adolescencia, exclusión y estigma: desafíos para la acción · 2019-04-13 · adolescencia,...

Adolescencia, Exclusión y Estigma:Desafíos para la Acción

Dr. Jaime C. SapagMD, MPH, PhD / Especialista en Salud Pública en y en Medicina Familiar-Adultos

AcadémicoDepartamentos de Salud Pública y Medicina Familiar

División Salud Pública y Medicina FamiliarEscuela de Medicina, Universidad Católica de Chile

Project ScientistOffice of Transformative Global Health

Centre for Addiction and Mental Health, Ontario, Canadá

Seminario“NADA SOBRE NOSOTROS SIN NOSOTROS”:

Modelo de Trabajo Preventivo Comunitario con Adolescentes en Contextos de Pobreza y Exclusión11 de Noviembre – Auditorio Principal Telefónica

Miércoles 11 de Noviembre, 2015

Contenidos

• Adolescencia: Etapa Clave del Ciclo Vital

• Determinantes Sociales de la Salud y el

Desarrollo

• El Fenómeno de la Exclusión Social

• Estigma y Adolescencia

• Estigma y Consumo Problemático de Sustancias

• Desafíos para las Políticas Públicas y los

Servicios

• Conclusiones

Canción de Otoño en Primavera

Juventud, divino tesoro,

¡ya te vas para no volver!

Cuando quiero llorar, no lloro...

y a veces lloro sin querer...

¡Mas es mía el Alba de oro!

Algunos Mitos sobre los/as Adolescentes

PresentanPensamiento Irracional

e Infantil

Son Conflictivos

Solo Escuchan a SusAmigos

Son “Pavos”

No Sufren Depresiones“Reales”

Adolescencia• Definiciones

• Procesos específicos, propios e irrepetibles,

con intensidad de afectos y vivencias

• Construcción de la identidad

• Importantes cambios

• Tiempo de transformación

• Complejidades particulares

• Diversidad

• Vulnerabilidad y oportunidades

(*importancia del contexto)

OPS. (2010). Plan y Estrategia Regional de Salud Adolescente. Washington, D.C.: OPS.UNICEF. (2013). Superando el adultocentrismo . McNeely C, Blanchard J.(2009). The Teen Years Explained: A Guide to Healthy Adolescence. Center for Adolescent Health at Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

Principales Retos de Salud de los/as Adolescentes

Salud Mental

Salud Sexual y Reproductiva

Violencia

TraumatismosInvoluntrarios

Consumo de Sustancias

Nutrición VIH

OPS. (2010). Plan y Estrategia Regional de Salud Adolescente.Washington, D.C.: OPS/OMS.

Más de un tercio de la población infanto-juvenil en Chile presenta algún trastorno psiquiátrico en

un período de 12 meses. Esta cifra es considerada alta,

dentro de América Latina en este grupo etario.

(Vicente et al., 2012).

Vicente, B., Saldivia, S., De la Barra, F., Melipillán, R., Valdivia, M., & Kohn, R. (2012). Salud mental infanto-juvenil en Chile y brechas de atención sanitarias. Rev Med Chile, 447-457. Janin J.(2013). Los Adolescentes y los Estigmas. Revista RUEDES, 4: 1853-5658, p.13 -28

Precaución con las “etiquetas” de diagnóstico (Janin, 2013)

Evolución de las prevalencias de consumo, según sexo, tramos de edad y nivel socioeconómico. Chile, 2012-2014.

SENDA. (2015). Décimo Primer Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile 2014. Santiago: SENDA.

¿Barreras de Acceso a Tratamiento?

