alterac de función glomeular [autoguardado]
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GLOMERULO M/L (H/E)
ASA GLOMERULAR
Cápsula deBowman
Células epiteliales
M. Basal
Célulaendotelial
MesangioMesangio
Espaciourinario
M
P
C
EP
ASA GLOMERULAR
CAPILAR GLOMERULAR DESDE EL ESPACIO URINARIO
La Barrera de Filtración Glomerular
Ultra filtraciónUltra filtración
La Barrera Endotelial� Tiene fenestraciones o poros que miden 70
- 100 nm de diámetro.� La superficie de la célula endotelial está
cargada negativamente por la presencia de una glucoproteína polianiónica, la podocalixina.
� Su carga aniónicas y fenestraciones hace que el endotelio glomerular se diferencie de otras membranas plasmáticas endoteliales y que permita el paso de moléculas de bajo peso molecular.
La Barrera M. Basal Glomerular� La membrana basal glomerular (MBG),
impide el paso de macromoléculas en forma mecánica y eléctrica; esta última por la presencia proteoglicanos ricos en heparán sulfato.
� La MBG se compone de dos capas finas, interna y externa, y una capa central gruesa, la lámina densa.
� Esta estructura le da permeabilidad para el agua, pequeños solutos, cristaloides, iones, y proteínas de menor tamaño. Sin embargo no lo es para proteínas plasmáticas mayores de 70 kDa.
Estructura de la M. Basal� Las células endoteliales y epiteliales
adyacentes secretan moléculas tales como colágeno tipo IV, laminina, fibronectina, nidogén/enactina, y proteoglicanos de heparán sulfato que forman una estructura, semejante a un enrejado.
� Los proteoglicanos de heparán sulfato son aniónicos. Si estos se remueven, se incrementa la permeabilidad de la membrana basal glomerular.
Disfunción de la barrera de filtración: Proteinuria� Los estudios experimentales muestran que la
alteración de la permeabilidad la pared capilar glomerular es resultado de la pérdida de carga eléctrica negativa y del aumento del tamaño del poro.
� En condiciones fisiológicas, inmunoglobulinas (IgG), con cargas neutras (55 Ä), no se filtran debido a que sus tamaños son más grandes que los de los poros de filtración. La albúmina, un anión, cuyo radio molecular es de 36 Ä tiene baja permeabilidad, debido a que su la carga negativa es repelida por la pared del capilar glomerular. Dicha carga está dada por la podocalixina, del endotelio y del podocito, y por el heparán sulfato en el ámbito de la membrana basal glomerular.
Alteraciones Moleculares de la M. Basal Glomerular� S. de Alport: alteración de la cadena α del
colágeno IV.� S. Nefrótico Finlandés: pérdida completa de
la expresión de nefrina.� Nefropatía diabética: Los IECAS aumentan la
expresión de nefrina y reducen la excreción urinaria de proteínas.
� En diversas glomerulopatías se observa apoptosis y disminución de podoctos, lo que determina cambios en la composición de la MB y alteración de su permeabilidad.
FILTRACION GLOMERULAR
� Resultado de balance de presiones desde el interior del capilar glomerular hacia el espacio urinario.
� La presión hidrostática en el C.G. es singularmente alta: 70 % de la P.A. media de la Aorta = 70 mm Hg.
� A la Presión Hidrostática que favorece la ultrafiltración se oponen la Presión Oncótica de las proteinas y la Presión de la Cápsula de Bowman
FILTRACION GLOMERULAR
� PRESION EFECTIVA DE FILTRACIÓN: PEF
� PRESION HIPDROSTATICA: PH � PRESION ONCOTICA: Po � PRESION DE LA CAPSULA DE BOWMAN: Pc
PEF = PH - ( Po + Pc ) PEF = 70 - ( 28 + 15 )
PEF = 27 mm Hg
� EL VOLUMEN DEL F.G. ES FUNCION DE PEF Y
SUPERFICIE / PERMEABILIDAD DEL CAP. (K)
FILTRACION GLOMERULAR
QUEDAN• 80 % del F.P.R.• hematíes• leucocitos• plaquetas• proteínas• cristaloides • electrolitos
• 20 % del F.P.R. (Vol. de F.G.) • trazas de albúmina• cristaloides • electrolitos
PASAN
PRESION HIDROSTATICA P.E.F.
