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ADHERENCIA TERAPÉUTICA DESDE UNA
PERSPECTIVA SOCIAL Y DE GÉNERO: IMPLICACIONES PARA MUJERES CON VIH/SIDA VIVIENDO EN
SITUACIÓN DE POBREZA
MARCELA ARRIVILLAGA QUINTERO. Ps. MEd. PhD.
CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN
1. INTRODUCCIÓN
2. REFERENTES CONCEPTUALES
3. OBJETIVO
4. MÉTODO
5. RESULTADOS: Específicos para mujeres viviendo en situación de pobreza.
6. DISCUSIÓN
7. CONCLUSIÓN
• Adherencia como tema prioritario de compañías farmacéuticas,
académicos, investigadores, profesionales, instituciones y sistemas de
salud.
• Tendencia dominante: perspectiva individual.
• Concepto alternativo de adherencia terapéutica desde una perspectiva
social y de género.
• Enfoque de DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD con perspectiva
crítica. (Breilh, 2003).
GÉNERO
POSICIÓN SOCIAL
ADHERENCIA
TERAPÉUTICA
MODO DE VIDA
Construcción y proceso social y cultural.
Determina roles distintos en la sociedad
y ante la producción.
Sociedad Patriarcal y “Triple carga
femenina” (Breilh, 1999).
Inequidad de género / Inequidad de
género en salud (Gómez, 2002).
Concepto que proviene de la teoría social
marxista: prácticas sociales cotidianas.
Formas de “andar por la vida”
Se reconstruye diariamente (Heller, 1989)
Modo de vida como concepto destacado por
varios autores de la Salud Pública
“Lugar” o estrato social de una persona
dentro de la sociedad en la que vive. Se
deriva de un contexto social concreto.
(Diderichsen et al., 2001)
No es: nivel socio-económico, estatus socio-
económico ni clase social
Las inequidades en salud:
Estratificación social
Exposición diferencial
Vulnerabilidad diferencial
Consecuencias diferenciales
Beneficios de la TAR
VIH/SIDA es una condición crónica.
Adherencia en tasas óptimas por
encima del 95%
Tasas de cumplimiento sub-óptimas:
37-88% (DiMatteo, 2004).
MUJER
Y
VIH/SIDA
Estado de la conceptualización y la investigación en
Adherencia Terapéutica en VIH/SIDA:
Perspectiva Individual
AUTOR (ES) DEFINICIONES
Meichenbaum y Turk
(1991)
Hace referencia a una implicación más activa y de colaboración voluntaria del
paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de
producir un resultado preventivo o terapéutico deseado.
Amigó, Fernández y Pérez
(1998)
Incorporación (puntual, si se trata de una prescripción para un problema agudo; o
definitiva, en caso de intervenciones preventivas o trastornos crónicos) en las
rutinas cotidianas de la persona de nuevos hábitos (simples o complejos, novedosos
o conocidos) beneficiosos para el sujeto; para ello debe tener diferentes habilidades
con diferentes niveles de complejidad.
Basterra
(1999)
Da cuenta de una interacción entre el profesional de la salud y el paciente, donde el
profesional ofrece unas indicaciones específicas y las conductas del paciente
dependerían de ellas.
Zaldívar
(2003)
Conjunto de conductas como aceptar la participación en un programa de
tratamiento, practicar permanentemente las recomendaciones médicas, evitar
conductas de riesgo e incorporar estilos de vida saludables; estas conductas se
desarrollan principalmente en la interacción del paciente con los profesionales de la
salud.
Remor (2002) Basado en modelos
socio-cognitivos (Ajzen y Fishbein, 1980, Bandura,
1977, Rosenstock, 1974).
Decisión del paciente que está mediada por sus diferentes creencias frente a la
enfermedad (duración, consecuencias, nivel de control) y frente al tratamiento
(consecuencias de no tomarlo); además por las creencias que le trasmiten al
paciente sus familiares, amigos o médicos.
OMS
(2004)
Grado en que el comportamiento de una persona (tomar el medicamento, seguir
un régimen alimentario y ejecutar cambios en el estilo de vida) corresponde
con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.
AUTOR (ES) DEFINICIONES
Meichenbaum y Turk
(1991)
Hace referencia a una implicación más activa y de colaboración voluntaria del
paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de
producir un resultado preventivo o terapéutico deseado.
Amigó, Fernández y Pérez
(1998)
Incorporación (puntual, si se trata de una prescripción para un problema agudo; o
definitiva, en caso de intervenciones preventivas o trastornos crónicos) en las
rutinas cotidianas de la persona de nuevos hábitos (simples o complejos, novedosos
o conocidos) beneficiosos para el sujeto; para ello debe tener diferentes habilidades
con diferentes niveles de complejidad.
