Alternativas tecnologicas.27 6-2012.viii curso internacional

Dra. Sonia Escudero VidalConsejo Peruano de ReanimaciónMedico Anestesiologo HEJCU

Dilemas éticos en Reanimación

Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

SE OCUPA DE LASACCIONES HUMANASNO NOS DICE LO QUE ESBUENO SINO COMO ESQUE SE LLEGA ACONSIDERAR ALGOCOMO BUENO.

ETICA

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INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO•SER HONESTO•SER IMPARCIAL•SER COMPETENTE•MANTENER EL PRESTIGIO•BUSCAR EL BIENESTAR DE LA•

PERSONA

CALIDAD DEL ACTO MEDICO

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PRINCIPALES OBJETIVOS ETICOS

CONSERVAR LA VIDA•

CONQUISTAR LA SALUD•

MAS IMPORTANTE QUE LA• VIDA, ES LA CALIDAD DE VIDA

GARANTIZAR UNA MUERTE• DIGNA

CONSOLAR A LOS DEUDOS,• SIEMPRE.

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LOS VALORESETICOS Y LOSPRINCIPIOS LEGALESPOR LO GENERAL ESTANESTRECHAMENTERELACIONADOS

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Los objetivos de la Reanimación son: preservar la •vida, restablecer la salud, aliviar el sufrimiento, limitar secuelas y discapacidades, y respetar las decisiones individuales,derechos y privacidad. •

Las decisiones en una situación de RCP con •frecuencia se toman en segundos por reanimadores, que habitualmente desconocen al paciente y si formuló o no posibles instrucciones previas.

Como consecuencia, a veces se lleva adelante una •RCP que es contraria a los deseos o a los mejores intereses individuales del individuo..

ETICA EN REANIMACION

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1.- Principio de Autonomía (ERC y AHA) .

Derecho del paciente a aceptar o rehusar cualquier tratamiento. Para ello se requiere que el paciente esté adecuadamente informado, que sea competente (entiende, asimila, puede repetir la información, delibera y justifica su decisión), y libre de cualquier presión externa. Suele quedar plasmado en un documento de instrucciones previas.Aún cuando es un principio universal, en una emergencia con frecuencia puede ser difícil de aplicar.

PRINCIPIOS DE BIOETICA EN LA RCP

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2.-.- Principio de Futilidad o de No Maleficiencia (ERC y AHA) .

No hacer más daño. No iniciar o prolongar la RCP en casos inútiles. Diremos que una reanimación es fútil (inútil) si no aporta ningún beneficio, en términos de prolongar una vida con una calidad de vida aceptable. Aun cuando los familiares lo soliciten, los profesionales que realicen RCP no están obligados a realizar aquellos tratamientos que el consenso científico y social considera inútiles dentro de cada caso concreto. Valga como ejemplo, la RCP en una paradacardio-respiratoria (PCR) irreversible.

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3.-.- Principio de Beneficiencia (ERC) Buscar el mayor beneficio para el paciente.Habitualmente tiene que ver con la decisión de iniciar la RCP, pero en ocasiones puede significar rechazar las maniobras.

4.-.- Principio de Justicia (ERC)Reanimación, con los recursos disponibles (siempre limitados), deberá estar disponible para cualquier paciente, de acuerdo a criterios de justicia e igualdad.

5.-Principios de Dignidad y Honestidad (ERC).Los pacientes tienen siempre el derecho a ser tratados con dignidad, y la información suministrada al paciente (en caso de instrucciones previas) y a los familiares debe ser honesta sin suprimir información relevante.

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Los profesionales, ante un paciente en PCR, se enfrentan a dos preguntas claves:

¿cuándo NO iniciar una RCP? Y ¿cuándo terminar una RCP?

Los médicos deberán considerar, dentro de cada caso, la eficacia terapéutica de la RCP (futilidad), los riesgos potenciales, y las preferencias del paciente. (ERC).

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Criterios para no iniciar una RCP en medio extrahospitalario (AHA):

Aquellas situaciones en las que los reanimadores se exponen a una situación de riesgo serio. Cuando se den signos evidentes de muerte irreversible. Cuando exista un documento firmado de Instrucciones Previas, o una Orden de No Iniciar Reanimación (ONIR).

¿Quién debe decidir no iniciar una RCP?: Varía dentro de los diferentes países, de acuerdo a la legislación, cultura y tradiciones. Debe quedar debidamente fijado en los diferentes procedimientos y protocolos. En aquellos países donde existan Técnicos de Emergencia o Paramédicos, deberán seguirse los Criterios para no iniciar una RCP descritos en el punto anterior. (ERC).

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¿Cuándo suspender el Soporte Vital Basico (SVB) en adultos, en PCR extrahospitalaria (PCRE H)?

(AHA). Los reanimadores que iniciaron la RCP deberán continuarla hasta que: Se restaure la circulación espontánea, y que ésta sea efectiva. La asistencia sea transferida a un equipo de Soporte Vital Avanzado(SVA).

El reanimador se encuentre exhausto, exista un entorno peligroso, o que la continuación de las maniobras ponga en peligro a otros. Existan criterios fiables y validados de que esa muerte es irreversible.

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¿Cuándo suspender el Soporte Vital Avanzado (SVA) enadultos, en PCRE H? (AHA).

Existe una regla diferente para estos casos,formulada por la National Association of EMS Physicians (NAEMSP) . Deben cumplirse todos los criterios antes de proceder al traslado.Esta regla ha sido validada en diversos paises .(Clase IIa, ). Parada no presenciada No hubo SV B antes de la llegada del equipo de SVA No recuperación de circulación espontánea tras SVA en el lugar (al menos 20 minutos) No hayan sido necesarias descargas del DE A

Si TODOS estos criterios están presentes, considere la suspensión de las maniobras de RCP.Si ALGUNO de estos criterios falta, continúe las maniobras de RCP y traslade.

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¿Cuándo no iniciar la RCP en PCR en Hospital PCRH)? (AHA).

Recién Nacidos: Existen recomendaciones que guían la decisión de no iniciar el SVA en estos casos. Están basadas en criterios de prematuridad (edad gestacional, peso, etc.), malformaciones (p.ej. anencefalia), anormalidades cromosómicas mayores (p.ej. trisomía 13),etc…

Niños y Adultos: Existen pocos criterios que puedan predecir con certeza la futilidad de una RCP. Por ello, todo paciente que sufra una PCR en hospital debería practicársele la RCP, salvo que existan instrucciones previas, una ONIR, o presente signos de muerte irreversible. La RCP debe iniciarse inmediatamente sin esperar ladecisión del médico responsable.

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Cuándo ¿ suspender una RCP hospitalaria? (AHA).

Recién Nacidos: Ante un recién nacido sin frecuencia Cardiaca detectable, y que permanece sin cambios durante 10 minutos, es apropiado considerar la terminación de las maniobras de RCP . La decisión de continuar más allá de los 10 minutosdepende de diversos factores (datos clínicos, los padres, etc…). La decisión última la asumirá el médico responsable del paciente.

Niños y Adultos: No existen reglas de decisión universalmente aceptadas. Existe una gran variabilidad entre médicos e instituciones. En ausencia de reglas establecidas, el médico responsable deberá terminar los intentos de reanimación cuando exista un alto grado de certeza de que el paciente no va a responder al SVA.

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Iniciar tratamientos que prolonguen la vida o continuaruna RCP que se considera ya inútil con el único Propósito de obtener órganos, es una cuestión debatida.Existe diversidad entre países y culturas acerca de la ética de esteproceso. Hasta el momento presente no existe consenso. (ERC).

Los responsables médicos de los diversos Servicios de Emergencias Extrahospitalarios, los Departamentos de Urgencias, las UCI deben desarrollar protocolos y poner en marcha planes, junto con las Coordinadoras Regionales de Trasplantes, para optimizar la donación corazón parado.

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Donación de órganos y RCP

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Ahora tienen mucho que pensar.

MuchasGracias

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Alternativas Tecnológicas en Manejo de Vía Aérea Difícil: Uso

de Supra glóticos.

Dr. Fernando Tazza Q .Instructor AHA ACLS .

Medicina de Emergencias y Desastres .Medicina Interna .

UNMSM .Medico Asistente del Servicio de Emergencia de

AdultosHospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

EsSalud .Junio 2012

Exposición de Equipamiento Medico para Emergencias y Desastres

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Situaciones como estas

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Situaciones difíciles .

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Conocimiento de la Anatomía

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FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION.

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¿ Que Herramienta Uso ?

Carro de Vía Aérea .

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MANEJO DE LA VIA AEREA EN EMERGENCIA 2011

Predictores de Vía Aérea Difícil Vía Aérea no Visible al

InicioObstrucción de Vía

AéreaCompromiso de la

Ventilación y Oxigenación

Evaluar Riesgo de Aspiración:HTA, HTE, Trauma Vía Aérea, Lesión

columna Cervical, SCG <=8

Monitorización: PA, FC, Pulsooximetria, SCG

Indicación de VMNI

Indicación de Intubación Endotraqueal: ISR, tres intentos

Falla IET: uso de ventilación con 02 100% +BURP+Boguie+Hoja de McCoy.

Si tienen Vía Aérea Definitiva: Capnometria, Pulsooximetria, 02 Venturi por Tubo en “T”

Uso de Ventilación MecánicaGasometría en 30 min, EKG, Rx Tórax, Peak Flow

Monitoreo:Cardiológico: enzimas cardiacasParámetros de VM. Dimero DPresión Intracraneana.SCG.Gasometría Arterial.Capnometria.TEM.

Uso de Nebulizaciones.Aspiración de Secreciones a Demanda.Vigilar Patrón Ventilatorio.Capnometria Continua.Pulsooximetria continúa.

Valorar Vía Aérea Difícil:No puedo intubar.Si puedo Ventilar.

Uso de Extragloticos:Mascara Laringea Fastrah.Combitubo

Intentar Intubar:Evitar Hipoxia.Ventilar con 02 100%.

Vía Aérea Fallida:No puedo Ventilar no puedo IntubarUso del C-Mac, Glidescope, Bonfils, Airtrah, Broncofibroscopio.

No Éxito

Vía Aérea Quirúrgica:Cricotirotomia Percutánea.Traqueotomía Convencional.Traqueotomía Percutánea.

+ UCE.+ UCIG.+ UCI NQx

Ingreso

Nebulización continúa por 03 vecesValorar Gasometría arterial

Aspirar vómitos, sangre secreciones con cánula de Yankauer y si hay sospecha de trauma cervical,

inmovilización axial en línea.Éxito

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Control de la vía aérea

Técnica básica para •permeabilizar la vía aérea:

Hiperextensión del –cuello Desplazamiento de la –mandíbula (maniobra frente-mentón) ‏

Cuando hay sospecha de •lesión en columna cervical:

Subluxación de la –mandíbula sin flexionar el cuello .

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Control de la Vía Aérea

Uso de cánulas oro o nasofaringeas .•Aspirar con Cánula de Yankauer con •precaución evitando inducir el vomito Estabilización manual en línea de la •columna cervical.Mantenimiento de la dirección de las •fracturas faciales .Sutura de la Lengua .•Reducción manual de las fracturas en •lo posible .

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Fig 2. Mascarilla facial simple Fig 3. Mascarilla con reservorio

Figura 4: mascarillas con dispositivo Venturi

Figura 4a: Sistema de tipo Venturi con adaptación de dos dispositivos similares mediante pieza en “Y”, o dispositivos individuales de alta humedad con venturi

Fig 1. Bigotera Nasal

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Dispositivo Mascara Válvula Bolsa

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Manejo instrumentado no Quirúrgico : Intubación

Endotraqueal

Obstrucción de la Vía Aérea .•Oxigenación Inadecuada .•Ventilación Inadecuada .•Mayor Trabajo Respiratorio .•Protección de las Vías Aéreas .•

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Alineamiento de los Ejes

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Posición de rampa

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Estabilización Manual en Línea

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INTRODUCCIONManejo de la vía aérea es dificultosa cuando es :•

- Difícil de oxigenar y ventilar . - Difícil de intubar . - Difícil de realizar una Punción cricotiroidea o una cricotiroidotomia .

Diferenciar los conceptos de :• - Vía aérea difícil . - Intubación Difícil . - Intubación Fallida .

La laringoscopia directa es el paso clave para identificar el problema .•Debe existir un manejo individual de la vía aérea para anticiparse al grado •de dificultad y así seleccionar un método alternativo .

Dos escenarios :“No puedo intubar, pero si puedo ventilar”.“No puedo intubar, y tampoco puedo ventilar”

La historia clínica, el examen físico y la laringoscopia directa es el paso clave para identificar el problema .

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Consideraciones a tener en el manejo de la Vía Aérea

¿ Que movimientos ocasionan las distintas maniobras •y técnicas a utilizar ?¿Que repercusión tienen las maniobras sobre las zonas •probablemente o comprobadamente afectadas?¿Que repercusion tiene las Quemaduras en el Compro-•miso de la Via Aerea ?¿Qué posibilidad hay de evitar un daño mayor?•Esta indicado el uso de la Estabilizacion y Alineacion •Manual en Linea de la Columna Cervical durante todo el proceso .

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No olvidarse del Gran Quemado

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Hay que resolver el problema : podría utilizarse la MLI

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Predictores en VADCaracterísticas Anatómicas : cuello corto , obeso, artro-•sis/artritis cervical, mentón corto , etc .Sospecha de Lesión Columna Cervical y/o Medula •espinal .Examen Físico de la vía aérea : distorsión anatómica , •sangrado ,vómitos que obstruyen vía aérea .El Score de LEMON .•El Score de la Laringoscopia :Cormack-Lehane . •El Score de Dificultad de Intubación ( IDS) .•Obstrucción de la Vía Aérea (evaluar el estridor).•Inmovilización en línea de la Columna Cervical .•Situaciones Clínicas Criticas : EPOC, ICC grado III- IV, •Asma aguda potencialmente maligna , Shock , TEC grave , Poli trauma , ancianos , embarazadas .