Los resultados sugieren :

• Necesidad de adaptarse • Explorar los vínculos con otros sectores• Participación continua de jóvenes puede ayudar a que las políticas y los programas den respuesta a la exclusión social y a la negación de derechos

Voces de Personas que Consumen Drogas

1. A derechos humanos, que deben ser protegidos por el Estado de Derecho.

2. A la no discriminación.

3. A la vida y seguridad personal.

4. No ser sometidos a tortura ni a tratamientos crueles, inhumanos o degradantes.

5. Más alto nivel posible de salud.

6. A trabajo, a la libre elección del mismo, a condiciones laborales favorables y a protección contra el desempleo.

7. No ser objeto de arresto o detención arbitraria.

8. Integridad corporal.

9. Encontrar una familia que tenga protección por la Ley, derecho a intimidad y a no ser objeto de injerencias arbitrarias.

10. A reunirse, asociarse y formar organizaciones.

Por ejemplo,The International Network of People who Use Drugs’ (INPUD). (2015). Consensus Statement on Drug Use Under Prohibition: Human Rights Health and the Law. London: INPUD Secretariat. www.inpud.net

Derechos

Consumo Problemático de Sustancias:

Tratamiento

NIDA. (2014).Principles of Adolescent Substance Use Disorder Treatment: A Research-Based Guide.http://www.drugabuse.gov/publications/principles-adolescent-substance-use-disorder-treatment-research-based-guide/principles-adolescent-substance-use-disorder-treatment

http://visiontres.com/magazine/

Comunidad

Familia

Persona

Von Bertallanffy L. (1968). General System Theory. New York: George Braziller.Engel G. (1977). The Need for a New Medical Model. A Challenge for Biomedicine. Science 196: 129-136.

La Teoría de Sistemas

Epidemiología Social

• “Epidemiología Social” (utilizado como término desde 1950) se caracteriza por su interés en investigar explícitamente los determinantes sociales de la distribución poblacional de la salud, la enfermedad y el bienestar, más que a tratar tales determinantes como un mero antecedente de un fenómeno biomédico.

• Para ello, es necesario poner atención a las teorías, conceptos y métodos conducentes a dilucidar los nexos estrechos entre nuestros cuerpos y el cuerpo político…

• Importancia de una visión crítica

• Aspectos políticos y valóricosEquidad

Berkman LF, Kawachi I. (2000). Social Epidemiology. New York: Oxford University Press. Krieger N. (2002). Glosario de epidemiología social. Rev. Panam Salud Pública, 11 (5): 480-490.Breilh J. (2003). Epidemiología Crítica: Ciencia Emancipadora e Interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Determinantes de la Salud

WHO. (1988). The Solid Facts. Social Determinants of Health. Euro, 1998.

Health Canada. (1994). Strategies for Population Health, 1994.

Center for Health Promotion, University of Toronto. Building Capacity in Health Promotion.

Croatian Summer School. July 2003.

Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud

OMS. (2008). Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud - Informe Final. Geneva: OMS.

Fue creada para ayudar a los países y los asociados mundiales en pro de la salud a abordar los factores sociales que conducen a la mala salud y las inequidades.

Mortalidad en menores de 5 años y nivel de ingreso económico

Silberman M, et al. (2013). Determinantes Sociales de la Salud en los Usuarios de Atención Sanitaria del Distrito Federal. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Determinantes Sociales: Perspectiva Canadiense

• Estatus Étnico / Indígena

• Discapacidad

• Infancia Temprana

• Educación

• Empleo y Condiciones Laborales

• Seguridad Alimentaria

• Servicios de Salud

• Género

• Vivienda

• Ingreso y Distribución del Ingreso

• Raza

• Desempleo

• Exclusión Social

Mikkonen J, Raphael D. (2010). Social Determinants of Health: The Canadian Facts. On-line at http://thecanadianfacts.org

Adolescencia y Vulnerabilidad

• Vulnerabilidad: “… el resultado de un proceso dinámico de interacción entre diversos factores, que condicionan o facilitan la aparición de patología psiquiátrica u otros problemas psicológicos y sociales, ante la presencia de un evento externo amenazante.” (OPS, 2007: 211).

• Factores asociados a:

FamiliaSit.