FILTRO
CAPILAR GLOMERULAR ESPACIO URINARIO
Condiciones que disminuyenla Filtración Glomerular
1. Reducción de la P. hidrostática: Shock
2. Mayor P, hidrostática tubular >Presión espacio urinario: obstrucción urinaria.
3. Mayor P. oncótica: Mieloma múltiple.
4. Menor flujo sanguíneo renal: Hipovolemia.
5. Reducción de permeabilidad: Enfermedad glomerular difusa.
6. Menor superficie de filtración: pérdida de nefronas, Insuficiencia Renal Crónica.
INDICADORES DE FILTRACION GLOMERULAR
INDICADORES CUANTITATIVOS� Volumen urinario en 24 Hs.� Flujo urinario. (cc / hora o cc / minuto)� Urea sanguínea (BUN)� Creatinina sérica� Depuración o clearance de creatinina� Depuración de inulina� Aclaramiento con radioisótopos
Clearance o Depuración
� Es una abstracción, un concepto virtual.� Corresponde al volumen de sangre del
que se extrae totalmente un determinado soluto por la eliminación urinaria de un minuto.
� Se calcula por la fórmula:cU x VDepuración = __________
cP
DEPURACION DE CREATININA
� La creatinina es un metabolito de síntesis endógena, contínua y sostenida que el riñón elimina casi exclusivamente por filtración glomerular, de manera que su depuración equivale al Vol. del Filtrado glomeruar minuto (GFR). Para calcularla: Dep Cr =
(140 - edad) x Peso Kg
72 x Cr plasmática mg %
Indicadores Cualitativos
� Proteinuria de 24 Horas: No debe ser mayor a 150 mg/24 Hs.
� Inapropiada presencia de células sanguíneas en la orina: Sedimento urinario
• Leucocituria
• Hematuria
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endotelio
célula epitelial
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- M. basal normal
MECANISMOS DE PROTEINURIA
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- - - - -M. basal enferma- -
ALTERACIONES DE LA FILTRACIÓN GOMERULAR
� Son de dos tipos:
1. Alteraciones funcionales: el glomérulo mantiene su integridad, pero transtornos
hemodinámicos disminuyen el flujo plasmático renal y la filtración glomerular.
2. Alteraciones orgánicas: algún agente
de agresión renal actúa sobre el glomé-
rulo, causando lesión estructural, lo que
a su vez determina falla funcional: Glomérulopatías
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN GLOMERULAR
� Las alteraciones funcionales se dan en la INSUFICIENCIA PRE-RENAL.
� Las alteraciones orgánicas (Glomerulopatías) se dan en:
1. EL SINDROME NEFRITICO
2. EL SINDROME NEFROTICO
3. LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
SÍNNDROME NEFRÍTICO
Descrito por primera vez por Richard Bright en 1840, como“una enfermedad renal que se acompaña de secreción urinaria de albúmina”
CONCEPTO:
� Sindrome renal caracterizado por INFLAMACION glomerular difusa, con una patogenia inmunológica y cuya expresión clínica se da por una tétrada semiológica: EDEMA HEMATURIA PROTEINURIA HIPERTENSION ARTERIAL
FACTORES ETIOLOGICOS
1. INFECCIONES: Estreptococo B Hemolítico,Brucella, Hepatitis B
2. ENFERMEDADES DEL COLAGENO:
LES, Periarteritis nodosa, PTT.
3. ENFERMEDAD DEL SUERO
4. PURPURA DE HENÖCH SCHÖNLEIN
5. PURPURA PULMONAR DE GOOD PASTURE
6. NEFRITIS POR RADIACION
7. GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS
PATOGENIAPATOGENIA
� Producción de anticuerpos para un antígenoProducción de anticuerpos para un antígeno
reconocido como extrañoreconocido como extraño� El antígeno puede ser exógeno o endógenoEl antígeno puede ser exógeno o endógeno� El Antígeno exógeno puede ser de origen El Antígeno exógeno puede ser de origen
bacteriano, viral, parasitario o micóticobacteriano, viral, parasitario o micótico� El Antígeno endógeno puede ser glomerularEl Antígeno endógeno puede ser glomerular
intrínseco o secuestrado por filtración.intrínseco o secuestrado por filtración.� Formación de complejos antígeno - anticuer-Formación de complejos antígeno - anticuer-
po - complemento que se ubican en la pared po - complemento que se ubican en la pared del capilar glomerular del capilar glomerular
PATOGENIA PATOGENIA MEDIADORES DE INFLAMACIONMEDIADORES DE INFLAMACION
COMPLEJOS A.A.C. Alt. Alt.