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Laringoscopia : Cormack-Lehane .Grado 1

Visión total

de la glotis,

Comisura an-

terior y pos-

terior

Grado 2

Solo visión

de la epiglo-

tis y solo par-

cialmente la

glotis

Grado 3

Solo visiónde la epiglotis

Grado 4

No visiónde estructurade la glotis ni epiglotis

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Uso de la Maniobra de BURP

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PREPARACION

Equipos e insumos especiales •Carro de VAD .Mantenimiento del equipo .•Reposición del mismo .•Practica periódica .•Asignar roles .•Asignar equipos humanos .•Discusión del plan (colegas). •Establecer secuencia de •actividades .

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ELEMENTOS DEL CARRO DE VÍA AÉREA1. Laringoscopio(con sus respectivas baterías)Hojas rectas y curvas de todos los tamaños2. Tubos endotraqueales de todos los tamaños hasta 8,0 mm D.I3. Guías de tubos endotraquealesIntercambiadores de tubo (diferentes tamaños. Sheridan tubos de 7,5-10 mm, 32 cms.)Estiletes semirígidos4. Máscaras laríngeas de varios tamaños

Incluye Mascara Laringea Fastrah o Vía Aérea de Máscara Larín gea para Intubación (ILMA) y la LMA - Proseal ™ 45. Equipo de Intubación fibróptica flexible .Mascarilla Patill - Syracuse.Vías aéreas para intubación bucal con fibrobroncoscopia de Berman y Ovassapian .Bonfils , Airtraq . Adaptadores giratorios para fibr obroncoscopio (Portex, ref. 625191).Xilocaina Spray.Xilocaina Gel.6. Al menos un instrumento para ventilación no invasiva de emergen ciaIncluye pero no se limita a: Combitube traqueo esofágico (Kendal l-Sheridan Catéter Corp., Argyle, NY), Cánulas COPA (vía aérea oro faríngea con manguito), estilete hueco para jet ventilación y un ventilador jet transtra queal7. Elementos para permeabilización de Vía aérea . Cánulas Oro farí ngeas (diferentes tamaños)

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8. Mascarillas faciales (varios tamaños)9. Equipo de acceso invasivo para vía aérea de emergencia:Equipo de cricotirotomía percutaneo . Equipo de traqueostomía percutanea de urgencia adulto y pediátrico.Equipo para intubación retrógrada. Catéteres semirígidos de 12, 14 o 16 G.Jeringas de 3cc y 10 CC con empate Luer-Lok.Conector de tubo 3 o 7,5 mm DI (empate universal de 15 mm.)10. Detector de CO2 exhalado

Elementos del Carro de Vía Aérea Difícil

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EQUIPO EN VIA AEREA DIFICIL

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EQUIPO DE VIA AEREA DIFICIL.

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Cajón N° 1

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Cajón N° 2

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Cajón N° 3

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Cajón N° 4

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Cajón N° 5

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Cajón N° 6

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Cajón Adicional

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Equipo esencial de Intubación .Oxigeno .•Cánulas de aspiración de diferentes diámetros ( considerar •Yankahuer) .Mascaras del equipo bolsa-mascara .•Equipo de aspiración .•Tubos oro y nasofaringeos de diferentes tamaños .•AMBU ( dispositivo bolsa-mascara-valvula ) .•Lubricantes .•Pinza de Mac Gill .•Agentes tópicos vasoconstrictores .•Anestésicos tópicos .•Laringoscopio con sus tres hojas de diferente tamaño .•Tubos Endotraqueales de diferente tamaño con sus estiletes•Mascara de protección , lentes y guantes .•

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EQUIPO DE INTUBACION

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Triada de la Muerte en Control de Daños en la Vía Aérea Difícil .

1 ) . Hipoxemia que conduce a la Hipoxia .

2 ) . Hipercarbia .

3 ) . Acidosis .

Llevaran a la disfunción metabólica .

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Secuencia rápida para Intubación : las 8 “ Ps “

Preparación . Predecir Vía Aérea Dificil. Protección del paciente . Preoxigenacion . Pretratamiento . “Parálisis con inducción” Evitar si es VAD. Sellick e Intubar . Post extubación : su manejo .

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Dosis de Drogas usadas en Secuencia Rápida .

Lidocaina : 1 mg/Kg. ( 100mgr). Atropina 0.01 mg/Kg. ( 0.5 mgr) . Midazolam 0.1 mgr/Kg. ( 7 mgr ) . Succinil Colina 1.5 mg/Kg. . Vencuronio 0.1 mgr/Kg. ( 10 mg ) . Fentanilo 3 ug/Kg ev si el paciente es hiper-

tensivo , reduciendo a 1 a 1.5 ug/Kg si es normotensivo , evitándolo si es hipotenso .

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Maniobra de Sellick

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70mg70mg1 mg/kg1 mg/kg100 mg100 mgSuccinilcolinaSuccinilcolina

140mg140mg140mg140mg

2mg/kg2mg/kg2mg/kg2mg/kg

200mg/20ml200mg/20ml50mg/ml50mg/ml

PropofolPropofolKetaminaKetamina

350mg350mg5mg/kg5mg/kg1gr1grTPSTPS

210mcg210mcg3mcg/kg3mcg/kg50mcg/ml50mcg/mlFentaniloFentanilo

14mg 14mg 0,2mg/kg0,2mg/kg15mg/3ml15mg/3mlMidazolamMidazolam

70 kg70 kgDosisDosisPresentPresentDrogaDroga

Adecuar dosis y eleccion de drogas de acuerdo al estado clinico del pacienteESCUELA DE EMERGENCIA.

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Cuidado con Miorelajantes en Vía Aérea Dificil

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1° Uso de Laringoscopio con Hoja Normal

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1ª Protocolo Vía Aérea Difícil : intubación con la Técnica de la “j” con

ISR sin relajación .

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TET en punta de “j” o “palo de golf”

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TET en punta de “j” o “palo de golf”

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Intubacion a través de la Frova y del Boggie de goma.

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Intubacion a Través del Estilete Luminoso o trachlight

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2ª Uso de la hoja de Mc Coy

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3ª Uso de Dispositivos Extragloticos

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Clasificación:

Selladores inflables peri laríngeos

Selladores infables peri faríngeos

Selladores anatómicos preformados

Mecanismo de acción:

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Supra glóticos: Mascara Laringea

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INDICACIONES:

Procedimientos de urgencia en reemplazo

de la vía Aérea.

Manejo vía aérea difícil

Resucitación en paciente inconsciente

Mascara Laríngea

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Esfínter EsofágicoSuperior

Base de la Lengua

Seno Piriforme

Respiración espontánea o controladaESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

INDICACIONES:

Procedimientos de urgencia en reemplazo

mascara

Manejo vía aérea difícil

Resucitación en paciente inconsciente

Mascara Laríngea

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Indicaciones de la Mascara Laríngea

1. Si bien la ML no ofrece protección contra la regurgitación, ésta puede resultar menos probable si se resuelven con rapi-dez la hipoxemia y la obstrucción de la vía aérea superior.

2. El daño hipóxico debido a intentos infructuosos y repetidosde intubación en un paciente cianótico constituye el principal problema en caso de intubación fallida, muy por encima de la aspiración pulmonar de contenido gástrico.

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CONTRAINDICACIONES:

Paciente con disminución de la distensibilidad pulmonar

Pacientes en estado PREPARO

Trauma orofaringeo

Mascara Laríngea

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Mascara LaríngeaGoma de silicona libre de látex

Reutilizable

Autoclave

Tubo vía aérea Mascara

Conector de vía aérea

Línea de insuflaciónBarras de entrada

Manguito

Válvula

Indicador de insuflación

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Mascara Laríngea

Tamaño LMA

Tamaño del paciente

Volumen de insuflación

Tamaño de tubo

11 ½22 1/23456

Neonatos y lactantes < 5kg5 – 10 Kg10 – 20 kg20 -30 kg30 – 50 kg50 – 70 Kg70 – 100 Kg> 100 kg

47101420304050

3.54

4.556677

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75 -90 %

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Mascara Laríngea

LMA Unique

DesechablePolivinilo Obstrucción glótica

ReanimaciónTamaño de 3 – 6

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Mascara Laríngea

Tracto digestivo –respiratorioSonda oro gástrica

Libre de látex

3 -5

Introductor

95% éxito

Presión de sellado 30 mmHg

Pro- Seal

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TécnicaESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

Mascara Laríngea

Complicaciones

Lesión de nervio hipogloso, lingual y –laríngeo recurrente Obstrucción de la vía aérea –Desplazamiento–Insuflación gástrica –

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Fastrach

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LMA Fastrach

Mascara Laríngea

Intubación a ciegas Tamaños de 3 - 5 Tubos reutilizables 7 – 8Elevador epigloticoIntubación fiberoptica40 usosBalón de bajo volumen -

alta presión

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Implementos de la Fastrah

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Estadísticas:Visualización de la laringe 10 -15%Efectos hemodinámicasCalidad en el sello

93 -100% 3 intentos72 % - 80% primer intento

76% VAD – 97% (5 intentos)Ciega 96% vs 100% fibro

LMA Fastrach

Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ. Use of the intubating LMA-Fastrach in 254 •patients with difficult-to-manage airways. Anesthesiology 2001;95:1175 -1181Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask II. A preliminary clinical •

report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997;79:704- 709ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

Mascara Laringea con video :C-TRACH

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Nuevos Dispositivos Supra glóticos

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Nuevos Dispositivos Extragloticos

I-GEL•

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I - Gel

Almohadilla no inflable

Gel - polipropileno

Menos de 5 segundos

Canal gástrico

Tres tamaños (30-60, 50-90, >90)

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I-GEL : 30-90 Kg peso

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Streamlined pharynx airway liner (SLIPA®)

Libre de látex

Plástico hueco

Laringe cerrada

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Nuevos Dispositivos Supragloticos

SLIPA•

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Talón

PiePuente

Streamlined pharynx airway liner (SLIPA®)

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Forma de colocar el SLIPA

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Tamaños del Slipa

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Otros Dispositivos Extragloticos

CobraPLA•

Soft Seal•Laryngeal Mask

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Perilaryngeal Airway (CobraPLA)

Cloruro de poliviniloMayor ajuste

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8O % éxitoESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

Sofa sealColocación sencilla, no requiere introducción de dedos a la

boca.

Permite acceso para fibrobroncoscopios y el tubo endotraqueal.

Es traslúcido,

Produce trauma mínimo sobre la vía respiratoria

Poco permeable al óxido nitroso

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Ranuras en conector mejoran el sello del tubo

Tubo HipercurvoOval,disminuyeObstruccion delTubo al paso delAire

Orificio AuxiliarVentilatorio

.

Sello MejoradoReducir potenciales para

aspiraciones

Diseño de punta mejorado

ReusablePieza Única100% Látex Free

Orificio de Entrada Aire en forma de Cerradura

INTUBING LARINGEAL AIRWAY

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Retro glóticos: Combi tubo

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Combitube

Dr. Frass 1980

Tamaños ( 37 F – 40 F)

Ciega vs visión directa

Posición de olfateo

Volumen distal: 5-15ml

Volumen proximal: 85 -150 ml

98% esófago

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Retrogloticos:Tubo Laringeo

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Si en Algún Momento se logra una Via Aérea Definitiva :

Hay que comprobarla

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Comprobación de la Vía Aérea DefinitivaESCUELA DE EMERGENCIA.

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Dispositivos Monitoreo de CO2 y O2Detectores de CO2 al final de la Espiración ( clase II a )•Dispositivos Detectores Esofágicos . ( clase II b ) .•Pulsoximetria •

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Mesa de Extubación

LMA Fastrahcon tubo Bryam LMA Proseal

Gasometria arterial

Ventilación con 100% óxígeno

FibroscopioBonfils

Cricotirotomia-traqueotomía percutaneaElementos para jet transtraqueal

LaringoscopioSonda CAE-METROFrovaTubo LMT o combitubo

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Intercambiador de Tubos

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Estrategia de extubación de pacientes después de intubación difícil

Re IOT difícil previsible

Tto antiedema: dexametasona 0.04-0.06 mg/Kg ev

Fuga<15,5% VT ReIOT 24%Test de fuga

Fuga > 15,5% ReIOT 3%

Afectación intrínseca

Equipamiento preparado:*Fibroscopio , Intercambiadores, MLA fastrach ,Airtraq, Crico-traqueotomía Percútanea.* Localizar al Grupo Vía Aérea .* Ventilar con FI02 100%* Soporte Ventilatorio.* Dispositivos de 02de alta humedad.* TETs 6-7mm,adrenalina, dexametasona.

ESTRATEGIA

Extubación si:No edema masivo•Reflejos protectores conservados•Respiración espontánea•

Extubar ¿Cómo?Uso de dispositivos (intercambiador de tet) .•

*Nebulizacion Con Adrenalina 1000mgr+1cc dexametasona+5cc de ss x3 veces continua . Uso de ventilación Jet .Dispositivos de 02 y alta •

humedad .

DEMORAR EXTUBACIÓN: UCI

IOT difícil conocida

Estridor postextubación

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VAD

Ley de Murphy que dicta “cuando algo puede resultar

mal, resulta mal”.

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MUCHAS GRACIAS

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Dispositivos Ópticos en

VAD: Fibroscopía

Dr. Fernando Montealegre Scott Jefe de Departamento de Anestesiología HEJCU

Vicepresidente Consejo Peruano de Reanimación

Past-presidente Sociedad Peruana de Anestesia

E. Mail : fdjms2@yahoo.es ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

VIA AEREA EN TRAUMA Y EMERGENCIA

Procedimiento clave en emergencia y trauma

Las complicaciones en su manejo determinan un gran

numero de muertes evitables

F. Montealegre

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F. Montealegre

VIA AEREA DIFICIL

Definición:

Es la situación clínica en la cual un Médico

experimentado tiene dificultad con:

Ventilación con máscara facial

Intubación

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Mecanismo de interacción entre diversos

factores:

Paciente

Equipamiento

Experiencia individual del operador

F. Montealegre

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F. Montealegre

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6 F. Montealegre

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7 F. Montealegre

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8 F. Montealegre

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9 F. Montealegre

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10 F. Montealegre

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11 F. Montealegre

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Cormack – Lehane

F. Montealegre

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13

Laringoscopia Directa

Macintosh Miller

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• LIMITACIONES, MORBILIDAD Y MORTALIDAD

relacionada com intentos repetidos de laringoscopia e

intubación

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F. Montealegre

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ALTO!!

Si SpO2 esta bien!