Educacional

Comunidad

Individuo

Trauma

• Contextos de pobreza y deterioro urbano

• Maltrato Intrafamiliar

• Socialización callejera

• Negligencia parental

• Problemas de salud mental y consumo de drogas

• Otros

Observatorio Metropolitano Calle, 2010

Ejemplo en Población Específica:

NNA en Situación de Calle y Factores de Vulnerabilidad

NNA: Niños, Niñas y Adolescentes

Pyerín C, Weinstein M. (2015). La Participación e Influenciade Niños, Niñas y Adolescentes

en Políticas Públicas en ChileHacia un marco de protección integral

de la niñez y adolescencia. Santiago: UNICEF.

Factores de Vulnerabilidad en NNA en Situación de Calle

Langer P, Sánchez MJ, Margotta P. (2014). Necesidades de atención y trayectorias de acceso a servicios de salud mental de niños, niñas y adolescentes en situación de calle. Observatorio Metropolitano de niños, niñas y adolescentes en situación de calle. Centro de Políticas Públicas, P. Universidad Católica de Chile .

Disponible en: http://politicaspublicas.uc.cl/wp-content/uploads/2015/02/atencion-y-trayectorias-de-acceso-a-servicios-de-salud-mental-de-nna-en-situacion-de-

calle.pdf

Pobreza, Exclusión y Vulnerabilidad:Precisiones Conceptuales

Pobreza

Vulnerabilidad Exclusión

Exclusión Social

• Carácter multidimensional

• Heterogeneidad y complejidad de situaciones de vida

• Más amplio que los conceptos de pobreza y desigualdad social

• Fundamental comprender la multidimensionalidad de mecanismos y fuerzas que reproducen la desigualdad y la pobreza

• Dinámico / Más que un estado es un proceso: “…a través del cual algunos sectores no acceden a determinados

cambios económicos (ej. mercado), sistemas institucionales (ej. Estado) y universos culturales (ej. normas vigentes)…” (Wormald, G.; Ruiz-Tagle, J. 1999: 11)

• Proceso de marginalización (Shaw, Dorling et al. 1999)

Shaw M, Dorling D, et al. (1999). Poverty, Social Exclusion and Minorities. Social Determinants of Health. M. Marmot and R. G. Wilkinson. Oxford, Oxford University Press: 211-239.

"Una situación concreta fruto de un proceso dinámico de acumulación, superposición y/o combinación de diversos factores de desventaja o vulnerabilidad social que pueden afectar a personas o grupos, generando una situación de imposibilidad o dificultad intensa de acceder a los mecanismos de desarrollo personal, de inserción sociocomunitaria y a los sistemas preestablecidos de protección social". (Joan Subirats, 2004:19)

Exclusión Social

Hacia la Promoción de Salud Mental en NNA

1. Abordar factores de riesgo y protectores, incluyendo los determinantes de la salud.

2. Intervenir en múltiples contextos.

3. Focalizar en desarrollo de habilidades empoderamiento auto-eficacia y resiliencia.

4. Entrenar a no profesionales para establecer relaciones de cuidado y confianza con NNA.

5. Involucrar a múltiples agencias/partes.

6. Contribuir a desarrollar sistemas integrales de apoyo.

7. Adoptar múltiples intervenciones.

8. Enfrentar las oportunidades de cambio organizacional, desarrollo de políticas y abogacía.

9. Demonstrar compromiso de largo plazo en la planificación de programas, desarrollo y evaluación.

10. Asegurar que la información y los servicios provistos sean culturalmente apropiados, equitativos y holísticos.

Kobus-Matthews M, Jackson SF, Easlick H, Laconte A. (2014). Best practice guidelines for mental health promotion programs: Children (7–12) & youth (13–19). Ontario: CAMH.