Sistema del complemento Sistema del complemento
Leucotaxinas Cl.Leucotaxinas Cl.
Coagulación intrínseca Coagulación intrínseca
CyninasCyninas
LeucotrienosLeucotrienos
Radicales libres Radicales libres
INFLAMACION GLOMERULAR
GLOMERULO NORMAL
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA (M/L)
FISIOPATOLOGIAFISUOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
INFLAMACION GLOMERULAR
MENOR FILTRACION GLOMERULAR
MENOR CARGA FILTRADA DE Na
MENOR REABS. PROXIMAL DE Na
MAYOR REABS. DISTAL DE Na
EXPANSION VOL. EXPANSION VOL. E.C.E.C.
HIPERTENSIÓNARTERIAL
EDEMA
HEMATURIA
PROTEINURIAINFLAMACION GLOMERULARINFLAMACION GLOMERULAR
SINDROME NEFROTICO� Sindrome que expresa una lesión glo-
merular degenerativa difusa, que altera seriamente la permabilidad glomerular, ocasionando:
PROTEINURIA > 3,5 g/dia/1.73m2
niños: > 40 mg/m2/hora
HIPOPROTEINEMIA
EDEMA
HIPERLIPEMIA
CAUSAS DE SINDROME NEFRÓTICO: I
� INFECCIONES: estreptococias,Lues, TBC hepatitis B, malaria, toxoplasmosis, etc.
� MEDICAMENTOS Y A. QUIMICOS: Au, Pb, Hg, Bi, penicilamina, Heroína, etc.
� ALERGENOS: picaduras de insectos, de serpientes, inhalación de polen.
� CONGENITAS: Sindromes de Alport, Sickle-cell, Enfermedad de Fabry.
� NEOPLASIAS: Tumores sólidos de colon, cervix, ovario, riñón, estómago, pulmón, tiroides, mama Linfomas y leucemias: Hodgkin, mieloma.
CAUSAS DE SINDROME NEFRÓTICO II
� ENFERMEDADES SISTEMICAS: L.E.S. A.R.
Amiloidosis, sarcoidosis, dermatomiositis periarteritis
nodosa nodosa, diabetes mellitus sarcoidosis,
Goodpasture, Sjögren, Ggraves-Basedow, Henöch
Schönlein.
� OTRAS: I. C. C. pericarditis constrictiva, transplante
renal, esferocitosis, trombosis de vena renal.
� GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS
SINDROME NEFROTICO� PROTEINURIA: La lesión degenerativa
glomerular ocasiona alteraciones estructurales y eléctricas nivel de la membrana basal que determinan un incremento de su permeabilidad a las proteinas, en grado tal que la carga filtrada de proteinas supera la capacidad de reabsorción del túbulo proximal, resultando en proteinuria mayor de 3 g. en 24 horas.
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+ albúmina
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REABSORCION TUBULAR Y CATABOLISMO DE PROTEINAS
aminoácidos
A. de golgi
vacuolas
lisosomas
ribete en cepillo
célula tubularluz tubular
SINDROME NEFROTICO: FISIOPATOLOGÌA
> permeabilidadglomerular
ProteinuriaProteinuria
HIPOPROTEINEMIAHIPOPROTEINEMIA
hipovolemiahipovolemia
> reabsorción > reabsorción de Na y Hde Na y H22OO
> fluido intersticial> fluido intersticialEDEMAEDEMA
> síntesis hepáticade proteinas
HIPERLIPOPROTEINEMIAHIPERLIPOPROTEINEMIA
LIPIDURIApérdida urinariaProt. y hormonas
< T< T44
> reabsorcióntubular de Prot.
CatabolismoCatabolismotubular de Prot.tubular de Prot.
DañoDañotubulartubular
aminoaciduriaaminoaciduria
malnutriciónmalnutrición
CONSECUENCIAS DEL SINDROME NEFROTICO
� HIPOMETABOLISMO� HIPOVITAMINOSIS D : HIPOCALCEMIA� DAÑO TUBULAR PROXIMAL:
Aminoaciduria, glucosuria, acidosis Cl� MALNUTRICION� INMUNODEFICIENCIA� HIPERCOAGULABILIDAD� ATEROESCLEROSIS
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