Máximo 2 intentos

NO REPETIR LO MISMO !

F. Montealegre

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17 F. Montealegre

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F. Montealegre

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19

Bullard

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20

Upsher

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21

WuScope

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Aircraft

LMA Ctrack

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RES-Q-TECH

Trueview

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http://www.res-q-tech-na.com/index.html

GlideScope Video Laryngoscopio

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GlideScope Cobalt

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GlideScope Ranger

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27

C MAC

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28 F. Montealegre

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29 F. Montealegre

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30

Pentax Airway Scope (AWS)

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31

AIRTRAQ Laringoscopio Óptico

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32

Airtraq Descripción detallada

2

3

5

6 8

4

1. Punta

2. Conducto Óptico

3. Visor

4. Canal del TE

5. Baterías

6. Luz fría

7. Interruptor

8. Sistema anti-empañamiento

7

1

F. Montealegre

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33 F. Montealegre

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34

Estilo Miller

Estilo Macintosh

F. Montealegre

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35 F. Montealegre

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36

ESTILETE OPTICO

F. Montealegre

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37 F. Montealegre

Ambu aScope

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38 F. Montealegre

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CORDON LUMINOSO

CUERPO

TALLO DE INSERCIÓN

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• CUERPO

- Palanca de control de la punta

- Ocular

- Anillo de enfoque

- Conducto de trabajo

- Aspiración (conducto para 02)

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• TALLO O CUERDA DE INSERCIÓN

- Canal de Trabajo

- Haz de Transmisión de imágenes

- Haz de Transmisión luminoso

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• CORDON LUMINOSO

- Diferente dependiendo del modelo.

- Lleva la luz desde la fuente hasta el cuerpo.

- Existen: Fijas, desmontables y otros a batería.

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• FUENTES DE LUZ

Halógena Barata y sencilla

Xenón Alta potencia 5-7 + caro

LED Blanca y durable

Batería Mango, autónomo y portátil

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• SISTEMA MECÁNICO:

Sistema de angulación bidireccional.

Arriba-abajo 12 y 6 en el reloj (palanca)

Derecha-izquierda 3 y 9 en el reloj (giro de

muñeca).

Aporta la movilidad de todos los ejes en 4

cuadrantes

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180º

120º

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INDICACIONES

• Trauma (de vías aéreas superiores - hematomas, laceraciones; de columna cervical – instabilidad; Disminución de la apertura bucal,)

• Anormalidades congénitas de vías aéreas y/o Craneofaciales

• Historia de intubación difícil

• Trismo , ATM Anquilosada

• Intubación difícil prevista

• En Tumores de Cabeza y cuello donde se sospeche flujo aéreo critico

• Como Guía y asegurar posicionamiento de LMA, TET, TDL

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Contraindicaciones

• Presencia de cantidad excesiva de sangre y

secreciones de vías aéreas superiores

• Obstrucción de vías aéreas superiores por

cuerpos extraños u otras lesiones (relativa)

• Absoluta: inadecuada oxigenación por

máscara que no permite la intubación

con fibroscópio por el mayor tiempo

requerido.

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Ventajas

Mejores éxitos para intubación difícil

Uso por vía oral o nasal

Evaluación de la vía aérea antes de la intubación

Evita intubación esofágica o endobronquial no reconocida.

Confirma a posición del tubo endotraqueal.

Paciente puede estar en posición lateral o sentado

Menor respuesta Hemodinámica.

Posibilidad de aplicar anestesia tópica, aspirar secreciones e insuflar oxigeno durante la intubación.

Excelente visualización de la via aérea.

Menos traumática

Conexión a sistema de vídeo

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Desventajas

• Fragilidad y alto costo del instrumento

• Mayor dificultad para la limpieza y desinfección

• Fácil oscurecimiento de la visión

• Tamaño del instrumento y necesidad de fuente de luz

• Curva de aprendizaje mas larga y necesidad de experiencia

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PREPARACION Y VIAS (FOB)

ORAL O NASAL DESPIERTO

• ORAL Topicalización con Lidocaina spray

Bloqueos laringeos y transtraqueal

Manejo de secreciones

Sedacion: Fentanilo 1,5 ug/kg

Midazolam 30 ug/kg

Remifentanilo a 0.05-0.09 mcg/kg/min e.v.

Uso de canulas de Ovassapian o de Williams o VAMA

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PREPARACION Y VIAS (FOB)

• NASAL

Igual que la oral

Mezcla de Lidocaina Gel y Vasoconstrictores para la mucosa nasal (Afrin)

• BAJO ANESTESIA GENERAL

Manejo de secreciones

Maniobra empuje mandibular

Se necesita la ayuda de otro operador

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Pasos para el aprendizaje de la intubación con FB

1.- Conocer el aparato

Documentación escrita sobre el tema.

Videos sobre FB

Demostración de los componentes y el su funcionamiento

2.- Aprendizaje de la utilización sobre modelos simulados

3.- Intubación con FB en pacientes

Enfermos anestesiados que requieren intubación

Intubación con paciente despierto cuando sea necesario

Intubación oral y nasal

4.- Aprendizaje de colocación de tubos de doble luz y bloqueadores bronquiales con FB sobre un modelo simulado en pacientes anestesiados para cirugía torácica

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Preparación del Endoscopio

•Fuente de luz al maximo brillo.

•Utilizar el equipo adecuado.

•Ajuste de foco.

• Alineación con el centro de la punta

•Avanzar con mano derecha salir con mano

izquierda

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Equipo Adicional

Fibro y Tubo (sin conector) en solución salina caliente (Parker).

Cánulas orales Patil, Ovassapian, Williams

Mascarilla facial de Patil (endoscopia)

Cánulas nasales

Cateter de Intubacion Aintree

Succión

Gaza para retraer la lengua (4x4).

Nebulizador.

Medicaciones para intubación y reanimación,

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F. Montealegre

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El Bloqueo del Nervio Laríngeo superior (NLS

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TÉCNICA OROTRAQUEAL

Cánula Orofaríngea

Mantiene el fibroscopio en la línea media

Evita que el paciente muerda y cause daños irreparables al fibroscopio

Útil aun en el paciente desdentado

Williams: Remover el conector del tubo traqueal

F. Montealegre

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OVASSAPIAN WILLIAMS

VAMA

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F. Montealegre

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Por qué fracasa una intubación

con fibroscopio?

1. Falta de entrenamiento o experiencia

2. Posición de la epiglotis

3. Presencia de secreciones y sangre

4. Anestesia local inadecuada

5. Epiglotis redundante

6. Anatomía deformada

7. Septum nasal desviado F. Montealegre

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Dificultades durante la

fibroscopia 1. Lente empañado

O2 (5 L/m) por el canal de trabajo

Precalentar el lente

Solución desempañante

2. Sangrado

Limpiar el lente

Frotar el lente contra la mucosa

3. Secreciones

Glicopirrlato con antelación

O2 (5 L/m) por el canal de trabajo

Usar succión adicional

F. Montealegre

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4. No se ve nada

Retroceder el fibroscopio

Desconectar la succión

5. Tubo no avanza

Retroceder 1 cm, girar el tubo avanzarlo nuevamente

6. Puntos negros en el campo visual

Reemplazar las fibras rotas

Dificultades durante la

fibroscopia

F. Montealegre

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Complicaciones de la intubación con

fibroscopio

Aspiración

Bronco espasmo

Laringoespasmo

Sangrado, epistaxis

Trauma tisular

Estridor

Dolor de garganta

Trauma ocular

Perforación esofágica

Ruptura del estómago

Barotrauma pulmonar

Imposibilidad para remover el fibroscopio

F. Montealegre

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F. Montealegre

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F. Montealegre

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F. Montealegre

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F. Montealegre

ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

F. Montealegre

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F. Montealegre

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70 F. Montealegre

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Los Algoritmos se modifican, evolucionan, se

adaptan.

Cada día aparecen nuevos dispositivos y

técnicas

Comprobar efectividad y seguridad

Incorporarlos a los algoritmos

F. Montealegre

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72 F. Montealegre

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73

No empezar nada si no tiene los recursos necesarios a mano

F. Montealegre

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GRACIAS

Dr. Fernando Montealegre Scott HEJCU - CPR

E. Mail : fdjms2@yahoo.es

F. Montealegre

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Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARA

MEDICO INTENSIVISTA

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA HNGAI

INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA

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INTRODUCCION

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

Manejo de la VIA AEREA

DEFINE

MEDICINA DE EMERGENCIAS

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INTRODUCCIONSobre el Manejo de la Via Aerea

INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDAMEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

ESTEBAN V. DIAZ VARAESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

ESTEBAN DIAZ VARAJEFE SERVICIO DE EMERGENCIA

INTRODUCCION

Sobre el Manejo de la Via Aerea

Todos los Caminos Conducen a RomaESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

INTRODUCCION

Sobre el Manejo de la Via Aerea

Técnicas TradicionalesINTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA

Vs

ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

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1979 primeras series de intubaciones en •Servicios de Emergencia – Taryle, 1979

1982 primeras series de intubaciones •

utilizando succinilcolina en Servicios de Emergencia – Thompson, 1982

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HISTORIA

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INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA

El término "secuencia rápida de intubación" empezó •a aparecer en la literatura médica a mediados de los 80 Modificación del término "secuencia rápida de •inducción", utilizado en la literatura anestésica desde 1970Indicar una sucesión precisa de pasos con el fin de •evitar la aspiración de contenido gástrico durante la intubación previa a una anestesia general, indicada cuando se presuponía la posibilidad de un estómago lleno.ESCUELA DE EMERGENCIA.

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1997 ACEP propone la ISR como política:•

“Los Médicos de Emergencia que realizan ISR deberán poseer el entrenamiento, conocimiento, y experiencia en

las técnicas y agentes farmacológicos usados”

“Los RNM, sedantes apropiados y agentes de inducción deberían estar disponibles en forma inmediata en los servicios de Emergencia y accesibles a todo médico

emergenciólogo” Reaffirmed, 2000

ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SWERVICIO DE EMERGENCIA

HISTORIA

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La ISR significa la base del dominio de la práctica de la •Medicina de EmergenciasEs la clave en el éxito de manejo de la ”A” en la secuencia •del ABCIncrementa las posibilidades de Intubación Exitosa y •minimiza los Riesgos. Pero el manejo de la vía aérea no es sinónimo de ISR•

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Gerson Díaz Gonzales MD

HISTORIA

PRESENTE

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OBJETIVOS DE LA ISRAislamiento de la vía aérea y el acceso a la vía •aérea inferior con la mayor celeridad posible

Mínimo riesgo de complicaciones Hipoxia•Acidosis•Aspiración•Hipotensión•Hipertensión•Aumento en la presión intracraneal•Arritmias...). •

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indicaciones de intubación traqueal

• Parada cardiorrespiratoria.• Apnea.•• Insuficiencia respiratoria/ VM.•• Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello.•• Traumatismo craneal severo (Glasgow •<8)/hipertensión intracraneal.• Disminución del nivel de conciencia/coma.•• Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.•• Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples •drogas que pueden deprimir el nivel de conciencia.

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Intubación en Secuencia Rápida

1 Definir Intubación de Secuencia Rápida (ISR)

2 Explorar las Indicaciones/Contraindicaciones Ventajas/Desventajas de la ISR.

3 Describir la Técnica de ISR4 Discutir la Evidencia detrás de la ISR

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Gerson Díaz Gonzales MD

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Intubación en Secuencia Rápida

1. Definición

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Gerson Díaz Gonzales MD

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Intubación en Secuencia Rápida

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

Definición

SEDANTEPOTENTE

BLOQUEANTENEUROMUSCULAR

RAPIDO

Páralisis e Inconciencia Intubacion Endotraqueal

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Intubación en Secuencia Rápida

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Gerson Díaz Gonzales MD

Definición

EstómagoLleno

No se UtilizaVentilación

PreviaPreOxigenación

ManiobraSellick

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INDUCCION en S. R. vs INTUBACION en S. R.

“ Mientras que el ANESTESIOLOGO

utiliza la ISR para Intubar pacientes

que requieren Anestesia,el EMERGENCIOLOGO comunmente

utiliza la ISR para inducir Anestesia

en pacientes que requieren Intubación”Dronen, S.C., 1999

Intubación en Secuencia Rápida

Definición

Dr. esteban v. diaz varaJefe de servicio de emergencia

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Conocimiento•

Destreza•

Juicio Clínico•

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PREREQUISITOS

Dr ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIODEEMERGENCIA

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EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

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Intubación en Secuencia Rápida

2. Indicaciones/ContraindicacionesVentajas/Desventajas

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

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Existe alguna deficiencia de la Vía aerea

en Cuanto a Protección o Mantenimiento?

Se objetiva en el paciente una severa

Insuficiencia Ventilatoria u Oxigenatoria?

Cuál será más probablemente la

Evolución Clínica del paciente?

Back

Intubación en Secuencia Rápida

INDICACIONES

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

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Se Predice una VIA AEREA •DIFICIL

INEXPERIENCIA•

Técnicas y Equipo Inadecuado•para manejar una Vía Aérea Difícil

Intubación en Secuencia Rápida

CONTRAINDICACIONES

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Control rápido de la vía aérea•Minimiza el riesgo de Aspiración•Condiciones OPTIMAS para la •intubaciónAltas Tasas de éxito de intubación•Se adapta a la condición del •pacientePuede mitigar los efectos adversos•

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Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

VENTAJAS

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El tiempo que se tarda hasta el paso del tubo es mínimo. •El tiempo de hipoventilación y apnea y, por tanto, el riesgo •de acidosis respiratoria e hipoxemia, se acortan al máximo. La hipnosis inducida reduce las consecuencias adversas de •la laringoscopia sobre el sistema cardiovascular, la reactividad de la vía aérea y la presión intracraneal. La parálisis inducida facilita las condiciones locales para la •laringoscopia y el paso del tubo. La parálisis elimina la posibilidad del vómito. •La evitación de la ventilación manual y la presión cricoidea •("maniobra de Sellick") reducen la insuflación gástrica y el riesgo de regurgitación de contenido gástrico a la laringe y faringe, que dificultan la intubación y predisponen a la aspiración.