Estigma y Adolescentes

• Discriminación es cuando una persona viene y te dice: “como éste es negro no vamos a hablar con él”. (Varón, 16 años)

• “Vos estás caminando, te paran, te dan contra la pared, te dan unos piñes y te llevan para la comisaría. Eso también es discriminación”. (Varón, 17 años)

• “Entiendo como el trato diferente a una persona por algo que la hace diferente”. (Mujer, 16 años)

• “Ellos me dicen que soy una pobretona, me llaman sucia, me llaman fea, no sé qué cosas más […] Y bueno, yo me siento mal, me siento discriminada, como si no me quisieran en ningún lado”. (Mujer, 12 años)

Comité de los Derechos del Niño, Uruguay: Discriminación y derechos humanos en Uruguay. La voz de las niñas, niños y adolescentes, pp. 27-29.

WHO. (2001). Through Children´s Eyes. A collection of drawingsand stories from the WHO Global School Contest on Mental Health.

Desde Nuestros Primeros Años…

Salud y Calidad de Vida / Equidad y Desarrollo Social

Problemas de Salud Mental y AdiccionesMortalidad, Morbilidad e

Impacto en Calidad de Vida y Funcionamiento

ConsecuenciasBio-Psico-Sociales

Exposición y

Vulnerabilidad

Diferenciada

Factores de Riesgo y

Protectores

Salud Mental / T. Salud Mental

(Continuo)

Uso de Sustancias(Continuo)

Ambiente Físico Determinantes Sociales

Sistema de Saludy Servicios

Sociales

Elementos Biológicos &

Genéticos

Determinantes de la Salud

C

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S

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P

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Salud Mental & Consumo de Sustancias:

un Enfoque de Salud Poblacional

T. Concurrentes

Entendiendo la Complejidad:

Sapag JC.

Estigma & Discriminación

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Estigma

• Los griegos ... usaron el término estigma para referirse a signos corporales (ej. cortes o quemaduras) realizados para indicar algo inusual y malo sobre el estado moral ... una persona manchada, ritualmente contaminada, que hay que evitar, sobre todo en lugares públicos

(Erving Goffman,1970)

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…Estigma• Ignorancia

• Prejuicio

• Discriminación (Sartorious, 2012)

“Un proceso social que existe cuando los elementos de etiquetado, los estereotipos, la separación, la pérdida de estatus, y la discriminación se producen en una situación de poder que se los permite” (Link & Phelan, 2001).

“Un proceso social o experiencia personal relacionada caracterizado por la exclusión, el rechazo, la culpa o la devaluación que resulta de la experiencia o la anticipación razonable de un juicio social negativo sobre una persona o grupo…” (Weiss and Ramakrishna, 2001).

34

Discriminación

• La discriminación es un acto prejuicial, como lo es negar a alguien empleo, vivienda, alojamiento u otros servicios debido a la raza de una persona, color, nacionalidad, cultura, origen étnico, estado civil o familiar, orientación sexual, género, discapacidad, edad, situación económica, etc.

• Puede ser encubierta o sistémica, intencional o no intencional.

Fuente: Ontario Human Rights Code

Es un tema de Derechos Humanos

.

La discriminación es también la condición en que viven los/as adolescentes con problemas de salud/salud mental/adicciones, los presupuestos para prevención y tratamiento, y la prioridad con que se permite (o no) que

estos servicios se alcancen.

Estereotipo(Creencias)

Grupo Estigmatizado

Población General

Prejuicio(Actitudes)

Discriminación(Comportamientos)

Etiquetamiento

Reacciones emocionales

Impacto negativo en:Derechos Humanos

Salud y BienestarDesigualdades Sociales

Inclusión social/ Auto-estima / Acceso y Calidad

Cuidado de salud/ Empleo /Vivienda/ Otros

Ignorancia

Condiciones específicas de los NNA

Múltiples capas del estigma

Contexto Socio-Cultural-Político

Poder

Auto-estigma

Estigma Público

Profesionales de la Salud

Adaptado de : Sapag JC, Mohamoud S, Khenti A. (2012). Addressing stigma and discrimination toward people with mental illness and/or substance use problems in primary care settings. In: Khenti A, Sapag JC, Mohamoud S, Ravindran A. (Eds.). Collaborative Mental Health: An Advanced Manual for Primary Care Professionals. Centre for Addiction and Mental Health – CAMH-, Ontario, Canada Main Sources: Arboleda-Florez & Sartorius, 2008; Corrigan PW., 2005.

