Anemias y Embarazo. Hospital “Virgen de los Lirios”.España, 1.

INTR

AV

ASC

UA

R • AH Autoinmune Adquirida

• Enfermedades:

• Leucemia, Linfomas, Infecciones víricas.

• Fármacos:

• Penicilina, Sulfamidas.

• Enf. Colágeno-vasculares:

• Purpura Trombositica

• LES

EXTR

AV

ASC

ULA

R • AH Microangiopatica.

• Preeclampsia

• Sx. hellp

• Eclampsia

OTR

OS • Asociadas a:

• Hemoglobinopatias

• Rasgo Falciforme

• B- Talasemia <

• Enf. de cs falciformes

Glóbulos rojos que son

destruidos

Glóbulos rojos

defectuosos

CLASIFICACION

Lesión endotelio

V. D. Climent., A.S. José Ignacio. (2002). Anemias y Embarazo. Hospital “Virgen de los Lirios”.España, 1.

Debilidad y mareo

Palidez

Disnea

Fiebre

Bajo peso

anorexia

Espleno, Hepato y Linfadenomegalia

Ictericia

CUADRO CLINICO

V. D. Climent., A.S. José Ignacio. (2002). Anemias y Embarazo. Hospital “Virgen de los Lirios”.España, 1.

Diagnostico Datos de hemolisis:

Anemia

Hb libre

HDL >600 UI

Bilirrubinemia >2mg/dL

Aminotransferasas >70 UI

Fragmentación globular: en frotis

Trombocitopenia < 100mil/mm3

Haptoglobinas aumentadas >2gr/L

Prueba de Coombs directo y prueba en gel.

Guía de practica clínica. Diagnostico y Tratamiento de la anemia Hemolítica Autoinmune. México. Secretaría de salud. 2010

.Guía de practica clínica. Diagnostico y Tratamiento de la anemia Hemolítica Autoinmune. México. Secretaría de salud. 2010

Complicaciones

Maternas

Aumenta la anemia Aumenta las

infestaciones que pueden agravar el cuadro o desencadenar crisis aplástica.

Aumenta la ICCongestiva Aumenta las toxemias Hemorragias postparto

Fetales

Aumento índice de abortos

Aumento enf. perinatal

Hipoxia

Prematuridad

Infartos placentarios

V. D. Climent., A.S. José Ignacio. (2002). Anemias y Embarazo. Hospital “Virgen de los Lirios”.España, 1.

Tratamiento

Glucocorticoides

Esplenectomía

AC monoclonal anti-CD20

Inmunosupresores, Ig y plasmaféresis

Transfución

Tx de enfermedad subyacente

Prednisona1-2mg/kg/día 4-6 semanasMetilprednisolona 2-4 mg/kg/día c/6hrs o en bolo 15 mg/kg/día 3 días

Guía de practica clínica. Diagnostico y Tratamiento de la anemia Hemolítica Autoinmune. México. Secretaría de salud. 2010

Anemia por Enfermedad Crónica

ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA. DRA. CAROLINA GUERRA. BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA, UNIDAD DE HEMATOLOGÍA.

corresponde a aquella anemia asociada a distintas enfermedades infecciosas e inflamatorias y/o neoplásicas.

Etiología

Infecciones

• Virales (VIH)

• bacterias

• parásitos

• hongos

Cáncer

• tumores hematológicos

• tumores sólidos

Enfermedades Autoinmunes

• artritis reumatoide

• lúpus eritematoso sistémico

• enfermedades del tejido conectivo

• vasculítis

• sarcoidosis

• Enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad renal crónica

Reacciones inmunes post

trasplante

ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA. DRA. CAROLINA GUERRA. BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA, UNIDAD DE HEMATOLOGÍA.

Fisiopatología

Acortamiento de la vida media de los glóbulos rojos

Niveles de eritropoyetina y

su actividad

la proliferación y diferenciación de los precursores eritroides está

impedida por de citoquinas

inhibitorias de la eritropoyésis

como la IL-1 , el factor de necrosis

tumoral, el interferón gama y

beta. ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA. DRA. CAROLINA GUERRA. BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA, UNIDAD DE HEMATOLOGÍA.

Cuadro clínico

Clínicamente la anemia por enfermedad crónica está dada por el cuadro de base.

La anemia es leve a moderada normocítica, normocrómica, arregenerativa.

En un 20 a 30% de los casos es microcítica e hipocroma por lo que constituye un diagnóstico diferencial de las anemias por déficit de fierro.

Estará dado principalmente por alteración del

metabolismo del hierro.

Diagnóstico

ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA. DRA. CAROLINA GUERRA. BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA, UNIDAD DE HEMATOLOGÍA.

Tratamiento

La anemia por enfermedad crónica no tiene tratamiento específico, se basa

en el tratamiento de la enfermedad de base.

El aporte de hierro está indicado sólo en pacientes que presentan en forma

concomitante un déficit de hierro absoluto demostrado y en pacientes

que reciben derivados eritropoyéticos( pacientes con insuficiencia renal

crónica en diálisis).

Las transfusiones están indicadas en pacientes sintomáticos, en casos de

cirugía mayor, complicaciones hemorrágicas, etc.

Los agentes eritropoyéticos son ampliamente usados en la

insuficiencia renal crónica y se recomienda realizar una prueba

terapéutica en pacientes con cáncer con Hb menor a 10 gr/dl.

ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA. DRA. CAROLINA GUERRA. BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA, UNIDAD DE HEMATOLOGÍA.

Aparece en etapas tempranas del embarazo.

Capitulo 51.- Trastornos hemtológicos. Cunningham, F. Gary, and J. Whitridge Williams. Williams obstetricia. 23 ed. México: McGraw-Hill Profesional, 2010. Pagina 10181.

Mola hidatiforme

AbortoFrecuente en casos

de:

Embarazo ectópico

Capitulo 51.- Trastornos hemtológicos. Cunningham, F. Gary, and J. Whitridge Williams. Williams obstetricia. 23 ed. México: McGraw-Hill Profesional, 2010. Pagina 10181.

Paciente con anemia

moderada

Estabilidad hemodinámica

Tratamiento: hierro por 3

meses

Capaz de deambular sinsíntomas adversos y nomanifiesta septicemia.

Capitulo 51.- Trastornos hemtológicos. Cunningham, F. Gary, and J. Whitridge Williams. Williams obstetricia. 23 ed. México: McGraw-Hill Profesional, 2010. Pagina 10181.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

BIBLIOGRAFÍA Jorge Gustavo Romero Valdez, Dra. Laura Adriana Acosta . (Enero

2008). ANEMIA MEGALOBLASTICA: Revisión bibliográfica . Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. , N° 177 , 17-21.

K.R. Niswander. (1987). Obstetricia: Practica clínica. España. Reverte. F. Gary Cunningham, Md, Kenneth J. Leveno, Md, Steven L.Bloom, Md,

John C. Hauth, MD, Dwight J, Rouse, MD, Catherine Y. Spong. MD, WILLIAMS OBSTETRICIA, Mc Graw Hill, 23° edición, Pág. 204.

Capitulo 51.- Trastornos hemtológicos. Cunningham, F. Gary, and J. Whitridge Williams. Williams obstetricia. 23 ed. México: McGraw-Hill Profesional, 2010. Pagina 10181.

ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA. DRA. CAROLINA GUERRA. BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA, UNIDAD DE HEMATOLOGÍA.