VENTAJAS

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Intubación en Secuencia Rápida

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

DESVENTAJAS

Descompensación hemodinámica tras •la administración mas o menos rápida de agentes inductores IVEn nuestro país, la ISR no se ha •enseñado de una manera sistematizada; muchos de los textos ni siquiera la mencionan No se debería realizar si no se •dispone de un Plan BLa técnica puede requerir 4 ó cinco •integrantes y debe ser practicada frecuentemente

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Intubación en Secuencia Rápida

3. LA TECNICA

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

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Preparación•Preoxigenación•Premedicación•PARALISIS con •INDUCCIONProtección•Pasar el tubo•Post-intubación•

1122

3344

5566

77Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARA

JEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

TECNICA DE ISR

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Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

TECNICA DE ISR

MINUTOSSEGUNDOS10'

5'30"

Preparación

Preoxigenación

Premedicación

33''4455""

9900""

Protección

Pasar el Tubo

Post-Intubación0

PARALISIS

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Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

PREPARACION

PERSONAL

EQUIPO

EVALUACION

11

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PREPARACION DEL EQUIPO

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGNECIA

11

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PREPARACION DEL EQUIPO

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

ALTERNATIVAS

RESCATE

QUIRURGICA

11

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PREPARACION DEL EQUIPO

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Gerson Díaz Gonzales MD

EQUIPO DE RESCATE

11

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MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Gerson Díaz Gonzales MD

PREPARACIONEvaluación del Paciente

POSIBILIDAD DE UNA VIA AEREA DIFICIL (VAD)?

11

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Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

PREPARACIONPosibilidad de VAD?

LOOK EXTERNALLY

11

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Dr. ESTEBAN V. DIOAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

PREPARACIONPosibilidad de VAD?

LOOK EXTERNALLY

11

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Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

PREPARACIONPosibilidad de VAD?LOOK EXTERNALLY

11

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Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

PREPARACIONPosibilidad de VAD?LOOK EXTERNALLY

11

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PREPARACION Posibilidad de VAD?

EVALUATE 3-3-2

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Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

PREPARACIONEvaluación del Paciente

MALLAMPATI

11

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Grado 1 Grado 2 Grado 4

PREPARACIONEvaluación del PacienteMALLAMPATI. LX Cormack-Lehane

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Grado 3

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Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

PREPARACIONEvaluación del Paciente

OBSTRUCCION EN VA?

Sospecha de trauma laringeo•Obstrucción de Vía Aérea por Cuerpo •ExtrañoEdema del tejido laríngeo (por •quemaduras)

1

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PREPARACIONEvaluación del Paciente

OBSTRUCCION EN VA?

11

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PREPARACIONEvaluación del Paciente

OBSTRUCCION EN VA?

11

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PREPARACIONEvaluación del Paciente

OBSTRUCCION EN VA?

11

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PREPARACIONEvaluación del Paciente

OBSTRUCCION EN VA?

11

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PREPARACIONEvaluación del Paciente

NECK MOBILITYNo manipular la cabeza o el •cuello del paciente con trauma bajo ninguna circunstanciaLa capacidad para flexionar, •extender u otra maniobra en el paciente sin trauma puede incrementar en forma importante la probabilidad de visualización de las cuerdas vocales.

1

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PREOXIGENACION

Dr. ESTEBAN V.DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

Simultáneo con la Preparación•Objetivo: SatO2 100% por 3 a 5 min, y •proporcionar el mismo tiempo de apneaAdministrando O2 con FiO2 al 100% con MR •15 lts x min si hay suficiente esfuerzo ventilatorioCon bolsa de Ventilación manual sin •ventilaciones asistidas, si hay suficiente esfuerzo ventilatorioCon Bolsa de Ventilación Manual con •ventilaciones asistidas sincrónicas, si hay insuficiente esfuerzo ventilatorio

2

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PREOXIGENACION

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

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PREOXIGENACION

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

TEORIA de la PREOXIGENACION:

“Lava a los pulmones” de Nitrógeno y rellena la capacidad residual funcional con O2

METODO:5 minutos de inhalación pasiva de FiO2 al 100% u 8 respiraciones con toda la capacidad vital

Factores que afectan la capacidad de preoxigenar adecuadamente:Obesidad, Embarazo, Fiebre, Comorbilidad, Niños

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PREOXIGENACION2

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PREMEDICACION

Es la administración de Drogas •que mitiguen los efectos adversos de la Intubación

3

L idocaínaO piáceosA tropinaD efasciculaciones

PRECARGA

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PREMEDICACION

Pretratamiento:•Tratamiento farmacológico:•Lidocaina – 1.5 mg\ kg IV 3 •minutos antes deintubación. •Inhibe la hipertensión y taquicardia•Disminuye la presión intracraneal •(PIC) e intraocular, ESCUELA DE EMERGENCIA.

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PREMEDICACION

Defasiculación: 10% de Succinilcolina (i e•

0.15 mg\ kg).Cuando se usa succinilcolina se pueden •producir fasciculaciones musculares. Estas fasciculaciones producen dolor muscular, •hiperpotasemia, rabdomiólisis, mioglobinuria y aumento de la presión intragástrica e intracraneal.

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PREMEDICACION

Influencia sobre la repuesta •adrenérgica refleja a la laringoscopia e intubación:

Fentanilo a dosis de 3-5 mcg/kg.•

El fentanilo se utiliza para evitar la •taquicardia y la hipertensión.También disminuye la PIC•

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PARALISIS con Inducción

El Sedante se debe administrar •previo al bloqueo neuromuscular Inducción con Sedante:•– Etomidato•– 0.3 mg/kg a un máximo de 20 •mg EVNo aumenta la presión cerebral�•No baja la presión .– Muy buena selección en •cualquier caso

4

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InducciónMidazolam. Es una benzodiacepina de •rápido inicio de acción y cortaduración del efecto. La dosis IV para la SRI es •0,1-0,2 mg/kg y debe seradministrado unos 2 minutos antes del BNM. •Inicio de acción 1-2 minutosy duración del efecto 30-60 minutos.• Puede producir un ligero descenso•de la presión intracraneal.•

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InducciónKetamina –•– 2 mg\kg IV (ó 4 mg\kg IM)� empieza en 15-•30 segundos; funciona 10-15 minutos.La indicación es en los pacientes con hipotensión sin •aumento de la PIC.También está indicada en el asma.•Contraindicada en el traumatismo craneal, •hipertensión, traumatismo ocular, glaucoma y problemas psiquiátricos (aumenta la presión intraocular y produce alucinaciones

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INDUCCIONPropofol(2-2,5 mg/kg) •

Es un fármaco sedante e inductor de la •anestesia.Comienzo de acción muy rápido (10-20 •seg) y una duración corta (10-15 min). Disminuye la PIC, pero también baja la •tensión arterial. Es útil en el traumatismo craneal sin hipotensiónESCUELA DE EMERGENCIA.

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RelajaciónParálisis con bloqueo neuromuscular•

– Succinilcolina, 1.5mg/kg bolo IV• Depolariza los receptores colinergicos (por eso una

idea teorica que aumenta la presión cerebral).– 1.5 mg\ kg� empieza rápido y funciona por•

6-8 min – No use si hay hiperkalemiaEl más usado en las técnicas ISR.

Condiciones de intubación excelentes a los 60s.•

– Vecuronio (Norcuron®), 0.08-0.1mg/kg bolo IV•ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

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Maniobra de Sellick

La presión ha de ser sobre el cartílago •cricoides y no sobre el tiroides, ocluye el esófago contra la columna vertebral y no así el últimoHa de ser al menos de 100 cm de H2O, •con esto impedimos la regurgitación,no es eficaz en un 100% pero puede evitar casi todas las aspiraciones.Nunca se debe soltar la presión hasta •haber completado la intubación e insuflado el manguito.Valorar adecuadamente si existen •sospechas de lesiones de la laringe.

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Maniobra de Sellick

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5ALINEAMIENTO DE LOS EJESDe los ejes de las tres estructuras: traquea, laringe y orofaringe, y la lengua y la epiglotis se elevan, dificultando menos el paso del aire

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PASAR EL TUBO

Chequear flaccidez de •mandibula Intubar y retirar guía•Confirmar colocación del •TOTLiberar la maniobra de •Sellick

6

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POSTINTUBACION 7

Asegurar el Tubo- Rx Torax- Sedación/parálisis de acción -

prolongada Establecer los parámetros de -

Ventilación- Monitorear– EtCO2 (colorimetrico o capnografía)– ECG (hyperkalemia)– Otros (FC, fasciculaciones)

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Intubación en Secuencia Rápida

4. LA EVIDENCIA

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Intubación en Secuencia Rápida

LA EVIDENCIA

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Intubación en Secuencia Rápida

LA EVIDENCIA- Jefe del Dpto de Medicina de Emergencia del Hospital de Mujeres en Brigham en la Escuela de Medicina de Harvard y Profesor de Medicina de Emergencia en la Escuela de Medicina de Emergencia. Editor-Jefe del Manual de Manejo de Vía Aérea,- Editor Senior del Rosen de Medicina de Emergencia- Editor en Jefe del UptoDate- y Editor en Jefe del Journal Watch para Medicina de Emergencia, -

publicado por la Sociedad Médica de Massachusetts Es revisor de las seis revistas de Medicina de Emergencia en Norte América -

y Europa. - Ha investigado, publicado y enseñado en las áreas de Medicina de Emergencia, con enfasis en el manejo de la vía aérea de Emergencia por muchos años.

Investigador principal del NEAR (the National Emergency Airway Registry) un proyecto de -investigación multicéntrico de vía aérea de emergencia que ha estudiado más de 16000 intubaciones en departamentos de Emergencia de más de 30 centros. Speaker oficial del Asamblea Científica Anual del ACEP en los últimos 19 años-Tiene 130 publicaciones científicas, 10 ediciones de libros y 18 capítulos de otro libros.-

Junto al Dr. Eugene Braunwald, Dr.Walls ha codirigido el Comité para el ER-TIMI 19 un proyecto de investigación , un ensayo multicéntrico de terapia trombolítica prehospitalaria.

Ron M Walls MD

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No hay Nivel 1 de evidencia•Ensayo randomizado•

A. propofol + opiáceopropofol + opiáceo + relajante muscular•

RESULTADO:Dosis altas de A se necesitaron para aproximarse a

las condiciones que brinda BCollins, 2000

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Estudios Retrospectivos y Observacionales •ProspectivosNational Emergency Airway Registry (NEAR)•

Series de > 6000 intubaciones en emergencia•26 hospitales universitarios •88.1% en adultos y 81.1% de intubaciones en •niños realizadas por el médico de Emergencia

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“NEAR”

Walls et. al., 1999-2000ABSTRACT

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LA EVIDENCIA

METODO FRECUENCIA EXITO

ISR 69.5% 98.7%SIN MEDICACION 17.3% 94.9%

SEDACION 6.8% 90.2%

NASAL 5.1% 87.2%

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1999 Li et. al. estudio prospectivo•3 meses antes y 6 meses después de •implementaciòn de un Protocolo de ISRResultados:•

78%*SIN PARALISIS

n=67

28%ISR n=166

COMPLICATIONSMETODO

15% aspiración, 28% traumatismos en vía aérea, 3% Muerte •

NO SE VIERON DICHAS COMPLICACIONES EN EL GRUPO DE ISR•

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6.2 *2.617.873.5INTUBATIONS%

AsistenteR1R2R3EXPERIENCIA

* ½ RESIDENT FAILURE

Sakles et. al. , 1998

Tasa de EXITO99.4% con ISR vs. 91.4% con Sedación

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIAS

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“NEAR” : n=156 pediatric intubations

Sagarin et. al., 2002

09789446Sedación No RNM

597754713NO MEDS

199857881ISR

COMPLI-CACION

(%)

EXITO GLOBAL

(%)

1ERA PERSONA

(%)

1ER INTENTO

(%) *

FREQ.(%)

METODO

* Puede deberse al tamaño o edad

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

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Limitaciones

Se desconoce si la Intubación en secuencia rápida •proporciona mejores pronósticosReportes inadecuados de complicaciones para •permitir la comparación con otros métodos de intubaciónEs cuestionable si estos datos se pueden generalizar •a centros más pequeñosMuchos de los estudios se obtiene sólo en “abstract”•

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

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“ Si ya sabes lo que tienes que hacer y no lo haces, entonces, estás peor que antes ”

CONFUCIODr. ESTEBAN V. DIAZ VARA

JEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

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“Cuando en un momento determinado

toda la gente está de acuerdo conmigo,

tengo que sentir que debo estar equivocado “

OSCAR WILDEDr. ESTEBAN V. DIAZ VARAJEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

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“ Si te encuentras mejor probablemente es debido a que tu médico se ha puesto enfermo ”

5ta Ley de MURPHY

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Gerson Díaz Gonzales MD

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LA EVIDENCIA

MUCHAS GRACIAS

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”dISASTER MEDICAL ASSISTANCE TEAM”GRUPO DE ASISTENCIA MEDICA EN CASOS DE DESASTRES

DR. CARLOS ALVAREZ CHÁVEZMEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

DIPLOMADO EN ADMINISTRACIÓN EN CASOS DE DESASTRES CIUDAD DE KOBE JAPÓN

ASISTENTE DEL SISTEMA DE TRANSPORTE ASISTIDO DE EMERGENCIAS STAE ESSALUD

DMAT

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¿QUÉ ES UN DMAT?

Un Equipo de Asistencia M édica para Desastre (DMAT) es •un grupo de personal profesional médico, de enfermer ía, técnicos , param édicos, etc. con el apoyo de un equipo de personal log ístico y administrativo, organizado, de una institución de salud, para proporcionar una respuesta rápida y adecuada de atenci ón médica en los casos de accidentes masivos, un desastre natural u otro evento. Apoyando a los servicios de emergencias existente, por la sobrecarga.

Dr. Carlos Alvarez Chávez CMP 22771 RNE 20717Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres

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ACCIÓN DMAT INSTITUCIONALUn equipo DMAT institucional esta •preparado para actuar en su centro de labores inmediatamente despu és de ocurrido un evento de grandes magnitudes, con la capacidad de dejar de realizar las labores habituales para apoyar en el lugar requerido con labores especificas.