Marco Teórico-Conceptual

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¿Qué Sabemos?• Impacto en los individuos “afectados” por estigma

• Estigma percibido o sentido

• Auto-estigma

• Actitudes y prácticas de individuos “no-afectados” por estigma

• Prácticas en salud y servicios sociales

• Legislación

• Imágenes de los afectados como retratados en los medios de comunicación y el público

• Efectos de intervenciones

• Posibilidades de acción en Atención Primaria / Integración / Perspectiva Poblacional.

• Otros

van Brakel, WH (2005).Shim R, Rust G. (2013). Primary Care, Behavioral Health, and Public Health: Partners in Reducing Mental Health Stigma. American Journal of Public Health; 103 (5): 774-776.

IndividuosCon enfermedadesmentales/adicción

PoblaciónGeneral

Individuos

Amigos

Interpersonal

FamiliaJusticia Criminal/

Polícia

Servicios de Salud

OrganizacionesEducativas

Empleos

otros

Grupos Comunitarios

Informales

Políticas

Sistema de Toma de

Decisiones

Leyes y Regulaciones

Niveles de Acción

SocialServices

Reducción progresiva y substancialmente de la prevalencia del estigma y discriminación

Otros

Adolescencia /Juventud

Ciudades

ComunidadesRurales

Otros

Med

ios d

e Co

mu

nicació

n

IntrapersonalSistema Comunidades Organizaciones

Otros

NotaEsto está también implícitamente

orientado al nivel intrapersonal

Contexto Socio-Cultural-Político

Luchando contra el Estigma/Discriminación:Niveles Potenciales de Intervención y Ejemplos de Grupos Objetivos/Elementos

Principios para la Acción

• Problema de Derechos Humanos, de Desarrollo Social y de Salud Pública.

• Tarea Compartida: Todos/as Podemos Hacer una Diferencia.

• No basta con Cambiar Actitudes.

• Énfasis en Promoción de la Salud Mental, la Protección de Derechos Humanos, la Recuperación y el Bienestar.

• Esfuerzo Sistémico, Integrado, Coordinado y de Largo Plazo.

• Aproximación Multi-Sectorial, enfrentando las Múltiples Capas del Estigma.

Adaptado de: Sapag JC, Mohamoud S, Khenti A. (2012). Addressing stigma and discrimination toward people with mental illness and/or substance

use problems in primary care settings. In: Khenti A, Sapag JC, Mohamoud S, Ravindran A. (Eds.). Collaborative Mental Health: An Advanced Manual

for Primary Care Professionals. Centre for Addiction and Mental Health – CAMH-, Ontario, Canada

• Necesario Compromiso de Política(s) y Autoridades.

• Participación Real de Personas que están Enfrentando Estigma.

• Considerar Características Específicas de la Condición de Salud Mental / Adicción.

• Abordajes Culturalmente Apropiados.

• Investigación y Evaluación Continua.

“We see very negative attitudes, a strong desire for social distance, high levels of discrimination and low support for

policies that could improve access to treatment”

“As a society we still think about drug addiction as a moral failing as opposed to a chronic medical condition that can be

very responsive to effective treatments”

http://www.drugrehab.org/expert-area/fighting-the-stigma-of-addiction/

Dr. Colleen L. Barry, Associate Professor, Department of Health Policy and Management at Johns Hopkins.

41

Respuesta EnfermedadMental - Mean (S.D.)