Basterra
(1999)
Da cuenta de una interacción entre el profesional de la salud y el paciente, donde el
profesional ofrece unas indicaciones específicas y las conductas del paciente
dependerían de ellas.
Zaldívar
(2003)
Conjunto de conductas como aceptar la participación en un programa de
tratamiento, practicar permanentemente las recomendaciones médicas, evitar
conductas de riesgo e incorporar estilos de vida saludables; estas conductas se
desarrollan principalmente en la interacción del paciente con los profesionales de la
salud.
Remor (2002) Basado en modelos
socio-cognitivos (Ajzen y Fishbein, 1980, Bandura,
1977, Rosenstock, 1974).
Decisión del paciente que está mediada por sus diferentes creencias frente a la
enfermedad (duración, consecuencias, nivel de control) y frente al tratamiento
(consecuencias de no tomarlo); además por las creencias que le trasmiten al
paciente sus familiares, amigos o médicos.
OMS
(2004)
Grado en que el comportamiento de una persona (tomar el medicamento, seguir un
régimen alimentario y ejecutar cambios en el estilo de vida) corresponde con las
recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.
CONCEPTUALMENTE
PREDOMINIO DE DEFINICIONES CENTRADAS
EN RESPUESTAS y CONDUCTAS INDIVIDUALES
En términos de la investigación…
SOCIO-
DEMOGRÁFICOS
Nivel de Ingresos
Nivel Educativo
Raza/Etnia
Sexo/Género
SISTEMA DE SALUD
Condiciones de acceso
Barreras geográficas
Satisfacción
Calidad de la atención
Relación personal
de salud-paciente
PSICOSOCIAL
Impacto del Diagnóstico
Estilos de Afrontamiento
Depresión
Ansiedad
Estrés
Apoyo Familiar
Apoyo Social
Abuso de Sustancias
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO,
VIH /SIDA
Complejidad del Régimen
Efectos Adversos
Tiempo de Dx.
Estado inmunológico
Comorbilidades
OBJETIVO GENERAL
Analizar las relaciones entre la posición social y el modo de vida
relacionado con la adherencia terapéutica en mujeres con VIH/SIDA
en TAR, para avanzar en el desarrollo de un concepto alternativo de
adherencia desde una perspectiva social.
MACRO-PROYECTO
PERSPECTIVA SOCIAL DE LA ADHERENCIA
TERÁPEUTICA
• TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
– Estudio mixto con diseño cualitativo-cuantitativo.
– Complementariedad y Triangulación
– Aprobación de comités de ética:
• Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
• Pontificia Universidad Javeriana Cali.
– Consentimiento Informado.
– Contacto: Personal de las instituciones de salud participantes.
“LA IMAGEN DEL DISEÑO”
CUALITATIVA
Entrevistas en
profundidad
Grupos focales
DISCUSIÓN:
TRIANGULACIÓN
DE RESULTADOS
Complementación
y Validación
CUANTITATIVA
Encuesta y Cuestionario
EXPLORATORIA
Entrevistas
Semi-
estructuradas
Proceso y Secuencialidad
Duración recolección de datos: 11 meses
FASE CUANTITATIVA
MUESTRA: 269 mujeres: Cali, Bogotá,
Medellín, Pasto, Villavicencio y otros
INSTRUMENTOS
ANALISIS DE DATOS
Muestreo no probabilístico, conveniencia
Criterios Inclusión/Exclusión
Cuestionario de Características
Clínicas y Socio-Demográficas. 11 ITEMS
Procedimientos descriptivos
correlacionales y analíticos.