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TERREMOTO EN PISCO CHINCHA CAÑETE 15/08/07

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ACCIÓN DMAT PERIFÉRICAUn Equipo puede actuar en la fase aguda •de un DESASTRE (48 a 72 horas despu és de su ocurrencia) para proporcionar el tratamiento médico en la zona devastada, con un plan revisado y la capacidad de despliegue rápido a cualquier zona del pa ís afectada por un desastre .

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1.-transportar una gran cantidad de heridos y enfermos fuera de la zona de desastre..2.-Enviar un grupo asistencial al área de desastre para clasificar a las victimas y atender a las mas necesitadas disminuyendo el numero de victimas en la zona de desastres.

DMATDISASTER MEDICAL ASSISTANCE TEAM

GRUPO DE ASISTENCIA MEDICA EN CASOS DE DESASTRES

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eventos con múltiples victimas

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¿QUE REALIZA EL GRUPO DMAT?

En los incidentes con múltiples victimas, las •responsabilidades incluyen triaje a las victimas en la zona del incidente, proporcionando atenci ón médica austero a los que lo requieran, y la preparación de pacientes para la evacuación a una atención final.En otras situaciones, DMAT puede proporcionar •atención primaria de salud o el personal de atenci ón de la salud para necesidades especificas de sobredemanda

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TRIAGE

DR. CARLOS ALVAREZ CHAVEZMEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

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¿QUE REALIZA EL GRUPO DMAT?

Las actividades de DMAT "despu és de una •actividad s ísmica, implica proporcionar tratamiento en espacios confinados, apoyo en la clasificación o triaje peri hospitalario, y la estabilización de las lesiones: Estos servicios son necesarios en la fase aguda de un desastre.

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¿QUE REALIZA EL GRUPO DMAT?

DMAT despliega al lugar del desastre con •suficientes suministros y equipos a ser autosuficientes durante 72 horas como activos individuales o 14 d ías como una unidad desplegada, mientras que proporciona atenci ón médica en un centro de cuidado m édico fijo o temporal.

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Procedencia de los equipos DMAT y acciones

DMAT es un activo local y se integran en el Plan de •Respuesta de Emergencia de la zona. DMAT deberá responder para prestar primeros auxilios, compensación de accidentes (triaje y estabilizaci ón médica), la estabilizaci ón quirúrgica, el transporte desde las zonas de desastre por el transporte Terrestre, Aerom édico, etc. militar o civil, y la atención médica definitiva hacia un centro hospitalario que ha dedicado camas para ese evento.

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historia

En el 2003 se crea el ´grupo DMAT en Estados •Unidos como respuesta de los eventos ocurridos el 11 setiembre dependiente directo del sistema de defensa nacional tuvo su primera gran labor durante los efectos del hurac án Katrina. . DMAT tambi én participaron en la respuesta internacional al terremoto del 2010 en Hait í. Doce equipos DMAT desplegados en Hait í .

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historia

En Japón después de los cursos de capacitaci ón en •el año 2004 se crea el grupo DMAT luego se desplegaron en ocho desastres en un per íodo de 4 años. Cinco de ellos fueron desastres naturales, y 3 por el hombre. De los 5 desastres naturales, tres fueron los terremotos, y de los 3 de origen antrópico, 2 fueron accidentes de descarrilamiento.

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Escenario de Riesgo Sísmico materializado en desastre debido ala alta vulnerabilidad de sus edificaciones que se construyeron

sin normas sísmicas (terremoto de Armenia, 1999)ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

historiaJ-DMAT "después de los terremotos implica proporcionar •tratamiento en espacios confinados.EU-DMAT act úan en el caso de los desastres relacionados •con agua .Inundaciones, lluvias, etc.Esto significa que J-DMAT tiene que ser compacta y mas ágil, •promedio 8 integrantes. Mayormente desplaza las victimas a zonas mas seguras.En EU-DMAT son mas grandes entre 30 y 50 integrantes •mayormente act úan en el lugar sin desplazamiento de victimas, para aumentar el personal local de salud y las instalaciones en caso de desastre

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Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres

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EU-DMAT acude con equipos y suministros •médicos, tiendas de campa ña grandes, generadores y otros equipos de apoyo necesarias para establecer una base de operaciones, dise ñado para ser autosuficiente hasta por 72 horas, en una zona de desastre y tratar hasta 250 pacientes por día. La capacidad es similar a una atenci ón de urgencia a nivel de establecimiento de salud.

Ejemplo Acción DMAT en usa

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Propuesta creación grupo DMAT en STAE EsSalud

En la actualidad la ciudad de Lima y en varias regiones del •Perú se esta viviendo una “sicosis” de la aproximaci ón de un evento cataclismo en especial se espera el gran terremoto de Lima con una intensidad que sobrepasara los 8 grados Richter de intensidad .Así mismo se han producido eventos que determinaron la •necesidad de que el sistema pre hospitalario act úe lo mas rápido posible tales como incendios, huaycos, personas atrapadas, etc.

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Propuesta creación grupo DMAT en STAE EsSalud

Existe la decisión de apoyo por parte de las autoridades •para intervenir en estas acciones . En donde participe personal debidamente capacitado

Existe personal en STAE EsSalud debidamente •preparado en forma particular con inter és de formar un grupo de respuesta r ápidaAsí mismo existe un grupo que no desea participar en •estas actividades por diversos motivos.

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Propuesta creación grupo DMAT en STAE EsSalud

El comit é de emergencias del CSST del STAE, iniciara una •lista de voluntarios para integrar un grupo DMAT.En esta lista al inicio se aceptara a todos los que deseen •pertenecer en forma voluntaria indicando por que motivo desea pertenecer y que cursos o adiestramiento especiales tienen y que puedan ser utilizadas durante el evento.

Pueden ser médicos enfermeros t écnicos, pilotos o •administrativos, todos son necesarios y cada quien tienen una labor especifica que realizar.

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Capacitación y entrenamiento

A las personas inscritas se le realizaran capacitaciones •mínimas de Primeros Auxilios, RCP b ásico, Soporte Básico de Trauma, acciones en casos de desastres .cursos que se dictan en la escuela de emergencia como normal pero esta ves será dictada por instructores del STAE con experiencia utilizando adem ás los equipos de las unidades.Evaluar la posibilidad de salir becados para una capacitaci ón •internacional

Posteriormente el ingreso, para ser parte de un grupo DMAT, •será una sola vez al a ño, después de que se capaciten y pasen una evaluaci ón.

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simulacrosSe realizara simulacros en lugares debidamente •equipados con apoyo de compa ñía de mineros, bomberos voluntarios, cruz roja peruana polic ía nacional, CRUEN, etc.Los escogidos para pertenecer al equipo DMAT del •STAE se reunirán una vez al a ño para capacitaci ón general y simulacro, situaci ón que se tendr á que realizar obligatoriamente fuera de la ciudad de Lima.

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simulacros

Se coordinara con otras instituciones para el •armado de un campamento y una estancia de mínimo tres d ías .Se entrenara en el armado de carpas, primeros auxilios, alimentaci ón en frio, triaje en caso de m últiples victimas , comunicaciones, desplazamiento y estabilizaci ón de pacientes de una zona roja a una zona verde, coordinación inter hospitalaria.

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Preparación de guías y protocolosLa acción básica de este grupo ser á el de prepara los •protocolos a realizar para casos de desastres por el STAE aplicando la experiencia as í como la realidad peruana.Los protocolos de acci ón serán presentados y •evaluados por la autoridad respectiva para que le den la aprobaci ón y posterior legalizaci ón ante la institución.Así mismo se preparara los check list de cada unidad •a desplazarse.

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Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres

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Preparación personal

Al inicio cada persona utilizar á su material de •protección y abrigo as í como de identificaci ón de procedencia, posteriormente cada subgerencia tendrá que uniformarlos dependiendo del presupuesto que maneje al respecto.En su mochila deber á ir como minino: Ropa, •bioseguridad y alimentaci ón, al menos para los tres primeros d ías.

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Comunicaciones oficiales “HANDY”

Libreta de apuntes Directivas Lapiceros Linterna

Uso personal

Venda triangular

2 vendas elásticas 4”

1 venda elástica 6”

RECOMENDACIONES DE UBICACIÓN DE MATERIAL EN LOS CHALECOS

DR. CARLOS ALVAREZ CHAVEZ

DR. CARLOS ALVAREZ CHAVEZSTAE - ESSALUD

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Preparación administrativaDeberá administrarse un folder o sobre con;•Planes de contingencia en caso de manejo de m últiples victimas o •desastres especialmente la acci ón de la primera unidad que llega a la zona y lo que debe hacer la segunda unidad y otras Papel del personal medico, enfermero, t écnico, piloto, personal •administrativo, en la zona.

Personal con quien se coordinara, bajo las ordenes de quien •estaremos sujetos en el lugar de los hechos.

Hojas firmadas de los seguros de vida.•

La carta de permiso de salida del personal y la unidad firmada como •mínimo por la subgerencia, indicando fecha de salida y la posibilidad de tiempo de estad ía, por comisi ón de servicios.

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CENTRO DE OPERACIONES DE EMERGENCIA HYOGO JAPÓN ALMACENES

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CENTRO DE OPERACIONES DE EMERGENCIA HYOGO JAPÓN

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GRACIAS

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¿ Regulación de Emergencias para Optimizar flotas PH?

Dra. Ximena Grove M.Área de Intervención SAMU 131, Santiago de ChileESCUELA DE EMERGENCIA.

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Centro Regulador

-Recepcion-Consejo/Despacho-Coordinación

PROCESO OPERADORA - REGULACION

2Asigna y DespachaMóvil Básico conresumen fichaDespachador

5

Verifica Status operativo Móviles

Vigente?ResumenFichaDespachador

3Re-Asignar a Medico Regulador

Médico Regulado r

MóvilesUbicación de Móviles

Evaluar Prioridad delEvento y Evolución, Re-Asignación

Fin de Registro

Registra Causa de cierre

Causas de Cierre

Móviles

Confirma Atención y tipo de despacho

SI

NO

SI

NO

DespachoBásico?

MóvilDisponible?

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Fases de la Atención Prehospitalaria

Alarma

Aconseja Despacha

Atencion TrasladoInforme

Evento

Recepción

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15 moviles UTI•23 moviles básicos•22 bases con 1 ó 2 moviles•5 millones•ESCUELA DE EMERGENCIA.

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1.-Determinar Necesidad y Prioridad

Fundamental en problemas tiempo dependientesESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

2.-Consejos de Pre-llegada

Heimlich•Compresiones cardiacas•Posicion de seguridad•No alimentar•Manejo de quemaduras (no ponga…•No encienda luz, abra ventanas..•

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Gestion de Flota Segun Necesidades y Recursos

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Definir Mejor Destinación

Esta en antecedente recursos disponibles•(SU colapsado)•

Contactar receptores potenciales •solicitados

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Apoyo Ténico a Equipos de Intervención

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Preparación a la Recepción

Herida de cuello profunda, preparen •pabellon, ojala cx vascular

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Gestión de Transporte Aéreo

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Coordinacion yGestión de Camas Críticas o Medios Disponibles

Regulares (Telemedicina)•

En IMV•

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Coordinar Apoyo Inter Instituciones

Compartir Alarmas•Pedir Apoyo-policial• -bomberos•Enrolamiento de Agentes Externos•

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Planificar Eventos de Riesgos

11 Set refuerzo cementerio y poblaciones•

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Apoyo a Red Local y Hospitalaria

SAPU no puede…..•

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Gestión de Flota Racional en IMV

Hosp sn jose•Uti blt•

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Apoyo a Trasplantes

Transporte organos•Aviso potencial donante•

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Gestión de stock Crítico

Antiloxoceles•Varicela zoster•

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Apoyo Técnico SAPU o Postas menores

NT en•

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CHILE

Gracias

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Gracias

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Proteccion de Equipos y Pacientes

Es responsible de evaluar seguridad, •retirar equipos o/ y enviar apoyo en casos de escenas inseguras

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MISIONDar la mejor respuesta disponible,oportuna y adaptada a las necesidades usuario, en situación de urgencia, emergencia y desastres;

haciendo uso eficiente y eficaz de los recursos disponibles

Impacto patol tpo dep.

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Largo y angosta faja de tierra con climas y geografía diversa.

Pais unitario con una sola política ministerial de salud.

CR regionales, interconectados entre ellos

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PRIORIDAD y OPORTUNIDAD de •respuesta de acuerdo con Complejidad de NECESIDDADES

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CR regionales, interconectados entre ellos•

Todos los servicios del pais enlazados x •fibra óptica que permite teleconferencia de Arica a Punta Arenas

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LAS CLAVES DE SALIDA

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Regulación por dolor toráxico

2 síndromes •cardiológico que amenazan la vida en el inmediato: IAM• Disección aortica•

Si uno de estos 3 gestos es utilizado por el pacientePara describir el dolor, la probabilidad que sea de origen Cardiaco es de 77%. B. Med. J.,311:660-1661

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DOLOR TORACICO

Frecuente•Múltiples etiologias•Algunas corresponden a reales urgencias•Demanda generalmente con gran •contenido

emocionalEdad, sexo, antecedentes +++•

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=Condicion de aislamiento comparable con la vida en un submarino…. Trajeron a la armada=Subirlos despues de esta desconeccion del mundo…La NASA=Construyamos una naveIngenieros de ASMAR / CODELCO

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Actividad médica que acerca el hospital alexterior, personal hospitalario que inica tto en el

exterior

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Centro de explotación de Tecnología y TICs* al •servicio de la comunidadManeja bases de datos•Comunicado con instituciones necesarias•

***tecnol comunic e informcion(informat, radio, •fono,gps,sist inf geogr,bases de datos…

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PROPUESTA DE RED NACIONAL DE CENTROS REGULADORES

La propuesta nivel Nacional es necesario contar conuna frecuencia radial única de comunicación

que permita mantener una coordinaciónconstante y efectiva entre los distintos Centros Reguladores SAMU.

Auton presuptariaCoord y apoyo entre vecinos

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PROPUESTA DE SISTEMA NACIONALDE ALARMAS COMPARTIDAS DEL SAMU

Es necesario que cada SAMU regional sea participe de un sistema •de alarma compartida institucional a nivel Nacional y haciendo participes al resto de los sistemas de emergencia.

Cada SAMU regional debe poseer un sistema y frecuencia radial •que permita la comunicación con Carabineros, bomberos y ONEMI.