Adicción

- Mean (S.D.)

p value

Escala de Distancia Social N= 120 & 120 11,98 (3,18) 13,79 (3,77) <.001

Estigma:Enfermedad Mental Vs. Adicción

Khenti A, Sapag J, Bobbili S, et al. Preventing Mental Illness and Substance Use Related Stigma & Discrimination and Promoting Recovery Oriented Practices in Primary Health Care in Ontario. CAMH

Development and Dissemination Fund, Ontario, Canada. (Sept 2010 to March 2012).

Financiado por:Opening Minds, Mental Health Commission of Canada. April 2012 - July 2015).CAMH Development and Dissemination Fund, Ontario, Canada. (Sept 2010 to March 2012).

Preventing Mental Illness and Substance Use Related Stigma &

Discrimination and Promoting Recovery Oriented Practices in Primary

Health Care in Ontario. (Khenti A, Sapag J, Bobbili S, et al.)

44

1 ) Desarrollo de Equipos de Líderes Locales (comunidad y equipo de salud) .

(2) Entrenamiento Innovador Basado en Contacto.

(3) Artes Basadas en la Recuperación.

(5) Sensibilización / Campaña.

(4) Análisis de Políticas y Procedimientos Internos de Centros de Salud.

La Intervención Hoy…

Fuente: Proyecto “Mental Illness and Substance Use Anti-Stigma/Discrimination Intervention for Primary Health Care Providers in Ontario”:https://www.porticonetwork.ca/web/ontario-phc-antistigma/home

47

Reducción del estigma en

trabajadores de salud de atención primaria

Mejora en el acceso y atención

de las personas con problemas de saludmental y drogas enlos establecimiento

de salud

Mejor Salud Mental y Calidad

de Vida

Mayor InclusiónSocial,

Empleabilidad, Desarrollo

Previniendo el Estigma y la Discriminación relacionadaa problemas de salud mental y consumo de drogas y

promoviendo prácticas orientadas a la recuperación en la atención primaria en salud

Principal Investigators: Inés Bustamante & Jaime C. SapagCollaborators: Alfonso Gushiken, Akwatu Khenti, Sireesha Bobbili

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49

50

51

Sesión Especial de la Asamblea General de Naciones Unidas

(UNGASS) sobre drogas se llevará a cabo entre el 19 y 21 de Abril de 2016

en Nueva York

Conclusiones• Adolescencia: clave la perspectiva de desarrollo.

• El rol fundamental de los Determinantes Sociales.

• Un tema de Derechos Humanos.

• El perfil de las prestaciones que ofrece el sistema no se condice adecuadamente con las necesidades de NNA en situación de altavulnerabilidad / exclusion social.

• Falta de servicios apropiados: vulneración de derechos.

• Responder diferenciadamente según perfiles de vulnerabilidad.

• Intersector / interdisciplina.

• La Voz (las Voces) de los/as Adolescentes DEBE estar siempre presente.

• Promoción de Desarrollo Positivo.

• Realidad y Diversidad.

• Énfasis de abordaje preventivo; lo antes posible.

• Rehabilitación e integración social: adaptándose a las necesidades de grupos que requieren especial protección, particularmente los/adolescentes.

• Abordaje del consumo problemático de sustancias no como un asunto aislado; atender a las necesidades de las personas globalmente.

• Fortalecer el enfoque de Salud Pública, Inclusión Social y respeto por los Derechos Humanos en la formulación de la política de drogas y de infancia/adolescencia.

• Abordar los temas estructurales.

• Planificar y Evaluar cuidadosamente.

¡ Muchas Gracias !

Dr. Jaime C. SapagMD, MPH, PhD / Especialista en Salud Pública y en Medicina Familiar-Adultos

AcadémicoDepartamentos de Salud Pública y Medicina Familiar

División Salud Pública y Medicina FamiliarEscuela de Medicina, Universidad Católica de Chile

Project ScientistOffice of Transformative Global Health

Centre for Addiction and Mental Health, Ontario, Canadá

jsapag@med.puc.cl

jaime.sapag@camh.ca