Cuestionario MV- Adherencia Terapéutica
21 ITEMS / =0.812. Anal. Fact. Explorat. -3 componentes-
Encuesta de Posición Social
16 ITEMS
Validación de Contenido:
11 Jueces Expertos y Prueba Piloto con10 mujeres
Cali y Municipios del Valle
Bogotá
Villavicencio
Pasto y Municipios de Nariño
Medellín
Otros Municipios
126 (47%)
43 (16%)
40 (15%)
35 (13%)
17 (6%)
8 (3%)
CARACTERÍSTICAS PARTICIPANTES
FASE CUANTITATIVA
n= 269
CARACTERÍSTICAS
SOCIO-DEMOGRÁFICAS Y CLINICAS RELEVANTES:
CARACTERÍSTICAS
n=269FRECUENCIA Y
PORCENTAJE
EDAD 18-25 años
26-40 años
30 (11%)
140 (52%)
ESTADO CIVIL Casadas o Unión Libre 141 (52%)
HIJOS CON VIH/SIDA Si 51 (19%)
PAREJAS CON VIH/SIDA Si 136 (51%)
TIEMPO DE DIAGNÓSTICO Más de 2 años 210 (78%)
CARGA VIRAL Más de 400 copias/ml. 99 (37%)
MEDICAMENTOS ARV MÁS
USADOS
Lamivudina + Zidovudina (3TC) 236 (88%)
1
POSICIÓN SOCIAL BAJA y BAJA ADHERENCIA p valorOR
[IC 95%]
Desempleada 0.0471 1.702
Sin acceso al crédito 0.0194 2.431
Nivel de ingresos inferior a los $400.000 mensuales 0.0133 2.070
Estrato socio-económico 1 y 2 0.0070 2.246
Perfil ocupacional/laboral A 0.0030 2.768
Nivel de educación en secundaria incompleta o menos 0.0003 2.850
POS-Subsidiado o Vinculada <0.0001 4.142
Sin propiedades 0.0782 1.933[IC 90%]
Todas las variables de PS estuvieron altamente correlacionadas entre si
Todas las variables de PS estuvieron asociadas con la AT
Sigue regresión bivariada PSB …
Ser mujer de PSB
aumenta significativamente la probabilidad presentar baja AT
Wald gl Error
Estándar p valor OR [IC 95%]
Intercepto )( 0 -1.7427 18.0960 1 0.4097 <0.0001
Posición Social Baja )( 1 1.7319 15.8323 1 0.4353 <0.0001 5.651
[2.408-13.262]
El OR de 5.651 indica que al comparar dos mujeres que sólo se diferencien en
que una es de PSB y la otra es de PS media o alta, el riesgo estimado de
presentar baja AT de la mujer de PSB respecto al riesgo de la de PS media o alta
se multiplica por 5.
Sigue Regresión Múltiple…
Un modelo general compuesto por las variables:
Tipo de afiliación al sistema de salud
Presencia de hijos con VIH
Carga viral
Estadísticamente confiable para predecir la AT
Variable Wald gl p valor OR [IC 95%]
Intercepto -1.1936 27.6470 1 <.0001
Vinculadas/Régimen Subsidiado 1.2465 18.0501 1 <.0001 3.478 [1.957-6.181]
Hijos con VIH/SIDA 0.7317 2.9675 1 0.0850 2.079 [0.904-4.779]
Carga Viral mayor de 400 copias/ml 0.5128 2.8939 1 0.0889 1.670 [0.925-3.015]
Las tres variables involucradas en este modelo se
asocian con la baja AT
La asociación es diferencial:
Mayor asociación con baja AT: Tipo de afiliación al sistema de salud
(Confianza del 99%)
Presencia de hijos con VIH y carga viral (Confianza del 90%)
Sigue Hijos VIH…
Variable Wald gl p valor OR [IC 95%]
Intercepto -1.1936 27.6470 1 <.0001
Vinculadas/Régimen Subsidiado 1.2465 18.0501 1 <.0001 3.478 [1.957-6.181]
Hijos con VIH/SIDA 0.7317 2.9675 1 0.0850 2.079 [0.904-4.779]
Carga Viral mayor de 400 copias/ml 0.5128 2.8939 1 0.0889 1.670 [0.925-3.015]
Las mujeres actúan como madres, esposas y abuelas,
encargadas de cuidar a sus familias; además se
encargan del trabajo doméstico y del trabajo fuera del
hogar, cuando lo tienen.
En la rutina cotidiana priorizan el cuidado de sus hijos
por encima de su propio cuidado.
Lo paradójico en relación con el autocuidado es que a
pesar de que las mujeres piensan que ellas deben
vivir para cuidar a sus hijos, fallan sistemáticamente
en sus prácticas de adherencia.
El tener hijos con VIH/SIDA se asocia con la baja AT, lo
que afecta más a las mujeres de PSB.
PRIMERO LOS HIJOS!
LA PARADOJA DEL
CUIDADO
MUJERES DE PSB CON AT BAJA
Variable
Baja
Adherencia
Alta
AdherenciaChi
Cuadrado
(χ2)
p valor
Frec % Frec %
Hijos con VIH/SIDA
SI 30 28 15 14
6.331 0.012
No 77 72 92 86
Venta de medicamentos
ARV para satisfacer
necesidades
económicas
Siempre o
Frecuentemente12 11 0 0
12.592 <0.0001
Nunca 96 89 107 100
MUJERES DE PSB CON AT BAJA
Variable
Baja
Adherencia
Alta
AdherenciaChi
Cuadrado
(χ2)
p valor
Frec % Frec %
Hijos con VIH/SIDA
SI 30 28 15 14
6.331 0.012
No 77 72 92 86
Venta de medicamentos
ARV para satisfacer
necesidades
económicas
Siempre o
Frecuentemente12 11 0 0
12.592 <0.0001
Nunca 96 89 107 100
“LO QUE ME DAN POR LAS PASTILLAS ME ALCANZA
A MI Y A MIS HIJOS PARA COMER POR UN MES”
“Cuando el doctor me pregunta: “¿Qué pasa con el
tratamiento que no está funcionando?”… he tenido que
confesarle: “Usted que haría doctor si tiene tres hijos, no
tuviera marido ni trabajo, usted vendería la droga o no?”