Cada SAMU a nivel local, debe establecer los contactos y las •relaciones necesarias con las instituciones que participan de las emergencias locales, para generar instancias de trabajo, colaboración y convivencia.

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PROPUESTA DE SISTEMA NACIONALDE COOPERACION Y COLABORACION INTER

SAMU

En todo el territorio Nacional, un móvil SAMU en ruta y que se •desplaza por otra región, se reporte al Centro Regulador correspondiente y pueda recibir apoyo y orientaciones del Centro Regulador local.

El móvil SAMU que esta pasando por alguna region, no estando en •procedimiento y sin paciente, se reportara al CR local e informara de su condición de disponibilidad.

Los Médicos Jefes Regionales, en coordinación con la Comisión •Nacional de Trabajo del MINSAL para el SAMU, se encargaran de acordar las frecuencias y la metodología de implementación.

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ETAPAS DE APH

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Gestión y coordinación de las llamadas que ingresan a través •del 131.Gestión y coordinación de los recursos sanitarios •prehospitalario. (asignación de respuesta)Indicaciones telefónica a usuarios (SVB, Consejo Medico).•Asesoría a profesionales sanitarios ( SAPU-APS)•Supervisión medica durante traslados.•Coordinación con los SAPUs, Atención primaria y extra •sistemaConsultoría medica para manejo de paciente en estado •critico.Coordinación del transporte interhospitalario.•

REGULACIÓN PREHOSPITALARIA

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Organización y asesoría en materia de dispositivos •sanitarios preventivos y asistenciales ante eventos de concurrencia publica.Gestión de EE y DD•Gestión de evacuaciones aeromedicas.•Gestión de coordinaciones interinstitucionales.•Coordinar la gestión de camas criticas (UCI) •Coordinar camas de la red hospitalaria ante •situaciones de desastre.

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Rescate y/o traslado primario móvil básico•Rescate y/o traslado primario móvil •avanzado.Rescate y/o traslado primario móvil •medicalizado.Traslado secundario de paciente critico.•Traslado secundario paciente no critico.•Evacuación no terrestre ( acuático, aéreo).•Transporte de órganos y tejidos.•Atención prehospitalaria sin traslado•

Rescate y/o traslados

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OtrasConstatar fallecimiento:•

Solo si al llegar al lugar el paciente esta fallecido.–No debería despacharse móvil a constatar fallecimiento como clave –exclusiva.Educación y orientación al respecto a familiares.–

Labores de extensión ,docencia e investigación.•

Se debe valorizar cada prestación y material utilizado en los •procedimientos, con asesoría de personal capacitado en esto.

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>>>SIMPOSIUM•Eventos recientes y experiencias en emergencias •médicas y enfermería

Ponentes•Dra. Ximena Grove M.Área de Intervención del SAMU 131, Santiago de ChileEnf. Gerardo Jasso OrtegaPresidente de la Alianza Mundial de Enfermería de Urgencias (WAEN), México, D.F.Dr. Yannick Nordin ServinCoordinador Operativo de los Servicios Médicos •Municipales de Guadalajara

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COMISIÓN DE TRABAJO Nº 5

RECURSOS HUMANOS

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DOTACIÓN MÍNIMACENTRO REGULADOR

REGIONALDirector Medico Regional.•¿Cargo de 44 horas con dedicación –exclusiva?

Sub Director Administrativo Regional.•Ingeniero del área administrativa, 44 horas, –Grado 8.

Regulación Médica las 24 horas con ley •15.076Reanimador Supervisor Regional 44 horas, •grado 10. ¿Por Servicios?Técnicos de enfermería nivel superior para •operador telefónico en rotativa de 4º turno

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DOTACION MINIMACENTRO REGULADOR

REGIONALSecretaria CRR•Secretaria apoyo al Administrador SAMU•Digitadores , en caso de no contar con •plataforma informática1 administrativo contable•1 informático•1 Estadístico•1 conductor con licencia A1 para vehículo •de logística. 1 Estafeta•Auxiliar de servicio de aseo•

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REQUERIMIENTOS POR BASE

Reanimador Coordinador de base •Reanimadores en sistema 4º turno•Técnicos enfermería nivel superior en •4º turnoConductores TENS en 4º turno•Médico de Intervención en base •avanzadasMóviles avanzados y básicos acorde •a las necesidades poblacionales

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PERFIL CARGO: MÉDICO

Médico cirujano con título reconocido y válido •en ChilePre-requisito: Formación en medicina •prehospitalariaSalud compatible con el cargo•Condiciones de liderazgo y capacidad de •resolver conflictos y situaciones de crisisConocimientos de la legislación vigente•Experiencia en servicios críticos al menos 2 •añosDeseable especialidad en Cuidados •Intensivos, Cirugía, Urgencias, Anestesia, medicina familiarActualización permanente en ACLS, PHTLS, •PALS

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PERFIL CARGO: REANIMADOR

Profesional universitario de la salud con título •reconocido y válido en Chile según norma vigente ¿enfermero? ¿kinesiólogo? ¿matrona? Pre-requisito: Formación en medicina •prehospitalaria con programa acreditadoSalud compatible con el cargo.•Condiciones de liderazgo y capacidad de •resolver conflictos y situaciones de crisisConocimientos de la legislación vigente.•Experiencia en servicios críticos al menos 2 •años.Actualización permanente en ACLS, PHTLS, •PALS.

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PERFIL DE CARGO: TÉCNICO PARAMÉDICOTécnico de enfermería de nivel superior con titulo •de institución reconocida por el estado.Formación de atención prehospitalaria básica, •validado por el SAMUSalud compatible con el cargo.•Condiciones de liderazgo y capacidad de resolver •problemas.Conocimientos de la legislación vigente.•Experiencia en servicios críticos al menos 2 años.•Actualización permanente en PHTLS y BLS•Licencia profesional de conducción•Conocimientos de mecánica básica•

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Rescate de mineros atrapados

Mina San JoséCopiapó

Octubre de 2010

Rescate Mineros

Atrapados

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La Emergencia Jueves 05/08/2010

Colapso cota 365 de la Mina San José.Quedan 33 mineros atrapados; La mina solo tiene una vía de ingreso y salida

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Chimenea Auxiliar Destruída

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Nivel 295 la rampa cortada por bloqueESCUELA DE EMERGENCIA.

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Grietas en el Piso Nivel 365

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Nivel 295 la rampa cortada por un bloque de 40 metros de largo

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Equipos del Estado al lugar

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Nuestra llegada a la ZonaESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

Primer contacto con AutoridadesESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

Visita Terreno

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Evaluacion y Plan

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Onemi central activa servicios de respuesta y rescate.Solicita posibilidad de instalación de un Puesto medico de avanzada

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Ayuda

ABC….Cruz rojaONG y rescatistasPolicia controla accesosSeguro por accidente trabajo? (cotizaciones impagas)

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= Minas, perforadoras, seguridad… CODELCO= Apoyo a familiares Servicio salud, Cruz Roja, Educadores, distintas empresas/personas

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Se moviizan grupos de respuesta

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Dia 17…

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33 hombres, mineros, sin lesiones, mal comidos, Agua no potable, 30 grados, 85% de humedad,oscuro,600-700 mts profundidad, mina vieja

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=Condicion de aislamiento comparable con la vida en un submarino…. Trajeron a la armada=Subirlos despues de esta desconeccion del mundo…La NASA=Construyamos una naveIngenieros de ASMAR / CODELCO

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Damos gracias al GranArquitecto

de este Universo, que nos permitio ser parte de este

milagro

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La emergencia

El jueves 05 de agosto se produce un •colapso en el nivel de cota 365 de la Mina San José quedando atrapados 33 mineros; esta mina solo tiene una vía de ingreso y salida a sus operaciones unitarias.

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Primera activación

A las 16: 50 hrs se recibe llamado desde •Onemi central solicitando posibilidad de instación de un Puesto medico de avanzada

A las 17:15 se activa por orden de Onemi•

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Referencias

Datos oficiales República de Chile•Informes Codelco Chile•Fotografías e Informe final operaciones •ONG SAR CHILEMedios periodísticos y gráficos de Chile•

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Comando de IncidenteOperaciones en el sitio de la catástrofe, •Primera misión: Salvamento de vidas •Humanas.Recursos Técnicos,•

humanos y económicos

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EstructurasCOE Mando técnico+mando político•

CDI Mando técnico Operativo•

Comunicaciones 1.- Internas (reservadas)• 2.- Externas (públicas)

Reservadas=Toma de decisiones Publicas = Relacionadas a la prensa

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ComunicacionesSiempre deben estar canalizadas CI al COE •COE toma de decisiones reservado o público•De ser público : “Lo que será determinado por •el Jefe del COE “, un vocero relacionador público, entregara la información en un lugar previamente determinado y especialmente acondicionado para esto . Por ningún motivo los periodistas o medios de prensa podrán acceder al lugar físico donde se encuentra el COE propiamente tal.

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ComunicacionesDe ser un comunicado privado, deberá ser •entregado por un relacionador del área política preferentemente, con una alta sensibilidad social .Los comunicados que afecten a un grupo de •personas o familiares en particular serán considerados privados hasta que esta información haya sido entregada a los afectados. Recién después de esto se podrá informar a los medios de prensa

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Sistema de Protección Civil de Chile

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Constitución de la República

La constitución en su articulo 1º, inciso 5, •dispone que es deber del Estado, dar protección a la población y a la familia.

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ONEMI

D.L.369 de 1974 crea la ONEMI•

Oficina Nacional de Emergencias del •Ministerio del Interior

Es el organismo técnico de la Protección •Civil de Chile

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D.S. 156 de 2002

Plan Nacional de Protección Civil•

Comité nacional de protección civil•

Comités regionales de protección civil•

Comités comunales de protección civil•

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Mandos

Mando de Coordinación•

Mando Técnico•

Mando de Autoridad•

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Organismos técnicosBomberos•Carabineros•Salud•CONAF•Estamentos de las FF.AA.•Universidades y centros de estudio•Centros de estudio internacionales.•ETC•

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VGG/lcg Productos Especiales OMNICHEM S.A.C. 1

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VGG/lcg Productos Especiales OMNICHEM S.A.C.

BiotecnologíaLa biotecnología no es en sí misma una ciencia, es un enfoque multidisciplinar que involucra varias disciplinas y ciencias (biología, bioquímica, genética, virología, agronomía, ingeniería, química, medicina, veterinaria, entre otras).

Según el Convenio sobre Diversidad Biológica de 1992, la biotecnología podría definirse como "toda aplicación tecnológica que utilice sistemas biológicos y organismos vivos o sus derivados para la creación o modificación de productos o procesos para usos específicos"

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Tipos de Biotecnología

Las aplicaciones de la biotecnología son numerosas y suelen clasificarse en:

Roja: aplicaciones en procesos médicos; antibióticos, vacunas y fármacos en general.

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Blanca: También conocida como industrial, aplicada a procesos industriales que tiene como objetivo crear materiales que sean más biodegradables y que en su producción hayan menos desechos; productos químicos, plásticos biodegradables, biocombustible.

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Verde: aplicaciones

agrícolas; plantas trans- génicas o alimentos en general.

Azul: aplicaciones en

ambientes marinos y acuáticos.

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Emergencias y Desastres

Son una situaciones en el cual los servicios médicos y hospitalarios se vuelven insuficientes para la atención médica de las victimas que lo requieran.De allí la importancia de clasificar a las victimas y/o pacientes en grupos prioritarios buscando atenderlos de la mejor manera, de acuerdo a la complejidad de las lesiones, a las posibilidades de recuperación y de acuerdo también a los recursos disponibles.

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CUALQUIERA QUE SEA LA PRIORIDAD ESTABLECIDA, CADA VICTIMA EN SU FUERO INTERNO TIENE QUE HACER FRENTE A DOS PROBLEMAS EXISTENCIALES.EL DOLOR EN SUS DIVERSAS MANIFESTASIONES Y LA PERSPECTIVA DE UNA MUERTE PROXIMA DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DE SUS HERIDAS(HEMORRAGIAS PRINCIPALMENTE).

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TIPOS DE DOLOR

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EL ALIVIO DEL DOLOR ES UN DERECHO DEL HOMBRE Y ES LA RAZON DE SER DE LA MEDICINA. CADA MEDICO, ENFERMERO/A, CADA SOCORRISTA DEBE CONTAR CON LA DIMENSION HUMANITARIA DE LA MEDICINA Y BUSCAR EL ALIVIO DEL DOLOR DE CADA VICTIMA CON PROBLEMAS.

EL DOLOR NO SOLO NOS TRAE SUFRIMIENTO SINO COMPLICACIONES COMO HIPERTENSION ARTERIAL, TAQUICARDIA, VASOCONSTRICCION, HIPERTERMIA, AUMENTO DEL TRABAJO CARDIACO....CAUSADOS POR LA ESTIMULACION ADRENERGICA Y LIBERACION DE CATECOLAMINAS.

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FENTANILE

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Atención de Emergencia

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GRANULOS

GASA

APLICADORESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

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Atención de Emergencia

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FENTANILE

MOCHILA DE EMERGENCIAESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

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Equipo Biotecnológico

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GUANTES DE NITRILO

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Sobre

CELOX es un hemostático de alto rendimiento diseñado para atender rápidamente las hemorragias leves y severas. Es fácil de utilizar, extremadamenteefectivo (Coagula la sangre en 30 segundos), y es altamente seguro.CELOX se presente en cuatro opciones, facilitando la asistencia del profesional sanitario en el tratamiento de heridas complejas y/o profundas. No genera calor, no provoca quemaduras ni al paciente ni al personal sanitario. CELOX trabaja independientemente del proceso de coagulación normal del cuerpo. Se ha comprobado su capacidad de coagulación en condiciones hipotérmicas, en presencia de anticoagulantes comunes tales como: Coumadin, Warfarina, Heparina.

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Como Actúa CELOX

Cuando se introduce directamente en la cavidad de la herida, se aplica y se le da compresión para que los gránulos CELOX cargados positivamente se cruzan con la células de los glóbulos rojos cargados negativamente formando un seudo coágulo adherente que bloquea el flujo de sangre. Este coagulo se fija bien al tejido bloqueando la zona de la hemorragia.CELOX, no genera un proceso de coagulación en cascada, únicamente coagula la sangre que entra en contacto directo CELOX.No inicia la formación de coagulación fuera del contacto con el producto.

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CELOX incluye Chitosan, un compuesto derivado del esqueleto de los crustáceos. Se ha comprobado que el Chitosan tiene propiedades antimicrobianas y no es un pro-coagulante. El Chitosan se descompone y es asimilado a través de sendas metabólicas normales y ha sido ampliamente estudiada su aplicación en la obstrucción vascular y en la cirugía cardiaca humana.

No se ha recibido ningún informe negativo de incidencias sobre CELOX después de tres años de experiencia de uso en el sector de la emergencia, sector militar, y en el mercado de primeros auxilios. Se solicito un informe, externo, con el objetivo de valorar la seguridad de los ingredientes incluidos en CELOX , determinándose que CELOX era seguro para ser utilizado en cirugías y que la cantidades residuales no presentaba ningún riesgo para la salud.

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CHITOSAN:

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POR QUE CELOX

Controla el sangrado arterial en minutos.1. Actúa en condiciones hipotérmicas.2.Puede utilizarse en sangre con anticoagulante.3No genera calor – No produce Quemaduras.4.Es fácil de aplicar en las heridas.5.

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Productos en desarrollo:

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ACCUVEINESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres.2012."

… PENSANDO EN LA SEGURIDAD DE SU VIDA

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“ En el campo de batalla, Las heridas por hemorragia sigue siendo la causa principalde mortalidad, Contabilizando el 50 %de todas las muertes. La hemorragiaes también la segunda causa de mortalidad entre civiles. Contabilizando el 39 % de muertes”

Instituto de investigación quirúrgicadel ejercito de Estados Unidos

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Sobre CELOX ™

CELOX ™ es un hemostático de alto rendimiento diseñado para atender rápidamente hemorragias severas. Es fácil de utilizar, extremadamenteEfectivo (Coagula la sangre en 30 segundo), y altamente seguro (en un Dispositivo Medico CE Clase III). CELOX ™ se presente en cuatro formatos, Facilitando la asistencia del profesional sanitario en el tratamiento de heridasComplejas y/o profundas. No genera calor, no provoca quemaduras ni al paciente ni al personal sanitario. CELOX ™ trabaja independientemente del proceso de coagulación normal de cuerpo. Se a comprobado su capacidad de Coagulación en condiciones hipotérmicas, en presencia de anticoagulante Comunes tales como Coumadin warfarina.

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Como Actúa CELOX ™

Cuando se introduce directamente en el interior de la herida y se aplica presión, los gránulos CELOX ™ cargados positivamente se cruzan con la células de los glóbulos rojos cargados negativamente formando un seudo coágulo adherente que bloquea el flujo de sangre. Este coagulo se fija bien al tejido bloqueando la zona de la hemorragia.CELOX ™, no genera un proceso de coagulación en cascada, únicamente coagula la sangre que entra en contacto directo con él. CELOX ™ no inicia la formación de coagulación fuera del contacto con el producto

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CHITOSAN:

CELOX ™ incluye chitosan, un compuesto derivado del esqueleto de los crustáceos. Se ha comprobado que el chitosan tiene propiedades antimicrobianas y no es un pro-coagulante. El chitosan se descompone y es asimilado a través de sendas metabólicas normales y ha sido ampliamente estudiada su ampliación en la obstrucción vascular y en la cirugía cardiaca humana. No se ha recibido ningún informe negativo de incidencias sobre CELOX ™ después de tres años de experiencia de uso en el sector de la emergencia, sector militar, y en el mercado de primeros auxilios. Se solicito un informe, externo, con el objetivo de valorar la seguridad de los ingredientes incluidos en CELOX ™, determinándose de CELOX ™ era seguro para utilizar internamente en cirugía y que la cantidades residuales no presentaba ningún riesgo para la salud

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POR QUE CELOX

Controla el sangrado arterial en minutos1. Actúa en condiciones hipotérmicas2.Puede utilizarse en sangre con anticoagulante, 3.aprobado por FDANo genera calor – No produce Quemaduras4.Es fácil de aplicar en las heridas5.

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¡ UN HEMOSTATICO NUEVO Y REVOLUCIONARIO!

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¡CELOX TM COAGULA LA SANGRE HEPARINIZADA!

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1.- TESTIMONIOS CLINICOS CASOS EN LOS QUE CELOX SALVÓ VIDAS CUANDO FUE UTILIZADO EN EL

QUIRÓFANO

Caso 1(Reportado en los Anales de la Cirugía Torácica)Un varón de 63 años de edad fue sometido a una cirugía de bypass de la arteria coronaria con circulación extracorpórea convencional (con bomba). El

sangrado de la superficie del corazón en el sitio de sutura (anastomosis) a la arteria descendente anterior fue muy problemático. Se suministró al paciente plasma fresco congelado, plaquetas, crioprecipitados y factor VII, junto con Floseal (un hemostático tópico). El paciente fue transferido a la unidad de cuidados intensivos, pero se procedió a la reapertura debido al sangrado continuo. Se aplicaron nuevamente agentes hemostáticos convencionales, pero sin detenerse el sangrado. Sin embargo, al aplicar CELOX ™ el sangrado paró en cuestión de unos pocos minutos aplicando presión suave. El tórax se cerró casi inmediatamente.

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Caso 2(Reportado en los Anales de la Cirugía Torácica)

Un varón de 50 años de edad fue ingresado con una puñalada en la base del cuello y con hemotórax masivo. Fue trasladado urgentemente al quirófano y sometido a una toracotomía. A pesar de utilizar grandes cantidades de agentes hemostáticos convencionales no se pudo controlar la hemorragia y el paciente sufrió un paro cardíaco. El paciente fue reanimado y se aplicó CELOX ™ en la herida. Se detuvo la hemorragia y se alcanzó inmediatamente la estabilidad hemodinámica.

Caso 3Un mujer de 75 años de edad se sometió a una cirugía de bypass coronario, prolongándose su

estancia en el hospital por una herida infectada. Tras 19 días postoperatorios sufrío una abundante hemorragia arterial de la herida y fue trasladada urgentemente al quirófano. La resternotomía mostró una perforación espontánea de la aorta ascendente. Con CELOX ™ se consiguió fácilmente la hemostasia a pesar de la presión arterial central. Se estabilizó la situación y se pudo operar con seguridad.

Caso 4(Informado directamente a CELOX)

Se trataba de un paciente con una hemorragia pélvica tras una resección abdominoperineal. La hemorragia era profunda y de difícil acceso. Los intentos con suturas profundas y Surgicel no tuvieron éxito. "Me impresionó el efecto de CELOX ™ que permitió controlar la hemorragia después de aproximadamente cinco minutos de presión."

Caso 5(Informado directamente a CELOX)

La aorta abdominal fue herida accidentalmente durante una laparoscopia. Con CELOX ™ se alcanzó la hemostasia y permitió realizar la reparación quirúrgica en el paciente con una situación hemodinámica estable.

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Caso 6(Reportado desde Turquía)Una mujer de 65 años de edad se sometió a una reparación de la válvula mitral y una

aortoplastia (intervención quirúrgica de la aorta) ascendente debido a una regurgitación aórtica. Fue necesario un segundo bypass para el reemplazo aórtico y asi poder controlar la hemorragia, pero ésta continuaba sin cesar. El taponamiento no tuvo éxito y fue entonces cuando se vertió CELOX ™ al sitio de la hemorragia, consiguiendo rápidamente la hemostasia.

Caso 7(Reportado desde Turquía)Un varón de 24 años de edad fue trasladado al servicio de emergencies con una herida de bala

en la zona supraventricular izquierda y el cuello. Se realizó una esternotomía media y la incision se prolongó hasta incluir la región supraventricular izquierda. Se identificaron las lesiones de la arteria y la vena subclavias izquierdas, la arteria carótida izquierda común y la vena yugular interna. Las estructuras vasculares dañadas se repararon quirúrgicamente y se pudo controlar la hemorragia. Sin embargo, en el lado izquierdo del cuello había una hemorragia de la fascia cervical profunda y era imposible identificar con claridad su orígen y lograr el control quirúrgico mediante sutura o mecánicamente por presión. Finalmente se vertieron gránulos CELOX ™ en la zona de la hemorragia y se comprimió con una esponja por un período de 5 minutos. Se logró la hemostasia.

Caso 8"Hoy utilicé CELOX ™ en un paciente en el que era necesario repetir una intervención

complicada. La vena innominada estaba dañada desde el principio cuando abrí el esternón. Estaba muy pegada a la parte posterior del esternón y llegué a ella teniendo el esternón solo parcialmente abierto. La taponé con gasas, pero continuaba sangrando. En situaciones como éstas no se puede abrir simplemente el esternón, porque puede romperse y un problema menor se convierte en un desastre. Hay que hacer frente a la hemorragia y recuperar la sangre perdida o heparinizar, lo que siempre implica un mayor sangrado al final. En el peor de los casos termina practicando un bypass femoral urgente con todos los problemas que conlleva (múltiples transfusiones etc.)

Solución: verter 5gm de CELOX ™ o menos en la vena innominada y colocar encima una gasa. La hemorragia se detiene y con mucho cuidado se moviliza el corazón desde el esternón, y se continua con el procedimiento. Yo no podría afirmar que salve una vida con CELOX ™ , pero ciertamente ha hecho la vida mucho más fácil. (Y probablemente impidió usar productos sanguíneos y el riesgo que conllevan) ".

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2.- TESTIMONIOS DE EMERGENCIAS Y PRIMEROS AUXILIOS

Ayer por la tarde recibimos un aviso de un montañista que sufrió una caída y presentaba una fractura abierta de la pelvis; estaba con una hemorragia severa y a punto de morir en la base de la montaña. Utilicé CELOX ™, y fue suficiente para controlar la hemorragia masiva externa hasta que llegó al hospital en ambulancia aérea.

El especialista que atendió al paciente en el hospital elogió CELOX ™, diciendo que probablemente ayudó a salvar la vida del muchacho. ¡Creo que ahora recibiréis unos cuantas solicitudes de pedidos más de parte del equipo de rescate de montaña!

Dr. Steve Rowe, Oficial médico PDMRO (Organización de rescate de montaña del distrito de los picos, Reino Unido) y Edale MRT (Equipo de rescate de montaña Edale)

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“…Estoy muy satisfecho con el nuevo producto de CELOX ™ y su modo de acción. Me asombré aún más al ver que haciendo un uso incorrecto del producto, un solo sobre era capaz de tratar más de una herida (3 para ser exactos). CELOX ™ no sólo me sorprendió, sino que me dio la esperanza que este producto puede llegar a nuestras tropas; y dado que no genera calor, y al hecho que incluso aplicándolo incorrectamente funciona muy bien, su uso correcto en heridas graves será como se espera y sin efectos secundarios…” Chris W –Departamento de bomberos. TX

"...Referente a CELOX ™ disponemos de resultados de uno de los hospitales más grandes de Lituania; lo aplicaron en un hombre cuya mano fue aplastada en un accidente de coches y están muy contentos con los resultados, ya que la hemorragia se detuvo rápidamente..."Audrius J

"...Tuvimos a una señora mayor con un tumor facial masivo que desarrolló una hemorragia del tumor en su hogar. Los bomberos acudieron a su casa, pero fueron incapaces de controlar la hemorragia. Los paramédicos junto con el servicio de ambulancias aplicaron presión directa, pero tampoco pudieron detener la hemorragia. Entonces optó el paramédico por CELOX ™ y al aplicar presión, la hemorragia se controló rápidamente y la paciente fue transportada a la sala de emergencias. El servicio de urgencies estaba muy contento con la atención prestada a la paciente….”EO, Profesor de Medicina de Urgencias y Medicina familiar

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Medicina de Urgencias y Medicina familiar

".. Ayer tuve un paciente con leucemia que presentaba laceraciones en la cabeza. Era una persona mayor de un asilo de ancianos. Sangraba mucho y tenía un hematoma grande en el cuero cabelludo. Los médicos eliminaron la sangre del hematoma y vertieron CELOX ™ dentro de la herida. Funcionó perfectamente. Su recuento de plaquetas era bajo, pero aún así pudo coagular..."Marv

El 28 de diciembre del 2007 estaba conduciendo mi camion dirección a casa desde Sonora Arizona, donde había visitado una buena amiga. Al salir de Amarillo Texas, en la 4:00 alcancé condiciones meteorológicas adversas que incluían niebla helada y vientos de más de 50 mph. Al pasar la milla 212 llegue a un puente. Cuando pasaba por el puente vi una camioneta que había volcado en el lado izquierdo de la carretera. Encendí las luces azules de emergencia, reduje la velocidad y paré. Bajé de mi camión y me acerqué a las personas que estaban saliendo del coche volcado. Cuando me acerqué vi dos niñas pequeñas, una mujer hispana de mediana edad y un señor hispano también de mediana edad. Corrí hacia las niñas y les pregunté si estaban bien. Entonces pregunté a la mujer si se encontraba bien. No me entendían bien, porque su idioma parecía ser el español. Después me acerqué al hombre y vi que estaba sosteniendo a un bebé de aproximadamente un año de edad. El niño estaba sangrando profusamente. El niño presentaba cortes severos en la cabeza y si no se le trataba inmediatamente tendría consecuencias fatales. La piel tenía un corte de una profundidad de una pulgada, que iba desde la frente hasta la mitad de a oreja del lado izquierdo. El largo del corte era de unas 4 - 5 pulgadas mínimo. Le dije que permaneciera donde estaba hasta que trajera mi botiquín. Volví corriendo a mi camión. Cogí dos mantas y mi botiquín.