I. POSICIÓN SOCIAL
• La relación entre estatus socio-económico y AT en casos de VIH/SIDA ha sido un
tema tratado por la literatura científica de forma diversa y con resultados disímiles.(Falagas et al., 2008).
• Datos que muestran asociación entre:
– Adherencia: nivel educativo / Nivel de ingresos / Desempleo
– Variables socio-demográficas. Análisis aislados y poca fuerza explicativa.
• Pobreza, Mujeres y VIH/SIDA. (Farmer, 1996, 2000; Wingood & Diclemente, 2000; Herrera &
Campero, 2002; Rao, 2004; ICW, 2005)
– Dificultades para obtener y mantener el tratamiento (Amaro et al., 2001; Rao, 2004)
– Continuar satisfactoriamente cualquier tipo de TAR (ICW, 2005; Stillwagon, 2006).
II. ROL DEL CUIDADO
• Las mujeres con VIH: estresores específicos y son frecuentemente sobrecargadascon el cuidado de la familia.
(Goldzeiner et al., 1996; Roberts & Mann, 2000; Hackl, Somlai, Kelly & Kalichman, 2000; Mocroft et al., 2001; Gurung, Taylor, Kemeny y Myers, 2004; Hudson et al., 2003; Garcia,
2005; Bell, 2005; Merenstein, Schneider, Cox et al, 2008).
Priorización del cuidado de los
Hijos
“Paradoja del Cuidado”
Estigma Social
“Mujeres que infectan a sus
hijos”
Afrontamiento centrado
en la culpa
POSICIÓN SOCIAL
SISTEMA DE SALUD
MODO DE VIDA
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Zona de residencia
Tipo de afiliación al
sistema de salud
Educación
Estrato socio-económico
Nivel de ingresos
Trabajo o
“formas de ganarse
la vida”
Acceso a recursos
económicos
Derecho al tratamiento
oportuno,
integral y
continuo
Atención
Integral
Recurso Humano
Calificado
Conjunto articulado de
prácticas, significados
y condiciones de vida
especialmente
relacionados con la AT
POSICIÓN SOCIAL
SISTEMA DE SALUD
MODO DE VIDA
ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Trayectorias de Vida
& Afrontamiento
Rol de cuidadoras
Hijos con VIH/SIDA
ENFOQUE
DE
GÉNERO
Arrivillaga, M. et al. (2009). Social position,
gender role, and adherence to treatment
among Colombian women with HIV/AIDS:
Social Determinants of Health Approach.
Pan American Journal of Public Health, 26,
6, 502-10
La Adherencia Terapéutica como…
Proceso dinámico, que transita en un continuo entre procesos
críticos de determinación general y procesos críticos de
determinación singular/individual.
“Comportamiento complejo que
promueve la adaptación, el ajuste, el
autocuidado y la calidad de vida
durante el proceso de la infección por
VIH/SIDA, acorde con el modo de vida,
la posición social y las posibilidades
dadas en los sistemas de salud en los
que se inscriben las personas
afectadas”
(Arrivillaga et al, 2009. Pan American
Journal of Public Health)
“Grado en que el comportamiento
de una persona (tomar el
medicamento, seguir un
régimen alimentario y ejecutar
cambios en el estilo de vida)
corresponde con las
recomendaciones acordadas con
un prestador de asistencia
sanitaria”
(OMS, 2004)
Arrivillaga, M. et al. (2009). Políticas públicas,
sistema de salud y mujeres con VIH/Sida en
Colombia: Un análisis crítico. Revista Gerencia y
Políticas de Salud, 8(16), 58-71.
AGRADECIMIENTOS
• Instituciones, Líderes y Directores de Fundaciones, Profesionales y Personal de la Salud.
• Dra. Martha Lucia Alzate. U. Nacional de Colombia.
• Dr. Michael Ross y Dr. Bernardo Useche. Escuela de Salud Pública. U. Texas. Houston. EU.
• Grupo Salud y Calidad de Vida PUJ Cali: Diego Correa y Paula Andrea Hoyos.
• COLCIENCIAS.
• Pontificia Universidad Javeriana de Cali.
A cientos de mujeres,
rostros diversos,
algunos visibles, otros ocultos,
rostros solitarios, rostros valientes
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