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Le di una manta a las niñas y otra a la mujer, y les dijo que se abrigaran, porque hacía -10 grados y apenas teníamos visibilidad por el viento y la niebla helada. En ese momento se detuvo otro hombre (un ayudante del sheriff que estaba fuera de servicio), cogío a los niños y los dejó en su camión. Me acerqué al niño de nuevo y le dijo al padre que teníamos que colocar la piel de nuevo donde debía estar y verter CELOX ™ en la herida para detener la hemorragia, o de lo contrario, el niño se moriría por la pérdida de sangre. Di instrucciones al padre para mantener la cabeza del niño inmovil y decirle al niño que mantuviera los ojos cerrados, para que CELOX ™ no penetrara en sus ojos. El padre siguió mis indicaciones. Acto seguido, abrí mi botiquín, saqué un par de guantes para no contaminarme ni contaminar al bebé. Después utilicé CELOX ™ y un vendaje abdominal. Coloqué la piel en su lugar lo mejor que pude. Entonces apliqué la venda y la coloqué en un ángulo de 45 grados sobre la herida para evitar que el viento eliminara el producto CELOX ™vertido sobre la piel. Luego vertí CELOX ™ sobre la herida y vendé la cabeza del niño. Con un marcador permanente escribí " CELOX ™ - agente hemostático -. utilizado en un niño" .Le dí al padre el sobre de CELOX ™ para darlo a los paramédicos en cuanto llegaran. En ese momento, un oficial de policía del Estado de Texas apareció y poco después el servicio de emergencias médicas. Le informé al oficial de policía y al servicio de Emergencias Médicas lo que había sucedido. Un miembro del servicio de emergencias médicas me preguntó cómo había empleado CELOX ™ y me dijo que lo había hecho correctamente. También comentó que si no hubiera prestado ayuda o no hubiera tenido el botiquín de emergencias médicas conmigo, el niño hubiera sufrido en el mejor caso daños cerebrales por la hemorragia masiva y lo más probable hubiera tenido consecuencias fatales. Después presté declaración ante el Oficial de Policía, le preguntó si necesitaban otro tipo de asistencia y me dijeron que podía irme. Salí de la escena y ya estaba de nuevo de camino a casa. Si no hubiera sido por el producto CELOX ™ este niño habría muerto. Zachary

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3.- TESTIMONIOS MILITARES:

Antes de desplegar a Irak tuve la oportunidad de obtener una muestra de CELOX ™ y lo añadí a mi botiquín de primeros auxilios, aparte de otros productos. Tenía un sobre grande y otro pequeño de gránulos CELOX ™ . El sobre pequeño fue muy útil cuando muy de mañana acudió a mi puesto de asistencia médica un paciente con una epistaxis severa. Intenté todo lo posible para detener la hemorragia, pero fue en vano, hasta que recurrí a CELOX ™ . El clima árido hace que la nariz se seque y así las personas son mas proclives a sufrir hemorragias nasales.

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JOHN TARANTINO, FLORIDA US“… Tuve la oportunidad de utilizar CELOX ™ en numerosas ocasiones en heridas serias y quedé muy impresionado. Me parecía el método más fácil de emplear y para entrenar personal para su uso. También permite corregir la colocación incorrecta tras su aplicación inicial. Cuando aplique el producto lo utilice como tal como se usa en el campo de batalla. Aplicamos CELOX ™comprimiendo la herida con una gasa y aplicamos una venda. Funcionando muy bien. Nunca aplicamos presión directa sobre la herida de mas de 1-2 minutos…”ROSS D.“ … Algunos de mis médicos utilizaron CELOX ™ hace unas semanas y quedaron muy impresionados con su capacidad de coagulación, solo tuvimos un caso en el que reapareció la hemorragia, pero se debió a que el medico realmente no se fijo en el foco de la hemorragia y simplemente vertió sobre la calidad de la herida. Cuando cambiamos la posición del paciente nos permitió entrar en contacto directo de la arteria herida, y se soluciono el problema si la necesidad de emplear un segundo sobre…”KEN B – US ARMY

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‘ ..El aplicador CELOX ™ que empleé fue muy fácil. De hecho, revisé el extremo del aplicador un poco para asegurarme que no estaba obstruido. Lo inserté unas 2 pulgadas (5 cm) dentro de la herida e introduje sin problema alguno, en aproximadamente 1 segundo, todo el contenido en el interior de la herida. La herida fue una lesión por onda expansiva con hemorragias distales importantes. La longitud de la laceración era de unas 7 pulgadas (17,8 cm), llegando el grosor hasta el hueso, y presentando cavidades mayores. Uno de los vasos distales de la pierna estaba sangrando severamente y cuando lo vi tenía un torniquete. CELOX ™ se introdujo con un vendaje y el torniquete fue retirado. No había más hemorragia en la herida. Esa fue la primera vez que utilicé el nuevo aplicador y, tal como esperé, funcionó sorprendentemente. El tubo llenó la herida desde muy profundo y directamente donde yo necesitaba CELOX ™. Por supuesto, CELOX ™ hizo un trabajo increíble controlando la hemorragia y estabilizando al paciente, haciendolo más manejable y, sin duda, fue una intervención que salvo una vida.’ J.S - Navy Seals (Grupo de operaciones especiales de la Armada de los Estados Unidos).

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http://es.wikipedia.org/wiki/Operaciones_especiales

http://es.wikipedia.org/wiki/Armada_de_los_Estados_Unidos

"...Hemos probado el nuevo producto de CELOX ™ y es realmente bueno..."Ian T - MD, Canada

"... He utilizado su producto en el mundo real y funciona muy bien, aparte del precio y su rendimiento, que es el doble de los productos de la competencia. Estoy haciendo todo lo posible para recibir mi pedido a bordo, pero no me queda nada por el momento. Solo tenía tres paquetes de CELOX ™ y los he utilizado todos. Si puedo conseguir que el pedido llegue a bordo compraré grandes cantidades regularmente. Soy un official médico superior con un 1er Grupo de Fuerzas Especiales del Ejercito de E.U.A en Okinawa, Japan..."Bert

"... Creo que voy a empezar diciendo que soy malo con los nombres. Supongo que si no está escrito en su uniforme, tiendo a olvidarlo. Me gustó mucho la presentación del producto, dire que era escéptico, hasta que lo probé por mí mismo. Me gusta mucho el producto, hasta el punto que la mayoría de los médicos están creando un fondo común; si el ejército no está dispuesto a comprar el producto para nosotros, nosotros mismos lo compraremos. Quiero darle las gracias por desarrollar un producto que hará mi trabajo mucho más fácil..."MA (Enfermero)Bravo 4-9 Cav

"...Les puedo decir ahora mismo que para mí, CELOX ™ es, sin duda, el hemostático más emocionante con el que he tenido la oportunidad de trabajar. Es extremadamente fácil de usar, es casi infalible. Yo creo que cada soldado, y no sólo cada médico debe llevar CELOX ™ en su botiquin..." SSG D

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...Finalmente probe CELOX ™ y quedé muy impresionado. Tuve un accidente en un entorno controlado con una hemorragia de la femoral profunda. Se aplicó un torniquete en la herida. Se limpió ésta y CELOX ™ fue vertido dentro de la herida. Se quitó el torniquete mientras se aplicaba presión directa sobre la herida. Después de 6 minutos se dejó de aplicar presión y todo estaba bien…SSG(P) Jason

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Mi nombre es Nicholas Puff, trabajo como paramédico en el Skyline Hospital in White Salmon, WA. Quisiera compartir mi experiencia con el producto CELOX ™. Nuestro equipo fue enviado a un herido profunda de bala en el pecho. Tras aislar el pulmón derecho, tanto la herida de entrada como de salida fueron selladas utilizando el producto CELOX ™. El paciente fue capaz de mantener excelentes constantes vitales durante el transporte al hospital. CELOX ™ nos permitió prestar menos atención a la herida y estar más atentos a otras técnicas importantes que salvan vidas. Todos los miembros del equipo hablaron de la ausencia de pérdida de sangre, normalmente presente en estas heridas graves. Tras ver la eficacia de este producto recomiendo CELOX ™ como agente de control de hemorragias de primera línea. Nicholas

Se trataba de un varón de 48 años de edad, con venas varicosas en su pierna y pie. Se llamó al servicio de emergencias médicas después que una empezara a sangrar. Simple presión no fue efectiva y no detuvo el sangrado. El servicio de emergencias médicas utilizó CELOX ™ y vendó el pie. El paciente llegó al servicio de emergencias sin ninguna hemorragia posterior. Marvin Wayne, MD, FACEP, FAAEM

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3.- TESTIMONIALES VARIOS:

Quiero relatar una experiencia interesante en la que CELOX ™hizo una gran diferencia. El primer caso era una mujer de 80 años con hipertensión renovascular y necesidad de diálisis. Para empeorar las cosas tomaba Coumadin y tenía la presión arterial demasiada alta. Necesitaba una diálisis para reducir la presión. La mujer desarrolló una hemorragia espontánea en la derivación para la diálisis. La hemorragia fue severa y no se detuvo aplicando presión y un vendaje compresivo. Entró al servicio de urgencias con una presión arterial de 190/70, un sangrado activo en el brazo y un INR de 2,1. Apliqué CELOX ™ y un vendaje compresivo y después de 10 minutos no había sangre. A continuación se eliminó CELOX ™ y se sometió la mujer a dialisis. Marvin Wayne, Médico de Cuidados Intensivos

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Y ahora viene un informe de un hospital misional en África. Apenas había dormido la noche anterior previendo la complejidad

de intervenir aquel hombre en el cuello. Había una masa que sobresalía de debajo de su mandíbula derecha, que tenía el aspecto de un racimo de uvas grandes cubiertas de una piel muy estirada y que presentaba pelos. La masa era suave, llena de bultos y era del tamaño de un pomelo grande. El hombre había estado en muchos otros hospitales anteriormente donde le habían dicho que no se podia hacer nada para ayudarle.

La cirugía comenzó mal con una intubación difícil. Coloqué el laringoscopio en la boca sólo para encontrarme frente a un esófago abierto sin cuerdas vocales a la vista. Tiré con todas mis fuerzas, traté de reposicionar la cabeza y me ayudaron a apartar la laringe, pero fue en vano. Por fin inserté a ciegas el tubo en el esófago y saqué el alambre guía. Mientras mi prima Jenny llenaba con aire el manguito y mi primo John fijaba la bolsa insuflable ( ambu-bag) busqué signos de respiración en el detector de dióxido de carbono. Acto seguido, Jenny confirmo que había ruidos respiratorios.

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Desafortunadamente, en este momento empezó a disminuir la saturación de oxígeno mientras su pulso aumentó a 172 latidos por minuto. Ausculté sus pulmones y estaban estrechados como en un ataque severo de asma. Rápidamente pedí a Simeon suministrarle esteroides y a Chelsey a ir a una farmacia por broncodilatadores. Fue en este momento cuando empezó a gruñir y a apretar su mandíbula y manos, mientras se tensaba como si estuviera a punto de estallar como el incredible Hulk durante su transformación en el monstruo verde. Pedí a Simeon a gritos que le suministrarle más Diazepam.

Finalmente, tras 30 minutos, estaba suficientemente sedado, con las vias respiratorias suficientemente abiertas y su frecuencia cardíaca lo suficientemente baja para empezar con la parte dificil de la intervención.

Diseccioné la piel de la masa y estaba trabajando por la parte lateral inferior del tumor, cuando accidentalmente herí la vena yugular.

La sangre salió a borbotones, coloqué una gasa encima de la vena y la apreté fuertemente con mi dedo. Paré por un segundo. ¿Pero ahora qué voy a hacer? Me encontraba en un territorio desconocido. Le pedí calmadamente a Johnny a ponerse guantes estériles y aplicar presión sobre la herida. Mientras Johny presionaba la herida, seguí diseccionando concienzudamente el resto de la masa de la mandíbula, la laringe, la tráquea, la arteria carótida y otras profundas estructuras musculares del cuello. Después de una hora la masa estaba completamente fuera.

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Los dedos de Johnny estaban paralizados en su posición y completamente insensibilizados. Le pedí retirar suavemente la presión, pero el campo quirúrgico se llenó de sangre y tuvo que presionar nuevamente la herida.

Fue entonces cuando recordé como un viejo amigo, Erling Oksenholt, me llevó a su oficina en Oregón en el mes de mayo para mostrarme un video. En el video se veía una mano con un guante puesto en suspension sobre la ingle de un cerdo. Acto seguido, un escalpelo afilado cortó la arteria femoral del animal. Mientras la sangre salía a chorros de la herida, la mano (con el guante puesto) rápidamente colocó gasas en la herida y la comprimió fuertemente. Entonces, casi igualmente de rápido, retiró la gasa y un polvo blanco fue vertido dentro de la herida y la gasa y la presión se aplicaron nuevamente. Al pie de la pantalla apareció un comentario que decía: “Después de 5 minutos”; cambió la escena y se mostró como la mano dejó de aplicar presión y retiró suavemente la gasa. El sangrado había parado.

También recuerdo que Erling me dio algunos sobres de ese polvo milagroso (CELOX) y había pedido a John que me los trajera cuando vino hace tres días.

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Mandé a Brian buscar los sobres en las maletas que él y John habían traído. Mientras tanto, John y yo esperábamos y seguíamos aplicando presión. Brian volvió diciendo que no los encontraba y tanto Jenny como Chelsey fueron a ayudarle en la búsqueda. Por fin, Brian volvió con un pequeño sobre blanco de plástico en el que se leía en letras rojas CELOX. Brián abrió el sobre, levanté la gasa y rápidamente vertió el polvo y apliqué de nuevo rápidamente presión. Después de 5 minutos levanté la gasa y vi el polvo blanco distribuído en la herida, pero no había más sangrado.

Johnny había estado leyendo las instrucciones de uso y dijo que ahora teníamos que lavar el polvo de la herida; y eso fue lo que hice a continuación. Para terminar intenté lavar los últimos fragmentos que quedaban, pero la sangre empezó a salir a chorros de nuevo. Repetimos el proceso y la segunda vez fui más cuidadoso.

Se detuvo el sangrado, cerré los músculos y la piel, envolví su cabeza y cuello utilizando un vendaje elástico holgado (Ace) y lo envié a la unidad de cuidados intensivos conectado a un ventilador médico (…estoy soñando de nuevo). En vez de ello, saqué el tubo endotraqueal y lo envié a una sala de hospital calurosa y bochornosa, donde su familia le abanicaría con abanicos hechos a mano; esperábamos que cuando se despertara su garganta no se hinchara tanto que le impida respirar.

Después de dos días se quejaba de dolores de garganta, pero estaba sentado, respirando con normalidad y tomando líquidos sin problema alguno. Su cuello ni siquiera estaba hinchado. James Appell, de un centro misional en África.

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PRESENTACIONES

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VIDEO 1

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